Perturbação de stress pós-traumático

O acontecimento

• É a causa necessária: um acontecimento excecional, que pode não ter ferido nem ameaçado a própria pessoa (o maquinista do comboio contra o qual alguém se atira, quem assiste a um acidente grave).
• Quanto maior a exposição, maior o risco; mesmo assim, nem todos os mais expostos adoecem.
• A violência interpessoal intencional, em particular o combate e a violência sexual, leva mais vezes à perturbação do que os acidentes e as catástrofes.

Vulnerabilidade

• Nos estudos de gémeos, a variação genética explica cerca de um terço da suscetibilidade, depois de se ter em conta a exposição ao combate. Parte desse efeito passa pela personalidade, que torna mais provável a exposição a situações de risco.

Mecanismos psicológicos

• Condicionamento do medo e falência da extinção: estímulos do momento do trauma (um cheiro, um som) passam a desencadear a memória e a resposta de medo, e essa resposta não se extingue. É a base da terapia de exposição.
• Memória não processada: a carga emocional sobrecarrega o processamento normal, e a memória fica guardada em fragmentos, desorganizada e sem lugar no tempo. Por isso intrude no presente e é revivida em vez de recordada.
• Fatores de manutenção: a interpretação negativa dos primeiros sintomas («estou a enlouquecer»), o evitamento dos lembretes, que impede o descondicionamento e a reavaliação, a supressão das memórias intrusivas, que as torna mais frequentes, e a ruminação.

Neurobiologia

• Amígdala hiperativa, com controlo insuficiente pelo córtex pré-frontal ventromedial e pelo cíngulo anterior.
• Hipocampo de menor volume e disfuncional, o que impede o processamento adequado da memória; o menor volume pode ser um fator de vulnerabilidade prévio.
• Noradrenalina: tónus simpático aumentado, sobressalto exagerado e mais metabolito da noradrenalina no líquido cefalorraquidiano. A inervação noradrenérgica da amígdala aumenta a ativação e facilita a codificação automática da memória traumática. É o racional da prazosina, antagonista alfa-1, nos pesadelos.
• Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal: ao contrário do que se esperaria, há evidência, algo contraditória, de cortisol plasmático baixo e de maior sensibilidade à supressão pela dexametasona, com hormona libertadora de corticotrofina aumentada no líquido cefalorraquidiano.

Critérios do DSM-5-TR

Critério A, a exposição: morte ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual, reais ou ameaçadas, por uma de quatro vias:

• vivência direta;
• testemunho presencial do que aconteceu a outros;
• saber que aconteceu a um familiar ou amigo próximo (morte ou ameaça de morte violenta ou acidental);
• exposição repetida ou extrema a pormenores aversivos, como os socorristas que recolhem restos humanos ou os polícias expostos a pormenores de abuso de crianças. A exposição pelos meios de comunicação, pela televisão ou por imagens não conta, exceto quando faz parte do trabalho.

• Duração superior a 1 mês, com sofrimento ou compromisso funcional, e sem se dever a substâncias, medicação ou outra doença.
• Especificadores: com sintomas dissociativos (despersonalização ou desrealização) e com expressão retardada, quando o quadro completo só se reúne pelo menos 6 meses depois do acontecimento.
• Pode diagnosticar-se em quem já tinha doença psiquiátrica antes do trauma.

Critérios da CID-11

• Exposição a um acontecimento, breve ou prolongado, extremamente ameaçador ou horrível.
• Síndrome que dura pelo menos várias semanas, com os três elementos: revivência no presente, evitamento deliberado dos lembretes e sensação persistente de ameaça atual.
• Refletir ou ruminar sobre o acontecimento não chega: a revivência tem de ser vivida como se estivesse a acontecer outra vez.
• PSPT complexa: todos os requisitos da PSPT, mais três perturbações da organização do self, graves e persistentes: desregulação do afeto, autoconceito negativo (sentir-se diminuído, derrotado ou sem valor, com vergonha e culpa) e dificuldade em manter relações. Surge sobretudo depois de trauma prolongado ou repetido de que é difícil ou impossível fugir: tortura, escravatura, genocídio, violência doméstica prolongada, abuso sexual ou físico repetido na infância.

Avaliação

• Perguntar diretamente pela revivência, pelo evitamento, pela hiperativação, pela dissociação e pelo humor, e pelo acontecimento, que pode ter sido há meses ou anos, sem obrigar a contar os pormenores.
• Avaliar sempre o risco de suicídio e de violência contra outros, o consumo de substâncias e a depressão.
• Quando o acontecimento incluiu traumatismo craniano (agressão, acidente de viação), fazer exame neurológico.
• Instrumentos: o padrão de referência é uma entrevista estruturada aplicada pelo clínico (CAPS-5, escala da PSPT administrada pelo clínico); para rastreio e monitorização usa-se um questionário de autorresposta de 20 itens, um por sintoma do DSM-5-TR (PCL-5).

Diagnóstico diferencial

Logo a seguir ao acontecimento

• Primeiros socorros psicológicos: ajuda humana e prática, sem forçar o relato. Garantir a segurança, atender às necessidades básicas, escutar, ligar a pessoa aos seus e aos serviços.
• Não se faz debriefing psicológico, isto é, pedir à pessoa que reconte numa sessão única o que aconteceu, o que pensou e o que sentiu, individualmente ou em grupo. Não reduz o sofrimento posterior, não previne a perturbação e pode ser prejudicial.
• Não se dão fármacos para prevenir, incluindo as benzodiazepinas. Tratamentos que aumentam os níveis de corticosteroides estão em investigação.

