Sedativos/hipnóticos

O recetor GABA-A: o substrato comum

O GABA é o principal neurotransmissor inibitório do SNC. O receptor GABA-A é um canal iónico pentamérico (tipicamente 2α, 2β, 1γ) que, quando ativado pelo GABA, abre um canal permeável ao cloro. A entrada de cloro hiperpolariza o neurónio e torna-o menos excitável. Todos os fármacos deste capítulo, com exceção da pregabalina/gabapentina, convergem neste canal — mas não da mesma maneira, e é exatamente essa diferença que a PNA testa.

Os fármacos ligam-se em locais distintos e modulam alostericamente o receptor:

• Benzodiazepinas — ligam-se na interface α/γ (o "local das benzodiazepinas"), que exige a presença da subunidade γ2 e de subunidades α1, α2, α3 ou α5 (as isoformas α4 e α6 são insensíveis, razão farmacológica pela qual nem todos os GABA-A respondem a benzodiazepinas).
• Barbitúricos — ligam-se num local diferente, na subunidade β.
• Agonistas Z — ligam-se no local das benzodiazepinas; o zolpidem com afinidade preferencial pelos recetores contendo α1, enquanto a zopiclona (α1 e α2) e a eszopiclona são pouco ou nada seletivas.

Frequência vs duração: a distinção de alto rendimento

Esta é a pergunta que se repete e que se responde em duas linhas se estiver bem fixada.

O mecanismo explica a clínica de forma direta: como a benzodiazepina apenas amplifica a inibição GABAérgica que já existe, o efeito máximo está limitado pela quantidade de GABA disponível — daí o teto e a relativa segurança em sobredosagem isolada. O barbitúrico, em doses altas, cria a inibição independentemente do GABA — não há teto, e a depressão respiratória progride sem plateau. Duas armadilhas a evitar:

1. "Teto" não é o mesmo que "seguro". O teto aplica-se à sobredosagem isolada. Quando se acrescenta um opioide ou álcool, os mecanismos são diferentes e a depressão respiratória é somatória — e é por isso que a combinação mata (ver Complicações).
2. Os agonistas Z partilham o mecanismo das benzodiazepinas (frequência, teto), não o dos barbitúricos.

O etanol e o propofol têm também ação no GABA-A com componente de prolongamento da abertura, o que fundamenta a tolerância cruzada entre álcool e benzodiazepinas — a base farmacológica de se tratar a privação alcoólica precisamente com benzodiazepinas (assunto do capítulo publicado de álcool, aqui apenas referido para não repetir).

Neuroadaptação: por que razão a privação é perigosa

A exposição prolongada a um agonista/modulador GABAérgico desencadeia uma resposta homeostática em dois sentidos opostos:

• Regulação decrescente (down-regulation) e alteração da composição de subunidades do receptor GABA-A — menos receptores funcionais, com afinidade e acoplamento reduzidos → a inibição endógena fica enfraquecida.
• Regulação ascendente do sistema glutamatérgico excitatório, com aumento da atividade dos receptores NMDA/AMPA → a excitação endógena fica reforçada.

Enquanto o fármaco está presente, os dois desvios cancelam-se e o doente parece equilibrado. Retire-se o fármaco e o sistema fica com pouca inibição e muita excitação ao mesmo tempo — um estado de hiperexcitabilidade neuronal que se traduz clinicamente em ansiedade, tremor, hiperatividade autonómica, hipersensibilidade sensorial e, no extremo, convulsões e delirium. É rigorosamente o mesmo modelo da privação alcoólica, com a diferença de que a cronologia é ditada pela farmacocinética da molécula. Isto não é uma analogia didática: é a razão pela qual a privação de benzodiazepinas é potencialmente letal, tal como a alcoólica, e a razão pela qual nunca se suspende abruptamente uma benzodiazepina em uso crónico — nem no ambulatório, nem, sobretudo, na admissão hospitalar, onde a interrupção não intencional é uma causa frequente e evitável de convulsão e de delirium ao longo da primeira semana de internamento — ao 1.º-2.º dia com moléculas de semivida curta e ao 5.º-7.º dia ou mais tarde com as de semivida longa.

