Perturbação psicótica aguda e transitória

O eixo do capítulo

Três elementos definem esta entidade tal como a CID-11 a descreve, e os três têm de estar presentes para que o rótulo faça sentido (o DSM-5-TR, como se verá adiante, dispensa o segundo):

1. Início abrupto. O quadro instala-se em dias, sem o pródromo arrastado de meses que caracteriza a esquizofrenia. Uma pessoa que estava a funcionar normalmente na semana anterior aparece francamente psicótica.
2. Quadro polimorfo e mutável. Delírios que mudam de tema, alucinações que aparecem e desaparecem, perplexidade, oscilações rápidas do humor, agitação alternada com quietude. O conteúdo muda de dia para dia, por vezes de hora para hora.
3. Resolução completa. O episódio termina e a pessoa regressa ao nível de funcionamento que tinha antes, sem defeito residual aparente.

O terceiro elemento é o que torna este diagnóstico peculiar: só se confirma retrospetivamente. À cabeceira, no dia da admissão, o que tens é um primeiro episódio psicótico agudo de causa a esclarecer. O rótulo definitivo depende de como o quadro evolui nas semanas seguintes e de o seguimento não revelar outra coisa. Escrever "perturbação psicótica aguda e transitória" no primeiro dia é uma hipótese de trabalho, não uma conclusão.

A divergência de nomenclatura (alto rendimento)

Esta é a armadilha clássica da área. Os dois sistemas descrevem território clínico sobreposto mas não são intermutáveis, e sobretudo não partilham o limiar de duração.

Na CID-11, a entidade chama-se perturbação psicótica aguda e transitória (código 6A23). Os requisitos são: início agudo dos sintomas psicóticos sem pródromo, com pico de gravidade atingido em cerca de duas semanas; sintomatologia polimorfa, isto é, que muda rapidamente em natureza e intensidade de dia para dia ou dentro do mesmo dia; e duração que não ultrapassa cerca de três meses, sendo o mais habitual de alguns dias a um mês. A CID-11 é explícita em exigir a variabilidade dos sintomas como característica nuclear, e distingue primeiro episódio (6A23.0) de episódios múltiplos (6A23.1). Se os sintomas se prolongarem para além dessa janela, o diagnóstico tem de ser revisto para outra categoria.

No DSM-5-TR, a entidade chama-se perturbação psicótica breve. Exige a presença de pelo menos um de quatro sintomas (delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento grosseiramente desorganizado ou catatónico), sendo que pelo menos um deles tem de ser dos três primeiros; exige duração de pelo menos um dia e inferior a um mês; e exige regresso total ao nível de funcionamento prévio ao episódio. O DSM-5-TR não exige que o quadro seja polimorfo nem mutável.

A regra prática para a prova: nunca escrevas "perturbação psicótica breve com duração até três meses". É uma frase que mistura o nome de um sistema com o limiar do outro e é exatamente o distrator que a pergunta quer que escolhas. Diz sempre de onde vem o critério.

Os especificadores do DSM-5-TR

O DSM-5-TR acrescenta três especificadores que valem por si:

• Com fator(es) de stress marcado(s), historicamente designada psicose reativa breve. Aplica-se quando os sintomas surgem em resposta a acontecimentos que seriam marcadamente stressantes para quase qualquer pessoa daquela cultura em circunstâncias semelhantes. Repara na formulação: o critério é a magnitude objetiva do acontecimento, não a interpretação idiossincrática da pessoa.
• Sem fator de stress marcado.
• Com início no pós-parto, aplicável quando o início ocorre durante a gravidez ou nas quatro semanas seguintes ao parto. Este especificador é a porta de entrada para a psicose puerperal, tratada em detalhe na secção de situações especiais.

Pode ainda especificar-se com catatonia e registar-se a gravidade de forma dimensional.

Fronteiras com as entidades vizinhas

A fronteira é quase sempre temporal e o erro típico é confundir os limiares de dois sistemas diferentes.

