Perturbações do comportamento alimentar
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 12 perguntas neste tema
As perturbações do comportamento alimentar partilham um núcleo: a pessoa julga o seu valor sobretudo pelo peso e pela forma do corpo, e pelo controlo que consegue ter sobre eles. A anorexia nervosa junta restrição com peso significativamente baixo, medo de engordar e perturbação da imagem corporal. A bulimia nervosa junta compulsões alimentares a comportamentos compensatórios, como o vómito ou os laxantes, em quem não tem peso baixo. A perturbação de ingestão compulsiva tem as compulsões sem a compensação, e anda muitas vezes com obesidade. A perturbação de ingestão alimentar evitante e restritiva restringe sem qualquer preocupação com o peso ou a forma, e começa em regra na infância.
Atingem sobretudo raparigas e mulheres jovens, mas não só: cerca de 40% dos casos novos de anorexia surgem entre os 15 e os 19 anos, a bulimia começa mais tarde, e a ingestão compulsiva atinge pessoas mais velhas e mais homens. É frequente a mesma pessoa passar de uma entidade para outra ao longo dos anos. A anorexia tem a mortalidade mais alta das grandes doenças psiquiátricas, quatro a cinco vezes a esperada, e uma em cada cinco mortes é por suicídio.
O diagnóstico é clínico e faz-se perguntando pelo comportamento, sem julgar, e ouvindo a família, porque a anorexia é muitas vezes vivida como escolha e não como doença. O peso separa a anorexia com purga da bulimia. A analítica e o eletrocardiograma não fazem o diagnóstico, medem o risco: a hipocaliemia com alcalose metabólica hipoclorémica denuncia o vómito, e a bradicardia, a hipotensão e a hipotermia são gravidade e não boa forma física.
O tratamento é psicológico em todas, e nenhum fármaco serve como tratamento isolado. Na anorexia, recuperar o peso é condição para que a psicoterapia funcione; no adolescente, a terapia familiar centrada na perturbação alimentar é a primeira escolha. Na bulimia, a terapia cognitivo-comportamental específica pode associar-se à fluoxetina em dose de 60 mg por dia; na ingestão compulsiva, a mesma terapia vem primeiro, e a lisdexanfetamina, aprovada para isso nos Estados Unidos, fica como opção.
O que não se pode falhar: a síndrome de realimentação, que o próprio tratamento desencadeia e que se anuncia pela hipofosfatemia, sem cair no erro oposto de alimentar de menos; a bupropiona, contraindicada pelo risco de convulsões; o edema de quem deixa de purgar, que sem aviso prévio faz voltar à purga; e a osteoporose, que só em parte reverte.
A anorexia nervosa é a manutenção ativa de um peso significativamente baixo, por restrição da ingestão, com medo intenso de engordar e uma relação perturbada com o próprio corpo.
- Restrição da ingestão em relação às necessidades, que leva a peso significativamente baixo para a idade, o sexo, o desenvolvimento e a saúde física.
- Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que impede o ganho de peso, mesmo com peso baixo.
- Perturbação da vivência do peso ou da forma, influência excessiva destes na autoavaliação, ou falta persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso.
Subtipos
Definem-se pelo que aconteceu nos últimos 3 meses:
- Restritivo: a perda de peso vem da dieta, do jejum ou do exercício excessivo, sem compulsões nem purgas recorrentes.
- Compulsivo-purgativo: compulsões alimentares ou purgas recorrentes (vómito autoinduzido, laxantes, diuréticos ou enemas).
Epidemiologia
- A incidência nos cuidados de saúde primários ronda 5 por 100 000 por ano, e é mais alta na comunidade, porque muitos casos nunca chegam ao médico.
- Cerca de 40% dos casos novos surgem em raparigas entre os 15 e os 19 anos. Antes dos 13 anos é rara, e nessa idade a proporção entre sexos aproxima-se de um para um.
- Contando com as formas atípicas, a prevalência ao longo da vida vai de 0,9 a 4% nas mulheres; nos homens é sempre menor, mas a diferença é menos extrema do que a proporção de dez para um que se costuma citar.
- Começa quase sempre como uma dieta comum que foge ao controlo.
O núcleo comum às perturbações alimentares
A pessoa avalia-se sobretudo pelo peso e pela forma do corpo, e pelo controlo que exerce sobre eles. Restringir, contar calorias, pesar-se, verificar o corpo ao espelho ou evitá-lo, purgar: tudo está ao serviço desse núcleo. É esta leitura transdiagnóstica que explica que as entidades migrem umas para as outras na mesma pessoa, e que a mesma terapia sirva a várias.
Genética
- É fortemente familiar, com uma herdabilidade estimada entre 28 e 74% nos estudos de gémeos.
- Parte do risco genético é partilhada com a perturbação obsessivo-compulsiva e, de forma menos esperada, com a esquizofrenia.
- Os estudos de associação do genoma mais recentes encontraram loci de risco e uma correlação genética com traços metabólicos (glicemia, lípidos, composição corporal), além da psiquiátrica: a anorexia tem raízes metabólicas e não só psicológicas.
Neurobiologia
- Dificuldade em mudar de tarefa e em planear estrategicamente, com foco excessivo no detalhe.
- Alterações das regiões que avaliam a recompensa e a interoceção (córtex orbitofrontal e ínsula).
- Uma hipótese liga a restrição a um desequilíbrio entre o sistema aversivo serotoninérgico e o sistema de recompensa dopaminérgico: restringir reduziria o mal-estar.
- Muito do que se encontra pode ser consequência da fome, e não causa.
