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Perturbações do comportamento alimentar

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 21 de julho de 2026 · 10 perguntas neste tema

Em resumo

As perturbações do comportamento alimentar são doenças psiquiátricas com complicações médicas potencialmente fatais — a anorexia nervosa tem uma das mortalidades mais altas de toda a psiquiatria, por complicações orgânicas e por suicídio. Na matriz PNA são relevância B, mas o seu carácter de alta segurança torna-as um alvo de exame previsível: reconhecer a instabilidade hemodinâmica que obriga a internamento, a hipocaliémia com alcalose metabólica da purga por vómito e a síndrome de realimentação que o próprio tratamento desencadeia. Domina quatro eixos: (1) os critérios do DSM-5-TR das entidades e o que o DSM-5 (2013) mudou face ao DSM-IV (queda da amenorreia, reconhecimento da perturbação de ingestão compulsiva); (2) os sinais físicos e analíticos que orientam o diagnóstico; (3) as primeiras linhas de tratamento por entidade, com a regra de segurança da bupropiona contraindicada; e (4) as complicações, com destaque para a realimentação e a osteoporose. A obesidade e a síndrome de realimentação detalhada têm capítulos próprios — aqui remetemos para eles.

As perturbações do comportamento alimentar caracterizam-se por uma alteração persistente do comportamento alimentar ou do controlo do peso que compromete a saúde física ou o funcionamento psicossocial. O DSM-5-TR reúne-as num único capítulo (Feeding and Eating Disorders), reconhecendo que muitos doentes migram entre diagnósticos ao longo da vida (ex.: anorexia que evolui para bulimia). Não são um "estilo de vida" nem uma escolha: são doenças com base biológica e mortalidade real.

As entidades do DSM-5-TR

Anorexia nervosa (AN). Três critérios operacionais:

Restrição do aporte energético relativamente às necessidades, conduzindo a um peso significativamente baixo para a idade, sexo e trajetória de desenvolvimento;
Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que interfere com o ganho de peso, mesmo estando o peso já baixo;
Perturbação da vivência do peso ou da forma corporal, influência indevida do peso na autoavaliação, ou negação da gravidade do baixo peso atual.

Dois subtipos: restritivo (perda de peso por dieta, jejum e/ou exercício, sem episódios regulares de compulsão/purga nos últimos 3 meses) e por ingestão compulsiva/purgativa (com episódios recorrentes de compulsão ou purga — vómito autoinduzido, laxantes, diuréticos). A gravidade especifica-se pelo IMC no adulto: ligeira ≥17, moderada 16-16,99, grave 15-15,99, extrema <15 kg/m².

Bulimia nervosa (BN). Episódios recorrentes de ingestão compulsiva (comer, num período delimitado, uma quantidade claramente excessiva, com sensação de perda de controlo) seguidos de comportamentos compensatórios inapropriados — vómito autoinduzido, laxantes, diuréticos, jejum ou exercício excessivo. Ambos ocorrem, em média, pelo menos uma vez por semana durante 3 meses. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso. O peso é tipicamente normal ou elevado — a doente pode parecer saudável, o que atrasa o diagnóstico.

Perturbação de ingestão compulsiva (binge-eating disorder, BED). Episódios de compulsão alimentar (≥1/semana durante 3 meses) com marcado sofrimento, sem comportamentos compensatórios regulares. Associa-se a comer rapidamente, até desconforto, sem fome física, em segredo e com culpa. É a perturbação alimentar mais prevalente e associa-se frequentemente a obesidade — cujo tratamento e complicações se desenvolvem no capítulo publicado de endocrinologia (remeter).

ARFID (perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva). Evitamento ou restrição alimentar (por desinteresse pela comida, aversão a características sensoriais, ou medo de consequências como engasgamento/vómito) com deficit nutricional, dependência de suplementos ou interferência psicossocial — sem perturbação da imagem corporal nem medo de engordar. É mais frequente na criança e distingue-se da AN precisamente pela ausência de preocupação com o peso/forma.

Pica (ingestão persistente de substâncias não nutritivas — terra, gelo, cabelo — inapropriada ao desenvolvimento) e perturbação de ruminação (regurgitação repetida de alimento, remastigado, re-engolido ou expelido, não explicada por causa gastrintestinal) completam o grupo.

