Perturbações do comportamento alimentar no adolescente

A causa é multifatorial e lê-se melhor separando o que predispõe, o que desencadeia e o que mantém.

O que predispõe

• Genética: herdabilidade de 50 a 60% nos estudos de gémeos. O maior estudo de associação do genoma encontrou oito loci de risco e correlações genéticas com doenças psiquiátricas, com a atividade física e com traços metabólicos (glicémicos, lipídicos e antropométricos), independentes dos genes do índice de massa corporal. A anorexia passou a ler-se como doença metabólica e psiquiátrica, e não como fenómeno puramente cultural.
• Temperamento: perfeccionismo e baixa autoestima na anorexia; impulsividade e má regulação emocional na bulimia. Ansiedade e traços obsessivos precedem muitas vezes a doença, sobretudo nos mais novos.
• Na bulimia pesa o que empurra para a dieta: obesidade na infância, obesidade dos pais e menarca precoce.
• Doenças crónicas com controlo alimentar: diabetes tipo 1, fibrose quística, doença inflamatória intestinal e doença celíaca aumentam o risco.
• Ambiente: valorização cultural da magreza, comparação corporal nas redes sociais, conversas e provocações sobre o peso em casa e na escola, e o estigma do excesso de peso, que empurra para a dieta extrema.

O que desencadeia

• A dieta é o gatilho mais frequente: quase todas as raparigas fazem dieta em algum momento, e o que distingue quem adoece é a forma como reage a ela.
• A puberdade muda o corpo: na rapariga aumenta a massa gorda e afasta-o do ideal de magreza.
• Acontecimentos de vida (luto, separação dos pais, mudança de escola), exigências escolares, as primeiras relações e o desporto com exigência de peso ou de estética.

O que mantém

• A fome mantém a doença. A inanição produz rigidez, obsessão pela comida, rituais, irritabilidade e isolamento; os sintomas depressivos e ansiosos iniciais atenuam-se com a renutrição, e a ruminação sobre a comida diminui. A ruminação sobre o peso e a forma, pelo contrário, é o núcleo da doença e não da fome. Adiar a renutrição à espera da psicoterapia é um erro.
• Na anorexia, cada quilo perdido é vivido como controlo e reforça a restrição; a doença é egossintónica e a pessoa não se vê doente.
• Na bulimia, a dieta rígida cria privação, uma regra quebrada ou o stress desencadeiam a compulsão, e a purga alivia a culpa no imediato: é reforço negativo, e fixa-se. Depois volta a dieta e o ciclo fecha-se.
• A família não é a causa. A terapia familiar parte exatamente daí: os pais não têm culpa e são o principal recurso do tratamento.

Adaptação endócrina à fome

• Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional: amenorreia na rapariga, testículos pequenos e testosterona baixa no rapaz.
• Padrão de T3 baixa com T4 e TSH normais ou baixas (síndrome do doente eutiroideu): poupança de energia, que não se trata com hormona tiroideia.
• IGF-1 baixo com resistência à hormona de crescimento e hipercortisolismo, que explicam o crescimento que para.

O diagnóstico é clínico. A doença é muitas vezes vivida como escolha, pelo que a história dos pais vale tanto como a do adolescente e pode revelar o que ele nega ou minimiza.

Rastreio na consulta

• O programa nacional de saúde infantil e juvenil marca consultas aos 10, 12-13 e 15-18 anos, com a variação ponderal acentuada entre os sinais de alerta e os regimes restritivos, os suplementos, os anabolizantes e a vigorexia entre os temas a conversar. Pede também que o adolescente possa ser atendido a sós.
• A entrevista psicossocial HEEADSSS (acrónimo inglês de casa, escola, alimentação, atividades, consumos, sexualidade, suicídio e segurança) tem um domínio próprio para a alimentação: o que gosta e não gosta no corpo, se o peso mudou, se já fez dieta, quanto exercício faz.
• O questionário SCOFF (acrónimo inglês das cinco perguntas: provoca o vómito por se sentir desconfortavelmente cheio? sente que perdeu o controlo sobre quanto come? perdeu mais de 6 kg em 3 meses? acha-se gordo quando os outros dizem que está magro? a comida domina a sua vida?) sugere perturbação alimentar com 2 ou mais respostas positivas, com sensibilidade de 100% e especificidade de 87,5% no estudo original, feito em adultas. Serve para suspeitar, não diagnostica.
• Antes de elogiar um emagrecimento, pergunta-se como foi conseguido.

Ler o peso no adolescente

• Percentagem da mediana do IMC: IMC atual a dividir pelo IMC do percentil 50 para a idade e o sexo, vezes 100.
• Score z do IMC: quantos desvios-padrão o IMC está abaixo ou acima da mediana para a idade e o sexo. Ao contrário do percentil, continua a discriminar abaixo do percentil 3.
• Termos como «peso ideal» ou «peso esperado» evitam-se, porque os métodos para os calcular dão valores muito diferentes nos extremos da altura.