Fatores psicológicos e socioculturais
- Perfeccionismo e baixa autoestima são os traços mais consistentemente associados; na história clássica, a doença é uma luta pelo controlo e pela identidade.
- Adversidades na infância e doença psiquiátrica dos pais aumentam o risco, mas não são específicas desta doença.
- A valorização cultural da magreza pesa, e os meios de comunicação e os pares influenciam as preocupações com o corpo na adolescência. Quase todas as raparigas fazem dieta em algum momento: o que distingue quem adoece é a forma como reage à dieta.
- Hoje não se atribui a causa à família. A família é, pelo contrário, o principal recurso do tratamento no adolescente.
A fome mantém a doença
- A inanição amplifica a rigidez, a obsessão pela comida, os rituais, a irritabilidade e o isolamento. Estes efeitos foram descritos em voluntários saudáveis submetidos a semi-inanição e revertem com a realimentação.
- Por isso, sem recuperar o peso, a psicoterapia isolada rende pouco; e parte do que parece feitio é fome.
Adaptação endócrina
- Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional: a fome suprime a secreção de GnRH, com LH, FSH e estradiol baixos e amenorreia, que reverte com a recuperação calórica.
- T3 baixa, com T4 no limite inferior e TSH normal: adaptação à desnutrição, que não se trata com levotiroxina.
- Cortisol aumentado, sem supressão pela dexametasona, e hormona de crescimento elevada.
O comportamento
- Comem pouco e fixam limites diários muito baixos, muitas vezes entre 600 e 1000 kcal.
- Exercício excessivo, vómito autoinduzido, laxantes e diuréticos para perder peso.
- Preocupação constante com a comida: contam calorias, cozinham para os outros, escondem ou deitam fora comida, vomitam às escondidas depois das refeições.
- Num subgrupo há compulsões alimentares, mais frequentes com a cronicidade e a idade.
- A doença é muitas vezes egossintónica: a pessoa não se vê doente e resiste a mudar.
Sintomas associados
- Depressão, ansiedade, sintomas obsessivos, labilidade do humor e isolamento social são comuns; cerca de três quartos têm depressão major ao longo da vida.
- A amenorreia surge cedo e, em cerca de 20%, antes de haver perda de peso evidente, embora a história mostre quase sempre que a dieta já tinha começado.
- Falta de interesse sexual, sono pobre com despertar precoce.
Sintomas e sinais físicos
| sistema | o que se encontra |
|---|---|
| Geral | emagrecimento, intolerância ao frio, extremidades frias, hipotermia, fraqueza dos músculos proximais |
| Cardiovascular | bradicardia, hipotensão com queda postural, tonturas e síncope, arritmias |
| Pele e anexos | pele seca, palmas e plantas alaranjadas (carotenos elevados), lanugo no dorso, antebraços e face, queda de cabelo |
| Digestivo | obstipação, enfartamento pós-prandial, distensão |
| Purga | hipertrofia das glândulas salivares, erosão da face interna dos dentes da frente, calosidade no dorso da mão (sinal de Russell) |
| Criança | atraso do crescimento e do desenvolvimento mamário, se começa antes da puberdade |
| Outros | edema periférico, sobretudo na realimentação ou ao parar de purgar |
O diagnóstico é clínico. Como a doença é egossintónica, a informação da família e, no adolescente, dos pais e da escola vale tanto como a da própria pessoa, e pode ser preciso mais do que uma consulta.
Como perguntar
- O que come num dia normal, o que evita e porquê, se salta refeições, se restringe líquidos, se come à frente dos outros.
- Diretamente, e sem julgar: se vomita, se usa laxantes, diuréticos ou comprimidos para emagrecer, se faz exercício para queimar calorias, se tem episódios em que perde o controlo.
- O que sente sobre o corpo, o que acha que aconteceria se deixasse de controlar o peso, quantas vezes se pesa.
- O que perdeu: amigos, desporto, concentração, menstruação.
Rastreio
O questionário SCOFF tem cinco perguntas, e duas ou mais respostas positivas levantam a suspeita de perturbação alimentar:
- Provoca o vómito por se sentir desconfortavelmente cheia?
- Preocupa-a ter perdido o controlo sobre o quanto come?
- Perdeu recentemente mais de 6 kg em 3 meses?
- Acha-se gorda quando os outros dizem que está magra?
- Diria que a comida domina a sua vida?
Não faz o diagnóstico nem o exclui, e não se usa como único instrumento.
Critérios e gravidade
| DSM-5-TR | CID-11 | |
|---|---|---|
| Peso | significativamente baixo para a idade, o sexo e o desenvolvimento | IMC abaixo de 18,5 kg/m² no adulto; abaixo do percentil 5 do IMC para a idade na criança e no adolescente |
| Perda rápida | não substitui o peso baixo | perda acima de 20% do peso em 6 meses pode substituir o critério de peso baixo |
| Gravidade | pelo IMC no adulto: ligeira 17 ou mais; moderada 16 a 16,99; grave 15 a 15,99; extrema abaixo de 15 | qualificador de peso perigosamente baixo: IMC abaixo de 14 no adulto, abaixo do percentil 0,3 na criança |
| Subtipos | restritivo e compulsivo-purgativo, pelos últimos 3 meses | padrão restritivo e padrão compulsivo-purgativo |
Na criança e no adolescente conta a trajetória: não ganhar o peso esperado para o crescimento equivale a perder peso.
Avaliação física e analítica
- Peso, altura e IMC (na criança, percentil ou percentagem da mediana do IMC para a idade), frequência cardíaca, pressão arterial deitada e de pé, temperatura.