Repara na consequência, e lê com atenção porque é aqui que quase toda a gente escorrega: um quadro polimorfo e de instalação abrupta com seis semanas continua a ser perturbação psicótica aguda e transitória na CID-11, que admite até cerca de 3 meses, mas já não cabe na perturbação psicótica breve do DSM-5-TR, onde passaria a perturbação esquizofreniforme. O limiar de 1 mês da CID-11 não é um teto para a 6A23: é o tempo mínimo de sintomas para se poder diagnosticar esquizofrenia quando o quadro preenche os requisitos sintomáticos dessa categoria e não os da 6A23. Ou seja, no mesmo doente às seis semanas, a CID-11 pode chegar a esquizofrenia onde o DSM-5-TR ainda exigiria 6 meses, mas só se o quadro deixou de se comportar como polimorfo e agudo. Não é contradição, são convenções diferentes. Ver o capítulo de esquizofrenia para o detalhe dessa entidade.

Há ainda uma divergência de arrumação que rende perguntas: a perturbação esquizotípica está, na CID-11, no agrupamento das perturbações psicóticas primárias (6A22), enquanto no DSM-5-TR a perturbação esquizotípica da personalidade é uma perturbação da personalidade do cluster A. A arrumação não é a única diferença: o DSM-5-TR exige 5 de 9 critérios, com início na idade adulta jovem, ao passo que a CID-11 descreve um padrão duradouro de anos sem contagem numérica, admitindo sintomas psicóticos que não atingem intensidade nem duração suficientes para esquizofrenia. É essa dupla divergência, de arrumação e de requisitos, que a pergunta costuma explorar. Para o detalhe da entidade, ver o capítulo de perturbação delirante induzida, perturbação esquizotípica e perturbações psicóticas não orgânicas não específicas.

Outras fronteiras relevantes: o episódio maníaco ou depressivo com sintomas psicóticos (a psicose é congruente com um humor sustentadamente alterado, e o quadro afetivo domina), a perturbação delirante (um ou mais delírios sistematizados e arrastados, sem o polimorfismo desta entidade e com funcionamento preservado fora do âmbito do delírio; ver o capítulo de perturbação delirante persistente), e sobretudo a psicose secundária, que é tema da secção seguinte.

Nota histórica e de linguagem

Esta entidade recolhe uma tradição europeia rica: a bouffée délirante francesa, as psicoses cicloides de Leonhard, as psicoses reativas escandinavas. Não uses categorias do DSM-IV como se fossem atuais. E usa linguagem centrada na pessoa: "pessoa com uma perturbação psicótica", nunca "o psicótico". Termos como "louco" ou "desequilibrado" só aparecem para serem proscritos.

Epidemiologicamente, é um diagnóstico pouco frequente, aparentemente mais comum em mulheres e com pico no adulto jovem e na meia-idade. Convém resistir à tentação de decorar prevalências: as séries publicadas divergem muito porque usaram critérios diferentes ao longo do tempo.

Complicações da fase aguda

Risco de auto e heteroagressão

A fase aguda é a mais perigosa, e o perigo é conduzido pelo conteúdo do delírio. Uma pessoa convencida de que está a ser envenenada pode recusar comida e água; uma pessoa com um delírio de perseguição pode agredir quem interpreta como ameaça; uma pessoa com alucinações auditivas imperativas pode agir sobre elas. A avaliação de risco não se faz com escalas decoradas, faz-se perguntando o que a pessoa acredita e o que tenciona fazer com essa crença.

Pontos que a prova valoriza:

• O risco suicidário não desaparece com a remissão dos sintomas. Pelo contrário, um dos momentos mais perigosos é a fase de recuperação, quando regressa o insight e a pessoa percebe o que aconteceu, o que disse, o que fez, e as consequências sociais. Vigiar depois é tão importante como vigiar durante.
• A acatísia iatrogénica acrescenta risco e é confundida com agitação psicótica.
• O comportamento desorganizado gera risco acidental (atropelamento, exposição ao frio, queda, incêndio doméstico) mesmo sem intenção autolesiva.

