Opioides, canabinoides, estimulantes

O denominador comum: a via mesolímbica dopaminérgica

Opioides, canabinoides e estimulantes têm alvos moleculares completamente distintos e convergem, no modelo clássico, no mesmo ponto final: aumento da dopamina no núcleo accumbens, alimentado pela projeção dopaminérgica que parte da área tegmentar ventral — a chamada via mesolímbica. Convém calibrar a afirmação: em humanos, a elevação da dopamina estriatal está solidamente demonstrada para os estimulantes (e, em menor grau, para o álcool), enquanto para os opioides e os canabinoides a evidência humana é escassa e o modelo assenta sobretudo em estudos animais, com contributo reconhecido de mecanismos não dopaminérgicos (ação μ direta no accumbens e na amígdala estendida). Uma projeção paralela para o córtex pré-frontal (via mesocortical) explica o compromisso do controlo executivo, e o circuito estende-se ao estriado dorsal, à amígdala e ao hipocampo, o que fixa memórias associativas potentes entre o consumo e o contexto em que ocorreu.

A dopamina no accumbens não codifica simplesmente prazer. Codifica sobretudo o erro de predição da recompensa — a diferença entre o que era esperado e o que aconteceu — e atribui saliência de incentivo aos estímulos que antecipam a recompensa. É por aqui que se explica a clínica: com o tempo, o consumo dá cada vez menos prazer (o "gostar" esmorece) enquanto o desejo se intensifica (o "querer" cresce). Esta dissociação é a base neurobiológica do craving e é a resposta esperada quando uma vinheta descreve alguém que já não obtém satisfação da substância mas continua a consumi-la.

O que separa as substâncias das recompensas naturais é a magnitude e a cinética. A comida ou o contacto social produzem elevações moderadas e sujeitas a saciedade; as substâncias produzem elevações supra-fisiológicas que não saciam. E a velocidade conta tanto como a dose: a mesma molécula é muito mais aditiva quando fumada, inalada ou administrada por via endovenosa do que por via oral, porque o pico cerebral abrupto gera um sinal de erro de predição muito mais intenso. É por isso que o crack é mais aditivo do que a cocaína inalada, e a metanfetamina fumada mais do que a anfetamina oral.

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Como atua cada família

Opioides — o recetor μ e a desinibição

Os opioides atuam em recetores acoplados a proteínas Gi/o — μ, δ e κ. A euforia, a analgesia, a depressão respiratória e o potencial aditivo dependem essencialmente do recetor μ.

O mecanismo do reforço é elegante e vale a pena saber contar: os recetores μ relevantes não estão nos neurónios dopaminérgicos, mas nos interneurónios GABAérgicos que os inibem tonicamente na área tegmentar ventral. Ao ativar μ nesses interneurónios, o opioide inibe o inibidor — e a desinibição resultante liberta os neurónios dopaminérgicos, aumentando a dopamina no accumbens. Há ainda uma componente direta no accumbens, independente da dopamina, que contribui para o efeito hedónico.

Dois pormenores anatómicos com tradução clínica imediata:

• Recetores μ nos grupos respiratórios do tronco cerebral reduzem a resposta ventilatória à hipercapnia — a depressão respiratória da sobredosagem, revertida pela naloxona, antagonista competitivo.
• Recetores μ no locus coeruleus inibem tonicamente a atividade noradrenérgica — o substrato de quase todos os sintomas da privação.

Canabinoides — CB1 e a sinalização retrógrada

O delta-9-tetra-hidrocanabinol é agonista parcial do recetor CB1, também acoplado a Gi/o, o recetor acoplado a proteína G mais abundante do sistema nervoso central. Os ligandos endógenos são a anandamida e o 2-araquidonoilglicerol, sintetizados sob demanda pelo neurónio pós-sináptico e a atuar retrogradamente em CB1 pré-sináptico, onde travam a libertação de neurotransmissor.

O tetra-hidrocanabinol substitui esta sinalização fina, precisa e transitória por uma estimulação difusa e sustentada de todos os terminais com CB1. Na área tegmentar ventral, reduz a libertação de GABA sobre os neurónios dopaminérgicos e produz — de novo por desinibição — aumento da dopamina no accumbens, embora de magnitude inferior à dos estimulantes. A densidade de CB1 no hipocampo explica o compromisso da memória de trabalho; no cerebelo e nos gânglios da base, a incoordenação; no córtex pré-frontal, a alteração do juízo.

O facto de maior rendimento: os núcleos respiratórios do tronco cerebral praticamente não expressam CB1. Daí a sobredosagem fatal por canabinoides ser um evento muito raro, ao contrário do que sucede com os opioides — e daí também os canabinoides sintéticos, agonistas totais e muito mais potentes, terem um perfil de toxicidade grave que o produto vegetal não tem.

Estimulantes — a diferença que a prova pergunta

Ambas as subfamílias aumentam a dopamina sináptica, mas por mecanismos que não são intermutáveis.

Cocaína — liga-se ao transportador da dopamina (DAT) e bloqueia a recaptação. Bloqueia também o transportador da noradrenalina e o da serotonina, o que explica a vasoconstrição, a hipertensão e a hipertermia. Ponto crítico: a dopamina que se acumula é a que foi fisiologicamente libertada — o efeito continua dependente do disparo do neurónio e é limitado pelo conteúdo vesicular. A semivida curta gera picos breves seguidos de queda abrupta, o padrão que produz os binges com re-administração de poucos em poucos minutos.

Anfetaminas — não são meros bloqueadores: são substratos do DAT, entram no neurónio e desencadeiam transporte reverso, expulsando dopamina para a fenda. Interferem ainda com o VMAT2, esvaziando as vesículas para o citoplasma, e inibem fracamente a monoaminoxidase. O resultado é uma libertação maciça e independente do disparo neuronal, com magnitude superior e duração muito mais longa (horas, contra minutos). A metanfetamina, mais lipofílica, atinge concentrações centrais superiores e associa-se a neurotoxicidade dopaminérgica documentada, com défices cognitivos que só recuperam parcialmente ao fim de meses de abstinência.