- Teste de sentar e levantar: levantar-se de deitado sem se apoiar e de cócoras sem usar as mãos. Não conseguir, ou só com ajuda dos braços, marca perda muscular grave.
- Hemograma, ionograma com potássio, sódio, fósforo e magnésio, função renal e hepática, glicemia e eletrocardiograma.
| achado | o que indica |
|---|---|
| Hipocaliemia com alcalose metabólica hipoclorémica | vómito; o cloro urinário fica abaixo de 10 mmol/L |
| Acidose metabólica sem hiato aniónico | diarreia, incluindo a provocada por laxantes |
| Hiponatremia | ingestão excessiva de água (para enganar a balança ou a fome), diuréticos ou vómito |
| Hipofosfatemia | desnutrição, e sobretudo a realimentação |
| Hipoglicemia | desnutrição grave, sinal de risco |
| Anemia normocítica, leucopenia com linfocitose relativa, trombocitopenia | hipoplasia medular da desnutrição |
| T3 baixa com TSH normal | adaptação à desnutrição |
| Colesterol e carotenos elevados | frequentes, e sem significado de doença própria |
| Amilase salivar elevada | vómito repetido |
O eletrocardiograma mostra bradicardia e pode mostrar QTc prolongado, com risco de arritmia que sobe com a hipocaliemia e a hipomagnesemia.
Diagnóstico diferencial
- Doenças médicas que emagrecem: neoplasias (digestivas, hipotalâmicas, linfoma), doença inflamatória intestinal, má absorção (doença celíaca, pancreatite crónica), hipertiroidismo, infeção crónica, diabetes, insuficiência hipofisária, fibrose quística. Investigam-se quando a clínica aponta para elas.
- Doenças psiquiátricas: depressão (perde-se o apetite, não se luta contra ele), perturbação obsessivo-compulsiva, perturbações somatoformes e as outras perturbações alimentares.
- Ingestão evitante e restritiva: restringe sem medo de engordar nem perturbação da imagem corporal.
- Bulimia nervosa: se há compulsões e purga e o peso não é baixo, é bulimia; se o peso é baixo, é anorexia do subtipo compulsivo-purgativo.
Princípios
- A maioria trata-se em ambulatório, com equipa que junta psiquiatria, psicologia, nutrição e medicina, e acompanhamento físico regular.
- Recuperar o peso é indispensável para reverter os efeitos físicos e psicológicos da fome. Em ambulatório, um ganho de cerca de 0,5 kg por semana, que pede 500 a 1000 kcal por dia a mais, é um objetivo razoável; o peso-alvo fica acima de um mínimo saudável, com IMC acima de 18,5.
- O aconselhamento dietético nunca é o tratamento isolado. Recomenda-se um suplemento multivitamínico e mineral oral até a dieta cobrir as necessidades.
- A aliança constrói-se sobre o que a pessoa está a perder (energia, concentração, amigos, autonomia) e não sobre o número da balança. Não se culpa a pessoa nem a família.
- Intervir cedo, nos primeiros 3 anos de doença, associa-se a melhores resultados.
Psicoterapia
| quem | primeira escolha | alternativas |
|---|---|---|
| Criança e adolescente | terapia familiar centrada na anorexia, tipicamente 18 a 20 sessões ao longo de 1 ano, com os pais a assumirem a alimentação | terapia cognitivo-comportamental individual centrada na perturbação alimentar, ou psicoterapia focada no adolescente |
| Adulto | terapia cognitivo-comportamental centrada na perturbação alimentar, até 40 sessões em 40 semanas; ou o modelo de Maudsley para adultos, 20 sessões; ou gestão clínica de suporte especializada, 20 ou mais sessões semanais | psicoterapia psicodinâmica focal, até 40 sessões em 40 semanas |
Fármacos
- Nenhum fármaco é tratamento isolado da anorexia, e nenhum restaura o peso de forma demonstrada.
- Os antidepressivos não mostraram efeito no peso nem nos sintomas durante a realimentação. Para a depressão associada, só se consideram se os sintomas persistirem depois de recuperar peso, porque muitos são efeito da fome.
- A olanzapina sugeriu benefício em ensaios pequenos, mas no conjunto a evidência dos antipsicóticos é negativa e não se recomendam por rotina. Se um especialista a usar, faz-se antes eletrocardiograma e corrigem-se potássio e magnésio.
- Qualquer fármaco que possa alongar o QT, baixar o potássio ou abrandar o coração exige vigilância com eletrocardiograma.
- A bupropiona está contraindicada, pelo risco de convulsões.
Onde tratar
- O IMC isolado não decide o internamento: pesa-se o conjunto, e uma perda de mais de 1 kg por semana pede internamento.
- Internamento médico para estabilizar e iniciar a realimentação quando há risco físico iminente; internamento psiquiátrico quando há risco de suicídio ou quando o ambulatório e o hospital de dia falharam.
- Não se interna só para fazer psicoterapia, e não se dá alta só porque se atingiu o peso.
