Tabaco

A anamnese tabágica estruturada

O diagnóstico de perturbação do uso de tabaco é clínico e faz-se com uma anamnese curta mas sistematizada. Cinco eixos, por esta ordem:

1. Estado tabágico atual. Fuma? Diariamente ou ocasionalmente? Que produto (cigarro manufaturado, tabaco de enrolar, cachimbo de água, cigarro eletrónico, tabaco aquecido, saquetas de nicotina)? O tabaco de enrolar e o cachimbo de água são frequentemente subvalorizados pelo próprio doente — pergunta explicitamente por eles.

2. Quantificação cumulativa em unidades-maço-ano (UMA).

UMA = (cigarros por dia ÷ 20) × anos de consumo

Regista sempre o valor no processo. Serve para (a) estratificar risco oncológico e cardiovascular, (b) selecionar candidatos a rastreio do cancro do pulmão por TC de baixa dose, e (c) dar ao doente um número concreto, que tem valor motivacional. Cuidado com o cálculo em quem variou muito o consumo ao longo da vida: soma por períodos, não uses o consumo atual como se fosse constante.

3. Grau de dependência. Ver abaixo (Fagerström).

4. Motivação e história de tentativas prévias. Quantas tentativas? Que método usou em cada uma? Quanto tempo esteve sem fumar? O que desencadeou a recaída? Esta última pergunta é a mais rentável de toda a consulta — identifica o gatilho a trabalhar (álcool, stress laboral, café, conviver com quem fuma, ganho de peso, privação mal tratada por dose insuficiente de substituição). Usa a régua 0–10 de importância e de confiança ("Numa escala de 0 a 10, quão importante é para si deixar de fumar? E quão confiante está de que conseguiria?") — e explora porque não escolheu um número mais baixo, que faz o doente enunciar os seus próprios argumentos.

5. Comorbilidade e contexto. Rastreia perturbação depressiva, perturbações de ansiedade, perturbação psicótica, e outras dependências (álcool, cannabis, estimulantes) — a co-ocorrência é a regra, não a exceção. Regista também quem mais fuma em casa (determina exposição passiva e probabilidade de recaída) e a existência de crianças ou de grávida no domicílio.

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Teste de Fagerström: o item que interessa mesmo

O Teste de Fagerström para a Dependência da Nicotina (FTND) tem 6 itens e pontuação de 0 a 10. (Nota de nomenclatura: em 2012 o próprio Fagerström propôs renomeá-lo Fagerström Test for Cigarette Dependence — FTCD, por medir dependência do cigarro e não da nicotina; as duas siglas circulam na literatura e designam o mesmo instrumento.) A leitura habitual é: 0–2 dependência muito baixa; 3–4 baixa; 5 moderada; 6–7 elevada; 8–10 muito elevada.

De todos os itens, o mais preditivo — do grau de dependência, da gravidade da privação e da probabilidade de recaída — é o tempo decorrido entre acordar e o primeiro cigarro:

Regra prática e altamente testável: fumar o primeiro cigarro em menos de 30 minutos após acordar indica dependência elevada. A justificação é a fisiologia da secção anterior — é o marcador de que o doente acorda já em privação. Na prática clínica, o Heaviness of Smoking Index condensa o essencial em dois itens: tempo até ao primeiro cigarro + número de cigarros por dia (0–6 pontos). Se só houver tempo para uma pergunta, faz esta.

Consequência terapêutica direta: dependência elevada (FTND ≥6, ou primeiro cigarro <30 min) é o perfil que beneficia mais de farmacoterapia combinada e de doses mais altas de substituição de nicotina — não é um número decorativo.

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Marcadores objetivos: CO expirado e cotinina

Armadilha de exame: a cotinina não distingue nicotina do tabaco de nicotina medicinal ou de cigarro eletrónico — está elevada em quem faz terapêutica de substituição. O CO expirado, esse, só sobe com combustão: é o marcador que documenta ausência de combustão nas últimas horas em quem está sob substituição de nicotina ou a usar cigarro eletrónico — um valor baixo torna improvável o consumo recente, mas não exclui um cigarro fumado na véspera. Escolhe o marcador conforme a pergunta que queres responder.