Tolerância diferencial e a pergunta que ela responde

A tolerância não se instala à mesma velocidade para todos os efeitos do fármaco — e esta dissociação explica vários fenómenos clínicos aparentemente contraditórios.

Daqui decorre um raciocínio muito útil: um doente que aumentou a dose porque "já não faz dormir" está a exibir tolerância ao efeito hipnótico, não necessariamente um comportamento aditivo; e um doente que refere que o fármaco "ainda lhe tira a ansiedade" após anos não está necessariamente a mentir — a tolerância ao efeito ansiolítico é incompleta. Ambos os cenários exigem a mesma conduta: redução planeada e gradual, não confronto.

Mecanismos das reações paradoxais e dos comportamentos complexos

A desinibição paradoxal (agitação, irritabilidade, agressividade, choro, comportamento desorganizado) resulta da desinibição de circuitos de controlo pré-frontal — a inibição GABAérgica atinge preferencialmente redes inibitórias corticais, com libertação de comportamento impulsivo. É muito mais provável no idoso, na criança, na pessoa com lesão cerebral ou perturbação do neurodesenvolvimento e no contexto de delirium. Nestes grupos, a agitação após uma benzodiazepina deve fazer suspeitar de reação paradoxal, e não de dose insuficiente — dar mais fármaco agrava.

Os comportamentos complexos do sono com agonistas Z resultam de dissociação entre sistemas de sono e de vigília, com atividade motora complexa a partir do sono NREM profundo e amnésia do episódio, favorecida pelo efeito amnésico do próprio fármaco (mecanismo partilhado com as parassónias NREM, tema do capítulo de perturbações do sono deste lote).

Perturbação do uso: os critérios (DSM-5-TR) e a armadilha que os acompanha

Os critérios operacionais que a prova testa são os do DSM-5-TR: um padrão problemático de uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos conduzindo a compromisso ou sofrimento clinicamente significativo, com ≥2 de 11 critérios em 12 meses, agrupáveis em quatro domínios:

1. Perda de controlo — quantidade/duração maiores do que pretendido; desejo persistente ou tentativas falhadas de reduzir; muito tempo gasto a obter/usar/recuperar; craving.
2. Compromisso social — falha em obrigações no trabalho, escola ou casa; uso apesar de problemas interpessoais recorrentes; abandono de atividades.
3. Uso de risco — uso em situações fisicamente perigosas (condução); uso apesar de problema físico ou psicológico causado ou agravado pela substância.
4. Farmacológicos — tolerância e privação.

Gravidade: ligeira 2-3, moderada 4-5, grave ≥6 critérios.

A armadilha — e é o ponto deste capítulo que é mais frequentemente mal entendido: o DSM-5-TR determina explicitamente que a tolerância e a privação NÃO contam como critérios quando o fármaco é tomado conforme prescrito, sob supervisão médica. Um doente com epilepsia sob clonazepam, ou com perturbação de ansiedade sob lorazepam prescrito, que desenvolveu tolerância e teria privação se parasse, tem dependência fisiológica esperada — e pode ter zero critérios de perturbação do uso. Chamar-lhe "perturbação do uso" é um erro diagnóstico com consequências reais (estigma, recusa de prescrição legítima, ruptura da relação terapêutica).

A implicação de segurança, contudo, é independente do rótulo e não admite exceção: este doente, precisamente por ter dependência fisiológica, não pode ter o fármaco suspenso abruptamente — nem por decisão do próprio, nem por omissão na reconciliação terapêutica de um internamento.

Divergência CID-11: a CID-11 usa a tríade episódio de uso nocivo / padrão de uso nocivo / dependência (esta última definida por controlo comprometido, precedência do uso e características fisiológicas), e não a escala graduada única do DSM-5-TR. Se responder por contagem de critérios, está no DSM-5-TR; se responder por categorias de dependência, está na CID-11. Não misture.