Avaliação de risco no adulto
Um parâmetro vermelho, ou dois amarelos, marcam risco alto.
| parâmetro | vermelho: risco iminente | amarelo: alerta |
|---|---|---|
| IMC | abaixo de 13 | 13 a 14,9 |
| Perda de peso | 1 kg por semana durante 2 semanas seguidas | 500 a 999 g por semana durante 2 semanas |
| Frequência cardíaca, acordado | abaixo de 40 | 40 a 50 |
| Pressão sistólica de pé | abaixo de 90 mm Hg com síncope recorrente, e queda postural acima de 20 mm Hg ou subida da frequência acima de 30 | abaixo de 90 com síncope ocasional, queda postural acima de 15 mm Hg ou subida da frequência até 30 |
| Temperatura | abaixo de 35,5 °C timpânica ou 35,0 °C axilar | abaixo de 36 °C |
| Teste de sentar e levantar | não consegue, ou só com os braços | consegue com dificuldade visível |
| QTc | acima de 450 ms na mulher ou 430 ms no homem, com outra alteração do eletrocardiograma | os mesmos valores, sem outra alteração |
| Bioquímica | potássio abaixo de 2,5 mmol/L, fósforo baixo ou a descer, glicemia abaixo de 3 mmol/L, hiponatremia, transaminases acima de 3 vezes o normal | |
| Ingestão | recusa alimentar aguda, ou menos de 500 kcal por dia durante 2 dias ou mais |
No menor de 18 anos, o peso avalia-se pela percentagem da mediana do IMC para a idade: abaixo de 70% é vermelho, 70 a 80% é amarelo.
Realimentação
É o tratamento, e não um preparativo para ele. Os dois erros matam: alimentar depressa demais quem tem alto risco de síndrome de realimentação, e alimentar de menos por medo dela.
Risco alto de síndrome de realimentação: IMC abaixo de 13 (ou abaixo de 70% da mediana na criança), ingestão mínima ou nula há mais de 4 dias, potássio, fósforo ou magnésio baixos antes de começar, leucócitos abaixo de 3,8 × 10⁹/L, e doença associada (infeção, doença cardíaca, doença hepática, álcool).
| risco alto | sem risco alto | |
|---|---|---|
| Onde | unidade médica aguda, com acesso a cuidados intermédios | ambulatório, hospital de dia ou internamento |
| Início | 20 kcal/kg/dia | 30 a 35 kcal/kg/dia |
| Subida | 5 kcal/kg a cada 2 dias, até cerca de 60 kcal/kg/dia ou o necessário para ganhar 500 g por semana ou mais | 200 a 300 kcal a cada 2 a 3 dias |
| Iões | fósforo, potássio e magnésio a cada 12 a 24 horas nos primeiros 5 dias, repondo o que falte | 3 vezes por semana |
| Vitaminas | tiamina 50 mg 4 vezes por dia durante 7 a 10 dias (endovenosa se necessário) e multivitamínico | igual |
- A síndrome surge em regra nas primeiras 72 horas (1 a 5 dias), mas nos mais desnutridos pode aparecer mais tarde, até cerca de 18 dias; a vigilância analítica mantém-se até os iões estabilizarem, até 2 semanas.
- Os iões repõem-se por via oral, salvo défice grave ou má absorção. Não se adia a alimentação à espera de os corrigir.
- Se não tolera a via oral, alimenta-se por sonda nasogástrica com as mesmas regras.
- As regras mais lentas da nutrição do doente com doença aguda (começar com 10 kcal/kg/dia ou menos) servem o doente com inflamação e comorbilidades; aplicadas à anorexia não complicada, levam a alimentar de menos.
Recusa de tratamento
A doença distorce a decisão sobre comer, pelo que a capacidade se avalia em vez de se presumir. Quando falta e o risco é grave, a realimentação pode fazer-se contra a vontade, como último recurso, pelo meio menos restritivo e com as salvaguardas da Lei de Saúde Mental; no menor, a opinião dos pais pesa na decisão.
Síndrome de realimentação
- A inversão brusca da fome faz subir a insulina, que empurra fosfato, potássio e magnésio para dentro das células; os níveis podem cair muito na primeira semana.
- Traduz-se por hipofosfatemia (abaixo de 0,8 mmol/L no adulto e de 1 mmol/L no adolescente), hipocaliemia e hipomagnesemia, retenção de água com edema e sobrecarga circulatória, e disfunção de órgão: insuficiência respiratória e cardíaca, arritmias, subida das transaminases, confusão, miopatia e rabdomiólise.
- Na forma estabelecida os iões chegam a valores muito baixos: potássio abaixo de 2,5 mmol/L, fósforo abaixo de 0,32 mmol/L, magnésio abaixo de 0,5 mmol/L.
- O défice de tiamina pode precipitar encefalopatia de Wernicke.
Cardiovasculares
- Bradicardia, hipotensão, alterações da condução com QTc prolongado e arritmias, sobretudo com alterações eletrolíticas.
- Redução da massa do ventrículo esquerdo e derrame pericárdico.
- As causas médicas de morte são sobretudo cardíacas e a sépsis.
Eletrolíticas e renais
- Hipocaliemia por vómito, laxantes ou diuréticos, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hiponatremia.
- A hipocaliemia de longa duração causa nefropatia, que pode chegar a doença renal terminal.
Digestivas
- Esvaziamento gástrico lento, enfartamento e obstipação.
- Dilatação gástrica aguda, rara, depois de uma compulsão ou de realimentação excessiva.
- Síndrome da artéria mesentérica superior, pela perda da gordura que a afasta do duodeno.
Hematológicas
Anemia normocítica, leucopenia com linfocitose relativa e trombocitopenia, por hipoplasia medular, reversíveis com a renutrição.
Endócrinas e ósseas
- Amenorreia por hipogonadismo hipogonadotrófico, hipoglicemia, e o padrão de T3 baixa.
- Osteopenia e osteoporose, com fraturas: é a complicação de longo prazo mais importante, e só em parte reversível.
- A prevenção e o tratamento principais são recuperar e manter o peso. A reposição hormonal isolada pode não bastar para recuperar a densidade óssea, e a pílula não se usa para proteger o osso; além disso faz sangrar e tira à menstruação o valor de sinal de recuperação.