Nomenclatura — os pontos que a prova testa

Duas mudanças do DSM-5 (2013), mantidas no DSM-5-TR (2022), são alvo clássico:

A amenorreia foi ELIMINADA como critério da anorexia. No DSM-IV exigia-se ausência de ≥3 ciclos menstruais; isso impedia o diagnóstico no sexo masculino, em mulheres sob contracetivo e antes da menarca. A sua remoção permite diagnosticar AN nesses grupos.
A perturbação de ingestão compulsiva passou a entidade autónoma (era apenas exemplo no apêndice do DSM-IV).

Divergência DSM-5-TR vs CID-11 (assinalar). A CID-11 classifica as perturbações alimentares de forma globalmente sobreponível, mas com particularidades: reconhece a categoria "anorexia nervosa com peso perigosamente baixo" (IMC <14 no adulto) como qualificador de gravidade; para a bulimia e a compulsão a CID-11 exige apenas frequência ao longo de ~1 mês (menos exigente que os 3 meses do DSM-5-TR) e não fixa limiar semanal rígido, valorizando o padrão clínico. Usa ainda a categoria residual "perturbação alimentar ou do comportamento alimentar, não especificada". Regra de ouro: não misturar critérios dos dois sistemas — neste capítulo os critérios operacionais são os do DSM-5-TR, salvo indicação explícita.

Entidade	Peso típico	Compulsão	Compensação	Imagem corporal
Anorexia restritiva	Muito baixo	Não	Não (restrição/exercício)	Alterada
Anorexia compulsiva/purgativa	Muito baixo	Sim	Sim	Alterada
Bulimia nervosa	Normal/alto	Sim	Sim	Alterada
BED	Normal/alto (obesidade)	Sim	Não	Sofrimento, sem sobrevalorização nuclear
ARFID	Baixo/normal	Não	Não	Preservada

Armadilha frequente: doente com peso baixo e episódios de purga é anorexia subtipo purgativo, não bulimia — o que define é o baixo peso. A bulimia pressupõe peso normal ou alto.

A causa das perturbações alimentares é multifatorial — nenhum fator isolado é suficiente nem necessário. O modelo de referência é biopsicossocial, integrando vulnerabilidade genética e de temperamento, gatilhos psicológicos e ambientais, e alterações neurobiológicas que a própria doença perpetua.

Vulnerabilidade genética e de temperamento

Os estudos de gémeos estimam herdabilidade elevada (na ordem dos 50-60% para a anorexia e a bulimia), pelo que estas não são doenças "puramente psicológicas". Estudos de associação genómica ligaram a anorexia nervosa não só a lócus psiquiátricos mas também a traços metabólicos (regulação da glicémia, do metabolismo lipídico e do IMC), sugerindo um componente metabo-psiquiátrico — daí a proposta de que a AN seja em parte uma perturbação da regulação do peso, e não apenas da imagem corporal.

Certos traços de temperamento precedem e predispõem à doença:

Perfeccionismo e rigidez cognitiva (mais na anorexia restritiva);
Evitamento do dano (harm avoidance), ansiedade antecipatória e neuroticismo;
Impulsividade e desregulação emocional (mais na bulimia e na compulsão, por vezes com traços da personalidade borderline ou uso de substâncias).

Estes traços não são consequência da fome — antecedem-na e ajudam a explicar a comorbilidade elevada com perturbações de ansiedade e obsessivo-compulsiva.

Fatores socioculturais

A internalização do ideal de magreza, a insatisfação corporal, a pressão de pares, o desporto de elite e a exposição a conteúdos que promovem a restrição são fatores de risco ambientais bem estabelecidos. Não são, contudo, "a causa": explicam a distribuição e o gatilho, mas atuam sobre um terreno de vulnerabilidade individual. A dieta restritiva é o fator ambiental modificável mais importante — é frequentemente o ponto de viragem entre o risco e a doença.