Complicações médicas do próprio episódio

• Desidratação e desnutrição por recusa alimentar ou por agitação prolongada;
• Hiponatrémia por polidipsia, que pode agravar a confusão e provocar convulsões;
• Exaustão física por privação de sono prolongada;
• Catatonia, que merece destaque: quando presente, acarreta risco de desidratação, úlceras de pressão, tromboembolismo venoso por imobilidade, pneumonia de aspiração, rabdomiólise e, na forma maligna, hipertermia e instabilidade autonómica. O tratamento é próprio e não tolera demora: benzodiazepina em dose adequada, com prova terapêutica de lorazepam, e terapia eletroconvulsiva se não houver resposta ou se a forma for maligna. E há aqui um erro fácil de cometer e caro: manter ou subir o antipsicótico agrava a catatonia e pode precipitar a forma maligna e o síndrome maligno dos neurolépticos, pelo que a atitude correta é suspender ou reduzir o bloqueador D2 enquanto se trata a catatonia.

Complicações iatrogénicas

Esta é a secção que separa quem estudou de quem não estudou:

Consequências psicossociais

Subestimadas e clinicamente relevantes:

• Perda de emprego, interrupção do ano letivo, ruturas relacionais e conflitos familiares gerados por comportamentos praticados durante o episódio;
• Estigma e autoestigma, que condicionam a adesão ao seguimento;
• Depressão pós-psicótica, frequente na fase de recuperação, com sentimento de vergonha e de perda;
• Sintomas de tipo pós-traumático relacionados com a própria experiência psicótica, com a contenção física ou com o tratamento involuntário (ver o capítulo de stress pós-traumático). Uma medida legalmente correta pode ser subjetivamente traumática, e isso trabalha-se, não se ignora;
• Questões de capacidade para atos concretos praticados durante o episódio, de condução (aptidão a reavaliar), e, quando há filhos pequenos, de exercício das responsabilidades parentais, que deve ser abordado com apoio especializado e sem automatismos.

Recaída e mudança de diagnóstico

Este é o ponto de maior rendimento da secção. Um episódio isolado que resolve completamente não garante que a pessoa não venha a ter outro, nem que o diagnóstico se mantenha.

Duas evoluções distintas a separar:

1. Recorrência mantendo o mesmo diagnóstico: novos episódios agudos, polimorfos, com resolução completa entre eles. Na CID-11 isso corresponde à categoria de episódios múltiplos.
2. Reclassificação diagnóstica: o quadro deixa de se comportar como episódico e transitório, e passa a preencher critérios de esquizofrenia, de perturbação esquizoafetiva ou de perturbação bipolar.

A reclassificação é comum, não excecional. Numa revisão sistemática com meta-análise publicada em 2026, que juntou catorze estudos, a proporção que mantinha o diagnóstico original ao longo do seguimento situou-se em torno de 40%, com transição para o espectro da esquizofrenia em cerca de quatro em cada dez casos e para perturbações do humor em cerca de um em cada cinco; a taxa de recaída global rondou os 40%. Duas ressalvas honestas: a maioria dos estudos incluídos usou critérios da CID-10, pelo que estes valores não se transportam diretamente para a definição mais estreita da CID-11; e a heterogeneidade entre estudos é grande, com seguimentos que vão de meses a duas décadas. A mensagem clínica robusta, essa, é simples: numa proporção substancial de pessoas, e ao fim de anos, o diagnóstico acaba por ser outro, mais frequentemente esquizofrenia e depois perturbação bipolar.

Elementos que devem aumentar a suspeita de que o diagnóstico vai mudar (todos qualitativos, nenhum decisivo isoladamente):

• Início mais precoce e funcionamento pré-mórbido já comprometido;
• Ausência de qualquer fator precipitante identificável;
• Duração mais longa do episódio e recuperação incompleta;
• Persistência de sintomas negativos, de desorganização ou de compromisso cognitivo entre episódios;
• História familiar de psicose ou de perturbação bipolar;
• Consumo continuado de canábis ou de estimulantes;
• Episódios repetidos com intervalos cada vez mais curtos;
• Início no pós-parto, pela associação conhecida ao espectro bipolar.