- Considera-se densitometria depois de 1 ano de peso baixo na criança e no adolescente e de 2 anos no adulto, ou antes se houver dor óssea ou fraturas de repetição; não se repete mais do que uma vez por ano. Na criança com crescimento comprometido usa-se uma medida corrigida para o tamanho do osso.
- Estrogénios: não se oferecem por rotina na criança e no adolescente; entre os 13 e os 17 anos, com peso baixo prolongado e densidade óssea baixa, pode considerar-se estradiol transdérmico (com progestativo cíclico) se a idade óssea for superior a 15 anos, ou doses fisiológicas crescentes se for inferior, sempre com o endocrinologista. Na mulher adulta com peso baixo prolongado e densidade baixa podem considerar-se bifosfonatos, discutindo o risco teratogénico.
- Com osteoporose evitam-se atividades de alto impacto e com risco de queda.
Prognóstico
- O curso inicial é flutuante, com agravamentos e remissões parciais. Na população, cerca de dois terços das mulheres estão recuperadas ou quase aos 5 anos; nas séries clínicas, o peso e a menstruação recuperam em cerca de 60% e o comportamento alimentar normaliza em quase metade.
- Pior prognóstico: início antes da puberdade ou na idade adulta, doença com mais de 3 anos, problemas de personalidade prévios, abuso de substâncias e obesidade na infância.
- Mortalidade quatro a cinco vezes a esperada, a mais alta das grandes doenças psiquiátricas; uma em cada cinco mortes é por suicídio.
O que se segue vale para todas as perturbações alimentares, e não só para a anorexia.
Criança e adolescente
- Pode apresentar-se como falha no crescimento (peso ou estatura baixos para a idade) ou atraso pubertário, e não como perda de peso.
- O peso avalia-se nas curvas de crescimento, com o estadio pubertário e a percentagem da mediana do IMC para a idade, e não pelo IMC do adulto.
- A família entra no tratamento como parte dele, e o internamento faz-se em serviço adequado à idade.
Sexo masculino
- Menos frequente e mais subdiagnosticado. A queda da amenorreia dos critérios ajudou a fazer o diagnóstico.
- A preocupação em não ser suficientemente musculado, com dieta e exercício extremos, é dismorfia muscular: no DSM-5-TR pertence à perturbação dismórfica corporal, mas coexiste muitas vezes com perturbação alimentar.
Atleta e atividades de risco
- Desporto de competição, dança, moda e manequim são atividades de risco.
- A antiga tríade da atleta (baixa disponibilidade energética, disfunção menstrual e baixa densidade óssea) está hoje incluída no défice energético relativo no desporto, que atinge os dois sexos e todos os sistemas.
- As bandeiras são a amenorreia, as fraturas de stress e a perda de rendimento.
Diabetes tipo 1
- A omissão deliberada de insulina para perder peso dá cetoacidose de repetição e acelera a retinopatia e a neuropatia. Pensar nela quando a HbA1c sobe sem explicação.
- A equipa da diabetes e a da perturbação alimentar trabalham juntas, com vigilância mais apertada da glicemia e da cetonemia.
- Corrige-se devagar: sobem-se os hidratos de carbono e a insulina gradualmente, porque uma descida rápida da glicemia agrava a retinopatia e a neuropatia.
Gravidez e pós-parto
- Aconselhamento antes da conceção, e um profissional de referência (médico de família ou enfermeira de saúde materna) a acompanhar a gravidez e o pós-parto, pela preocupação com o aumento de peso e pelo risco elevado de doença mental no período perinatal.
- Na anorexia, atual ou em remissão, considera-se vigilância pré-natal mais intensiva, para garantir a nutrição e o desenvolvimento do feto.
Doença grave e duradoura
Nos casos de muitos anos, os objetivos podem ser mais modestos: melhorar a qualidade de vida e ajudar a pessoa e os cuidadores a lidar com uma doença crónica, mantendo a vigilância física.
A bulimia nervosa é um ciclo de compulsões alimentares seguidas de comportamentos compensatórios para evitar o aumento de peso, em quem avalia o seu valor pelo peso e pela forma e não tem peso baixo.
- Compulsão alimentar: comer, num período limitado (por exemplo, até 2 horas), uma quantidade claramente maior do que a maioria das pessoas comeria, com sensação de perda de controlo.
- Comportamentos compensatórios: vómito autoinduzido, laxantes, diuréticos, jejum ou exercício excessivo.
Epidemiologia
- Prevalência de cerca de 1% nas mulheres entre os 16 e os 40 anos nos países ocidentais; é pelo menos 10 vezes menos frequente nos homens.
- Começa no fim da adolescência ou no início da idade adulta, vários anos depois da idade típica da anorexia.
- Cerca de 25% tiveram anorexia antes. É habitual uma fase de restrição que, em regra nos primeiros 3 anos, cede a compulsões cada vez mais frequentes, com o peso a voltar ao normal; a purga vem depois e agrava a perda de controlo.
- A maioria nunca é tratada: a vergonha esconde a doença, e o peso normal não chama a atenção.
O ciclo restrição, compulsão, compensação
- A dieta rígida, com regras sobre o que, quanto e quando comer, cria privação física e psicológica.
- Quebrar uma regra, ou o stress, desencadeia a compulsão; em média ingerem-se mais de 2000 kcal, habitualmente a sós e com os alimentos que a pessoa costuma evitar.
- A compulsão alivia a tensão, mas logo a seguir vêm a culpa e o nojo de si própria, e com eles a compensação.
- A purga funciona por reforço negativo: tira a angústia de ter comido, e por isso fixa-se. Como a pessoa acredita que a purga anula a compulsão, deixa de ter razões para a travar.