O ciclo restrição–compulsão

Um mecanismo central, sobretudo na bulimia e na compulsão, é o ciclo restrição–compulsão. A restrição alimentar rígida (regras dietéticas apertadas, jejuns) cria privação fisiológica e psicológica. Essa privação, associada a estados emocionais negativos, precipita um episódio de compulsão, vivido com perda de controlo. A compulsão gera culpa, vergonha e medo de engordar, que desencadeiam o comportamento compensatório (vómito, laxantes, exercício) e o reforço de novas regras restritivas — reiniciando o ciclo. O vómito e a purga, ao aliviarem transitoriamente a ansiedade, funcionam como reforço negativo, o que os torna difíceis de abandonar. Compreender este ciclo é a base da terapia cognitivo-comportamental para perturbações alimentares (TCC-E), que interrompe a restrição como forma de eliminar o gatilho da compulsão.

A desnutrição como fator que se autoperpetua

Um conceito de alto rendimento: a fome não é apenas causa psicológica — é também consequência que realimenta a doença. A inanição produz, por si só, alterações que agravam e mantêm o quadro:

Amplifica a rigidez cognitiva e a preocupação obsessiva com a comida. A experiência histórica de restrição (estudo de fome de Minnesota, Keys 1950) demonstrou que voluntários saudáveis submetidos a semi-inanição desenvolveram ruminações sobre comida, rituais alimentares, irritabilidade, isolamento e labilidade emocional — traços indistinguíveis dos de doentes com anorexia, e reversíveis com a realimentação. Ou seja, boa parte da psicopatologia "alimentar" é consequência da desnutrição, não a sua origem.
Altera circuitos de recompensa e de interocepção. Estudos de neuroimagem sugerem disfunção nos circuitos dopaminérgicos de recompensa e na ínsula/córtex cingulado (processamento interoceptivo e do valor da comida), contribuindo para que a restrição seja vivida como controlada/ego-sintónica e a alimentação como aversiva.
Rigidez neuroendócrina. A baixa disponibilidade energética suprime o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (amenorreia hipotalâmica funcional), reduz a leptina, ativa o eixo do cortisol e induz síndrome do doente eutiroideu — adaptações à privação que, clinicamente, se traduzem nas complicações endócrinas.

A implicação terapêutica é direta e é um ponto de exame: sem realimentação e restauração do peso, a psicoterapia isolada tem eficácia limitada na anorexia — é preciso reverter a desnutrição para que o cérebro recupere flexibilidade e a intervenção psicológica possa atuar. Corrigir a fome é, em si, uma intervenção sobre a psicopatologia.

Modelo integrado

Nível	Fatores predisponentes	Fatores precipitantes	Fatores de manutenção
Biológico	Genética, sexo feminino, puberdade	Perda de peso, doença aguda	Desnutrição, dç neuroendócrina, ciclo purga
Psicológico	Perfeccionismo, evitamento do dano, baixa autoestima	Acontecimentos de vida, transições	Reforço negativo da purga, sentido de controlo
Social	Ideal de magreza, dieta, desporto de elite	Comentários sobre o corpo, bullying	Isolamento, dinâmica familiar, reforço social da magreza

Este enquadramento é a base para o tratamento multidisciplinar — atua-se simultaneamente sobre o corpo desnutrido, a cognição e o contexto.

O diagnóstico é clínico, assente na história, no exame físico e num painel analítico dirigido. Não existe teste único: os exames servem para avaliar gravidade e complicações e para excluir causas orgânicas quando a apresentação o justifica — sem, contudo, medicalizar o que já é evidente.

História e rastreio

A abordagem deve ser empática e não estigmatizante. Pergunta-se ativamente sobre padrão alimentar, regras dietéticas, episódios de compulsão, comportamentos compensatórios (vómito, laxantes, diuréticos, jejum, exercício), preocupação com peso/forma, e impacto funcional. Muitos doentes minimizam ou escondem os sintomas (a anorexia é frequentemente ego-sintónica), pelo que a informação de familiares é valiosa.

Instrumento de rastreio de referência: o SCOFF (Morgan, 2000), cinco perguntas — Sick (provocar vómito por sentir-se demasiado cheio), Control (perda de controlo sobre o que come), One stone (perda de ~6 kg em 3 meses), Fat (sentir-se gordo apesar de os outros dizerem que está magro), Food (a comida domina a vida). ≥2 respostas positivas têm boa sensibilidade e devem motivar avaliação estruturada. É rastreio, não diagnóstico.

