Tabaco

Perguntar a todos

A DGS pede que se identifique sistematicamente todos os fumadores e que se registe no processo:

• Fuma? Já fumou?
• Se deixou, foi há mais ou menos de um ano?
• Se fuma, quantos cigarros por dia e desde quando, para calcular as unidades maço-ano?
• Que produtos usa: tabaco de enrolar, charuto, cachimbo de água, tabaco aquecido, cigarro eletrónico?
• Tentativas anteriores, o que usou e o que fez recair.
• Motivação para parar no próximo mês ou nos próximos seis meses.
• Consumo de álcool e de outras substâncias, doença psiquiátrica, e quem fuma em casa.

Medir a dependência

O teste de Fagerström tem seis perguntas e pontua de 0 a 10; a partir de 6 pontos o fumador considera-se muito dependente. O item com mais peso é o tempo até ao primeiro cigarro:

Os outros cinco itens são o número de cigarros por dia (de 0 a 3 pontos), a dificuldade em não fumar onde é proibido, o cigarro de que custaria mais abdicar (o primeiro da manhã), fumar mais nas primeiras horas do dia e fumar mesmo doente e acamado (1 ponto cada).

Marcadores biológicos

O monóxido de carbono mede-se em partes por milhão com um aparelho simples, e serve tanto para confirmar a abstinência como para motivar o ex-fumador a mantê-la.

Exames complementares

• Nenhum é necessário para o diagnóstico.
• Espirometria quando há sintomas respiratórios.
• Tomografia de baixa dose apenas dentro dos critérios de rastreio do cancro do pulmão.

Diagnóstico diferencial

• Privação ou recidiva depressiva: a privação começa em horas a dias depois de parar, tem o máximo ao segundo ou terceiro dia e cede com nicotina.
• Excesso de cafeína: ao parar de fumar a cafeína acumula e pode dar tremor, ansiedade, palpitações e insónia, que se confundem com privação.
• Toxicidade de clozapina ou olanzapina depois de parar: sedação, sialorreia e convulsões não são privação.
• Uso dual: quem usa cigarro eletrónico e continua a fumar mantém o dano da combustão.

O programa nacional

O Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo, da DGS, é um dos programas de saúde prioritários. Monitoriza o consumo e o seu impacto, aplica em Portugal a Convenção-Quadro da OMS para o Controlo do Tabaco e as diretivas europeias, previne a iniciação, promove a cessação e protege do fumo ambiental.

• Consultas de cessação tabágica nos cuidados de saúde primários e nos hospitais do SNS, sem taxas moderadoras, com apoio intensivo ao longo de vários meses.
• Intervenção breve em qualquer consulta, por qualquer profissional de saúde, e apoio pelo SNS 24.
• Fármacos comparticipados: a vareniclina e a citisiniclina, desde outubro de 2024, com comparticipação de 37%.

Medidas populacionais

• Os impostos sobre o tabaco são, para a OMS, a medida mais custo-efetiva para reduzir o consumo, sobretudo nos jovens e nas pessoas com menos rendimentos.
• A lei do tabaco proíbe fumar em espaços fechados públicos e de trabalho, a venda a menores de 18 anos e a publicidade, e impõe advertências de saúde com imagem.
• O uso de cigarros eletrónicos está proibido nos locais onde é proibido fumar, e a sua venda a menores e à distância, incluindo pela internet, também.
• Desde outubro de 2023 é proibida a venda de tabaco aquecido com aromas, e desde 2025 a venda de tabaco está proibida na generalidade dos locais onde é proibido fumar.

Cigarro eletrónico e tabaco aquecido

• Para a DGS, o cigarro eletrónico causa dependência e não é seguro: o aerossol traz nicotina, micropartículas, compostos orgânicos voláteis e carcinogéneos como o formaldeído. A eficácia na cessação é considerada inconclusiva, muitos utilizadores ficam a usá-lo indefinidamente ou em uso dual, e a recomendação é parar também o cigarro eletrónico e o tabaco aquecido, com apoio comportamental e fármacos aprovados.
• A OMS deixou o cigarro eletrónico fora das recomendações de tratamento de 2024, por o balanço entre benefícios e riscos ser complexo; o tabaco aquecido é tratado como qualquer outro produto do tabaco.
• A evidência de ensaios mostra que, em fumadores que querem parar, o cigarro eletrónico com nicotina aumenta a abstinência face à substituição de nicotina (cerca de três pessoas a mais em cada 100). Não é primeira linha em Portugal, nunca se recomenda a quem não fuma e o uso dual não reduz o risco.
• Nos adolescentes, a iniciação faz-se cada vez mais pelo cigarro eletrónico.

