Rinite alérgica e roncopatia/SAOS na criança

Alergénios

Mecanismo

• Sensibilização: a IgE específica fixa-se aos mastócitos da mucosa e da submucosa nasal.
• Reexposição: o alergénio liga-se à IgE e o mastócito liberta histamina, prostaglandina D2 e leucotrienos. Daí os espirros, a rinorreia e o prurido, e o edema da mucosa.
• Inflamação eosinofílica: a mucosa fica infiltrada por eosinófilos, com alguns basófilos e neutrófilos, e as secreções nasais ficam ricas em eosinófilos.
• Hiper-reatividade: durante a época de sintomas, com a mucosa já edemaciada, a reação ao alergénio e a irritantes inespecíficos (fumo de tabaco, perfumes) é maior.
• O edema dos cornetos e das mucosas fecha os óstios dos seios e as trompas de Eustáquio, o que explica as sinusites e as otites secundárias.

Via aérea única

• Até 50% dos doentes com rinite alérgica têm asma, e 70 a 80% dos asmáticos têm rinite alérgica.
• Na criança com asma alérgica, a rinite costuma aparecer primeiro. Cerca de 30% das crianças com alergia respiratória a inalantes têm dispneia com sibilância.

Fatores de risco

• Atopia pessoal e familiar.
• Tabagismo materno e exposição a poluição por partículas.

O diagnóstico exige duas coisas: sintomas com relação temporal com a exposição a um alergénio e documentação da sensibilização a esse alergénio. Na rinite sazonal a história coincide com a polinização; na perene é mais difícil de reconhecer.

Testes

• Sensibilização não é doença: um teste positivo só conta se concordar com a clínica.

Diagnóstico diferencial

Evicção

• É a medida mais barata, mas só é realmente exequível para os epitélios de animais e, possivelmente, para os ácaros.
• Evitar a exposição ao fumo de tabaco, incluindo na gravidez: o tabagismo materno aumenta o risco de rinite alérgica.

Prevenção da asma

• A imunoterapia com alergénio é o único tratamento com potencial para evitar que a criança com rinite alérgica venha a ter asma.
• Um curso de 3 anos de imunoterapia subcutânea ou sublingual, em crianças e adolescentes com rinite moderada-grave por pólenes de gramíneas ou de bétula, previne a asma até 2 anos depois de a terminar, além do efeito mantido nos sintomas da rinite.
• Para os ácaros e outros alergénios, a evidência de prevenção ainda não chega.

Assenta em três pilares: identificar e evitar o alergénio quando possível, tratamento farmacológico por passos, e imunoterapia nos casos selecionados. As recomendações seguem a revisão ARIA de 2024 e 2025, feita com a Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI, European Academy of Allergy and Clinical Immunology), e valem para crianças e adolescentes.

Escolha da classe

Doses na criança

Corticoide nasal

• Pode começar a atuar em horas, mas o benefício pleno não chega nas primeiras 48 horas: usa-se todos os dias e não só quando há sintomas.
• Na rinite sazonal moderada a grave pode começar-se alguns dias antes da época dos pólenes.
• Efeitos locais: irritação e epistaxis. Nos tratamentos prolongados vigia-se a estatura; com mometasona 100 µg por dia durante um ano não houve redução da velocidade de crescimento.
• Nas crianças com menos de 12 anos as doses diárias podem ser mais baixas, por exemplo metade das do adulto.

Montelukast

• Desde 2020 tem um aviso da agência americana do medicamento (FDA, Food and Drug Administration) sobre efeitos neuropsiquiátricos raros mas graves: alterações do sono e do humor, depressão, ansiedade e ideação suicida.
• Fica reservado para quem não controla com as outras opções e tem forte preferência pela via oral, sobretudo se tiver também asma, com os pais avisados dos efeitos.

Imunoterapia com alergénio

• Administração progressiva do extrato do alergénio responsável, para induzir tolerância. É o único tratamento que atua na causa e modifica a evolução natural.
• Indicação: rinite claramente ligada a um alergénio definido, com IgE específica confirmada, que não controla com o tratamento farmacológico, sobretudo nas crianças monossensibilizadas.
• Subcutânea ou sublingual, durante 3 anos no mínimo.
• A subcutânea dá-se em local preparado para tratar anafilaxia, com vigilância de pelo menos 30 minutos depois de cada injeção: 2 a 3% dos doentes têm uma reação sistémica ao longo de um ano. A sublingual tem menos reações sistémicas, e o prurido oral transitório é frequente.
• Contraindicada na asma instável; cautela com betabloqueantes.

A faringe colapsa no sono quando a via aérea é estreita, ou quando os músculos que a mantêm aberta perdem tónus. Na criança o que manda é a anatomia linfoide; no adulto é a obesidade.

Via aérea estreita

• Hipertrofia adenoamigdalina, a causa mais frequente.
• Obesidade, cada vez mais importante; somada à hipertrofia, agrava a apneia e as suas consequências metabólicas.
• Anomalias craniofaciais: hipoplasia do terço médio da face (síndromes de Apert e de Crouzon), hipoplasia mandibular (sequência de Pierre Robin, síndrome de Treacher Collins), macroglossia.
• Síndromes: trissomia 21, Prader-Willi, acondroplasia, mucopolissacaridoses.