Sinais no exame físico

Os sinais dependem do subtipo (restrição vs purga) e da gravidade:

Sinal de Russell — calosidade/erosão no dorso da mão e articulações metacarpofalângicas, por atrito nos incisivos ao induzir o vómito. Marcador de purga por vómito autoinduzido.
Erosão do esmalte dentário (perimólise, face lingual dos dentes), cáries e sensibilidade — pela acidez gástrica repetida.
Hipertrofia parotídea ("cara de esquilo") bilateral, indolor — sialadenose por vómito recorrente; pode acompanhar-se de amilase (isoenzima salivar) elevada.
Sinais de desnutrição: lanugo (pelo fino no tronco e face), pele seca, queda de cabelo, unhas frágeis, acrocianose, hipercarotenémia (tom alaranjado das palmas), edema periférico.
Sinais de instabilidade hemodinâmica por desnutrição: bradicardia sinusal (adaptação metabólica; frequente <50 bpm), hipotensão e hipotensão ortostática, hipotermia, atraso do enchimento capilar. A bradicardia e a hipotermia são sinais de alarme de gravidade, não de bom condicionamento físico.
Fraqueza muscular proximal, sinais de miopatia (dificuldade em levantar-se de cócoras — teste SUSS/sit-up-squat-stand).

Alterações analíticas

O padrão depende do mecanismo:

Alteração	Mecanismo	Contexto típico
Hipocaliémia	Perda de K⁺ (vómito, laxantes, diuréticos; hiperaldosteronismo secundário)	Purga — risco de arritmia
Alcalose metabólica hipoclorémica	Perda de H⁺ e Cl⁻ no suco gástrico (vómito)	Purga por vómito
Acidose metabólica	Perda de bicarbonato nas fezes	Abuso de laxantes
Hipofosfatémia	Depleção; agrava-se na realimentação	Desnutrição / realimentação
Hipomagnesémia	Perda e má-nutrição	Purga / desnutrição
Amilase elevada	Isoenzima salivar (não pancreática)	Vómito, sialadenose
Hiponatrémia	Potomania (sobrecarga hídrica) ou SIADH	Restrição hídrica excessiva/carga
Hipoglicémia	Deplecção de glicogénio, gliconeogénese limitada	Desnutrição grave
Leucopenia, anemia	Hipoplasia medular / gelatinização	Desnutrição
Transaminases elevadas	Esteatose/autofagia hepática por fome	Baixo peso extremo
T3 baixa, TSH normal/baixa	Síndrome do doente eutiroideu	Adaptação à fome

De alto rendimento: a combinação hipocaliémia + alcalose metabólica hipoclorémica aponta fortemente para vómito autoinduzido e é uma pista clássica de exame. A hipofosfatémia merece vigilância redobrada porque é a marca da síndrome de realimentação (ver Complicações). Um ECG é essencial na avaliação de gravidade: procura bradicardia, prolongamento do QTc (risco de torsades, agravado pela hipocaliémia/hipomagnesémia) e sinais de distúrbio eletrolítico.

Distinção dos subtipos e diagnóstico diferencial

Separar restritivo de compulsivo/purgativo orienta o risco (a purga acrescenta risco eletrolítico e cardíaco). O peso distingue anorexia (baixo) de bulimia (normal/alto). O ARFID distingue-se pela ausência de perturbação da imagem corporal.

Quando a apresentação o exige, excluir causas orgânicas de perda de peso: doença inflamatória intestinal, doença celíaca, hipertiroidismo, diabetes de início recente, neoplasia, insuficiência suprarrenal, infeções crónicas. A pista para causa psiquiátrica é a preocupação nuclear com peso/forma e o comportamento intencional de controlo do peso — a sua ausência, sobretudo com sintomas de alarme (sangue nas fezes, febre, adenopatias, disfagia progressiva), obriga a procurar causa orgânica. O princípio operacional é: investigar o que a clínica sugere, sem transformar um quadro psicopatológico óbvio numa maratona de exames.