Prevenção nos jovens

• A prevenção começa na escola primária.
• Perguntar a todos os adolescentes se experimentaram ou usam tabaco ou cigarro eletrónico, lembrar que a maioria não fuma e que todas as formas são aditivas.
• Protegem ter pais, amigos e namorado ou namorada não fumadores, sucesso escolar, desporto e não beber nem consumir drogas.

Fumo passivo

• Aumenta o risco de cancro do pulmão e de doença coronária no adulto não fumador.
• Na criança aumenta as infeções respiratórias, a otite média crónica e a asma, e as crises de asma.
• Casa e carro totalmente livres de fumo.

Rastreio do cancro do pulmão

Portugal não tem ainda programa populacional. Em julho de 2025 a DGS publicou os termos de referência para projetos-piloto, previstos para arrancar entre o fim de 2025 e o início de 2026 em Cascais e na ULS de Santo António, no Porto:

• 55 a 74 anos, com pelo menos 20 unidades maço-ano, que fumem ou tenham parado há menos de 10 anos;
• tomografia do tórax de baixa dose anual, relatada segundo a classificação Lung-RADS (sistema de relato e orientação dos nódulos do rastreio);
• exclui quem já teve cancro do pulmão e, temporariamente, outra neoplasia maligna há menos de 3 anos, infeção respiratória há menos de 3 meses, tomografia do tórax nos 12 meses anteriores e gravidez;
• cada episódio de rastreio inclui intervenção breve e referenciação para consulta de apoio intensivo à cessação.

Princípios

• Oferecer ajuda a todos os fumadores, em todos os contactos. O conselho do médico, sobretudo num momento de doença aguda, leva até metade dos doentes a tentar parar.
• Apoio comportamental com fármaco é a combinação mais eficaz; os dois somam-se.
• Parar é muitas vezes um processo cíclico, com várias tentativas: cada recaída é uma oportunidade de ajustar o plano, e não um fracasso.

Intervenção breve: os 5 A

Dura de 2 a 3 minutos, no aconselhamento mínimo, até cerca de 10 minutos, e pode ser feita por qualquer profissional de saúde.

1. Abordar: perguntar a todos se fumam e registar no processo.
2. Aconselhar: de forma clara, firme e personalizada, ligando o conselho aos riscos daquela pessoa naquela circunstância, e oferecendo ajuda.
3. Avaliar a motivação para parar no próximo mês.
4. Ajudar: marcar a data de paragem (o dia D), antecipar dificuldades e a privação, retirar o tabaco de casa, envolver a família e prescrever fármaco se indicado.
5. Acompanhar: marcar consulta ou contacto telefónico depois do dia D, sobretudo na primeira semana.

Quem não quer parar: os 5 R

Uma abordagem motivacional breve, sem confronto, com perguntas abertas e escuta reflexiva, em que é o próprio fumador a dizer:

• a relevância que parar teria para si e para a família;
• os riscos de continuar, a curto e a longo prazo;
• as recompensas de parar;
• as resistências que o impedem, como o medo de falhar ou da privação;
• e a repetição: a intervenção repete-se em cada contacto, sobretudo nos momentos de maior abertura, como um diagnóstico grave ou uma gravidez.

Consulta de apoio intensivo

Programa de várias sessões ao longo de meses. A DGS dá prioridade a quem:

• quer parar nos próximos 30 dias e falhou com a intervenção breve;
• fuma o primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos ou 20 ou mais cigarros por dia;
• teve privação intensa numa tentativa anterior, mesmo com fármaco;
• tem doença relacionada com o tabaco (doença pulmonar obstrutiva crónica, cancro do pulmão), cardiopatia isquémica, arritmia ou hipertensão não controladas, outra dependência, doença psiquiátrica estabilizada, ou é grávida ou está a amamentar e não respondeu à intervenção breve.