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Neuroadaptação, tolerância e craving

A exposição repetida desencadeia contra-regulação em vários níveis. Nos recetores, dessensibilização, internalização e desacoplamento das proteínas G. Na sinalização intracelular, uma regulação ascendente da via do AMPc que compensa a inibição crónica: quando a substância desaparece, essa via fica sem oposição e o locus coeruleus dispara em excesso — é exatamente esta hiperatividade noradrenérgica de rebound que produz as mialgias, o lacrimejo, a rinorreia, a diarreia e a piloereção da privação de opioides, e é por isso que agonistas alfa-2 como a clonidina ou a lofexidina aliviam sintomas sem serem opioides.

Na neurotransmissão dopaminérgica instala-se redução da disponibilidade de recetores D2 no estriado — achado bem estabelecido na dependência de estimulantes e de álcool e não replicado de forma consistente nos opioides, na nicotina ou nos canabinoides —, com achatamento da resposta a recompensas naturais: anedonia e desmotivação na abstinência inicial. Em paralelo, há hipofunção pré-frontal, com perda de controlo inibitório sobre um estriado hipersensível a estímulos condicionados. Ao nível transcricional, a acumulação de ΔFosB e as alterações de plasticidade glutamatérgica no accumbens sustentam mudanças que persistem muito para lá da eliminação da substância.

Koob e Volkow descrevem o processo em três fases que se repetem em espiral: intoxicação/consumo excessivo (reforço positivo, gânglios da base), privação com afeto negativo (reforço negativo, com recrutamento de CRF e do sistema dinorfina/κ na amígdala estendida) e preocupação/antecipação (perda de controlo executivo pré-frontal). É a passagem do reforço positivo — consumir para sentir prazer — ao reforço negativo — consumir para não sentir mal-estar — que marca a doença estabelecida.

O craving é um fenómeno aprendido: a sensibilização dos circuitos de saliência de incentivo faz com que estímulos condicionados (um local, uma seringa, uma pessoa, um estado de humor) ativem o circuito e desencadeiem o desejo. Ao contrário da tolerância, esta sensibilização não se extingue com a abstinência prolongada, o que explica recaídas anos depois e sustenta o trabalho psicossocial de prevenção da recaída centrado na identificação e na gestão de estímulos condicionados. Note-se que, em termos de recomendação formal, a NICE CG51 privilegia a gestão de contingências e a terapia comportamental de casal, e desaconselha o recurso rotineiro a terapia cognitivo-comportamental ou psicodinâmica focadas no consumo em quem procura tratamento por canábis ou estimulantes ou está em manutenção com opioide.

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Vulnerabilidade: porque é que nem todos evoluem para doença

A maioria das pessoas que experimenta não desenvolve perturbação. Os determinantes conhecidos são convergentes:

• Genética — a hereditariedade estimada é substancial, na ordem de cerca de metade da variância, e é poligénica. Variantes farmacogenéticas com tradução direta: metabolizadores ultrarrápidos do CYP2D6 convertem codeína e tramadol em morfina e O-desmetiltramadol de forma exagerada, com risco acrescido de toxicidade.
• Idade de início — quanto mais precoce, maior o risco. O córtex pré-frontal só amadurece no início da idade adulta, pelo que a exposição na adolescência atua sobre um sistema de controlo imaturo e um sistema de recompensa já plenamente funcionante.
• Adversidade precoce — maus-tratos, negligência e trauma associam-se a alterações duradouras do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e do sistema CRF, aumentando a sensibilidade ao reforço negativo.
• Psicopatologia concomitante — perturbações do humor, ansiedade, perturbação de hiperatividade e défice de atenção, perturbação pós-stress traumático e perturbações psicóticas. Notar que o consumo de canabinoides, sobretudo de elevada potência e com início precoce, se associa a risco aumentado de psicose, com evidência favorável a causalidade parcial, ainda que a causalidade individual não seja demonstrável.
• Contexto — disponibilidade, preço, pares, exclusão social e ausência de resposta em saúde. Os modelos de saúde pública orientados para a redução de riscos e para o tratamento em vez da punição, como o adotado em Portugal desde o início da década de 2000, assentam nesta premissa.

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Porque é que a privação de opioides não mata (e a de álcool e sedativos mata)

É a pergunta mais frequente do capítulo e a resposta está na direção do desequilíbrio excitatório.

Na privação de opioides, o que ocorre é a perda de uma inibição moduladora: o locus coeruleus liberta-se e gera uma tempestade noradrenérgica. O quadro é intensamente sintomático — mialgias, cólicas, diarreia, vómitos, insónia, disforia extrema — mas os sistemas que sustentam a vida não entram em falência. É autolimitado, com início em 8-12 h, pico ao 2.º-3.º dia e resolução em cerca de uma semana nos opioides de semivida curta, mais tardio e arrastado na metadona.

Na privação de álcool e de sedativos-hipnóticos, o mecanismo é outro: a exposição crónica regula em baixa os recetores GABA-A e em alta os recetores NMDA. Ao retirar a substância, fica um sistema com inibição colapsada e excitação glutamatérgica amplificada — o resultado é hiperexcitabilidade generalizada com convulsões, instabilidade autonómica e delirium tremens, que é potencialmente letal. A privação de benzodiazepinas partilha este risco e deve constar do diferencial de qualquer quadro de privação com convulsões; o álcool tem capítulo próprio nesta coleção.

Cuidado com a leitura simplista. "Não letal" não significa "benigna". Há três situações em que a privação de opioides mata ou contribui para a morte: (i) desidratação e desequilíbrios hidroeletrolíticos por vómitos e diarreia intensos, sobretudo em pessoas debilitadas ou em contextos sem cuidados; (ii) síndrome de privação neonatal, que pode ser fatal sem tratamento; (iii) e o mecanismo mais importante do ponto de vista de saúde pública — a perda de tolerância após desabituação, encarceramento ou internamento. Quem retoma a dose habitual depois de um período de abstinência sofre sobredosagem com depressão respiratória. É o principal argumento a favor da terapêutica de manutenção com agonista (metadona, buprenorfina) sobre a desabituação isolada, A NICE CG52 exige, por isso, que a desintoxicação seja parte integrada de um programa de tratamento, com apoio continuado e monitorização após a desintoxicação, e que a pessoa seja explicitamente informada da perda de tolerância e do risco acrescido de sobredosagem, potenciado por álcool ou benzodiazepinas; a disponibilização de naloxona à saída é recomendação da ASAM e das orientações de saúde pública sobre naloxona comunitária.