O tratamento é multidisciplinar — médico, nutricional e psicológico, coordenados — e ambulatório na maioria dos casos, com internamento reservado à instabilidade médica ou psiquiátrica. Os objetivos são restaurar o estado nutricional e o peso, normalizar o comportamento alimentar, tratar as complicações e a comorbilidade e prevenir a recaída. As primeiras linhas diferem por entidade e há uma regra de segurança farmacológica transversal.

Anorexia nervosa

A realimentação nutricional cuidadosa é o pilar. Sem restauração ponderal, nenhuma outra intervenção é plenamente eficaz (a desnutrição perpetua a psicopatologia). Define-se um plano de ganho de peso gradual, com metas realistas, monitorizando de perto o risco de síndrome de realimentação no início — iniciar com aporte calórico prudente e progressivo, repor tiamina antes ou ao iniciar hidratos de carbono, e vigiar fosfato, potássio e magnésio diariamente nos primeiros dias (detalhe na secção Complicações e no capítulo publicado de avaliação nutricional). Atenção: uma realimentação demasiado tímida (underfeeding) também é perigosa em doentes de risco intermédio — os protocolos atuais (MEED, 2022, sucessor do MARSIPAN) equilibram a prevenção da realimentação com o risco de subnutrir; a decisão deve ser individualizada e monitorizada, não uma regra fixa cega.

Psicoterapia — o eixo psicológico:

Adolescente: terapia baseada na família (FBT / modelo de Maudsley) é o tratamento com melhor evidência. Coloca inicialmente os pais no comando da realimentação, devolvendo progressivamente a autonomia ao jovem.
Adulto: TCC-E (terapia cognitivo-comportamental melhorada para perturbações alimentares), MANTRA (Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults) e SSCM (specialist supportive clinical management) são opções recomendadas (NICE NG69, 2017).

Farmacoterapia — sem primeira linha robusta. Não há fármaco com eficácia consistente no ganho de peso na anorexia. Antipsicóticos (ex.: olanzapina) podem ter um papel adjuvante limitado em casos selecionados — não como base do tratamento. Ressalva de segurança: antes de iniciar, obter ECG basal com medição do QTc e corrigir hipocaliémia e hipomagnesémia; evitar o fármaco ou reavaliar se o QTc estiver prolongado, e monitorizar o QTc durante o uso — o doente gravemente desnutrido é frequentemente bradicárdico e com distúrbio eletrolítico, o que agrava o risco de torsades de pointes. Antidepressivos não melhoram o peso e são pouco eficazes enquanto o doente está gravemente desnutrido; reservam-se para comorbilidade persistente após alguma recuperação ponderal. O tratamento da anorexia não é farmacológico — é nutricional e psicoterapêutico.

Bulimia nervosa

Primeira linha psicológica: TCC-E. Interrompe o ciclo restrição–compulsão–purga, normaliza o padrão alimentar e trabalha a sobrevalorização do peso/forma. No adolescente, a FBT adaptada à bulimia é uma alternativa.
Farmacoterapia: fluoxetina em dose alta (60 mg/dia) é o antidepressivo com melhor evidência na redução da compulsão e da purga — dose superior à antidepressiva habitual. Pode combinar-se com a TCC.
Regra de segurança de alto rendimento — a BUPROPIONA está CONTRAINDICADA na bulimia e na anorexia (e em qualquer perturbação com purga), pelo risco aumentado de convulsões neste grupo. É um erro grave prescrevê-la a um doente com purga — memorizar.

Perturbação de ingestão compulsiva (BED)

Primeira linha: TCC (também eficaz a TCC guiada por autoajuda e a terapia interpessoal).
Farmacoterapia: a lisdexanfetamina reduz os episódios de compulsão na BED moderada a grave e tem indicação aprovada para este fim nos EUA (FDA, 2015) e na Austrália, mas na UE/Portugal está autorizada apenas para a PHDA (Elvanse) — o seu uso na BED é off-label e não comparticipado; os ISRS também reduzem a compulsão. O tratamento da obesidade associada segue o capítulo publicado próprio (remeter). Nota de segurança: os estimulantes exigem avaliação cardiovascular e não devem ser usados se houver purga concomitante ou risco de uso indevido.