Intoxicação

Quadro de depressão do SNC de instalação relativamente rápida, com:

• Sedação e sonolência, discurso arrastado (disartria)
• Ataxia, marcha instável, incoordenação
• Nistagmo
• Compromisso da atenção e da memória — amnésia anterógrada é característica
• Compromisso do juízo crítico e do desempenho social/ocupacional
• Em casos graves: estupor ou coma

Sinais que orientam o diagnóstico diferencial:

• Pupilas: tipicamente normais ou pouco alteradas na intoxicação por benzodiazepinas — a miose puntiforme aponta para opioides (capítulo publicado). A distinção é decisiva porque muda o antídoto considerado.
• Sinais vitais: na intoxicação isolada por benzodiazepina, a depressão respiratória significativa é pouco frequente; se houver hipoventilação marcada, presuma co-ingestão (opioide, álcool) ou outra classe (barbitúrico, GHB).
• Desinibição paradoxal — agitação, agressividade, labilidade — sobretudo no idoso e na criança; é intoxicação, não ausência dela.
• GHB: quadro característico de coma profundo de instalação abrupta com recuperação igualmente abrupta, por vezes com agitação ao despertar, e com pesquisa toxicológica de rotina negativa.

O rastreio toxicológico e as suas limitações

Ponto de alto rendimento e de segurança prática: um rastreio urinário negativo para benzodiazepinas não afasta consumo de benzodiazepinas.

A maioria dos imunoensaios urinários foi desenhada em torno do oxazepam/nordazepam (metabolitos do diazepam) e por isso deteta mal:

• Lorazepam (glucuronoconjugado, sem metabolito nordazepam)
• Clonazepam (metabolito 7-amino-clonazepam, mal reconhecido)
• Alprazolam (dose baixa, α-hidroxi-alprazolam)
• Midazolam, e praticamente todas as benzodiazepinas de desenho ("designer") — etizolam, flualprazolam e afins

Acrescente-se que o zolpidem, a zopiclona e o GHB não são detetados nos painéis de rotina; o GHB tem ainda uma janela de deteção muito curta (tipicamente horas), o que é crítico no contexto de suspeita de submissão química — nesse cenário, a colheita deve ser precoce e, se houver implicação médico-legal, encaminhada com cadeia de custódia para o Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, que dispõe de métodos confirmatórios (cromatografia-espectrometria de massa) muito para lá do imunoensaio.

Em sentido inverso, um rastreio positivo não faz diagnóstico: só documenta exposição, não distingue uso prescrito de uso indevido, nem quantifica.

Reconhecer a síndrome de privação — a cronologia manda

O diagnóstico da privação exige suspeita ativa, porque o quadro imita exatamente aquilo que o fármaco tratava (ansiedade, insónia) e é facilmente lido como "recaída da doença de base" ou, no internamento, como "agitação do doente idoso".

Manifestações (DSM-5-TR, privação de sedativos/hipnóticos/ansiolíticos): após cessação ou redução de uso prolongado, ≥2 de — hiperatividade autonómica (sudorese, taquicardia); tremor das mãos; insónia; náuseas ou vómitos; alucinações ou ilusões transitórias (visuais, tácteis, auditivas); agitação psicomotora; ansiedade; convulsões tónico-clónicas generalizadas.

A que se juntam, com valor clínico descritivo forte: hipersensibilidade sensorial (fotofobia, hiperacusia, hiperosmia), despersonalização e desrealização, parestesias, cãibras, sensação de "cabeça a andar à roda", e uma qualidade de ansiedade que o doente frequentemente descreve como diferente da sua ansiedade habitual.

A cronologia depende da semivida — e é isto que faz falhar o diagnóstico:

O cenário clássico da PNA e da enfermaria: doente internado por outro motivo, cuja benzodiazepina domiciliária não foi reconciliada, que fica confuso e agitado ao 5.º-7.º dia — e a que se atribui "delirium multifatorial" sem se procurar a causa. A privação de benzodiazepinas é uma causa reversível de delirium hospitalar e deve ser ativamente perguntada na história medicamentosa de todo o doente confuso. O capítulo publicado de delirium desenvolve a abordagem geral do quadro confusional.

Fatores de risco de privação grave: dose alta, duração longa (meses a anos), semivida curta, potência elevada (alprazolam), redução rápida ou abrupta, consumo concomitante de álcool ou história de privação alcoólica prévia, história de convulsões, e privação prévia complicada.