Fármacos

Substituição de nicotina

• Todas as formas são eficazes e aumentam a abstinência em cerca de metade face ao placebo.
• A combinação de uma forma lenta (o adesivo) com uma rápida (goma, pastilha, spray), usada nos momentos de desejo, é mais eficaz do que qualquer forma isolada e tão eficaz como a vareniclina.
• A dose ajusta-se à dependência: adesivo de 21 mg em quem fuma mais de 10 cigarros por dia, goma de 4 mg em quem fuma mais de 20 ou fuma nos primeiros 30 minutos.
• A causa mais frequente de insucesso é a subdosagem, em dose e em duração. Se não estiver abstinente ao fim de 2 semanas, reavalia-se: nova data, doses mais altas, combinação ou outro fármaco.
• A goma masca-se devagar até sentir o sabor e depois fica encostada à bochecha, alternando, durante cerca de 30 minutos.
• O adesivo de 24 horas dá mais insónia e sonhos vívidos: resolve-se retirando-o à noite ou passando ao de 16 horas.
• É muito mais segura do que continuar a fumar, incluindo na doença cardiovascular estável.

Vareniclina

• Agonista parcial do recetor alfa-4 beta-2: ocupa o recetor, liberta alguma dopamina, alivia o desejo e a privação e retira a recompensa do cigarro fumado por cima.
• É a monoterapia mais eficaz: mais do que duplica a abstinência face ao placebo e é superior à bupropiona e a uma forma isolada de substituição.
• O efeito adverso mais frequente é a náusea, em quase um terço, habitualmente ligeira e precoce; seguem-se as insónias e os sonhos anormais. Se não for tolerada, reduz-se para 0,5 mg duas vezes por dia.
• Um grande ensaio aleatorizado mostrou que não aumenta os efeitos neuropsiquiátricos graves, em doentes com ou sem doença psiquiátrica, e o aviso em caixa foi retirado em 2016. Vigiam-se o humor e o comportamento, como em qualquer tentativa de parar.
• Não tem interações relevantes pelo citocromo P450.
• Em Portugal, o medicamento original foi retirado do mercado em 2021 por impurezas de nitrosaminas; desde outubro de 2024 existe um genérico comparticipado.

Bupropiona

• Inibe a recaptação de dopamina e noradrenalina; a eficácia na cessação não depende do efeito antidepressivo.
• É menos eficaz do que a vareniclina e do que a substituição combinada, e semelhante a uma forma isolada de substituição.
• Os efeitos mais frequentes são a insónia e a boca seca. O efeito grave é a convulsão, em cerca de 1 em 1000.
• Contraindicações: epilepsia ou convulsões, tumor do sistema nervoso central, privação abrupta de álcool ou benzodiazepinas, bulimia ou anorexia nervosa, cirrose grave, doença bipolar, e inibidores da monoaminoxidase atuais ou recentes.
• Inibe o CYP2D6: começar com doses baixas dos antidepressivos, antipsicóticos, bloqueadores beta e antiarrítmicos metabolizados por esta via.

Citisiniclina

• Agonista parcial do mesmo recetor, com estrutura e mecanismo semelhantes aos da vareniclina e eficácia que parece semelhante; é mais eficaz do que a substituição de nicotina e tem poucos efeitos adversos graves.
• É o tratamento mais curto, com 25 dias.

Combinações

• Substituição combinada (adesivo com forma rápida): primeira escolha entre as combinações.
• Se a resposta à primeira linha for insuficiente: bupropiona com vareniclina ou bupropiona com substituição de nicotina, vigiando a tensão arterial nesta última.

Seguimento e recaída

• O primeiro contacto marca-se para perto do dia D, porque a privação atinge o máximo nos primeiros dias.
• Em cada consulta: peso, tensão arterial, sintomas de privação, efeitos adversos e, se possível, monóxido de carbono.
• Distinguir o lapso (um cigarro isolado) da recaída, procurar o gatilho e rever a dose e a duração do fármaco, que ficam muitas vezes aquém.