O diagnóstico nestas três famílias faz-se em dois planos que convém não confundir: o estado agudo — intoxicação ou privação, que é o que a Urgência vê — e a perturbação do uso, um padrão de comportamento ao longo de 12 meses, que é o que a consulta caracteriza. A prova testa sobretudo o primeiro, com vinhetas de Urgência, mas exige que se saiba que um rastreio urinário positivo não faz diagnóstico de perturbação do uso: prova exposição, não prejuízo nem compromisso funcional.

Nota de nomenclatura. Os critérios operacionais abaixo são os do DSM-5-TR. A CID-11 organiza o mesmo terreno de outra forma: separa episódio de uso nocivo, padrão de uso nocivo e dependência, e define dependência por 2 de 3 características (controlo prejudicado, prioridade crescente do consumo face a outros interesses e atividades, características fisiológicas como tolerância ou privação). O DSM-5-TR usa um continuum único de 11 critérios, graduado em ligeira (2-3), moderada (4-5) e grave (≥6), e inclui explicitamente o craving. Não misturar contagens dos dois sistemas dentro do mesmo raciocínio.

A linguagem importa e é avaliada: escreve-se pessoa com perturbação do uso de opioides, não "toxicodependente".

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Opioides

Intoxicação

A tríade clássica é depressão do estado de consciência + depressão respiratória + miose puntiforme. Destes, o que mata é a depressão respiratória: bradipneia (frequentemente <12 ciclos/min), volume corrente reduzido, hipercapnia progressiva e acidose respiratória, com paragem em apneia. O DSM-5-TR exige constrição pupilar mais pelo menos um de: sonolência ou coma, discurso arrastado, deterioração da atenção ou da memória.

Achados de apoio: hipotermia, hipotensão, hipoperistaltismo com abdómen silencioso e retenção urinária, marcas de venopunção. O edema pulmonar não cardiogénico é uma complicação reconhecida da sobredosagem e explica a hipoxémia que não corrige só com permeabilização da via aérea.

Armadilhas de exame:

• A oximetria de pulso pode estar normal num doente a receber oxigénio suplementar enquanto hipoventila gravemente. A vigilância correta é a frequência respiratória e a capnografia, não a SpO₂ isolada.
• A miose falha em alguns cenários: petidina e tramadol produzem menos miose; a co-ingestão de estimulantes ou de anticolinérgicos neutraliza-a; e na hipoxémia grave terminal as pupilas dilatam. Ausência de miose não torna a hipótese impossível.
• Diferencial da miose puntiforme com depressão de consciência: clonidina (quadro quase indistinguível, mas sem resposta sustentada à naloxona), organofosforados (aqui há o restante toxidroma colinérgico — sialorreia, broncorreia, fasciculações, diarreia), hemorragia pontina (miose puntiforme mas com sinais focais e sem resposta à naloxona).
• A resposta à naloxona é confirmatória na prática: reversão da bradipneia e da sedação apoia fortemente o diagnóstico. A sua semivida é curta, pelo que a recorrência da depressão respiratória após melhoria inicial é esperada com opioides de ação longa (metadona) ou de elevada potência.

Privação

É intensamente desagradável mas não letal no adulto — ponto testado com frequência. Contrasta com a privação de álcool (capítulo próprio) e com a privação de sedativos/hipnóticos, nomeadamente benzodiazepinas, que pode ser letal por convulsões e delirium e deve ficar sempre no diferencial de uma privação com instabilidade autonómica marcada.

O quadro é praticamente o espelho da intoxicação: midríase, lacrimejo, rinorreia, piloereção, sudorese, bocejos repetidos, mialgias e artralgias difusas, cólicas abdominais, náuseas, vómitos e diarreia, insónia, ansiedade e humor disfórico. O DSM-5-TR pede ≥3 destes sintomas após cessação ou redução de uso prolongado, ou após administração de antagonista. O sensório mantém-se límpido: confusão ou alucinações obrigam a procurar outra causa.

Cronologia: heroína e outros opioides de ação curta — início em 8-12 h, pico ao 2.º-3.º dia, resolução em cerca de uma semana; metadona — início mais tardio e curso arrastado por duas semanas ou mais. Este desfasamento é armadilha frequente.

A quantificação faz-se pela escala COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale), 11 itens observados e referidos: <5 privação mínima, 5-12 ligeira, 13-24 moderada, 25-36 moderadamente grave, >36 grave. Serve para decidir e temporizar a indução de agonista, não para diagnosticar de novo.

Atenção ao recém-nascido: a privação neonatal de opioides (síndrome de abstinência neonatal) é, essa sim, potencialmente grave, com irritabilidade, hipertonia, sucção desorganizada e convulsões.

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Canabinoides

Intoxicação

Euforia ou, com igual frequência, ansiedade e ataques de pânico; alteração da perceção do tempo (as pessoas descrevem o tempo a passar devagar), lentificação psicomotora, prejuízo da atenção e da memória de curto prazo. Sinais objetivos úteis: hiperemia conjuntival, taquicardia, xerostomia, aumento do apetite, incoordenação. As pupilas são tipicamente normais — a hiperemia conjuntival é que é o sinal discriminativo, não a midríase.

Pode surgir psicose transitória com ideação persecutória e desorganização, sobretudo com produtos de alta potência em THC. Distingue-se de um primeiro episódio psicótico primário pela relação temporal estreita com o consumo e pela remissão após a cessação; o DSM-5-TR situa em cerca de um mês após o fim da intoxicação aguda ou da privação o período de persistência que passa a favorecer uma perturbação psicótica primária, com o consumo como precipitante numa pessoa vulnerável — ver o capítulo de esquizofrenia.