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Avaliação complementar orientada

Não há bateria obrigatória. Orienta-te pelos sintomas e pelo risco:

• Espirometria se tosse crónica, expetoração, dispneia ou pieira — para diagnosticar DPOC (capítulo próprio; ver Complicações). Não é rastreio universal em assintomáticos.
• Avaliação do risco cardiovascular global — o tabaco é um dos fatores de risco de maior peso e a cessação é a intervenção mais eficaz sobre ele.
• TC torácica de baixa dose apenas em quem cumpre critérios de rastreio (ver Prevenção), nunca como "check-up" indiscriminado num fumador jovem — a radiação e os falsos positivos com investigação invasiva subsequente são danos reais.
• Em mulheres em idade fértil: pergunta sobre gravidez ou intenção de engravidar, porque muda a estratégia terapêutica (ver Situações especiais), e pergunta sempre pelo método contracetivo em uso.
• Regra que se aplica na própria consulta: tabaco associado a contraceção hormonal combinada (pílula combinada, anel, adesivo) a partir dos 35 anos é categoria 3 da OMS se <15 cigarros/dia e categoria 4 — risco inaceitável, contraindicação absoluta — se ≥15 cigarros/dia, pelo risco de enfarte do miocárdio, AVC e tromboembolismo venoso. Perante a categoria 4 (≥35 anos e ≥15 cigarros/dia), a conduta é suspender já o método combinado e mudar para um método só com progestativo ou não hormonal: a cessação tabágica é prioritária, mas não autoriza manter o combinado enquanto a mulher tenta parar, e a categoria só desce depois de ≥1 ano sem fumar. Na categoria 3 (≥35 anos e <15 cigarros/dia), o combinado só se mantém na ausência de alternativa aceitável, com decisão explícita e registada. O que nunca é aceitável é deixar a associação a correr por omissão. Abaixo dos 35 anos, fumar é categoria 2.

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Diagnóstico diferencial e situações que confundem

• Privação vs. perturbação psiquiátrica primária. Já assinalado, mas repete-se porque é o erro mais comum: irritabilidade, ansiedade, insónia e humor deprimido nos primeiros dias após a paragem são privação e resolvem-se em semanas; um episódio depressivo major tem duração ≥2 semanas com sintomas nucleares persistentes e não responde à reposição de nicotina. Se o quadro surgiu nas horas/dias após parar e melhora com substituição de nicotina, a privação é a explicação muito mais provável — o que não dispensa reavaliar se os sintomas persistirem para além de algumas semanas.
• Ansiedade "de manhã" ou entre reuniões — muitas vezes é privação interdose, não perturbação de ansiedade.
• Cafeína. Ao parar de fumar, os níveis de cafeína sobem (ver Situações especiais): tremor, taquicardia, insónia e ansiedade nas primeiras semanas de abstinência podem ser intoxicação por cafeína, não privação de nicotina. Perguntar quantos cafés bebe é parte do diagnóstico diferencial, não uma curiosidade.
• Uso duplo (cigarro + cigarro eletrónico): documenta ambos; o doente frequentemente diz que "já quase não fuma" e mantém consumo diário de tabaco combustível, que é o que causa o dano.
• Fumadores "sociais"/não diários: podem cumprir critérios de perturbação do uso mesmo com FTND baixo — a dependência avalia-se pelos critérios, não pelo número de cigarros.

O maior valor deste capítulo: as políticas populacionais

Nenhuma intervenção clínica individual chega perto do impacto das medidas populacionais. O quadro de referência é a Convenção-Quadro da OMS para o Controlo do Tabaco (CQCT/FCTC), adotada em 2003 e em vigor desde 2005 — o primeiro tratado internacional de saúde pública, do qual Portugal é Parte. O seu pacote operacional é o MPOWER:

Preço e impostos merecem destaque porque são o que mais reduz consumo e, sobretudo, iniciação nos jovens, que são o grupo mais sensível ao preço. A estimativa clássica em países de rendimento elevado é de que um aumento de 10% no preço real reduz o consumo em cerca de 4% (elasticidade ≈ −0,4), com efeito maior nos adolescentes e nas famílias de menor rendimento — o que responde à objeção de que o imposto seria regressivo: quem mais reduz o consumo é quem mais beneficia em saúde.

A embalagem neutra (maço padronizado, sem cores nem elementos de marca), introduzida pela primeira vez na Austrália em 2012 e depois adotada por vários países, reduz o apelo do produto e aumenta a saliência das advertências. Portugal não a adotou: cá são obrigatórias as advertências combinadas texto+imagem, mas o maço mantém os elementos de marca — não confundas o que é recomendado internacionalmente com o que está em vigor em Portugal.