Via aérea mais colapsável

• Menor tónus muscular: paralisia cerebral, doenças neuromusculares, malformação de Arnold-Chiari.
• Inflamação da via aérea superior: rinite alérgica e asma.

Outros fatores

• Obstrução nasal, prematuridade, refluxo gastroesofágico, casos familiares.

Consequências da obstrução

• Hipoxia intermitente, hipercapnia e fragmentação do sono.
• Disfunção autonómica e endotelial, com subida da pressão arterial e remodelação ventricular.
• Alterações neurocognitivas e do comportamento.
• Alterações do crescimento e, na criança obesa, agravamento do síndrome metabólico.

Por onde começar

• Perguntar pelo ronco a todas as crianças e adolescentes. Um sim obriga a uma avaliação dirigida.
• Os questionários e a clínica, sozinhos, têm sensibilidade e especificidade baixas: não chegam para diagnosticar nem para excluir.
• A decisão integra o IAH com as morbilidades (sistema nervoso, cardiovascular, crescimento, enurese) e os fatores que predizem a persistência.

Exames

• A academia americana de medicina do sono não recomenda os estudos domiciliários para diagnosticar a apneia na criança.

Polissonografia antes da amigdalectomia

Faz-se sempre nas crianças que ressonam e vão ser operadas quando têm:

• Menos de 2 anos.
• Obesidade, trissomia 21, anomalias craniofaciais, doenças neuromusculares, drepanocitose ou mucopolissacaridoses.
• Dúvida sobre a necessidade da cirurgia, ou um exame que não bate certo com a gravidade das queixas.

Diagnóstico diferencial

• Ronco primário: ronco sem eventos nem morbilidade.
• Rinite alérgica e hipertrofia dos adenoides isolada.
• Perturbações do comportamento e da atenção sem causa respiratória.
• No lactente: laringomalácia, que é causa frequente de apneia nesta idade.

Deteção precoce

• Perguntar pelo ronco nas consultas de vigilância é o que evita anos de sono fragmentado e mau rendimento escolar. A atitude expectante sem diagnóstico não se justifica.
• Procurar ativamente a apneia nas crianças de risco: obesidade, trissomia 21, Prader-Willi, anomalias craniofaciais e doenças neuromusculares.

Fatores modificáveis

• Prevenir e tratar a obesidade infantil.
• Tratar a rinite alérgica e a obstrução nasal.
• Higiene do sono: a privação de sono reduz o tónus muscular e aumenta o colapso da via aérea.

Prevenir as complicações da cirurgia

• Vigilância em internamento depois da amigdalectomia nas crianças com menos de 3 anos e nas que têm apneia grave (IAH de 10 ou mais, saturação mínima abaixo de 80%, ou ambos). Nas obesas, uma parte precisou de intubação ou de pressão positiva no pós-operatório.
• Sem codeína: a Agência Europeia do Medicamento (EMA) contraindica-a em todas as crianças e adolescentes até aos 18 anos operados às amígdalas ou aos adenoides por apneia obstrutiva, e só a admite para dor acima dos 12 anos. Houve mortes e depressão respiratória em crianças metabolizadoras ultrarrápidas.
• Reavaliar depois da cirurgia, para não deixar doença residual por tratar.

Quem tratar

Pela ERS (European Respiratory Society, sociedade europeia de pneumologia), beneficiam de tratamento:

• IAH obstrutivo acima de 5 por hora.
• IAH de 1 a 5 com morbilidade (neurocognitiva, cardiovascular, atraso de crescimento, enurese) ou com fatores que predizem a persistência.
• Crianças com doenças complexas, como a trissomia 21 ou a síndrome de Prader-Willi.
• Tratamento urgente na insuficiência cardiorrespiratória ou na hipoxemia grave.

O tratamento é por passos e corrige tudo o que contribui para a obstrução, com reavaliação depois de cada intervenção.

Opções

Observação sem cirurgia

• Numa comparação aleatorizada em crianças dos 5 aos 9 anos, sem dessaturação prolongada, a polissonografia normalizou em 79% com adenoamigdalectomia precoce e em 46% com vigilância ao fim de 7 meses. A cirurgia melhorou o comportamento, a qualidade de vida e os sintomas, mas não os testes de atenção.

Cuidados peri-operatórios

• Dexametasona endovenosa em dose única durante a cirurgia.
• Sem antibiótico profilático.
• Dor: ibuprofeno, paracetamol ou ambos.
• Sem codeína.

Depois da cirurgia

• Reavaliar sempre. A apneia residual vai de 13 a 29% nas crianças de baixo risco até 73% quando se incluem obesas.
• Fatores de risco de doença residual: obesidade, apneia grave prévia, asma, anomalias craniofaciais e doenças neuromusculares.
• Estudo do sono objetivo nas de alto risco e em quem mantém sintomas; depois, CPAP ou corticoide nasal conforme a gravidade.