Basta um dos critérios. Pela velocidade da perda, um adolescente com IMC normal pode ter desnutrição moderada ou grave.

A classificação internacional das doenças (CID-11) usa o percentil 5 do IMC para a idade como referência de peso baixo e o percentil 0,3 como peso perigosamente baixo; uma perda de mais de 20% em 6 meses pode substituir o critério de peso.

A avaliação

• História: peso máximo e mínimo e com que idade, o que come num dia, o que evita, se conta calorias, compulsões, vómito, laxantes, diuréticos, comprimidos para emagrecer, cafeína, exercício, omissão de insulina, menstruação, humor, autolesão e ideação suicida.
• Exame: peso depois de urinar e sem roupa pesada, altura, IMC nas curvas, estadio pubertário, temperatura, frequência e pressão deitado ao fim de 5 minutos e de pé ao fim de 3.
• Analítica: hemograma, ionograma, cálcio, magnésio, fósforo, glicose, transaminases, urina tipo II e TSH; B12, vitamina D, ferro e zinco conforme a dieta.
• Eletrocardiograma com perda de peso significativa, bradicardia, ortostatismo ou alteração eletrolítica.
• Na amenorreia: teste de gravidez, gonadotrofinas e prolactina, e estradiol de base; no rapaz, gonadotrofinas e testosterona.
• Densitometria óssea (DXA, com software pediátrico e leitura em score z) se a amenorreia passar de 6 a 12 meses, ou depois de 1 ano de peso baixo; mais cedo com dor óssea ou fraturas.

Diagnóstico diferencial

O discriminador mais útil é a atitude perante o peso: quem tem doença orgânica quer recuperá-lo, quem tem anorexia resiste ao ganho. As duas coisas podem coexistir, e uma doença celíaca não exclui uma perturbação alimentar.

O objetivo é devolver o adolescente ao seu peso e à sua curva de crescimento, normalizar a alimentação e a relação com o corpo. A maioria trata-se em ambulatório, com equipa que junta medicina, pediatria ou medicina do adolescente, saúde mental e nutrição. Uma resposta precoce associa-se a melhor evolução, por isso referencia-se cedo.

Quando internar

Basta um critério:

O risco de suicídio e a falência de todos os níveis de ambulatório são indicação para internamento psiquiátrico; o resto, para estabilização médica. Estabilizar e passar à terapia familiar dá resultados semelhantes a ficar internado até recuperar o peso.

O peso-alvo

• É individual: parte da curva de peso, altura e IMC antes da doença, da idade do início da puberdade, do estadio pubertário e da altura dos pais. Não é a mediana da população.
• Reavalia-se a cada 3 a 6 meses enquanto o adolescente cresce. Na rapariga, a menstruação volta em média a 95% do peso-alvo, e é um bom sinal de que foi atingido.
• Um alvo baixo demais, aceite para agradar, dá recuperação parcial e tratamento insuficiente.

Terapia familiar centrada na perturbação alimentar

É a primeira linha na anorexia do adolescente. Não procura causas nem culpados: os pais são tratados como o principal recurso. Tipicamente 18 a 20 sessões ao longo de 1 ano, com toda a família, em três fases:

1. Os pais assumem a alimentação: planeiam, servem e garantem que a refeição é comida, e travam o exercício e a purga. O objetivo é recuperar o peso.
2. Com boa parte do peso recuperada, o adolescente retoma gradualmente o controlo da sua alimentação.
3. Com o peso restabelecido, trabalha-se o desenvolvimento do adolescente, a autonomia e a prevenção de recaída.

• Ganhar cerca de 2 kg nas primeiras 4 semanas é o melhor preditor de boa evolução.
• Na variante centrada nos pais, o terapeuta só vê os pais e o adolescente é vigiado à parte pelo médico ou pela enfermagem, com resultados equivalentes.
• Alternativas quando a terapia familiar não serve: terapia cognitivo-comportamental centrada na perturbação alimentar ou psicoterapia focada no adolescente.
• Durante a terapia familiar, o médico vigia a segurança física e explica os achados à família e ao terapeuta; não dirige a alimentação enquanto o doente estiver estável.
• Na bulimia, a primeira linha é a terapia familiar centrada na bulimia, 18 a 20 sessões em 6 meses; se não servir, terapia cognitivo-comportamental individual, 18 sessões em 6 meses. O resto do tratamento da bulimia e da ingestão compulsiva segue o do adulto.

