Perturbações de adaptação

O stressor é necessário, a vulnerabilidade decide

• O stressor é a causa necessária, mas nem todos os expostos ao mesmo acontecimento adoecem: a vulnerabilidade individual explica a diferença, e depende em parte da experiência prévia.
• Aumentam a vulnerabilidade a falta de alguém com quem partilhar os problemas, a perda de um progenitor na infância, a adversidade precoce e a doença psiquiátrica prévia.
• Não há lesão nem circuito cerebral próprio. Não ter biologia específica não quer dizer não ter risco.

A resposta ao stress tem três componentes

1. Resposta emocional e somática: ansiedade com ativação autonómica (taquicardia, tensão muscular, boca seca) perante a ameaça; tristeza e pessimismo perante a perda.
2. Estratégias de confronto (coping), conscientes:
   • de resolução de problemas: procurar informação, planear e agir, defender os próprios direitos;
   • de redução da emoção: falar e exprimir o que se sente, reavaliar o problema pela positiva, aceitar o que não se pode mudar.
3. Mecanismos de defesa, inconscientes: a negação é o mais frequente e pode ser útil no início, mas atrasa a procura de ajuda e a adesão se persistir.

Porque é que a adaptação falha

• As estratégias desadaptadas aliviam no imediato e agravam depois: álcool e drogas, autolesão, explosões de agressividade, evitamento prolongado.
• A mesma estratégia pode ser boa ou má consoante o momento: o evitamento protege depois de um choque e é nocivo no início de uma doença física, porque atrasa o tratamento.
• Na formulação da CID-11, o motor é a preocupação persistente com o stressor: pensamentos intrusivos e ruminação que impedem o ajustamento à nova realidade.
• Quando as exigências são muito grandes, ou os recursos estão diminuídos (doença cerebral, isolamento, crise simultânea), a adaptação falha.

Os passos

1. Identificar e datar o stressor, e ver se ainda persiste.
2. Confirmar que os sintomas começaram até 3 meses depois (no primeiro mês, na CID-11).
3. Julgar a desproporção no contexto cultural e quantificar o compromisso funcional.
4. Excluir depressão major, perturbações de ansiedade, stress agudo, stress pós-traumático e luto prolongado: se cumprir critérios de outra perturbação, é essa que se diagnostica. Na prática, o diagnóstico faz-se por exclusão.
5. Avaliar o risco de suicídio, que faz parte do diagnóstico.
6. Excluir causa orgânica, efeito de fármacos (corticoides, por exemplo) e consumo de álcool ou drogas.

Para calibrar a desproporção, pergunta-se como reagiriam as pessoas próximas na mesma situação; com doentes de outra língua, usa-se intérprete profissional e não um familiar. Há um questionário construído sobre a formulação da CID-11 (preocupação, falência da adaptação, evitamento, humor depressivo, ansiedade, impulsividade) que apoia, mas não substitui, a entrevista.

Diagnóstico diferencial

• A depressão major reativa continua a ser depressão major: um stressor evidente não autoriza chamar adaptação a quem cumpre os critérios.
• Uma reação de luto que ultrapassa o esperado e não cumpre luto prolongado nem depressão pode ser perturbação de adaptação.
• A resposta a um trauma que não cumpre stress agudo nem pós-traumático também.
• Um agravamento de uma perturbação que já existia não é perturbação de adaptação.

Objetivos

Ajudar a resolver o problema quando é possível e apoiar a adaptação natural: reduzir a negação e o evitamento, estimular a resolução de problemas e desencorajar as estratégias desadaptadas.

Espera vigiada

A maioria dos casos resolve em meses, e a espera vigiada é legítima, desde que tenha reavaliação marcada, rede de segurança explicada (a quem ligar e onde ir se piorar) e risco de suicídio avaliado antes. Não se aplica perante ideação suicida ativa nem perante depressão major.