Privação

É reconhecida no DSM-5-TR (foi novidade da 5.ª edição e continua a ser um item de prova). Após cessação de uso prolongado e habitualmente diário, ≥3 de sete sinais: irritabilidade, raiva ou agressividade; nervosismo ou ansiedade; dificuldade do sono (insónia, sonhos desagradáveis); diminuição do apetite ou perda de peso; inquietude; humor deprimido; e pelo menos um sintoma físico desconfortável (dor abdominal, tremor, sudorese, febrícula, arrepios, cefaleia). O sintoma físico é um dos sete itens, não um requisito adicional: irritabilidade, insónia com sonhos desagradáveis e diminuição do apetite, sem qualquer queixa física, já preenchem o critério. Início em 1-3 dias, pico na primeira semana, resolução ao longo de 1-2 semanas. Não é perigosa, mas é a principal razão de recaída.

Síndrome de hiperémese por canabinoides

Armadilha clássica e cada vez mais frequente. Perfil típico: pessoa jovem, uso quase diário e de longa duração, episódios recorrentes de náuseas e vómitos incoercíveis com dor abdominal, intervalos assintomáticos entre crises, múltiplas idas à Urgência e estudo imagiológico e endoscópico repetidamente normal. O sinal quase patognomónico é o alívio por banhos ou duches muito quentes, que o doente adotou compulsivamente e frequentemente não relata se não for perguntado — pergunta-se diretamente. Diferencial com síndrome de vómitos cíclicos idiopático, gastroparésia, porfíria aguda e obstrução. A prova da natureza da síndrome é a resolução com cessação sustentada ao longo de semanas; a recorrência com o reinício confirma-a.

Canabinoides sintéticos

Agonistas totais dos recetores CB1, ao contrário do THC que é agonista parcial: toxicidade muito superior e imprevisível — agitação grave, psicose prolongada, convulsões, lesão renal aguda, rabdomiólise, bradicardia paradoxal. Não são detetados pelo imunoensaio urinário de THC, pelo que um rastreio negativo num quadro compatível não deve tranquilizar.

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Estimulantes

Intoxicação

Toxidroma simpaticomimético: midríase reativa, taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudorese profusa, agitação psicomotora, bruxismo, tremor, hiperreflexia, convulsões. O DSM-5-TR exige alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas mais ≥2 sinais físicos. Frequente psicose paranoide com alucinações — as táteis (sensação de insetos sob a pele, com escoriações por escoriação repetida) são particularmente sugestivas.

A hipertermia é o principal determinante de mortalidade e obriga a procurar rabdomiólise, lesão renal aguda e coagulação intravascular disseminada. A cocaína acrescenta risco isquémico próprio: dor torácica com enfarte em coronárias angiograficamente normais por vasospasmo, disseção da aorta, hemorragia intracraniana. Perfuração do septo nasal na via inalada; a adulteração com levamisol associa-se a agranulocitose e a vasculopatia com necrose cutânea, tipicamente do pavilhão auricular. Com MDMA — que o DSM-5-TR classifica com os alucinogénios, em categoria autónoma face aos estimulantes, sendo aqui tratada em conjunto apenas pela sobreposição toxicológica —, procurar hiponatrémia (SIADH somado a ingestão excessiva de água) e síndrome serotoninérgica, sobretudo com serotoninérgicos concomitantes.

Diferencial obrigatório: síndrome anticolinérgico (também midríase e agitação, mas pele seca e ruborizada, mucosas secas, retenção urinária, ruídos intestinais ausentes — o estimulante dá pele húmida e peristaltismo mantido), hipertiroidismo/tempestade tiroideia, feocromocitoma, privação de sedativos e sépsis com delirium.

Privação ("crash")

Sem risco vital direto, mas com risco psiquiátrico elevado. O DSM-5-TR pede humor disfórico mais ≥2 de: fadiga, sonhos vívidos e desagradáveis, hipersónia ou insónia, aumento do apetite, retardo ou agitação psicomotora. Instala-se em horas a dias após cessação de uso intenso. A ideação suicida durante o crash é frequente e obriga a avaliação de risco estruturada — ver o capítulo próprio sobre suicídio. A avidez pelo consumo é máxima nesta fase.

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Testagem toxicológica: o que deteta e o que lhe escapa

O rastreio urinário de rotina é um imunoensaio: rápido, barato, qualitativo e com falsos positivos e negativos previsíveis. É de triagem, não confirmatório; a confirmação faz-se por cromatografia acoplada a espetrometria de massa.

O ponto mais testado: o painel de "opiáceos" foi desenhado para os derivados naturais da papoila e deteta essencialmente morfina e codeína (a heroína é detetada pelos seus metabolitos). O fentanilo e os novos opioides sintéticos — incluindo as nitazenas — não aparecem no rastreio de opiáceos, porque são estruturalmente distintos. Metadona, buprenorfina, tramadol e oxicodona também exigem ensaios dedicados. Portanto, um rastreio de opiáceos negativo não torna improvável uma sobredosagem por opioide quando o quadro clínico é a tríade típica: o quadro clínico manda sobre o teste. Existem tiras específicas para fentanilo.

Falsos positivos frequentes: anfetaminas — pseudoefedrina, efedrina, selegilina, bupropiom, alguns antidepressivos e antipsicóticos; opiáceos — sementes de papoila na alimentação, rifampicina, algumas quinolonas; canabinoides — efavirenz e alguns anti-inflamatórios não esteroides. Falsos negativos: consumo muito recente ainda sem excreção do metabolito, urina diluída, e sobretudo substâncias fora do painel — canabinoides sintéticos, catinonas sintéticas ("sais de banho"), novos opioides.

Janelas de deteção aproximadas: cocaína, pela benzoilecgonina, alguns dias; anfetaminas, poucos dias; canabinoides, dias no uso ocasional mas várias semanas no uso diário prolongado, por serem lipossolúveis — daí que um teste positivo para THC possa refletir consumo antigo e nunca prove intoxicação atual.

Perante uma alteração do estado de consciência, a glicémia capilar é obrigatória e imediata em todos os casos. Num doente com consumo endovenoso, febre e sopro novo, considerar endocardite — tema com capítulo publicado. Nos consumos por via endovenosa, rastrear VIH e hepatites B e C.

Os três níveis de prevenção aplicados às substâncias

A prevenção do uso de substâncias organiza-se hoje pelo modelo do Institute of Medicine, que classifica as intervenções pelo risco da população-alvo e não pelo momento da doença. É este vocabulário que a prova usa.