Diagnóstico diferencial

Porque é que este é o eixo mais rentável do capítulo em Portugal

Portugal está, de forma consistente e há anos documentada, entre os países da Europa com maior consumo de ansiolíticos, sedativos e hipnóticos, e o padrão dominante não é o uso agudo — é a prescrição crónica, muitas vezes iniciada por indicação legítima, mantida por inércia e renovada sem reavaliação. O consumo é particularmente elevado nas mulheres e nos idosos, precisamente o grupo com maior risco de queda, fratura e delirium. Não são necessários números exatos para se agir sobre o problema: o mais relevante clinicamente é reconhecer que a maior parte das dependências de benzodiazepinas que veremos foi criada por nós, e que a intervenção com maior impacto populacional é anterior à primeira receita.

O enquadramento nacional — hoje a cargo da Coordenação Nacional das Políticas de Saúde Mental, criada no âmbito do Decreto-Lei n.º 113/2021, de 14 de dezembro, que substituiu o antigo Programa Nacional para a Saúde Mental da DGS, sendo a monitorização do consumo publicada pelo INFARMED — vai no mesmo sentido: indicação restrita, duração curta e definida à partida, dose mínima, reavaliação obrigatória e preferência por alternativas não farmacológicas. Na vertente específica dos comportamentos aditivos, o organismo nacional é o ICAD — Instituto para os Comportamentos Aditivos e as Dependências, I. P., que sucedeu ao SICAD (Decreto-Lei n.º 89/2023, de 11 de outubro), e a rede assistencial assenta nos Centros de Respostas Integradas (CRI) e respetivas Equipas de Tratamento, para onde os cuidados de saúde primários e a psiquiatria podem referenciar os casos mais complexos ou com policonsumo. Existe ainda a Linha Vida — SOS Droga (1414), gratuita, anónima e confidencial, que serve de porta de entrada para informação e orientação e que vale a pena dar ao doente e à família.

Prescrição responsável: as regras que evitam a dependência iatrogénica

Antes de prescrever:

• Indicação definida e escrita, não um sintoma vago. "Ansiedade" não é indicação; "crise de ansiedade incapacitante enquanto se aguarda o efeito do ISRS" é.
• Primeira linha é não farmacológica nas duas indicações principais: TCC-I (terapia cognitivo-comportamental para a insónia) na insónia crónica — recomendada como tratamento inicial pela American Academy of Sleep Medicine e pelas orientações europeias, e desenvolvida no capítulo de perturbações do sono deste lote — e TCC na perturbação de ansiedade, com ISRS/IRSN como farmacoterapia de fundo (capítulo publicado de ansiedade generalizada). Nota de realidade portuguesa: o acesso a TCC-I formal no SNS é escasso e desigual, pelo que na prática se aplicam as componentes comportamentais nucleares (restrição do tempo na cama, controlo de estímulos, higiene do sono) na própria consulta de MGF e se recorre à psicologia dos ACES ou a programas digitais quando existam — a dificuldade de acesso não legitima substituir a intervenção não farmacológica pelo hipnótico.
• Rastrear fatores de risco de dependência: história pessoal ou familiar de perturbação do uso de substâncias, uso concomitante de álcool, uso de opioides, idade avançada, doença respiratória, apneia do sono.
• Avaliar risco suicidário e acesso a meios letais. A benzodiazepina e o agonista Z são desinibidores e um meio disponível em sobredosagem — sobretudo combinados com álcool ou opioide. Perante ideação suicida ou impulsividade, ponderar não prescrever; se prescrever, quantidades pequenas com dispensa fracionada, sem renovação automática, com reavaliação próxima e nunca em associação com opioide.
• Verificar interações e comorbilidades — a associação com opioides tem alerta regulamentar próprio pelo risco de morte por depressão respiratória.