Intervenções psicológicas, primeira linha

• Psicoeducação: o que está a acontecer e o curso esperado.
• Falar do problema e exprimir o que sente reduz a ansiedade.
• Aconselhamento para resolução de problemas: identificar o problema em termos concretos, pesar as vantagens e desvantagens das opções, escolher e executar uma; se resultar, passa-se ao seguinte, se falhar tenta-se outra abordagem, e o que não tem solução trabalha-se para ser aceite.
• Mobilizar o suporte social, familiar e laboral.
• Psicoterapias breves: a psicodinâmica breve e a de apoio foram superiores à lista de espera; a terapia cognitivo-comportamental, presencial ou por meios digitais, e a autoajuda orientada pela internet também têm estudos.
• A qualidade da evidência é baixa a muito baixa (revisão de 29 ensaios, 2018): estudos pequenos e sem seguimento.

Fármacos, com papel limitado

• As benzodiazepinas têm eficácia incerta, pioram a cognição e dão dependência e uso indevido.
• Antes de prescrever, avaliar o risco de suicídio e limitar a quantidade dispensada.
• Se for preciso antidepressivo num adolescente ou num adulto jovem, vigiar de perto a ideação suicida nas primeiras semanas.

Trabalho e baixa médica

O afastamento do trabalho alivia no imediato, mas se se prolongar retira estrutura, contacto social e sensação de competência, e passa a manter o quadro. Se for necessário, é curto, com data de revisão, e o regresso faseado costuma ser preferível ao regresso adiado.

Reavaliar e referenciar

• Se persistir, rever o diagnóstico: pode ter surgido depressão ou ansiedade com critérios completos.
• Referenciar à psiquiatria perante risco de suicídio, compromisso funcional grave, dúvida diagnóstica, persistência ou ausência de resposta.

• Clínica: ansiedade e tristeza, sensação de estar atordoado ou entorpecido, dificuldade em recordar a sequência do acontecimento, insónia, inquietação, má concentração, sudação, palpitações e tremor; por vezes raiva, comportamento histriónico ou fuga do local.
• Pode haver despersonalização, desrealização e amnésia dissociativa.
• Se os sintomas se mantêm para lá de 1 mês, avaliar perturbação de stress pós-traumático.
• Quem tem stress agudo tem mais risco de vir a ter stress pós-traumático, mas cerca de metade dos que o desenvolvem não tiveram stress agudo antes.
• Se o stressor não é traumático, ou a resposta não cumpre os critérios, pensar em perturbação de adaptação.
• Excluir traumatismo craniano, intoxicação e privação.

• Apoio prático, segurança, informação e contacto com pessoas próximas.
• Espera vigiada, porque a maioria resolve sozinha, com consulta de seguimento cerca de 2 semanas depois para identificar quem não está a melhorar.
• Ansiedade intensa: ansiolítico por um ou dois dias; insónia grave: hipnótico por uma ou duas noites. Não há evidência que apoie fármacos de rotina.
• O debriefing de sessão única não reduz o sofrimento posterior e pode prejudicar alguns: não se oferece.
• Na perturbação de stress agudo, a terapia cognitivo-comportamental centrada no trauma é a intervenção com evidência.

• Cerca de 30% das pessoas em luto cumprem critérios de depressão em algum momento; a maioria resolve em 6 meses e cerca de 20% persiste. Quando cumpre critérios, regista-se e trata-se a depressão: o luto não a exclui.
• A perturbação de adaptação fica para as reações desproporcionadas que não cumprem luto prolongado nem depressão.
• Morte traumática: considerar também stress pós-traumático.

• Luto normal: apoio da família, dos amigos e do médico de família. Não há evidência de que a psicoterapia estruturada ajude a maioria. Ajuda falar da perda, exprimir tristeza, culpa ou raiva, saber que a sensação de presença e as alucinações breves são normais, e resolver os problemas práticos.
• Fármacos: não removem o sofrimento do luto. Um hipnótico por pouco tempo se a insónia for grave; antidepressivo se cumprir critérios de depressão.
• Luto prolongado: psicoterapia específica do luto complicado, que junta técnicas cognitivo-comportamentais e interpessoais: construção de uma narrativa sobre a perda, psicoeducação, exposição ao que é evitado e reestruturação de crenças desadaptadas (por exemplo, que sofrer é a única forma de honrar quem morreu). O antidepressivo pode ajudar, de preferência associado à psicoterapia.
• Avaliar sempre o risco de suicídio.