No primeiro mês

• Vigilância ativa em quem tem sintomas abaixo do limiar: acompanhar sem intervir, com novo contacto no prazo de 1 mês. A maioria recupera sem tratamento.
• Terapia cognitivo-comportamental (TCC) focada no trauma, individual, no adulto com perturbação de stress agudo ou com sintomas de PSPT clinicamente importantes no primeiro mês. Só nos sintomáticos, e nunca a toda a gente exposta.
• Na criança e no adolescente com os mesmos critérios, vigilância ativa ou TCC focada no trauma individual; depois de um trauma coletivo de grande escala no último mês, pode considerar-se TCC focada no trauma em grupo dos 7 aos 17 anos.

Rastreio dirigido

• Depois de uma catástrofe, em quem tem alto risco, um instrumento de rastreio breve e validado 1 mês depois do acontecimento, previsto no plano de resposta.
• Nos refugiados e requerentes de asilo com alto risco, integrado na avaliação global de saúde física e mental.
• No serviço de urgência, explicar aos pais de uma criança envolvida num acontecimento traumático as reações normais e os sintomas a vigiar, e pedir que procurem o médico de família se persistirem para lá de 1 mês.

Prevenção primária

• Reforçar o apoio social, que protege e é modificável.
• Prevenir a revitimização: cessar a exposição na violência doméstica, proteger as crianças maltratadas e os refugiados.
• Os planos de resposta a catástrofes preveem ajuda prática imediata, apoio às comunidades e acesso a avaliação e tratamento especializados.

Psicoterapia focada no trauma: primeira linha

As psicoterapias estruturadas têm efeitos maiores do que os fármacos, e por isso são a primeira linha. No fim da terapia, cerca de metade dos doentes já não cumpre os critérios, embora muitos mantenham algum grau de sintomas.

• TCC focada no trauma, no adulto com PSPT ou sintomas importantes mais de 1 mês depois do acontecimento, em regra em 8 a 12 sessões (mais quando os traumas são múltiplos). Inclui a terapia de processamento cognitivo, a terapia cognitiva para a PSPT, a exposição prolongada e a terapia de exposição narrativa. Os componentes: informação sobre a resposta normal ao stress, automonitorização, exposição em imaginação e depois ao vivo ao que se evita, recuperação das imagens do trauma para as integrar na restante experiência, reestruturação cognitiva das interpretações, e gestão da raiva.
• EMDR (dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares): o doente recorda as memórias-alvo enquanto recebe estimulação bilateral repetida, em regra movimentos oculares, até que deixem de causar sofrimento. Oferece-se ao adulto com PSPT mais de 3 meses depois de um trauma não relacionado com combate, e considera-se entre 1 e 3 meses se o doente o preferir; em regra 8 a 12 sessões. Tem efeitos semelhantes aos da TCC, e discute-se se os movimentos oculares acrescentam algo à exposição.
• Terapia de exposição narrativa: integra o trauma numa narrativa cronológica da vida, construída com o terapeuta. Nasceu para quem viveu traumas múltiplos, nos campos de refugiados, e pode ser aplicada por terapeutas leigos.
• A TCC informatizada com apoio é uma alternativa depois dos 3 meses em quem a prefere, desde que não tenha sintomas graves, dissociação marcada nem risco para si ou para outros.
• As intervenções menos específicas (gestão do stress, terapia de apoio, hipnoterapia) são menos eficazes.

Fármacos: segunda linha

Não se usam por rotina em vez da psicoterapia focada no trauma. Consideram-se quando o doente prefere tratamento farmacológico, quando a psicoterapia não está disponível ou não resultou, e quando há depressão importante.

Benzodiazepinas: não

Não são recomendadas nem para prevenir nem para tratar. Não melhoram a perturbação, associam-se a pior evolução, podem interferir com a extinção do medo que a exposição procura, e trazem risco de dependência numa população em que o consumo de substâncias já é frequente.

Comorbilidade e risco

• Depressão: trata-se primeiro a PSPT, porque a depressão melhora muitas vezes com ela; trata-se primeiro a depressão quando é grave ao ponto de impedir a psicoterapia, ou quando há risco para o próprio ou para outros.
• Álcool e drogas: o consumo não exclui, por si, o tratamento da PSPT; trata-se também a dependência.
• Risco de suicídio: avaliar em todas as consultas e, quando existe, fazer um plano de segurança com o doente (e com a família, se adequado) antes de começar o tratamento. Em Portugal, a Linha SNS 24 (808 24 24 24) tem aconselhamento psicológico, e a Linha Nacional de Prevenção do Suicídio e Apoio Psicológico atende pelo 1411, 24 horas por dia.
• PSPT complexa e outras necessidades acrescidas: mais tempo e mais sessões para construir confiança, atenção à estabilidade da vida do doente (habitação, segurança), e trabalhar primeiro o que impede a terapia focada no trauma: consumo de substâncias, dissociação, desregulação emocional, dificuldades relacionais e autoconceito negativo.