Ao prescrever:

• Duração curta e planeada desde o início — em Portugal, a Norma da DGS n.º 055/2011 (atualizada em 2015 e em vigor) fixa uma duração máxima de 4 semanas na insónia patológica e de 8 a 12 semanas na ansiedade patológica, em ambos os casos incluindo o período de descontinuação; ultrapassar estes limites exige reavaliação em consulta diferenciada. As orientações anglo-saxónicas (BNF/NICE) são ainda mais restritivas na ansiedade (2-4 semanas). Na insónia, preferir o uso intermitente ao uso diário quando for mesmo necessário.
• Dose mínima eficaz; evitar moléculas de potência alta e semivida curta (alprazolam, triazolam) quando existir alternativa.
• Explicitar ao doente, no ato da prescrição, que o fármaco é temporário, que o corpo se habitua, e que a paragem terá de ser gradual e acompanhada — esta conversa, feita no início, é o que evita o conflito no fim.
• Nunca prescrever com renovação automática; datar a reavaliação.
• Evitar no idoso — as benzodiazepinas e os agonistas Z constam como potencialmente inapropriados nos critérios de Beers (AGS 2023) e nos critérios STOPP (versão 3, 2023), pelo risco de queda, fratura, compromisso cognitivo e delirium. Se forem verdadeiramente indispensáveis, preferir molécula sem metabolitos ativos e de semivida intermédia (lorazepam, oxazepam), dose reduzida e prazo curto (ver Situações especiais).

Depois de prescrever:

• Rever a prescrição em cada consulta e registar a decisão de manter ou reduzir. A pergunta operacional é simples: "esta pessoa iniciaria hoje este fármaco?" — se a resposta é não, entrou-se em território de desprescrição.
• Reconciliação terapêutica em todas as transições de cuidados (internamento, alta, lar) — não só para não iniciar indevidamente, mas para não suspender inadvertidamente e provocar privação.

Desprescrição sistemática: o que tem evidência

A desprescrição não é "dizer ao doente que pare". As intervenções com evidência são estruturadas:

Um princípio de tom que atravessa tudo: a desprescrição faz-se com a pessoa, negociando, e não contra ela. A retirada unilateral da receita é a forma mais fiável de empurrar o doente para outra fonte de prescrição, para o mercado paralelo — ou para uma privação não vigiada, com risco de convulsão.

Prevenção da sobredosagem e do risco combinado

• Evitar a co-prescrição de benzodiazepina com opioide. Quando for clinicamente inevitável (dor oncológica, contexto paliativo), usar a dose mais baixa e o menor prazo, documentar a justificação, e educar a pessoa e os conviventes sobre os sinais de depressão respiratória. Nas pessoas com perturbação do uso de opioides, garantir acesso a naloxona e formação para a usar (capítulo publicado de opioides).
• Álcool — perguntar sempre pelo consumo antes de prescrever e explicar de forma explícita que a associação aumenta o risco de depressão respiratória, de queda e de amnésia.
• Doentes com apneia do sono ou doença respiratória crónica — evitar; se indispensável, ponderar risco/benefício explicitamente.
• Condução — informar da alteração da aptidão, sobretudo no início do tratamento, nas mudanças de dose e com moléculas de semivida longa (efeito residual matinal).

Rastreio do uso indevido e da submissão química

Uso indevido — em cuidados de saúde primários e nas consultas de psiquiatria, integrar na anamnese perguntas simples e não acusatórias sobre fonte da prescrição, quantidade real consumida, uso para efeito diferente do prescrito, e uso de álcool. Sinais de alerta: pedidos antecipados de renovação, múltiplos prescritores, perdas repetidas de receita, escalada de dose não negociada. Estes sinais levantam a hipótese, não fazem o diagnóstico — e devem abrir uma conversa, não um corte. Vale a pena saber enquadrar o doente: em Portugal, a aquisição e a posse para consumo próprio de benzodiazepinas sem prescrição não constituem crime, são contraordenação ao abrigo da Lei n.º 30/2000, de 29 de novembro (com a redação dada pela Lei n.º 55/2023), com encaminhamento para a Comissão para a Dissuasão da Toxicodependência — um circuito de avaliação e de orientação para tratamento, e não punitivo, o que ajuda a desdramatizar a conversa em vez de a fechar.

Submissão química — pensar nela perante amnésia desproporcionada ao consumo referido, despertar em local ou situação inexplicada, sintomas físicos sugestivos de agressão sexual, ou relato de "perda de tempo" numa saída noturna. A conduta: colheita precoce de sangue e urina (a janela do GHB é de horas), preservação de vestuário, encaminhamento médico-legal com cadeia de custódia, avaliação de saúde sexual e reprodutiva com profilaxias apropriadas, e apoio psicológico. O rastreio toxicológico negativo não afasta a hipótese — e nunca deve ser usado para desvalorizar o relato da pessoa.