- Depois da compensação volta a restrição, e o ciclo fecha-se. É por isso que a terapia ataca primeiro a dieta rígida: enquanto ela durar, o gatilho da compulsão mantém-se.
Fatores de risco
- Os gerais das doenças psiquiátricas: história familiar de depressão e de abuso de substâncias, e adversidades na infância.
- Ao contrário da anorexia, pesam os fatores que empurram para a dieta: obesidade na infância, obesidade dos pais e menarca precoce.
- O perfeccionismo pesa menos do que na anorexia; a impulsividade e a dificuldade em regular as emoções pesam mais.
- A neurobiologia parece semelhante à da anorexia.
Os mecanismos das complicações
- O vómito perde ácido clorídrico: alcalose metabólica hipoclorémica. A perda de volume ativa o eixo renina-angiotensina-aldosterona, e a aldosterona e a bicarbonatúria fazem perder potássio pelo rim; por isso a hipocaliemia é sobretudo renal, e o cloro urinário é baixo.
- A diarreia por laxantes perde potássio e bicarbonato pelo intestino, com acidose metabólica sem hiato aniónico.
- Os laxantes e os diuréticos não reduzem a absorção de calorias: o peso que desce é água.
- Peso habitualmente normal, com IMC entre 18,5 e 25, ou excesso de peso; a oscilação é frequente.
- Compulsões a sós, planeadas ou desencadeadas por stress, seguidas de vómito, laxantes, diuréticos, jejum ou exercício.
- Ao contrário da anorexia, a pessoa sofre com o que faz e costuma querer tratar-se.
- Sintomas depressivos muito frequentes, em regra secundários à perturbação alimentar e que melhoram com ela. Abuso de substâncias e autolesão são mais frequentes.
Sinais físicos
- Sinal de Russell: calosidade no dorso da mão, pelo contacto com os dentes ao provocar o vómito.
- Erosão do esmalte da face interna dos dentes da frente, pelo ácido gástrico.
- Hipertrofia das parótidas (sialadenose), com amilase salivar elevada.
- Refluxo, hemorragias subconjuntivais e epistáxis pelo esforço do vómito.
- Irregularidades menstruais e queixas digestivas inespecíficas.
Critérios
| DSM-5-TR | CID-11 | |
|---|---|---|
| Compulsões | objetivamente grandes, com perda de controlo | também conta a compulsão subjetiva: a perda de controlo, mesmo com uma quantidade que não é grande |
| Frequência e duração | compulsões e compensações em média pelo menos 1 vez por semana durante 3 meses | compulsões e compensações pelo menos 1 vez por semana durante pelo menos 1 mês |
| Autoavaliação | excessivamente influenciada pelo peso e pela forma | preocupação marcada com o peso e a forma |
| Peso | não ocorre só durante episódios de anorexia | qualquer peso, desde que não cumpra os requisitos de anorexia |
| Gravidade | pelo número médio de compensações por semana: ligeira 1 a 3, moderada 4 a 7, grave 8 a 13, extrema 14 ou mais | sem graus |
O limiar de um mês é o da bulimia na CID-11; para a ingestão compulsiva, a mesma classificação pede 3 meses.
Avaliação
- Ionograma com potássio, cloro, bicarbonato, magnésio e fósforo, função renal e eletrocardiograma em quem vomita com frequência ou usa laxantes ou diuréticos.
- Cloro urinário abaixo de 10 mmol/L com hipocaliemia e alcalose aponta para vómito; potássio, sódio e cloro urinários elevados e variáveis apontam para diuréticos, que se podem pesquisar na urina.
Diagnóstico diferencial
- Anorexia nervosa compulsivo-purgativa: o peso é significativamente baixo, e esse diagnóstico prevalece.
- Perturbação de ingestão compulsiva: compulsões sem compensação regular.
- Perturbação purgativa: purga recorrente sem compulsões, classificada entre as outras perturbações alimentares especificadas.
- Vómito de causa orgânica (gastroparesia diabética, obstrução, doença do sistema nervoso central) e vómito psicogénio, que surge depois das refeições sem náusea e sem compulsão prévia.
- Hipocaliemia com alcalose de outra causa, como a síndrome de Gitelman, em quem nega a purga.
É mais fácil do que o da anorexia: a pessoa quer em regra melhorar e não há peso a recuperar. Trata-se quase sempre em ambulatório, por passos.
Psicoterapia
| quem | tratamento |
|---|---|
| Adulto, primeiro passo | autoajuda guiada com materiais de terapia cognitivo-comportamental, apoiada por 4 a 9 sessões breves de 20 minutos ao longo de 16 semanas |
| Adulto sem resposta às 4 semanas, ou quando a autoajuda não serve | terapia cognitivo-comportamental individual centrada na perturbação alimentar, até 20 sessões em 20 semanas |
| Criança e adolescente | terapia familiar centrada na bulimia, 18 a 20 sessões ao longo de 6 meses; se não servir, terapia cognitivo-comportamental individual, 18 sessões em 6 meses com sessões com os pais |
- A terapia começa por regularizar a alimentação (refeições e lanches a horas certas) e desfazer a dieta rígida, depois trabalha os gatilhos das compulsões e a sobrevalorização do peso e da forma.
- Dos que completam a terapia cognitivo-comportamental (cerca de 20% desistem), cerca de 60% deixam de ter compulsões. A resposta precoce prevê o bom resultado.
- Explica-se à partida que a psicoterapia tem pouco efeito no peso.
Fármacos
- Nenhum fármaco é tratamento isolado.