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Enquadramento português

Descrevo princípios, porque a legislação é revista com frequência e os números de diploma envelhecem:

• Lei do tabaco: em vigor desde 2008, com revisões posteriores, alinhou Portugal com a Diretiva europeia dos produtos do tabaco. Estabelece proibição de fumar em espaços fechados de utilização coletiva (com um regime de exceções que se foi restringindo ao longo das revisões), proibição de venda a menores, proibição de publicidade, promoção e patrocínio, advertências combinadas texto+imagem, e regras sobre aromas e sobre produtos novos (cigarros eletrónicos, tabaco aquecido). A direção das sucessivas revisões tem sido a de estreitar exceções e alargar os espaços livres de fumo: a revisão de 2023 proibiu criar novos espaços para fumadores (os já existentes na restauração ficaram com um regime transitório), alargou a proibição de fumar a áreas ao ar livre de escolas, recintos desportivos, locais onde se prestam cuidados de saúde, praias e piscinas públicas, e equiparou o tabaco aquecido ao tabaco convencional quanto a aromas e a advertências de saúde. As bolsas (saquetas) de nicotina sem tabaco — que este capítulo identifica como veículo de iniciação nos jovens — só recentemente foram enquadradas: passaram a ser tributadas em imposto especial de consumo com o Orçamento do Estado para 2026 e, em maio de 2026, o Governo aprovou uma proposta de lei com regime próprio (proibição de venda a menores, teor máximo de nicotina por bolsa, restrição de aromas e proibição de publicidade e de venda em linha), ainda em processo legislativo à data.
• Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo (DGS) — define a estratégia nacional e enquadra as consultas de cessação tabágica no SNS, disponíveis em cuidados de saúde primários e hospitalares, com referenciação a partir da consulta de família.
• Comparticipação de fármacos: após a retirada do Champix® em 2021, Portugal esteve sem qualquer antitabágico comparticipado até 2024 — com queda documentada do consumo destes medicamentos. Desde outubro de 2024 existem dois medicamentos comparticipados a 37%: vareniclina genérica (Cuitvar®) e citisiniclina (Xistab®), ambos sujeitos a receita médica. A terapêutica de substituição de nicotina não é comparticipada (venda livre em farmácia). Confirma o regime em vigor antes de prometer um valor concreto ao doente.
• Apoio telefónico: o recurso nacional é o SNS 24 — 808 24 24 24, que faz aconselhamento breve e encaminha para consulta de cessação tabágica no centro de saúde. Sabe que o recurso existe e como referenciar, mas nota que as consultas dedicadas de cessação têm, em muitos locais, tempos de espera longos: o tratamento farmacológico e o aconselhamento não devem ficar suspensos à espera da referenciação — inicia-os na tua consulta.

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Prevenção da iniciação nos jovens

Quase toda a dependência de nicotina começa antes dos 20 anos: o cérebro adolescente é mais vulnerável ao reforço e a dependência instala-se mais depressa e com menor exposição. As medidas com melhor sustentação:

• Preço elevado (a mais eficaz neste grupo) e idade legal mínima de venda, com fiscalização real dos pontos de venda — a lei sem fiscalização não altera o acesso.
• Proibição de aromas (mentol e aromas doces são desenhados para tornar a iniciação tolerável) e restrição da exposição publicitária, incluindo em plataformas digitais e colocação de produto. Em Portugal, os aromas caracterizantes estão proibidos nos cigarros e no tabaco de enrolar (o mentol desde 2020) e, desde 2024, também no tabaco aquecido — mas continuam permitidos nos líquidos dos cigarros eletrónicos, o que é hoje a principal lacuna face à iniciação nos jovens.
• Cigarros eletrónicos e saquetas de nicotina como porta de entrada: são hoje o principal veículo de iniciação em nicotina em muitos países, com formatos discretos, aromas apelativos e concentrações elevadas de nicotina em sais. A posição prudente é a que se sustenta: não são produtos isentos de risco, não devem chegar a menores, e a sua promoção junto de jovens é um problema de saúde pública — o que é compatível com reconhecer o seu papel limitado, e apenas em adultos, na cessação (ver Gestão).
• Escolas e espaços desportivos livres de fumo e de vaporizadores; programas escolares isolados, sem as medidas estruturais acima, têm efeito modesto.