Armadilha de exame clássica: confundir este eixo com o modelo primária/secundária/terciária. Uma pergunta que descreve um adolescente já com consumos esporádicos detetado em rastreio pede prevenção indicada, não secundária. E um programa dirigido a uma escola inteira em bairro desfavorecido é universal dentro daquele contexto, ou seletiva se o critério de inclusão for o risco do subgrupo.

As intervenções com melhor evidência são as multicomponente e desenvolvimentais (competências de recusa, normas sociais percebidas, envolvimento parental). As campanhas baseadas apenas em medo ou informação sobre perigos são ineficazes e podem ser iatrogénicas, sobretudo em grupos de pares de alto risco, por normalizarem o consumo. Saber isto vale pontos: a opção «sessão única de sensibilização com testemunho dramático» é quase sempre a errada.

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Prescrição responsável de opioides e desprescrição

A ligação entre prescrição médica e uso problemático é o eixo mais examinável desta secção. O princípio das guidelines contemporâneas (CDC 2022, NICE NG193 para dor crónica primária) é convergente:

• Na dor crónica não oncológica, os opioides não são primeira linha; privilegiar medidas não farmacológicas e não opioides. A NICE vai mais longe e não recomenda opioides na dor crónica primária, por benefício ausente a longo prazo e risco de dano.
• Na dor aguda, prescrever a menor dose eficaz pelo menor tempo, com quantidade ajustada à duração previsível do episódio. Prescrições excessivas geram sobrantes no domicílio, uma das principais fontes de desvio para terceiros.
• Evitar a coprescrição de opioide com benzodiazepina — a depressão respiratória é sinérgica e este é o padrão de sobredosagem fatal mais frequente em contexto clínico. O ponto tem peso acrescido em Portugal, que está entre os países do mundo com maior consumo de benzodiazepinas e análogos e é o primeiro da Europa no consumo de alprazolam: a revisão e a desprescrição da benzodiazepina fazem parte do plano de segurança de qualquer doente sob opioides. Quando ambas são inevitáveis, justificar, minimizar doses e reforçar o plano de segurança.
• Reavaliar função, não apenas intensidade da dor. A ausência de ganho funcional ao fim de semanas é indicação para desmame.
• Documentar riscos antes de iniciar: história pessoal ou familiar de perturbação do uso de substâncias, perturbação mental concomitante, idade jovem. São fatores de risco, não contraindicações absolutas — mas mudam a intensidade da monitorização.

Desprescrição. O desmame deve ser gradual, negociado e nunca abrupto. Reduções bruscas ou cessação forçada associam-se a crise, sofrimento, recurso ao mercado ilícito e risco suicidário — é hoje explicitamente desaconselhada. Reduções lentas (tipicamente uma pequena percentagem da dose por intervalo de semanas, mais lentas quanto mais longa a exposição) e rever para tratamento agonista com metadona ou buprenorfina quando o quadro já preenche critérios de perturbação do uso de opioides — nesse caso o objetivo deixa de ser desmamar e passa a ser tratar.

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Redução de riscos e minimização de danos

O paradigma da redução de danos aceita que a abstinência não é pré-requisito para cuidar. Componentes com evidência consolidada:

• Programas de troca de seringas — reduzem a transmissão de VIH e VHC e não aumentam o consumo. Devem fornecer também filtros, água estéril e recipientes, porque a partilha de todo o material, e não apenas da agulha, transmite VHC.
• Salas de consumo vigiado — supervisão por profissionais, resposta imediata à sobredosagem, sem mortes documentadas nestes espaços; funcionam como porta de entrada para tratamento e diminuem o consumo em espaço público.
• Testagem de substâncias (drug checking) — em contexto recreativo, permite detetar adulterantes; ganhou peso pela contaminação do mercado por opioides sintéticos potentes, com risco de sobredosagem em quem julga consumir estimulante ou canabinoide. Tiras de deteção de fentanilo são um exemplo de aplicação prática.
• Terapêutica agonista de manutenção — a intervenção isolada com maior impacto na mortalidade em opioides.
• Nos estimulantes não existe agonista aprovado: a redução de danos concentra-se em hidratação, prevenção da hipertermia, cuidados dentários e sexuais (uso associado a práticas sexuais de risco) e intervenções psicossociais, incluindo gestão de contingências, a abordagem com melhor evidência na perturbação do uso de estimulantes.

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Prevenção da sobredosagem após perda de tolerância

É o ponto que salva vidas e é altamente examinável. A tolerância aos opioides decai em dias a semanas de abstinência, enquanto a memória da dose habitual permanece. Retomar a dose anterior num organismo destolerado provoca depressão respiratória fatal.

Momentos de risco máximo, a reconhecer numa vinheta:

• Saída do estabelecimento prisional — as primeiras uma a duas semanas concentram uma mortalidade muito superior à da população geral.
• Alta de internamento hospitalar ou de comunidade terapêutica.
• Após desintoxicação, sobretudo se não houver continuidade para tratamento agonista. A desintoxicação isolada, sem manutenção subsequente, aumenta o risco de morte — motivo pelo qual a resposta «desintoxicação e alta» é quase sempre a opção errada.
• Interrupção do tratamento agonista, por abandono ou por exclusão do programa.

Medidas: garantir continuidade do tratamento agonista através da transição (iniciar ou manter na prisão e assegurar ligação à equipa da comunidade antes da saída), fornecer naloxona à saída, educar sobre não consumir sozinho e sobre o risco acrescido da associação com álcool ou sedativos.

Distribuição comunitária de naloxona

A naloxona é um antagonista opioide que reverte a depressão respiratória. A lógica da distribuição comunitária é simples: quem assiste à sobredosagem é quase sempre um par, familiar ou cuidador, não um profissional.

• Formar leigos a reconhecer o quadro (miose, depressão respiratória, coma), pedir ajuda, administrar naloxona (intranasal ou intramuscular, formulações desenhadas para não profissionais) e manter a via aérea e a ventilação.
• Semivida curta face a opioides de ação longa (metadona) ou muito potentes (fentanilo): a ressedação após melhoria inicial é esperada. Ensinar sempre que é obrigatório chamar emergência médica e vigiar, podendo ser necessária repetição de doses.
• Alvos prioritários: quem usa opioides, seus familiares, doentes com dose diária elevada ou coprescrição de benzodiazepina, saída de prisão e de internamento.