Mapa de decisão

Há quatro cenários clínicos distintos e cada um tem uma conduta diferente. Confundi-los é a origem da maioria dos erros.

Intoxicação aguda: suporte, e a regra do flumazenil

A base do tratamento é suporte: via aérea, oxigenação, monitorização, decúbito de segurança, glicémia capilar, avaliação de co-ingestões, e vigilância até resolução. A intoxicação isolada por benzodiazepina resolve-se habitualmente com observação. Se houver depressão respiratória significativa, presuma co-ingestão — sobretudo opioide (procurar miose, considerar naloxona) ou álcool.

Flumazenil — regra de segurança de alto rendimento

O flumazenil é um antagonista competitivo no local das benzodiazepinas do receptor GABA-A. Reverte a sedação — e é precisamente aí que se torna perigoso.

O flumazenil NÃO é tratamento de rotina da sobredosagem por benzodiazepinas. Está contraindicado ou fortemente desaconselhado em três situações que são, na prática, a maioria dos doentes que chegam ao serviço de urgência:

1. Doente com uso crónico de benzodiazepinas — a reversão abrupta precipita privação aguda com convulsões, e essas convulsões são refratárias precisamente porque o antídoto está a bloquear o receptor através do qual se trataria a convulsão. É a armadilha por excelência: administrou-se o antídoto e ficou-se sem tratamento.
2. Intoxicação mista com fármacos proconvulsivantes — sobretudo antidepressivos tricíclicos, mas também bupropiona, tramadol, isoniazida, cocaína. A benzodiazepina estava a proteger o limiar convulsivo; retirá-la desmascara a convulsão, e no caso dos tricíclicos acrescenta risco de arritmia.
3. Doente com epilepsia sob benzodiazepina ou com história de convulsões.

Quando se pode considerar: situações muito selecionadas, tipicamente iatrogenia — sedação excessiva após midazolam procedimental num doente sem exposição crónica e sem co-ingestão proconvulsivante conhecida — ou, mais raramente, ingestão isolada e documentada de benzodiazepina numa criança sem exposição prévia. Nestes casos, dose baixa e titulada, com monitorização, e ciente de que a semivida do flumazenil é curta (tipicamente inferior à do agente sedativo) — pelo que pode haver re-sedação e o doente não pode ter alta pelo simples facto de ter acordado.

Na sobredosagem por barbitúricos, ao contrário, não há antídoto: o tratamento é de suporte agressivo, com ventilação mecânica frequentemente necessária, suporte hemodinâmico e, em casos graves com fenobarbital, alcalinização urinária — vigiando a caliémia, porque a hipocaliémia impede alcalinizar a urina — e carvão ativado em dose múltipla apenas com a via aérea protegida. No doente em coma ou com depressão da consciência sem entubação o carvão está contraindicado, pelo risco de aspiração. Na intoxicação grave por barbitúrico de ação longa — coma prolongado, ventilação mecânica, choque ou níveis persistentemente elevados apesar do carvão em dose múltipla — está indicada a hemodiálise intermitente, mantendo o carvão durante a sessão (recomendações EXTRIP). É o corolário clínico do "sem teto".

Privação estabelecida com convulsão ou delirium — emergência

Trate como trata a privação alcoólica (capítulo publicado): é uma emergência médica, com risco de estado de mal epiléptico, hipertermia, instabilidade autonómica e morte.