Entidade	1ª linha psicológica	Farmacoterapia	Nota de segurança
Anorexia	FBT (adolescente) / TCC-E, MANTRA (adulto)	Sem 1ª linha; olanzapina adjuvante limitada	Realimentação = pilar; olanzapina exige ECG/QTc basal + corrigir K/Mg
Bulimia	TCC-E	Fluoxetina 60 mg	Bupropiona contraindicada (convulsões)
BED	TCC	Lisdexanfetamina (off-label na UE/PT — indicação BED só EUA/Austrália); ISRS	Avaliar CV; remeter obesidade

Critérios de internamento

O internamento (médico ou psiquiátrico) impõe-se perante risco vital ou falência do ambulatório. Sinais que o justificam:

Instabilidade hemodinâmica: bradicardia grave (frequentemente <40 bpm), hipotensão (ex.: PA sistólica muito baixa), ortostatismo marcado, hipotermia (<35 ºC);
Distúrbio eletrolítico grave: hipocaliémia, hipofosfatémia, hiponatrémia significativas, ou QTc prolongado/arritmia no ECG;
IMC muito baixo (ex.: <13-14 kg/m² no adulto) ou perda de peso muito rápida;
Falência do tratamento ambulatório ou incapacidade de garantir ingestão;
Risco suicidário elevado ou comorbilidade psiquiátrica descompensada (o suicídio tem capítulo publicado — remeter).

Em meio hospitalar: monitorização cardíaca contínua nos casos graves, correção cuidadosa dos eletrólitos (repor potássio e magnésio antes de assumir estabilidade; corrigir a hipofosfatémia ativamente), realimentação supervisionada com protocolo, e envolvimento precoce de equipa especializada. A abordagem articula sempre o eixo médico com o psicológico e, no adolescente, com a família.

As complicações são o que mata nestas doenças — a anorexia nervosa tem uma das mortalidades mais elevadas da psiquiatria, por complicações médicas e por suicídio. Praticamente nenhum órgão escapa à desnutrição e à purga.

Síndrome de realimentação — a complicação do início do tratamento

Paradoxalmente, o tratamento da anorexia grave pode desencadear uma complicação potencialmente fatal: a síndrome de realimentação. É uma emergência metabólica que ocorre nos primeiros dias de reintrodução calórica.

Fisiopatologia. No jejum, o corpo usa gorduras e depleta reservas intracelulares de fosfato, potássio e magnésio (mascaradas por valores séricos ainda normais). Ao reintroduzir hidratos de carbono, a insulina sobe e promove uma mudança anabólica: as células captam glicose, fosfato, potássio e magnésio de forma abrupta, com influxo intracelular maciço. O resultado é a queda súbita destes iões no soro, sendo a hipofosfatémia a marca da síndrome. O fosfato é essencial para o ATP e para o 2,3-DPG; a sua queda causa disfunção muscular, respiratória, cardíaca e neurológica. Somam-se hipocaliémia (arritmia), hipomagnesémia, retenção de sódio e água (sobrecarga hídrica, edema, insuficiência cardíaca) e défice de tiamina (risco de encefalopatia de Wernicke).

Quem está em risco: IMC muito baixo, perda de peso rápida, jejum prolongado (>5-10 dias com aporte mínimo), alcoolismo, hipocaliémia/hipofosfatémia/hipomagnesémia prévias.

Prevenção (regra operacional):

Iniciar com aporte calórico baixo e progressivo ("start low, go slow", individualizando para não subnutrir os casos de risco intermédio);
Repor tiamina antes/ao iniciar hidratos de carbono, e suplementar eletrólitos profilaticamente;
Monitorizar fosfato, potássio e magnésio DIARIAMENTE nos primeiros dias e repor ativamente antes que o défice se instale;
Vigilância cardíaca e de balanço hídrico.

O desenvolvimento detalhado faz-se no capítulo publicado de Avaliação nutricional e desnutrição (remeter) — aqui fica a regra: na anorexia grave, a realimentação começa devagar, com tiamina e monitorização eletrolítica diária, porque a hipofosfatémia de realimentação pode ser fatal.