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Aconselhamento breve oportunístico: perguntar em todas as consultas

A competência preventiva central deste capítulo é banal e é ignorada todos os dias: perguntar sobre tabaco em todas as consultas e registar a resposta no processo. Tratar o estado tabágico como um sinal vital é a forma prática de o garantir. Depois:

• Aconselhar de forma clara, personalizada e não moralista: "A melhor coisa que pode fazer pela sua saúde é deixar de fumar, e eu posso ajudá-lo." A ligação do conselho ao problema que trouxe o doente à consulta (tosse, tensão arterial, gravidez, cirurgia marcada) multiplica-lhe o efeito.
• Ligar imediatamente à oferta de ajuda — o modelo "Ask–Advise–Connect" (perguntar, aconselhar, ligar ativamente ao serviço de cessação, marcando ali a consulta ou fazendo a referenciação na hora) obtém taxas de contacto muito superiores ao simples "se quiser, procure ajuda".
• Não condicionar o conselho à motivação declarada: aconselha-se toda a gente, em todas as consultas, com naturalidade e sem confronto. Uma pessoa que fuma ouve, em média, muitos "não" antes do "sim" que resulta.

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Exposição ao fumo passivo

Não existe nível seguro de exposição ao fumo ambiental do tabaco. Consequências documentadas na criança: infeções respiratórias baixas, otite média, agravamento e maior incidência de asma, redução da função pulmonar e síndrome de morte súbita do lactente. Na grávida: restrição de crescimento fetal e baixo peso ao nascer. No adulto não fumador: cardiopatia isquémica, AVC e cancro do pulmão.

A mensagem prática, que se dá sem culpabilizar quem fuma: casa e carro 100% livres de fumo. "Fumar à janela" ou "na varanda com a porta aberta" não protege; a ventilação e a separação de espaços não eliminam a exposição — só a ausência de fumo no interior o faz. Este é, aliás, um dos argumentos que mais motiva pais e avós a iniciar uma tentativa de cessação.

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Rastreio do cancro do pulmão por TC de baixa dose

É aqui que as unidades-maço-ano deixam de ser um número académico. Os critérios de referência mais citados são os da US Preventive Services Task Force (2021): TC torácica de baixa dose anual em adultos dos 50 aos 80 anos, com ≥20 unidades-maço-ano, que fumam atualmente ou deixaram de fumar há menos de 15 anos. A base de evidência vem dos ensaios aleatorizados que demonstraram redução da mortalidade específica por cancro do pulmão em populações de alto risco.

Ressalvas que fazem parte da resposta correta:

• O rastreio suspende-se quando a pessoa deixou de fumar há ≥15 anos, ou quando surge um problema de saúde que limite substancialmente a esperança de vida ou a capacidade de tolerar cirurgia curativa — rastrear quem não pode ser tratado só produz dano.
• Danos reais: elevada taxa de falsos positivos com investigação subsequente (por vezes invasiva), sobrediagnóstico, exposição a radiação e ansiedade. Por isso o rastreio deve decorrer em programas organizados com protocolo de classificação nodular e circuito de referenciação, não por pedido avulso.
• O rastreio nunca substitui a cessação — deve ser sempre acoplado a oferta ativa de tratamento da dependência. Continuar a fumar anula boa parte do benefício.
• Em Portugal, o rastreio do cancro do pulmão ainda não é um programa populacional universal como o da mama, do colo do útero e do cólon e reto, mas já deixou de ser inexistente: a DGS publicou os termos de referência na Orientação n.º 003/2025, de 31/07/2025, e os projetos-piloto no SNS (ULS de Gaia/Espinho e ULS de Santa Maria) arrancaram em abril de 2026, com duração prevista de 12 meses e financiamento por receita consignada do imposto sobre o tabaco.
• Atenção: os critérios portugueses não são os da USPSTF. O piloto nacional usa TC torácica de baixa dose anual, dos 55 aos 74 anos, com ≥20 unidades-maço-ano, em quem fuma atualmente ou parou há menos de 10 anos (a USPSTF usa 50–80 anos e <15 anos desde a cessação), com reavaliação anual se negativo e referenciação a consulta especializada em 30 dias se positivo. Num enunciado de exame, lê se te pedem o critério norte-americano ou o português.