• Benzodiazepina em esquema de resgate, em doses generosas e tituladas ao efeito — sim, o tratamento da privação de benzodiazepinas é uma benzodiazepina. Não é uma contradição: repõe-se a inibição GABAérgica em falta e estabiliza-se o doente, para só depois se planear a redução. Uma molécula de semivida longa (diazepam) permite estabilização mais suave; num doente com hepatopatia grave ou idoso frágil, prefira lorazepam (ver Situações especiais).
• Não usar antiepilépticos convencionais como tratamento único da convulsão de privação — a fenitoína, em particular, é ineficaz na convulsão de privação; a benzodiazepina é o agente adequado.
• Privação refratária à benzodiazepina (agitação ou convulsões que persistem apesar de doses cumulativas altas): a escalada correta é o fenobarbital, que se liga a um local distinto do receptor GABA-A, não depende do GABA endógeno e reduz também a excitação glutamatérgica — em meio com capacidade de suporte ventilatório e habitualmente em cuidados intensivos. Se evoluir para estado de mal, segue-se a sequência habitual de anestésicos. A resposta à refratariedade nunca é mais antipsicótico.
• Suporte: monitorização, correção hidroelectrolítica, tiamina se houver qualquer possibilidade de consumo de álcool associado (e há, com frequência), tratamento de causas médicas concomitantes.
• Ambiente e cuidados de delirium: orientação, redução de estímulos, evitar contenção sempre que possível. Antipsicótico apenas como adjuvante sintomático de agitação/psicose grave — nunca em substituição da benzodiazepina e com consciência de que baixa o limiar convulsivo. Se for necessário antipsicótico por via parentérica, não administrar olanzapina intramuscular em associação temporal próxima com benzodiazepina parentérica — a combinação causa depressão cardiorrespiratória e há mortes descritas; separar as administrações pelo menos uma hora e monitorizar ventilação e hemodinâmica.
• Após estabilização, converter para um esquema de redução programada — não se passa da dose de resgate para zero.

A janela crítica: com moléculas de semivida curta a convulsão surge tipicamente nas primeiras 48 horas; com as de semivida longa pode surgir ao 5.º-7.º dia ou mais tarde, pelo que a vigilância tem de estender-se para além da primeira semana num doente que suspendeu diazepam ou clonazepam.

Desabituação gradual — o protocolo

É o núcleo do tratamento da dependência e o que o capítulo de ansiedade generalizada remete para aqui.

1. Preparar

• Avaliar: molécula, dose, duração, uso de álcool/opioides, tentativas prévias, comorbilidade psiquiátrica e médica, apoio social.
• Tratar ou estabilizar a perturbação de base — ansiedade, insónia, depressão. Reduzir a benzodiazepina sem tratar o que a motivou é preparar a recaída. Se houver indicação de ISRS/IRSN, é razoável instituí-lo e dar-lhe tempo antes de iniciar a redução.
• Psicoeducação e contrato: explicar o mecanismo (o cérebro adaptou-se, vai precisar de tempo para reverter), distinguir privação de recaída da doença, dar um plano escrito com datas e um contacto de recurso.
• Escolher o ritmo com o doente, não para o doente. A adesão é o fator limitante.

2. Converter para uma molécula de semivida longa

• Habitualmente diazepam, em dose equivalente, porque a semivida longa suaviza as flutuações plasmáticas que geram sintomas entre doses e permite reduções mais finas. É particularmente útil quando a molécula de partida é de semivida curta ou de potência alta (alprazolam, triazolam, lorazepam).
• A conversão faz-se por tabelas de equivalência publicadas — mas com uma ressalva importante: as equivalências são aproximadas e variam entre fontes, pelo que se converte com margem de segurança, se fraciona a conversão em etapas quando a dose é alta, e se titula pela clínica, não pela tabela.
• Exceções em que não se converte para diazepam: hepatopatia significativa, idoso frágil e gravidez ou periparto — nestes casos o diazepam acumula (metabolitos ativos, semivida prolongada) e prefere-se manter/converter para lorazepam ou oxazepam, reduzindo com esquema mais fracionado.
• Na grávida a razão é acrescida: a molécula de semivida longa atravessa a placenta e acumula-se no feto e no recém-nascido (metabolismo neonatal imaturo), agravando o floppy infant syndrome e prolongando a síndrome de abstinência neonatal — por isso, se houver indicação para reduzir na gravidez, o desmame faz-se com lorazepam, gradual e articulado com obstetrícia e neonatologia, e nunca por suspensão (ver Situações especiais).