O que isto muda na prática

Três consequências operacionais que costumam ser a resposta certa:

1. Comunicar o diagnóstico como provisório. Dizer à pessoa e à família que este foi um episódio que resolveu, que o prognóstico é globalmente favorável, mas que o diagnóstico se confirma com o tempo, é honesto e evita a sensação de traição se mudar mais tarde.
2. Manter seguimento longitudinal com reavaliação diagnóstica periódica, mesmo em quem ficou bem. A alta definitiva precoce é o erro clássico.
3. Documentar bem o episódio índice: cronologia exata, sintomas presentes, substâncias, fatores precipitantes e resposta ao tratamento. Daqui a cinco anos, esse registo será a peça decisiva para o clínico seguinte.

Pessoa idosa

Uma primeira psicose de início tardio quase nunca é uma perturbação psicótica aguda e transitória. Numa pessoa com mais de 60 anos e sem história psiquiátrica, a probabilidade a priori inclina-se fortemente para causa secundária: delirium, demência de qualquer etiologia (ver os capítulos respetivos), lesão vascular cerebral, fármacos, dor não controlada, infeção, retenção urinária, obstipação, e privação sensorial (défice auditivo e visual não corrigidos, que alimentam interpretações persecutórias e alucinose). A investigação é mais alargada e o limiar para imagem cerebral é mais baixo.

Quando é preciso medicar, as ressalvas vêm todas juntas:

• Doses substancialmente mais baixas e titulação ainda mais lenta;
• Antipsicóticos em pessoa com demência aumentam a mortalidade e o risco cerebrovascular, e os dados mais recentes alargam a lista de danos muito para além do que dizem os alertas reguladores clássicos: uma coorte populacional de 2024 associou o uso corrente a pneumonia (o risco mais elevado de todos), lesão renal aguda, tromboembolismo venoso, acidente vascular cerebral, fratura, enfarte do miocárdio e insuficiência cardíaca, com o risco máximo nos primeiros dias a semanas de tratamento. A decisão exige indicação clara, dose mínima, duração definida e reavaliação precoce para descontinuar;
• Na doença de Parkinson e na demência com corpos de Lewy há hipersensibilidade extrema aos bloqueadores D2 potentes, com risco de deterioração motora grave e de reações que mimetizam síndrome maligno. A abordagem começa por rever e reduzir a medicação dopaminérgica, sempre de forma gradual e com neurologia: a suspensão abrupta da levodopa ou de um agonista dopaminérgico pode precipitar acinesia aguda e síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia, clinicamente indistinguível do síndrome maligno dos neurolépticos e igualmente potencialmente fatal, pelo que se reduz por degraus e nunca se corta de uma vez. Se for mesmo necessário antipsicótico, faz-se com apoio de neurologia e com as moléculas de menor bloqueio D2;
• Evitar anticolinérgicos e somas de carga anticolinérgica;
• Benzodiazepinas com muita reserva, preferindo as de semivida curta e por períodos muito curtos, pelo risco de quedas, fratura e agravamento da confusão.

Gravidez

A psicose na gravidez é uma situação de alto risco obstétrico e o diferencial médico alarga-se: pré-eclâmpsia e eclâmpsia, infeção e sépsis, trombose venosa cerebral, acidente vascular cerebral, tirotoxicose, encefalopatia por défice de tiamina em hiperémese, e as causas gerais já discutidas.

Princípios de gestão:

• Não suspender abruptamente medicação eficaz por se ter descoberto a gravidez. A suspensão brusca precipita recaída, e a recaída é ela própria um risco para a grávida e para o feto. A decisão é partilhada, informada e tomada com psiquiatria e obstetrícia.
• Escolher preferencialmente monoterapia, dose eficaz mais baixa e moléculas com maior volume de dados de segurança.
• Valproato não deve ser usado em pessoas com potencial de engravidar salvo em condições excecionais e sob programa de prevenção de gravidez, pelo risco teratogénico e de perturbação do neurodesenvolvimento. Isto vale mesmo quando o quadro faz suspeitar de bipolaridade.
• Não tratar também tem riscos: má vigilância pré-natal, desnutrição, consumo de substâncias, comportamento de risco, e desfechos obstétricos adversos.
• Vigilância obstétrica reforçada, planeamento do parto e do puerpério, e articulação combinada antes do termo.