- A fluoxetina em dose de 60 mg por dia, mais alta do que na depressão, reduz as compulsões em cerca de metade e faz cessá-las em cerca de 20%, com efeito mais rápido do que na depressão. Associa-se à psicoterapia, desde o início ou se não houver resposta às 6 semanas. Os dados de longo prazo são piores e a adesão é fraca.
- O topiramato reduz as compulsões, mas os efeitos adversos limitam o uso.
- A bupropiona está contraindicada, pelo risco de convulsões.
Medidas físicas
- Repor os iões por via oral, salvo défice grave ou má absorção.
- Reduzir laxantes e diuréticos gradualmente até parar, explicando que não tiram calorias. Parar o exercício excessivo.
- Dentes: consultas regulares de medicina dentária, não escovar logo depois do vómito, bochechar com colutório não ácido e evitar alimentos e bebidas muito ácidos.
- Avisar com antecedência do edema que surge ao parar de purgar.
Do vómito
- Hipocaliemia com alcalose metabólica e arritmias.
- Refluxo gastroesofágico, laceração de Mallory-Weiss com hematemese e, raramente, rutura do esófago (síndrome de Boerhaave) ou do estômago, que são emergência cirúrgica.
- Lesão dentária definitiva, hipertrofia das parótidas.
- O xarope de ipeca, usado para vomitar, causa miopatia e miocardiopatia.
Dos laxantes e dos diuréticos
- Desidratação, hipocaliemia, hipomagnesemia e hiponatremia.
- Obstipação crónica, que leva a escalar as doses; atonia do cólon e prolapso retal nos casos de abuso prolongado; melanose do cólon.
O edema de quem deixa de purgar
A desidratação crónica mantém o eixo renina-angiotensina-aldosterona ativado, e ao parar a purga a aldosterona continua alta durante algum tempo. O resultado é retenção de água, com edema e subida rápida do peso nos primeiros dias. É transitório, mas assusta: sem aviso prévio, a pessoa lê a balança como gordura e volta a purgar. Nos casos graves pode usar-se espironolactona, que antagoniza a aldosterona, com cautela.
Prognóstico
- Melhor do que o da anorexia; mesmo assim, 5 a 10 anos depois, entre um terço e metade mantém uma perturbação alimentar, muitas vezes atípica.
- A mortalidade é cerca do dobro da esperada, muito menos do que na anorexia.
- A obesidade na infância e a baixa autoestima podem associar-se a pior evolução.
A perturbação de ingestão compulsiva tem compulsões alimentares recorrentes, com perda de controlo e sofrimento marcado, sem os comportamentos compensatórios regulares da bulimia. Passou a entidade autónoma no DSM-5; antes cabia nas perturbações alimentares não especificadas.
- É a perturbação alimentar mais frequente.
- Atinge pessoas mais velhas do que a bulimia, e mais homens: até 25% de quem procura tratamento são homens.
- Cerca de 25% das pessoas que procuram tratamento para a obesidade têm aspetos desta perturbação.
- Os fatores de risco e os mecanismos parecem semelhantes aos da bulimia; a preocupação com o peso e a forma existe, mas é em regra menos intensa.
- É tão grave como a bulimia em termos de saúde e de custo pessoal, e associa-se a mortalidade aumentada, provavelmente pela obesidade.
- Tem uma taxa de remissão espontânea relativamente alta e responde melhor ao tratamento do que a bulimia.
Critérios do DSM-5-TR
- Compulsões alimentares recorrentes, com perda de controlo.
- Pelo menos três destes cinco: comer muito mais depressa do que o normal; comer até se sentir desconfortavelmente cheio; comer grandes quantidades sem fome; comer sozinho por vergonha da quantidade; sentir nojo de si, depressão ou muita culpa depois.
- Sofrimento marcado com as compulsões.
- Em média pelo menos 1 vez por semana durante 3 meses.
- Sem comportamentos compensatórios regulares, e não só durante uma bulimia ou uma anorexia.
- Gravidade pelo número de compulsões por semana: ligeira 1 a 3, moderada 4 a 7, grave 8 a 13, extrema 14 ou mais.
Na CID-11
Compulsões frequentes, pelo menos 1 vez por semana durante 3 meses, sem compensação regular, com sofrimento marcado ou compromisso funcional. Também aceita as compulsões subjetivas.
Diagnóstico diferencial
- Bulimia nervosa: há compensação regular.
- Comer em excesso na obesidade sem perda de controlo nem sofrimento: não é perturbação alimentar.
- Síndrome de ingestão noturna: comer depois de acordar a meio da noite ou em excesso depois do jantar; classifica-se entre as outras perturbações alimentares especificadas.
- Depressão com aumento do apetite e perturbação bipolar, que podem coexistir.
- Formas de baixa frequência ou curta duração, que ficam entre as outras perturbações especificadas.
O objetivo
Parar as compulsões. Explica-se à partida que a psicoterapia tem efeito limitado no peso e que perder peso não é o objetivo da terapia, embora parar as compulsões possa ajudar a longo prazo. Fazer dieta durante o tratamento desaconselha-se, porque desencadeia compulsões.
Psicoterapia, por passos
| passo | tratamento |
|---|---|
| 1 | autoajuda guiada com materiais de terapia cognitivo-comportamental, com 4 a 9 sessões breves de 20 minutos ao longo de 16 semanas |
| 2, sem resposta às 4 semanas | terapia cognitivo-comportamental em grupo, 16 sessões semanais de 90 minutos ao longo de 4 meses |
| 3, sem grupo disponível | terapia cognitivo-comportamental individual, 16 a 20 sessões |
A psicoterapia interpessoal é alternativa. Na criança e no adolescente oferecem-se os mesmos tratamentos.