Cardiovasculares — a principal causa de morte súbita

Bradicardia sinusal e hipotensão (adaptação à desnutrição);
Prolongamento do QT e arritmias (torsades de pointes), agravadas por hipocaliémia e hipomagnesémia — a principal causa de morte súbita;
Atrofia miocárdica (redução da massa do VE), derrame pericárdico, prolapso da mitral;
Risco de arritmia acrescido na realimentação e na correção brusca de eletrólitos.

Eletrolíticas

Hipocaliémia (arritmia — sobretudo na purga por vómito, laxantes e diuréticos), hipofosfatémia, hipomagnesémia, hiponatrémia (por potomania/sobrecarga hídrica ou SIADH). A hipocaliémia por abuso de laxantes e diuréticos é uma causa clássica e perigosa.

Gastrintestinais

Obstipação e gastroparésia (esvaziamento lento, saciedade precoce), síndrome da artéria mesentérica superior (compressão do duodeno pela perda de gordura mesentérica), refluxo e esofagite pela purga. Na compulsão maciça: dilatação gástrica aguda (risco de necrose/rutura) e, no vómito forçado, lacerações — síndrome de Mallory-Weiss (laceração da mucosa) e, mais grave, síndrome de Boerhaave (rutura transmural do esófago, emergência cirúrgica).

Endócrinas e ósseas

Amenorreia hipotalâmica funcional e infertilidade; síndrome do doente eutiroideu (T3 baixa); hipoglicémia (grave em desnutrição extrema). A complicação a longo prazo mais importante é a osteopenia/osteoporose por hipoestrogenismo e défice nutricional prolongados, com risco de fratura — parcialmente irreversível mesmo após recuperação, sobretudo se a doença ocorreu na adolescência (janela de aquisição de massa óssea). A base do tratamento ósseo é restaurar peso e menstruação; os contracetivos orais não demonstraram proteger o osso nestas doentes.

Renais

Nefropatia (desidratação crónica, hipocaliémia crónica → nefropatia hipocaliémica) e litíase renal; risco de lesão renal aguda por desidratação.

Orais, parotídeas e cutâneas

Na purga: erosão do esmalte, cáries, hipertrofia parotídea, sinal de Russell. Cutâneas: lanugo, xerose, acrocianose.

Mortalidade e suicídio

A anorexia combina mortalidade médica (arritmia, complicações da desnutrição) com mortalidade por suicídio — uma das mais altas da psiquiatria. O risco suicidário deve ser avaliado ativamente e orientado segundo o capítulo publicado de suicídio (remeter). Comunicar de forma responsável, sem detalhe de métodos.

Obstétricas

Gravidez em doente ativa ou mal recuperada associa-se a maior risco de restrição de crescimento fetal, prematuridade, baixo peso ao nascer e complicações maternas — desenvolvido em Situações especiais.

Adolescente

A maioria das perturbações alimentares inicia-se na adolescência. Particularidades:

Tratamento com melhor evidência: terapia baseada na família (FBT/Maudsley) — os pais assumem inicialmente a realimentação.
Avaliar peso contra a curva de crescimento e o estadio pubertário, não apenas o IMC absoluto: um adolescente que "estabiliza" o peso durante um surto de crescimento está, de facto, a perder percentil e pode ter atraso pubertário e da estatura.
Menor reserva fisiológica e maior vulnerabilidade a arritmia e a desidratação — a deterioração pode ser mais rápida e os critérios de gravidade são mais sensíveis (bradicardia, ortostatismo).
Impacto ósseo é especialmente grave (perda da janela de aquisição de massa óssea).

Atleta de alto rendimento — Tríade / RED-S

A tríade da atleta clássica — baixa disponibilidade energética, disfunção menstrual e baixa densidade óssea — foi alargada ao conceito de RED-S / REDs (Relative Energy Deficiency in Sport; consenso do COI, 2023), que reconhece que a baixa disponibilidade energética (com ou sem perturbação alimentar formal) compromete múltiplos sistemas (endócrino, ósseo, cardiovascular, imunitário, desempenho) em ambos os sexos. Suspeitar em desportos de resistência, estéticos e de categoria de peso; amenorreia e fraturas de stress são bandeiras vermelhas.