Puerpério: a psicose puerperal

Esta é uma emergência médica. Não é uma forma grave de depressão pós-parto (ver o capítulo de depressão) nem uma variante do baby blues. É a única situação deste capítulo em que a demora tem consequências previsíveis e catastróficas.

Como se apresenta

• Início tipicamente nos primeiros dias a duas semanas após o parto, por vezes de forma explosiva;
• Quadro flutuante e polimorfo, com perplexidade, aparência confusional, labilidade afetiva, delírios frequentemente centrados no bebé (crenças de que o bebé foi trocado, de que está possuído, de que está morto, de que precisa de ser salvo), alucinações, desorganização e insónia total que precede o resto;
• Frequentemente com componente afetiva marcada, elação ou depressão, e forte associação ao espectro bipolar;
• Ligação à nomenclatura: o DSM-5-TR permite o especificador "com início no pós-parto" para início durante a gravidez ou nas quatro semanas seguintes ao parto. A CID-11 não usa esse especificador: arruma estes quadros numa categoria própria, 6E21, perturbação mental ou do comportamento associada à gravidez, ao parto ou ao puerpério, com sintomas psicóticos, cuja janela é de cerca de seis semanas após o parto. São mais duas balizas a não misturar: quatro semanas no DSM-5-TR, cerca de seis na CID-11. Na prática clínica a janela de risco é reconhecidamente mais larga do que qualquer delas, e não se deve deixar de tratar um caso de início mais tardio só porque não cabe na definição.

Excluir sempre o médico primeiro

Infeção puerperal e sépsis, hemorragia com anemia grave, pré-eclâmpsia e eclâmpsia de instalação pós-parto, trombose venosa cerebral, tiroidite pós-parto, alterações eletrolíticas, retenção de produtos, encefalite. Uma puérpera confusa e febril é uma urgência médica até prova em contrário.

O que fazer

• Avaliação urgente e presencial, por psiquiatria, e habitualmente com indicação de internamento. Este quadro não se gere por telefone nem com consulta marcada para a semana seguinte;
• Avaliação de risco explícita e verbalizada, incluindo perguntar diretamente sobre ideação de morte, sobre ideias de morte que envolvam o bebé, e sobre ideias de que o bebé precisa de ser "salvo". O risco de suicídio e o risco de infanticídio são reais e são o motivo pelo qual esta situação é uma emergência;
• Não deixar a mãe sozinha com o bebé enquanto o risco não estiver avaliado, com supervisão contínua por um adulto de confiança;
• A decisão sobre separar ou manter mãe e bebé toma-se com apoio especializado, ponderando o risco e a preservação da vinculação. Onde existem unidades mãe-bebé, o internamento conjunto é a solução preferível; onde não existem, procura-se organizar contacto vigiado e frequente em vez de rutura total. A separação não deve ser um automatismo nem uma decisão tomada isoladamente na urgência;
• Tratamento farmacológico com antipsicótico e, para agitação e insónia, benzodiazepina, aos quais se junta habitualmente o lítio, que é o fármaco com melhor evidência nesta indicação, tanto para obter a remissão como para prevenir a recorrência, e que nas séries que seguiram o algoritmo benzodiazepina, antipsicótico e lítio permitiu remissão na esmagadora maioria das mulheres. A introdução do lítio exige função renal e tiroideia de base, doseamentos seriados, atenção ao equilíbrio hídrico do pós-parto e uma decisão explícita e informada sobre a amamentação, com vigilância do lactente se ela for mantida. Há aqui uma armadilha concreta do puerpério: a analgesia habitual do pós-parto e da cesariana inclui anti-inflamatórios não esteroides, que elevam a litémia e podem precipitar intoxicação, tal como a desidratação, a hemorragia, os diuréticos e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Prefere-se o paracetamol, revê-se toda a medicação concomitante, e doseia-se o lítio perante tremor grosseiro, vómitos, diarreia, ataxia, disartria, confusão ou sonolência, suspendendo entretanto o fármaco. Se se avançar para terapia eletroconvulsiva, o lítio é suspenso ou ajustado antes das sessões, pelo risco de estado confusional prolongado e de crises prolongadas. No lactente amamentado sob lítio materno vigiam-se sinais de toxicidade e suspende-se a amamentação se o bebé adoecer, tiver febre ou desidratar. Com as ressalvas do periparto: escolher com apoio especializado as moléculas com mais dados na lactação e vigiar o lactente quanto a sedação, dificuldade alimentar e hipotonia. Se a mãe estiver sedada ou em risco, não deve alimentar nem dormir com o bebé sem supervisão, e a amamentação reorganiza-se em vez de ser o critério que decide o tratamento;
• Proteger o sono é intervenção terapêutica, não conforto: organizar blocos de sono contínuo com apoio de outra pessoa nas alimentações noturnas altera o curso do quadro;
• Terapia eletroconvulsiva mantém um papel relevante nos casos graves, refratários, catatónicos ou com risco vital, com resposta habitualmente rápida;
• Planeamento futuro: o risco de recorrência numa gravidez seguinte é elevado, pelo que o aconselhamento preconcecional e um plano de vigilância periparto fazem parte do tratamento, não do seguimento opcional.