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Os momentos de maior recetividade: perioperatório e doença de órgão

O diagnóstico recente de doença cardiovascular ou respiratória e a marcação de uma cirurgia são janelas de oportunidade (teachable moments) em que a probabilidade de sucesso de uma tentativa de cessação é máxima. Não as desperdices:

• Perioperatório: parar de fumar reduz complicações respiratórias, infeção do local cirúrgico e má cicatrização, e o benefício é tanto maior quanto mais precoce — idealmente ≥4 semanas antes da cirurgia.
• Ressalva de segurança, na mesma frase: a antiga ideia de que parar poucas semanas antes da operação aumentaria as complicações pulmonares não foi confirmada. Portanto, nunca desencorajes um doente de parar por a cirurgia estar próxima, nem adies a cirurgia por esse motivo — aconselha a parar já e oferece substituição de nicotina no internamento, incluindo no período em que está em jejum.
• Síndrome coronária aguda, AVC, doença arterial periférica, DPOC, cancro: a cessação é a intervenção com maior impacto prognóstico disponível nestes doentes, superior à maioria dos fármacos que lhes prescrevemos. Ver Complicações para o detalhe das doenças de órgão, que têm capítulos próprios.

O princípio que estrutura tudo: aconselhamento e fármaco

O tratamento eficaz da dependência de nicotina assenta em dois pilares que se multiplicam, não se substituem: apoio comportamental e farmacoterapia. Isolados, cada um aumenta as taxas de abstinência; combinados, o efeito é maior do que a soma percebida na prática. A regra operacional é simples:

A farmacoterapia praticamente duplica as taxas de sucesso e deve ser oferecida a todas as pessoas com dependência que queiram parar — não é um recurso de segunda linha nem um prémio para quem "já provou que quer".

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Intervenção comportamental

Modelo dos 5 A (em português, os 5 "A" mantêm-se felizmente): Abordar (perguntar sobre tabaco), Aconselhar (conselho claro e personalizado para parar), Avaliar (disponibilidade para fazer uma tentativa), Ajudar (plano, data, fármaco, estratégias), Acompanhar (marcar seguimento). Em contextos de tempo curto, a versão "Ask–Advise–Connect" — perguntar, aconselhar e ligar ativamente o doente ao serviço de cessação — obtém melhores taxas de contacto efetivo do que deixar a iniciativa ao doente.

Entrevista motivacional: estilo colaborativo, evitando o reflexo de corrigir e o confronto; explorar ambivalência, fazer emergir a "conversa de mudança", reforçar autoeficácia. Para quem não quer parar, o formato clássico é o dos 5 R: Relevância (porque é que parar importa para esta pessoa), Riscos, Recompensas, Resistências (barreiras) e Repetição em consultas futuras.

Apoio comportamental estruturado, com relação dose-resposta (mais sessões, mais tempo total de contacto ⇒ melhores resultados): individual, de grupo, telefónico proativo (a linha liga ao doente, não o inverso) e digital (SMS, aplicações). O acompanhamento deve ser denso na primeira semana — o período de pico da privação — com contacto na primeira semana e ao final do primeiro mês.

Data marcada vs. redução progressiva: a revisão Cochrane conclui que parar numa data marcada e reduzir progressivamente até parar produzem taxas de abstinência semelhantes, pelo que a preferência do doente deve decidir (um ensaio aleatorizado publicado nos Annals of Internal Medicine em 2016 favoreceu a paragem abrupta). Se optar por redução, deve haver data de paragem definida desde o início e, idealmente, apoio farmacológico durante a fase de redução — reduzir indefinidamente sem data é uma forma de adiar.

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Farmacoterapia: os agentes

Terapêutica de substituição de nicotina (TSN)

Fornece nicotina sem os produtos de combustão, atenuando a privação e permitindo trabalhar o comportamento. Duas famílias:

• Libertação prolongada — adesivo transdérmico: formulações de 24 h (habitualmente 21 / 14 / 7 mg) e de 16 h (25 / 15 / 10 mg). Dose inicial mais alta para consumos >10 cigarros/dia, com redução escalonada. Cobre o nível basal.
• Ação rápida — pastilha, goma (2 e 4 mg), spray bucal, comprimido sublingual, inalador: cobrem os picos de craving e as situações-gatilho, com início de efeito em minutos.