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Rastreio de infeções, vacinação e rastreio em adolescentes

Na pessoa que consome por via endovenosa, o rastreio deve ser sistemático e repetido, não pontual:

Acrescentar vacinação contra o vírus da hepatite A e tétano, rastreio de infeções sexualmente transmissíveis e, na presença de febre com sopro ou fenómenos embólicos, considerar endocardite — tema com capítulo próprio. Cada contacto clínico deve ser tratado como oportunidade de rastreio, porque o seguimento é frequentemente descontínuo. Em Portugal, a infeção por VIH, as hepatites B e C e a tuberculose integram a lista de doenças de notificação obrigatória: o diagnóstico implica notificação pelo médico através do SINAVE. É uma das exceções legalmente previstas ao dever de sigilo, não depende do consentimento da pessoa e deve ser-lhe explicada.

Adolescentes

A adolescência é o período de maior vulnerabilidade neurodesenvolvimental: o início precoce, sobretudo de canábis, associa-se a maior risco de perturbação do uso e de psicose. Recomenda-se rastreio universal em cuidados de saúde, com instrumentos breves validados como o CRAFFT e o S2BI, seguidos de intervenção breve e referenciação quando indicado — o modelo SBIRT (rastreio, intervenção breve e referenciação para tratamento). Em adultos, o ASSIST cobre múltiplas substâncias; para o álcool remete-se para o capítulo próprio.

Dois pontos práticos: entrevistar o adolescente sozinho, com explicação clara dos limites da confidencialidade, e não fazer do rastreio um interrogatório punitivo — a aliança determina a validade da informação obtida.

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O modelo português de descriminalização

Portugal descriminalizou o consumo, a aquisição e a detenção para consumo próprio de todas as substâncias ilícitas, independentemente da quantidade detida — clarificação introduzida por revisão legislativa de 2023. A quantidade que exceda o necessário para o consumo médio individual durante 10 dias não converte automaticamente a conduta em tráfico: constitui apenas indício de que o destino pode não ser o consumo, a apreciar em concreto. A conduta deixou de ser crime e passou a contraordenação — mas mantém-se ilícita, e o tráfico continua crime. Este é o erro mais comum: descriminalização não é legalização.

A pessoa detetada é encaminhada para uma comissão para a dissuasão da toxicodependência, órgão administrativo de composição multidisciplinar (habitualmente jurídica, médica e psicossocial). A comissão avalia o padrão de consumo e distingue consumo não problemático de dependência, privilegiando a orientação para tratamento em vez de sanção. Perante uma pessoa com dependência, o processo é tipicamente suspenso se houver adesão ao tratamento; nos consumos não problemáticos podem aplicar-se advertência ou outras medidas não privativas da liberdade.

O princípio de fundo, e a mensagem para a prova, é que o consumo é tratado como questão de saúde pública — o que reduz barreiras ao pedido de ajuda, ao rastreio de infeções e à procura de socorro numa sobredosagem. Descreve-se aqui o princípio; os limites quantitativos e a orgânica dos serviços responsáveis foram objeto de revisões, pelo que não se citam números de diploma.

A gestão destas substâncias organiza-se em dois tempos: salvar a vida na intoxicação aguda e manter a pessoa viva e ligada aos cuidados a longo prazo. Nos opioides, o tratamento farmacológico de manutenção é uma das intervenções com maior efeito demonstrado sobre a mortalidade em toda a psiquiatria; nos estimulantes e canabinoides, não existe substituição aprovada e o trabalho é psicossocial e de suporte.

Nota de nomenclatura: os critérios usados são os do DSM-5-TR (perturbação do uso de substância, graduada em ligeira/moderada/grave por número de critérios). A CID-11 organiza a mesma realidade de forma diferente — separa episódio de uso nocivo, padrão de uso nocivo e dependência, esta última definida por um conjunto restrito de características nucleares. Não misturar os dois sistemas dentro do mesmo raciocínio.

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Intoxicação opioide e naloxona

A tríade depressão respiratória + miose + depressão do estado de consciência obriga a considerar opioides. A prioridade absoluta é a via aérea e a ventilação: ventilar com insuflador manual e oxigénio enquanto se prepara a naloxona corrige a hipoxémia mais depressa do que qualquer fármaco.

A naloxona é um antagonista competitivo dos recetores opioides, sobretudo μ. Desloca o agonista do recetor de forma dose-dependente — daí a lógica da titulação. Vias:

O princípio clínico central é titular para restaurar a ventilação eficaz, não para acordar completamente o doente. O objetivo terapêutico é uma frequência respiratória e uma saturação adequadas com o doente a proteger a via aérea — não um doente lúcido e sentado. Reverter em excesso precipita privação aguda iatrogénica: agitação, vómitos com risco de aspiração, dor intensa, descarga adrenérgica e, na prática, um doente que abandona o serviço de urgência e volta a consumir sem tolerância recuperada. Por isso se titula: 0,04-0,4 mg por via endovenosa no doente com dependência conhecida e ventilação espontânea, repetindo a cada 2-3 minutos e duplicando na ausência de resposta; 0,4-2 mg quando a apneia é iminente ou já instalada, sem hesitação quanto à privação, porque a prioridade é a ventilação; 2 mg por via intranasal ou intramuscular nos kits comunitários. Se forem necessários mais de 4-5 mg cumulativos sem resposta ventilatória, reconsiderar o diagnóstico ou admitir opioide sintético potente e prosseguir com doses superiores.

Ausência total de resposta a doses cumulativas altas deve levar a reconsiderar o diagnóstico (co-intoxicação com sedativos, hipoglicémia, traumatismo craniano, lesão hipóxica já estabelecida, AVC) — ou a suspeitar de opioides de altíssima afinidade, em que são necessárias doses superiores às habituais.