Sexo masculino

Subdiagnosticado — o estigma e o viés de considerar estas doenças "femininas" atrasam o reconhecimento. A remoção do critério de amenorreia (DSM-5-TR) facilitou o diagnóstico no homem. A dismorfia muscular ("vigorexia") — preocupação de não ser suficientemente musculado, com dieta, treino excessivo e por vezes uso de esteroides — é uma apresentação masculina relevante (classificada nas perturbações do espetro obsessivo-compulsivo, mas com forte sobreposição comportamental).

Diabetes tipo 1 — "diabulimia"

A omissão deliberada de insulina para perder peso (a glicosúria causa perda calórica) é um comportamento de purga específico da diabetes tipo 1. Consequências: hiperglicémia crónica, cetoacidose de repetição e progressão acelerada das complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia). Suspeitar perante HbA1c muito elevada, cetoacidoses recorrentes e preocupação com o peso; é um quadro de alto risco que exige articulação entre endocrinologia e saúde mental.

Gravidez

A doença ativa associa-se a restrição de crescimento fetal, prematuridade, baixo peso ao nascer, hiperémese e maior risco de complicações maternas e de depressão perinatal. A gravidez pode melhorar ou agravar os sintomas; o pós-parto é um período de recaída. Vigilância nutricional e obstétrica conjunta.

Doente com obesidade e BED

A perturbação de ingestão compulsiva coexiste frequentemente com obesidade. O tratamento deve abordar primeiro a compulsão (TCC), evitando dietas restritivas que reativem o ciclo restrição–compulsão. A obesidade em si tem capítulo publicado próprio (remeter).

Vegetarianismo / veganismo

Uma dieta vegetariana ou vegana é, na larga maioria, uma escolha legítima e saudável e não é sinónimo de perturbação alimentar. Contudo, pode ocasionalmente funcionar como forma socialmente aceite de restringir. Avaliar a função e a intenção (a dieta serve valores éticos/ambientais ou é um veículo para restringir/perder peso e reduzir grupos alimentares progressivamente?) sem estigmatizar a opção alimentar.

Comorbilidade psiquiátrica

Muito frequente e influencia o prognóstico: depressão, perturbações de ansiedade, perturbação obsessivo-compulsiva (sobretudo na anorexia restritiva), uso de substâncias e perturbações da personalidade (traços borderline na bulimia; obsessivos na anorexia). Tratar a comorbilidade em paralelo, tendo presente que parte dos sintomas depressivos/obsessivos é agravada pela desnutrição e melhora com a restauração ponderal.

Recusa de tratamento e limites da intervenção

A anorexia é frequentemente ego-sintónica e a recusa de tratamento é comum. A abordagem privilegia sempre a aliança terapêutica e o consentimento. Quando há risco vital e o doente recusa cuidados, entra em jogo a avaliação da capacidade para consentir/recusar — que pode estar comprometida quando a própria doença distorce a perceção da gravidade — e o enquadramento do tratamento involuntário. Princípios: a intervenção sem consentimento é uma medida excecional, de último recurso, proporcional ao risco, com menor restrição possível, sujeita a avaliação clínica especializada e a salvaguardas legais. Em Portugal, o tratamento psiquiátrico involuntário está previsto na lei de saúde mental e os aspetos de capacidade/apoio à decisão no regime do maior acompanhado; descrevo os princípios e evito citar articulado específico sem certeza da versão em vigor — a decisão concreta cabe sempre à avaliação especializada e ao enquadramento jurídico atualizado.

Prognóstico e recaída

O prognóstico é variável: muitos doentes recuperam, mas uma parte cronifica. A bulimia e a BED tendem a responder melhor à TCC do que a anorexia grave e prolongada. A anorexia tem o pior prognóstico global (mortalidade elevada, cronicidade em parte dos casos). Fatores de bom prognóstico: início na adolescência, curta duração, diagnóstico e tratamento precoces. A recaída é frequente, sobretudo no primeiro ano após a restauração do peso e em transições de vida — o seguimento prolongado e a prevenção de recaída são parte integrante do plano.

Referências

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