Ponto prático de alto rendimento: a TSN combinada — adesivo + uma forma de ação rápida em SOS — é mais eficaz do que qualquer uma isoladamente, e é a escolha por defeito na dependência elevada (Fagerström ≥6 ou primeiro cigarro <30 min).

Duração habitual 8–12 semanas, com prolongamento sempre que o craving persistir — a subdosagem e a interrupção precoce são as causas mais frequentes de "a TSN não funcionou comigo". Técnica importa: a goma e a pastilha usam-se "mastigar e estacionar" ou dissolver lentamente, sem engolir a saliva e sem bebidas ácidas (café, sumos, refrigerantes) nos 15 minutos anteriores, porque a acidez oral reduz drasticamente a absorção da nicotina. Efeitos adversos: irritação local (pele, boca, garganta), soluços, dispepsia, náuseas; com o adesivo, insónia e sonhos vívidos — se ocorrerem, retirar o adesivo à noite ou usar formulação de 16 h, em vez de abandonar o tratamento.

Bupropiona de libertação prolongada

Inibidor da recaptação da dopamina e da noradrenalina, com antagonismo dos recetores nicotínicos; a eficácia na cessação é independente do efeito antidepressivo. Esquema típico segundo o RCM europeu (o que se aplica em Portugal): 150 mg/dia durante os primeiros 6 dias e, a partir do 7.º dia, 150 mg duas vezes por dia, com intervalo mínimo de 8 horas entre tomas — o rótulo norte-americano encurta a fase inicial para 3 dias, e é essa a origem do número que circula nos apontamentos. Inicia-se com o doente ainda a fumar, marcando a data de paragem nas primeiras duas semanas de tratamento, e mantém-se 7–9 semanas (podendo prolongar-se em casos selecionados). Reduz o ganho ponderal enquanto é tomada.

Contraindicações — a escrever sempre que se escreve "bupropiona": epilepsia ou qualquer condição que baixe o limiar convulsivo; perturbação do comportamento alimentar atual ou passada, nomeadamente com purga (ver capítulo próprio); privação abrupta de álcool ou de benzodiazepinas; uso de IMAO nos 14 dias anteriores; tumor do sistema nervoso central. Acrescenta-se a associação a evitar por definição neste contexto: bupropiona no doente medicado com clozapina — o risco convulsivo do fármaco soma-se à subida da clozapinemia que ocorre precisamente ao parar de fumar (ver Situações especiais). O risco de convulsões nas doses recomendadas é da ordem de 1 em 1000. Outros adversos: insónia (evitar a toma ao fim do dia), secura de boca, cefaleias, hipertensão — vigiar a tensão arterial, sobretudo em associação com adesivo de nicotina.

Vareniclina

Agonista parcial do recetor nicotínico α4β2: como agonista parcial, alivia a privação e o craving; como antagonista competitivo, reduz o reforço se a pessoa fumar. É o fármaco isolado mais eficaz para a cessação. Titulação: 0,5 mg/dia nos dias 1–3; 0,5 mg 2×/dia nos dias 4–7; 1 mg 2×/dia a partir do dia 8, durante 12 semanas, com 12 semanas adicionais em quem conseguiu parar, para consolidar. Tomar após as refeições, com água abundante, o que reduz as náuseas. Eliminação essencialmente renal: na insuficiência renal grave reduz-se a dose máxima (tipicamente 1 mg/dia com depuração <30 mL/min). Adversos: náuseas (o mais frequente), sonhos vívidos ou anormais, insónia, cefaleias.

O ponto que contraria uma crença ainda muito difundida: a advertência de caixa sobre eventos neuropsiquiátricos graves foi retirada depois do ensaio EAGLES (Lancet, 2016), um ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo e com braço de adesivo de nicotina, conduzido em fumadores com e sem perturbação psiquiátrica, que não confirmou aumento de eventos neuropsiquiátricos com vareniclina ou bupropiona face a placebo ou adesivo. Não há razão para evitar a vareniclina no doente psiquiátrico estável — negar-lha é que é a prática que causa dano, num grupo com prevalência de tabagismo muito superior. A vigilância clínica habitual mantém-se, como em qualquer tratamento.

Nota de disponibilidade — situação portuguesa atual: o Champix® foi retirado em 2021 na sequência de recolhas de lotes por impurezas do tipo nitrosamina, deixando Portugal sem antitabágico comparticipado durante três anos. Desde outubro de 2024 há de novo dois fármacos comparticipados a 37% no SNS: vareniclina genérica (Cuitvar®) e citisiniclina (Xistab®), ambos sujeitos a receita médica. A terapêutica de substituição de nicotina mantém-se de venda livre e não comparticipada — é uma barreira de custo concreta, que deve pesar na escolha do esquema e ser falada com o doente.