A regra de segurança que mais se testa

A semivida da naloxona é mais curta do que a da maioria dos opioides. É este o dado com maior consequência vital de toda a matéria. A reversão pode dissipar-se antes do agonista ter sido eliminado, e o doente re-deprime a ventilação já fora da vigilância. O risco é máximo com:

• metadona (semivida muito longa, com acumulação);
• formulações de libertação prolongada (oxicodona, morfina retard, sistemas transdérmicos de fentanilo, que continuam a libertar fármaco a partir do depósito cutâneo);
• ingestões maciças e co-ingestão de sedativos.

Consequências práticas: manter em vigilância monitorizada pelo menos 4-6 h nos opioides de ação curta e pelo menos 12-24 h, em ambiente monitorizado e habitualmente sob perfusão, na metadona, nas formulações de libertação prolongada, nos transdérmicos (que devem ser removidos) e nas co-ingestões com sedativos; prever doses repetidas ou perfusão contínua; e nunca dar alta imediatamente após a resposta inicial. Uma vinheta em que o doente "acordou com naloxona" e é proposto para alta ao fim de meia hora tem quase sempre como resposta correta o internamento em observação. Em qualquer alta, entregar kit de naloxona e ensinar a pessoa e os conviventes a usá-lo.

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Terapêutica de substituição opioide (agonista)

É o tratamento com melhor evidência de redução da mortalidade, por sobredosagem e por todas as causas, e reduz também transmissão de VIH e VHC, criminalidade e consumo injetado. A permanência no programa é o principal preditor de bom resultado — abandonos precoces associam-se a perda de tolerância e risco elevado de morte.

Metadona — agonista total μ, oral, toma diária supervisionada no início.

• Não tem teto de depressão respiratória: a dose eficaz e a dose perigosa aproximam-se se a titulação for rápida.
• Semivida longa e variável, com acumulação progressiva: o estado estacionário demora vários dias e o efeito no dia 4 é maior do que no dia 1 com a mesma dose. É por isto que as mortes por indução ocorrem tipicamente na primeira semana. Na prática: dose inicial de 10-30 mg no dia 1, sem exceder 30 mg na primeira toma e 40 mg no total do primeiro dia; reavaliar sempre 2-4 h após a toma (pico) antes de qualquer subida; incrementos de 5-10 mg não mais frequentes do que cada 3-5 dias, porque só então se atinge o estado estacionário da dose anterior. A privação residual nos primeiros dias é esperada e trata-se com sintomáticos, não com subida acelerada da dose. Cautela redobrada sem tolerância documentada, com sedativos concomitantes ou com apneia do sono.
• Prolongamento do intervalo QT e risco de torsades de pointes, dose-dependente; atenção a hipocaliémia, hipomagnesiémia e co-prescrição de outros fármacos que prolongam o QT. ECG basal e de seguimento em doentes de risco ou doses altas.
• Interações relevantes por metabolismo hepático (indutores reduzem níveis e podem precipitar privação; inibidores aumentam-nos).

Buprenorfina — agonista parcial μ, sublingual, frequentemente associada a naloxona na mesma formulação para dissuadir o uso endovenoso.

• Teto de depressão respiratória: perfil de segurança superior, sobretudo fora de contexto supervisionado.
• Alta afinidade pelo recetor: desloca outros opioides. Daí a armadilha principal — privação precipitada se administrada demasiado cedo, com o agonista anterior ainda ocupando os recetores.
• Regra prática: exige privação já instalada e objetivada antes da primeira dose, exigindo-se tipicamente COWS ≥12 (mínimo aceitável ≥8) e um intervalo desde a última toma de pelo menos 12-24 h para opioides de ação curta, 24-48 h para formulações de libertação prolongada e ≥72 h após metadona. Na dúvida, esperar: o custo de adiar é desconforto, o de antecipar é privação precipitada. Perante privação precipitada já instalada, a conduta não é suspender — é administrar mais buprenorfina, associada a sintomáticos. Estratégias de indução com doses muito pequenas e crescentes sobre o agonista existente são uma alternativa em casos difíceis.

Naltrexona — antagonista, oral ou injetável de ação prolongada. Só faz sentido no doente já abstinente e desintoxicado: exige tipicamente 7-10 dias sem opioides de ação curta e um intervalo mais longo após metadona, com confirmação da ausência de privação precipitada (prova com naloxona ou desafio com dose baixa) antes da primeira administração, porque de outro modo precipita privação grave. Alerta de segurança: durante e após o tratamento a tolerância está reduzida, pelo que uma recaída com a dose habitual anterior pode ser fatal.

Sintomáticos da privação (não substituem o agonista): agonistas α2 (clonidina; lofexidina, aprovada para esta indicação nos EUA) para a componente adrenérgica, mais anti-eméticos, antidiarreicos, AINE e apoio do sono. A privação de opioides é muito desconfortável mas raramente letal por si no adulto — ao contrário da privação de álcool (ver capítulo próprio) e da privação de benzodiazepinas, que podem cursar com convulsões e ser fatais e devem estar sempre no diferencial de um síndrome de privação com instabilidade.

Gravidez: manter agonista (metadona ou buprenorfina); a desintoxicação na gravidez associa-se a recaída e a pior resultado. Antecipar e tratar o síndrome de abstinência neonatal.

Redução de riscos, transversal: distribuição de naloxona, material esterilizado, rastreio e tratamento de VIH/VHC, vacinação, aconselhamento para não consumir sozinho e para evitar misturas com sedativos ou álcool.

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Estimulantes (e MDMA, que o DSM-5-TR classifica à parte, com os alucinogénios — agrupada aqui apenas pela sobreposição toxicológica): cocaína, anfetaminas e MDMA

Dor torácica e enfarte associados à cocaína — a regra mais testada de toda a toxicologia psiquiátrica. O mecanismo combina vasospasmo coronário, hipertensão, taquicardia e estado pró-trombótico.