Renutrição em ambulatório

• A comida é o medicamento: 3 refeições e 2 a 3 lanches por dia, a horas certas, com alimentos de alta densidade calórica e bebidas com energia (leite ou sumo em vez de água).
• Podem ser precisas 3500 kcal ou mais por dia para recuperar peso, o que surpreende muitas famílias. Não é preciso contar calorias; ajusta-se pela balança.
• Os pais servem o prato. Os alimentos evitados e temidos voltam, um a um.
• Multivitamínico com minerais, e cálcio e vitamina D: dos 9 aos 18 anos, 1300 mg de cálcio elementar e 600 UI de vitamina D por dia.
• Na obstipação, primeiro a renutrição; se não chegar, laxante osmótico, nunca estimulante.

Renutrição no hospital

• Começa sempre pela alimentação, e as regras antigas de começar abaixo de 1200 kcal e subir devagar foram abandonadas: alimentar de menos prolonga a instabilidade.
• A hipofosfatemia de realimentação acompanha o grau de desnutrição à entrada, e não as calorias iniciais. Começar com cerca de 2000 kcal por dia por via oral encurtou a instabilidade e o internamento sem mais síndrome de realimentação. Em desnutrição ligeira e moderada descrevem-se inícios de 2200 a 2600 kcal, com ganhos de cerca de 1,4 a 2 kg por semana.
• Na desnutrição grave, abaixo de 70% da mediana do IMC, é prudente começar com mais cautela, porque a evidência nesses doentes é escassa.
• Com as calorias mais altas, os internamentos de estabilização duram em média 3 a 12 dias.

Sonda nasogástrica

• Entra quando o adolescente não consegue completar as refeições e as necessidades não estão a ser cobertas, que é a prática mais comum; alguns centros usam-na por rotina no início, sozinha ou com as refeições.
• Acelera o ganho de peso e a estabilização, e pode encurtar o internamento. Há quem a veja como punitiva e quem a veja como alívio, porque tira ao doente a luta de cada refeição; não há evidência para preferir uma estratégia.
• A nutrição parentérica tem mais complicações e só se usa quando nenhuma via entérica é possível.

Prevenir a síndrome de realimentação

• Risco alto na criança com score z do IMC de -3 ou menos, ingestão abaixo de 75% das necessidades durante mais de 7 dias, iões baixos antes de começar ou doença grave associada; na anorexia, também a perda rápida, mesmo com peso normal.
• Potássio, magnésio e fósforo antes de começar e a cada 12 horas nos primeiros 3 dias no risco alto; depois conforme a evolução. Repõe-se o que baixar, sem suspender a alimentação.
• Tiamina 2 mg/kg, com máximo de 100 a 200 mg por dia, antes da primeira refeição ou do soro com glicose no risco alto, e durante 5 a 7 dias. Multivitamínico durante 10 dias ou mais.
• Sinais vitais a cada 4 horas nas primeiras 24 horas, monitorização cardíaca se instável, peso diário e balanço hídrico.
• As regras gerais da nutrição pediátrica hospitalar mandam começar a 40 a 50% do objetivo; na anorexia do adolescente, a evidência permite começar mais alto, com esta vigilância.

Fármacos

• Nenhum fármaco está aprovado para a anorexia nem serve de tratamento isolado. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina não funcionam no doente desnutrido nem previnem a recaída depois de recuperado o peso; os antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina, risperidona) pouco ou nada fizeram pelo peso ou pelo pensamento anorético. Mais de metade dos adolescentes recebem psicofármacos, quase sempre para a ansiedade e a depressão associadas, que muitas vezes são da fome.
• Na bulimia, a fluoxetina é o único fármaco aprovado, e só no adulto; abaixo dos 18 anos é uso fora da indicação, mas é uma opção razoável quando se decide medicar, porque já se usa em pediatria noutras indicações. O topiramato chegou a desencadear sintomas alimentares em adolescentes.
• A bupropiona está contraindicada em quem tem ou teve anorexia ou bulimia, pelo risco de convulsões.
• Na ingestão evitante e restritiva não há fármaco indicado; tratam-se as comorbilidades.

Osso

• A proteção do osso é recuperar o peso e a menstruação espontânea, com cálcio e vitamina D.
• O contracetivo oral combinado não aumenta a densidade mineral óssea e provoca hemorragias que mascaram o regresso da menstruação e reforçam a negação da doença.
• Os bifosfonatos não se usam no adolescente. Entre os 13 e os 17 anos, com peso baixo prolongado, densidade óssea baixa e idade óssea acima de 15 anos, pode considerar-se estradiol transdérmico com progestativo cíclico, sempre com o endocrinologista pediátrico.

Recusa de tratamento

A doença distorce a decisão sobre comer. Os pais decidem com o adolescente e a sua opinião pesa; na recusa com risco de vida, a alimentação por sonda contra a vontade é o último recurso, pelo meio menos restritivo e dentro do enquadramento legal da saúde mental.