Citisiniclina (citisina)

Alcaloide vegetal, também agonista parcial α4β2, usado há décadas na Europa central e de custo muito baixo. Esquema clássico de 25 dias com desescalada progressiva da dose. Ensaios aleatorizados demonstraram superioridade sobre placebo e, num ensaio publicado no NEJM em 2014, superioridade face à TSN. Disponibilidade variável consoante o país — em Portugal está comercializada (Xistab®) e comparticipada. Não é, porém, um fármaco sem contraindicações: o RCM contraindica-a na angina instável, enfarte agudo do miocárdio recente, arritmias clinicamente significativas e AVC recente, e não deve ser usada na gravidez nem na amamentação. Ao contrário da terapêutica de substituição de nicotina, não é a opção a escolher no doente com evento cardiovascular recente — aí, a TSN mantém-se o agente de eleição.

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Comparação e escolha

Combinações a conhecer: TSN combinada (a mais usada), vareniclina + adesivo de nicotina e bupropiona + TSN — todas com racional de aumentar a eficácia em dependência elevada ou em insucesso prévio. Vigiar tensão arterial quando se combina bupropiona com nicotina.

Prolongar tem valor: em quem recaiu ao interromper, ou em quem mantém craving, estender o tratamento para além das 12 semanas é preferível a repetir ciclos curtos falhados. Recaída não é contraindicação a nova tentativa — é indicação para ajustar dose, forma e apoio.

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Cigarros eletrónicos e vaping: a nuance honesta

A posição defensável, e a que se deve escrever num exame:

1. Há evidência de eficácia na cessação. A revisão Cochrane é uma living review e, na versão mais recente (atualizada em novembro de 2025), conclui com certeza elevada que os cigarros eletrónicos com nicotina aumentam as taxas de cessação comparativamente à terapêutica de substituição de nicotina (RR 1,55; IC 95% 1,28–1,88).
2. Não são um produto isento de risco. São menos nocivos do que o tabaco combustível, mas "menos nocivo" não é "seguro": mantêm dependência de nicotina, têm efeitos respiratórios e cardiovasculares em estudo e faltam dados de segurança a longo prazo. Há ainda um risco agudo já documentado: os líquidos adulterados ou de origem ilícita — sobretudo com THC e acetato de vitamina E — causaram surtos de lesão pulmonar aguda associada ao vaping (EVALI), com dispneia, febre e infiltrados bilaterais instalados em dias a semanas, e mortes registadas. Daí duas regras: usar apenas produtos regulamentados, e encaminhar para o serviço de urgência qualquer pessoa que vaporize e apresente dispneia aguda, em vez de a tratar como infeção respiratória banal no domicílio.
3. Não são recomendados como primeira linha em Portugal. A primeira linha é a que tem regulamentação de medicamento e dose conhecida: TSN, vareniclina, citisiniclina e bupropiona, com apoio comportamental. Cuidado com o pormenor português: os únicos antitabágicos comparticipados em Portugal são a vareniclina e a citisiniclina (37%) — a TSN é de venda livre e não comparticipada, e a bupropiona (Zyban®), embora sujeita a receita médica, também não é comparticipada.
4. Problemas de saúde pública próprios: iniciação em nicotina nos jovens e uso duplo — a pessoa que mantém o cigarro combustível e acrescenta o eletrónico não reduz o risco de forma significativa. Se um adulto optar por esta via depois de falhar as opções de primeira linha, o objetivo tem de ser explícito: cessação completa do tabaco combustível e, depois, plano para descontinuar também o vaporizador.
5. Não os recomendar a quem não fuma, em nenhuma circunstância.

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Uma regra de segurança que pertence ao plano de tratamento

Antes de considerar o plano fechado, verifica a medicação do doente: quando a pessoa deixa de fumar, o fumo deixa de induzir o CYP1A2 e os níveis de clozapina, olanzapina, teofilina e cafeína sobem — pode ser necessário reduzir doses e monitorizar níveis. Isto está desenvolvido em Situações especiais e é o erro clínico mais grave associado a uma cessação bem-sucedida.