3. Reduzir devagar

• Tipicamente 5-10% da dose a cada 2-4 semanas, sem nunca exceder 25% a cada 2 semanas — é o ritmo da orientação conjunta de 2025 sobre desmame de benzodiazepinas (ASAM, APA, AGS, ACOG e outras sociedades), mais lento do que os esquemas de 10-25% por semana dos manuais anteriores; com o intervalo maior e o decremento menor à medida que se aproxima do fim — as últimas doses são as mais difíceis (proporcionalmente, cada redução é maior).
• Ajustar sempre ao doente: uso muito prolongado, dose alta, privação prévia complicada ou grande ansiedade antecipatória exigem reduções mais lentas (5-10% a cada 6-8 semanas, ou menos).
• O processo dura habitualmente meses, e pode legitimamente durar um ano ou mais. Isto deve ser dito ao doente no início — a expectativa de "duas semanas" é a causa mais comum de abandono.
• Perante sintomas de privação, estabiliza-se na dose atual (não se recua para a dose anterior salvo se necessário) e retoma-se quando o doente estabilizar. Não se acelera para "despachar".
• Formulações que permitam fracionamento fino facilitam o fim do esquema.

4. Apoiar

• TCC concomitante melhora as taxas de descontinuação e é o adjuvante com melhor evidência; TCC-I quando a indicação foi insónia.
• Consultas frequentes e curtas valem mais do que consultas raras e longas.
• Não usar rotineiramente carbamazepina, pregabalina, propranolol, buspirona, melatonina ou antipsicóticos como "substitutos" da redução — a evidência é limitada ou inconsistente, e alguns (pregabalina) trocam uma dependência por outra. Podem ter papel pontual e individualizado, para sintomas específicos, mas não substituem o esquema de redução.
• O flumazenil não tem papel estabelecido na desabituação em contexto de prática corrente.

5. Depois

• Alguns doentes descrevem sintomas prolongados (ansiedade, insónia, sensações sensoriais) durante semanas a meses após a última dose. Validar a experiência, reforçar que tende a melhorar, manter apoio e não reintroduzir por reflexo.
• Seguimento e prevenção de recaída, com plano escrito para períodos de crise que não passe por retomar o fármaco.

Agonistas Z, barbitúricos e GHB

• Agonistas Z — mesma lógica: redução gradual, eventualmente após conversão para diazepam; tratar a insónia com TCC-I (capítulo de perturbações do sono). Se houve comportamento complexo do sono, o fármaco deve ser descontinuado e nunca reintroduzido — mas atenção: no utilizador crónico, "descontinuar" não é parar de um dia para o outro. Os agonistas Z dão dependência física e a paragem abrupta já provocou convulsões e delirium (descritos ~30 h após a última toma). Nesse doente converte-se para dose equivalente de benzodiazepina de semivida longa — ou lorazepam/oxazepam se idoso frágil ou hepatopata — e faz-se o desmame a partir daí, sem nunca voltar ao agonista Z.
• Barbitúricos — a privação é grave e o padrão é análogo; a estabilização faz-se habitualmente com fenobarbital, com redução lenta, em meio com capacidade de vigilância.
• GHB — a privação pode ser grave e de instalação rápida, com agitação e delirium, e requer frequentemente doses altas de benzodiazepinas e vigilância em meio hospitalar; tenha um limiar baixo para internar.

Tratar a perturbação de base

Nada disto funciona no vazio. Insónia → TCC-I em primeira linha; a higiene do sono, isoladamente, não é tratamento — a AASM recomenda expressamente que não seja usada como intervenção única, valendo apenas como componente do pacote de TCC-I. Quando for mesmo necessário fármaco, a orientação europeia de 2023 admite curso curto (≤4 semanas) de benzodiazepina, agonista Z, antidepressivo sedativo em dose baixa ou daridorexanto — antagonista dual dos receptores da orexina aprovado na UE, sem o padrão de tolerância e privação das benzodiazepinas e, por isso, a alternativa preferível no doente que se está justamente a tentar desabituar (capítulo de perturbações do sono deste lote). Ansiedade → TCC e ISRS/IRSN como tratamento de fundo, reservando a benzodiazepina para uso curto e de ponte (capítulo publicado de ansiedade generalizada, cuja secção de desabituação remete para o protocolo acima). Perturbação do uso de álcool ou de opioides concomitante → tratar em conjunto, nunca isoladamente (capítulos publicados).