• Benzodiazepinas primeiro: reduzem simultaneamente a agitação, a frequência cardíaca, a tensão arterial e o consumo miocárdico de oxigénio. São o pilar do tratamento.
• Nitratos para o vasospasmo; fentolamina (bloqueador α) na hipertensão ou espasmo refratários.
• Não usar betabloqueante isolado: o bloqueio β sem bloqueio α deixa a estimulação α sem oposição, com agravamento do vasospasmo e da hipertensão. Numa vinheta com dor torácica após consumo de cocaína, a opção que contém apenas um betabloqueante é a errada.
• Alargamento do QRS por bloqueio dos canais de sódio: bicarbonato de sódio endovenoso em bólus, repetido até estreitamento do QRS e com vigilância do pH e do potássio; evitar antiarrítmicos das classes IA e IC, que agravam o bloqueio.
• Manter o restante da abordagem do síndrome coronário agudo (ECG seriado, troponina, antiagregação, angioplastia primária quando indicada).

MDMA — duas complicações características:

• Hipertermia — emergência com janela de minutos, potencialmente maligna, com rabdomiólise, lesão renal e coagulopatia. Medir temperatura central (esofágica ou retal); a periférica subestima. Acima de 39 °C, arrefecimento imediato (imersão em água gelada ou nebulização com ar forçado) com alvo de <38,5 °C em menos de 30 minutos, e sedação com benzodiazepinas tituladas até abolir a agitação. Os antipiréticos habituais não atuam neste mecanismo e o dantroleno não está indicado. Se a temperatura não descer apesar do arrefecimento e de benzodiazepina em dose adequada, ou se estiver acima de 40-41 °C, escalar sem demora para intubação com bloqueio neuromuscular não despolarizante — a atividade muscular é a fonte do calor; evitar succinilcolina se houver rabdomiólise ou hipercaliémia. Repor volume generosamente pela rabdomiólise, monitorizando o sódio pelo risco de hiponatrémia concomitante.
• Hiponatrémia, por SIADH induzida pelo fármaco agravada pela ingestão excessiva de água em ambiente de festa e esforço prolongado. Manifesta-se por cefaleia, confusão, vómitos e, nos casos graves, convulsões e edema cerebral. A hiponatrémia por MDMA é aguda (instala-se em horas) e é precisamente aquela em que a correção pronta está indicada, com risco muito baixo de desmielinização osmótica: perante convulsões, alteração do estado de consciência ou vómitos, administrar 100-150 mL de NaCl a 3% em bólus de 10-20 minutos, repetível até 2-3 vezes até reversão dos sintomas, procurando uma subida inicial de 4-6 mmol/L. Nunca administrar soro isotónico ou hipotónico "para hidratar" um doente confuso após MDMA — agrava o edema cerebral. Respeitar depois o limite de 8-10 mmol/L nas primeiras 24 h. A cautela com a correção rápida aplica-se à hiponatrémia crónica, de instalação em dias a semanas, que não é o caso aqui.
• Síndrome serotoninérgica — emergência com evolução em horas. Suspeitar perante co-exposição a serotoninérgicos (MDMA, tramadol, petidina, linezolida, inibidores da recaptação da serotonina, inibidores da monoaminoxidase) com a tríade de alteração do estado mental, hiperatividade autonómica e hiperatividade neuromuscular. O sinal mais discriminativo é o clónus, de predomínio nos membros inferiores, com hiper-reflexia — ao contrário da rigidez generalizada em cano de chumbo e da hipo-reflexia da síndrome neuroléptica maligna, que se instala em dias. Conduta: suspender todos os serotoninérgicos, benzodiazepinas em dose titulada, arrefecimento ativo e fluidos; nos casos moderados, ciproheptadina oral; na hipertermia refratária (>41 °C) ou rigidez marcada, intubação com bloqueio neuromuscular não despolarizante. Não usar contenção física isolada (agrava a hipertermia por contração contra a contenção) nem antipsicóticos antidopaminérgicos.

Agitação e psicose por estimulantes — benzodiazepinas em primeira linha, ambiente calmo, contenção verbal, hidratação e vigilância da temperatura. Os antipsicóticos são adjuvantes úteis nos sintomas psicóticos, mas não substituem a benzodiazepina no controlo da hiperatividade adrenérgica e podem baixar o limiar convulsivo e interferir com a termorregulação. A psicose induzida costuma resolver com a abstinência; a persistência por cerca de um mês após a cessação do consumo obriga a reconsiderar uma perturbação psicótica primária, critério que o DSM-5-TR usa e que este capítulo partilha com o de esquizofrenia.

Tratamento a longo prazo — não existe terapêutica de substituição aprovada para estimulantes. A intervenção psicossocial com melhor evidência é a gestão de contingências (reforço tangível e imediato de resultados de análises negativos), seguida de abordagens cognitivo-comportamentais e de matriz combinada. Nenhum fármaco tem indicação estabelecida; tratar comorbilidade psiquiátrica é parte do plano.

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Canabinoides

O tratamento agudo é de suporte: ambiente tranquilo e reorientação na intoxicação com ansiedade ou desrealização; benzodiazepinas se a agitação o exigir; antipsicótico em curso curto na psicose induzida.

Na síndrome de hiperémese canabinoide, o quadro é de vómitos incoercíveis cíclicos com alívio característico por banhos ou duches quentes. Pontos de exame:

• os anti-eméticos habituais são pouco eficazes;
• a capsaicina tópica aplicada no abdómen é uma opção de suporte com resposta descrita;
• corrigir desidratação e alterações eletrolíticas;
• a cessação do consumo é o único tratamento definitivo — sem ela o quadro recorre, e o atraso diagnóstico gera investigações repetidas e desnecessárias.

A privação de canabinoides (irritabilidade, insónia, sonhos vívidos, anorexia, inquietação) é desconfortável mas não perigosa; trata-se com suporte, higiene do sono e intervenção psicossocial. Para a perturbação do uso de canabinoides não há farmacoterapia com indicação estabelecida — o eixo é a entrevista motivacional e a terapia cognitivo-comportamental.

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Princípios transversais

Em todas estas perturbações: linguagem centrada na pessoa e sem estigma, avaliação sistemática do risco de suicídio (capítulo próprio) e da comorbilidade psiquiátrica, rastreio de infeções transmissíveis e de complicações do consumo injetado (incluindo endocardite, com capítulo próprio), e envolvimento da rede de suporte. A recaída faz parte da história natural e não é motivo para excluir a pessoa do tratamento — é indicação para intensificar a intervenção.