Fármacos
- Nenhum fármaco é tratamento isolado.
- Quando a pessoa prefere medicação ou não respondeu à psicoterapia, pode associar-se um antidepressivo ou a lisdexanfetamina. A lisdexanfetamina está aprovada nos Estados Unidos, desde 2015, para a forma moderada a grave no adulto; na União Europeia não tem esta indicação, e o uso é fora da indicação aprovada.
- O topiramato reduz as compulsões, mas os efeitos adversos limitam o uso.
O peso
A obesidade trata-se pelas regras próprias, incluindo a cirurgia bariátrica quando indicada, depois de controladas as compulsões; a dieta restritiva isolada alimenta o ciclo.
Perturbação de ingestão alimentar evitante e restritiva
Evitar ou restringir a comida de forma persistente, com uma ou mais destas consequências: perda de peso significativa (ou, na criança, não ganhar o peso esperado e crescimento comprometido), défice nutricional significativo, dependência de alimentação entérica ou de suplementos orais, ou interferência marcada no funcionamento psicossocial.
Há três motivos típicos, que podem coexistir:
- Falta de interesse pela comida ou pelo ato de comer.
- Aversão sensorial: textura, cheiro, cor, temperatura; come um leque muito curto de alimentos.
- Medo de consequências de comer: engasgar-se, vomitar, ter dor, muitas vezes depois de um episódio real.
Não há preocupação com o peso nem perturbação da imagem corporal, e é isso que a separa da anorexia. Começa em regra na infância e pode persistir na idade adulta. Associa-se a perturbações de ansiedade, ao espetro do autismo, à perturbação de hiperatividade e défice de atenção e à perturbação obsessivo-compulsiva. Substituiu a antiga perturbação alimentar da infância.
Pica
Ingestão persistente de substâncias não nutritivas e não alimentares (terra, cabelo, papel, gelo, pedras) durante pelo menos 1 mês, inadequada ao nível de desenvolvimento e não sancionada culturalmente; não se diagnostica antes dos 2 anos. É mais frequente na deficiência intelectual, no autismo, na esquizofrenia, na gravidez e no défice de ferro, e pode corrigir um défice mineral.
Perturbação de ruminação
Regurgitação repetida de alimentos, que se voltam a mastigar, a engolir ou se cospem, durante pelo menos 1 mês, sem doença digestiva que a explique e não só no curso de outra perturbação alimentar. Surge no lactente, na criança e no adulto, e mais na deficiência intelectual.
Ingestão evitante e restritiva
- O diagnóstico exige que a restrição não se explique pela falta de alimentos nem por uma prática cultural ou religiosa, não ocorra só durante uma anorexia ou uma bulimia e, quando coexiste uma doença médica, que a restrição exceda o que essa doença justifica.
- Pergunta-se pelo leque de alimentos aceites, pelo que acontece quando se apresenta um alimento novo, por episódios de engasgamento ou vómito, e pela curva de crescimento.
- Avaliação física como na anorexia. Os défices nutricionais podem ser graves com peso normal, até escorbuto quando faltam frutos e legumes; e a perda rápida de peso é de risco em qualquer peso.
| ingestão evitante e restritiva | anorexia nervosa | |
|---|---|---|
| Medo de engordar | ausente | presente |
| Imagem corporal | sem perturbação | perturbada |
| Motivo da restrição | desinteresse, sensorial, medo de engasgar ou vomitar | controlar o peso e a forma |
| Idade típica de início | infância | adolescência |
- Outros diferenciais: doença digestiva, alergia ou disfagia orgânica (a restrição proporcional à doença não é esta perturbação), depressão com perda de apetite, fobia específica do vómito, perturbação obsessivo-compulsiva e seletividade alimentar do autismo, que só justifica o diagnóstico adicional se tiver as consequências acima.
Pica
- Procurar o défice de ferro e de zinco, a intoxicação por chumbo, a obstrução intestinal (bezoares) e as parasitoses.
- Diferencial com a anorexia (que pode ingerir substâncias sem calorias para enganar a fome), a perturbação factícia e a autolesão.
Ruminação
- A regurgitação é sem esforço, sem náusea, logo depois das refeições; não é vómito.
- Excluir refluxo gastroesofágico, estenose pilórica, gastroparesia e outras causas orgânicas.
Ingestão evitante e restritiva
- Tratamento comportamental, com exposição gradual a alimentos novos ou temidos, envolvimento da família e intervenção sobre a ansiedade associada, em equipa com pediatria, psicologia e nutrição.
- Corrigir os défices nutricionais, com suplementos orais e, quando o peso ou o crescimento o exigem, alimentação por sonda.
- A desnutrição grave tem os mesmos riscos da anorexia, incluindo a síndrome de realimentação, e realimenta-se com as mesmas regras.
- Não há fármaco com indicação aprovada.
Pica
- Tratar a causa e as complicações: corrigir o défice de ferro, tratar a intoxicação e as parasitoses, remover o que obstrui.
- Intervenção comportamental; em casos refratários tentam-se ISRS ou antipsicóticos atípicos.
Ruminação
Intervenção comportamental, que substitui a regurgitação por uma resposta incompatível com ela, como a respiração diafragmática depois das refeições.
Referências
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- Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill; 2018. Chapter 386, Menstrual disorders and pelvic pain.
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- Mehler PS, Brown C. Anorexia nervosa: medical complications. J Eat Disord. 2015;3:11.
12 perguntas sobre Perturbações do comportamento alimentar
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