Comorbilidade médica relevante

Adolescente e jovem adulto

É raro nesta faixa e a taxa de reclassificação diagnóstica ao longo dos anos é ainda mais alta. Rastreia sempre substâncias, incluindo canabinoides sintéticos. Envolve a família desde o início. Do ponto de vista legal, as decisões relativas a menores envolvem o representante legal, sem prejuízo de se ouvir e envolver o próprio de acordo com a sua maturidade.

Contexto português

• Enquadramento legal: a Lei de Saúde Mental aprovada pela Lei n.º 35/2023, de 21 de julho, com preferência pelo tratamento involuntário em ambulatório e reserva do internamento para quando é a única forma de garantir o tratamento. A decisão é judicial e fundamentada em avaliação clínico-psiquiátrica (ver a secção de gestão para os pressupostos).
• Circuito assistencial: articulação com o serviço local de saúde mental da área de residência, hoje integrado na respetiva unidade local de saúde e organizado em torno de equipas comunitárias de saúde mental, que asseguram consulta, visita domiciliária e articulação com os cuidados de saúde primários e devem contemplar programas de primeiro episódio psicótico ou de intervenção precoce, destino natural do seguimento depois da urgência ou do internamento. O médico de família mantém papel na sinalização, no seguimento partilhado e na vigilância dos efeitos adversos do antipsicótico. No caso de puérperas, articula-se com obstetrícia e com a saúde materna e infantil dos cuidados de saúde primários. As unidades de internamento conjunto mãe-bebé são escassas em Portugal, o que torna o planeamento antecipado ainda mais importante.
• Linha Nacional de Prevenção do Suicídio e Apoio Psicológico, 1411, gratuita e a funcionar 24 horas por dia todos os dias, dedicada especificamente a pessoas com ideação ou comportamento suicidário ou autolesivo, e articulada com o aconselhamento psicológico do SNS 24. É o contacto a dar quando o risco suicidário está em cima da mesa.
• Linha SNS 24 (808 24 24 24), que integra um serviço de aconselhamento psicológico gratuito, acessível através da opção correspondente do atendimento. É recurso de apoio e de encaminhamento, não substitui a avaliação presencial urgente nas situações descritas neste capítulo.
• Documentação: certificado de incapacidade temporária, e reavaliação da aptidão para a condução quando aplicável.

Contexto cultural e linguístico

Antes de rotular uma crença como delirante, verifica se ela é partilhada e aceite no grupo cultural ou religioso da pessoa. Experiências de possessão, de comunicação com antepassados ou de mau-olhado podem ser normativas em determinados contextos e não constituem, por si, psicose. Usa intérprete profissional e não familiares como tradutores em situações sensíveis. Considera também a reação aguda ao stress (ver o capítulo respetivo) e os quadros dissociativos como diferenciais em contextos de trauma recente ou de migração forçada.