Perturbação delirante persistente

A ideia central: um delírio encapsulado numa pessoa preservada

A perturbação delirante persistente é definida por um ou mais delírios estáveis, sistematizados e habitualmente monotemáticos, num contexto em que o resto do funcionamento mental se mantém intacto. Não há desorganização do discurso, não há sintomas negativos, não há empobrecimento afetivo e não há o declínio funcional progressivo que caracteriza a esquizofrenia (ver o capítulo de esquizofrenia). A pessoa mantém o emprego, os cuidados de higiene, a rede social residual e uma conversa perfeitamente normal, até que se toque no tema do delírio. Nesse momento, e só nesse, o discurso torna-se rígido, impermeável ao contra-argumento e emocionalmente carregado.

Esta dissociação entre um delírio inabalável e uma personalidade preservada é o discriminador único do quadro e é aquilo que a prova testa. É também aquilo que faz com que estes doentes cheguem tarde ou nunca à psiquiatria: não parecem doentes.

Nomenclatura e história

O conceito descende da paranoia de Kraepelin (delírio duradouro, sistematizado, sem deterioração) e da parafrenia (delírio com alucinações mais salientes, sem deterioração da personalidade). O DSM-III-R falava de perturbação delirante (paranoide); o DSM-IV consagrou perturbação delirante. Termos como "psicose paranoide" ou "paranoia" já não são categorias diagnósticas atuais e não devem ser usados como se fossem.

Critérios do DSM-5-TR (2022)

Especificadores do DSM-5-TR: subtipo por conteúdo predominante; "com conteúdo bizarro"; curso (primeiro episódio em episódio agudo, em remissão parcial, em remissão completa; episódios múltiplos; contínuo); gravidade dimensional.

A mudança que a prova adora

O DSM-IV exigia que o delírio fosse não bizarro ("plausível", derivado de experiências de vida possíveis: ser seguido, ser envenenado, ser traído). O DSM-5 (2013) abandonou essa exigência como critério, porque a fiabilidade inter-observador da distinção bizarro/não bizarro se revelou pobre, e converteu-a no especificador "com conteúdo bizarro", mantido no DSM-5-TR. Ou seja: hoje um delírio bizarro não impede o diagnóstico, apenas se assinala. O que continua a impedir o diagnóstico é ter preenchido alguma vez o critério A da esquizofrenia.

O que diz a CID-11 (6A24)

A CID-11 descreve o desenvolvimento de um delírio ou conjunto de delírios relacionados, persistindo tipicamente durante pelo menos 3 meses e frequentemente muito mais, na ausência de episódio depressivo, maníaco ou misto. Exige ausência de alucinações claras e persistentes, de sintomas negativos, de pensamento desorganizado e de vivências de influência, passividade ou controlo, admitindo perturbações percetivas (alucinações, ilusões, identificações erróneas de pessoas) tematicamente ligadas ao delírio. Fora das atitudes e ações diretamente relacionadas com o sistema delirante, o afeto, o discurso e o comportamento estão tipicamente preservados.

Divergências de alto rendimento, sem misturar limiares:

Quando uma pergunta dá "delírio com 6 semanas de evolução", a resposta depende do sistema: preenche DSM-5-TR e ainda não preenche a duração da CID-11. Diga sempre de que sistema está a falar.

Subtipos e epónimos

• Persecutório: o mais frequente. Ser vigiado, envenenado, difamado, sabotado no emprego. Inclui a variante querelante (litigância interminável, queixas a entidades, processos sucessivos).
• De ciúme (síndrome de Otelo): convicção de infidelidade do parceiro, alimentada por "provas" triviais. É o subtipo de maior risco forense.
• Erotomaníaco (síndrome de Clérambault): convicção de ser amado por outra pessoa, tipicamente de estatuto superior ou inacessível, que "comunica" por sinais codificados. Associa-se a perseguição da pessoa-alvo.
• Somático: convicção de doença, deformidade, mau cheiro ou infestação. Inclui a parasitose delirante ou síndrome de Ekbom (também chamada infestação delirante, para abranger a variante "Morgellons").
• De grandiosidade: talento excecional não reconhecido, invenção, missão, filiação ilustre.
• Misto: sem predomínio claro.

As síndromes de identificação delirante (Capgras, o familiar substituído por um sósia; Frégoli, o perseguidor disfarçado noutras pessoas) podem surgir aqui, mas são muito mais frequentemente secundárias a lesão cerebral, demência ou esquizofrenia, pelo que obrigam a procurar causa orgânica antes de chamar perturbação delirante primária.

Epidemiologia e fatores de risco

É rara: risco mórbido ao longo da vida estimado em cerca de 0,05 a 0,1%, com incidência da ordem de 0,7 a 3 casos por 100 000 pessoas-ano. Representa uma fração pequena dos internamentos psiquiátricos. A idade média de início ronda os 40 anos (a maioria entre os 33 e os 55), portanto mais tardia do que na esquizofrenia. A distribuição por sexo é globalmente equilibrada, com o subtipo de ciúme mais descrito em homens e o erotomaníaco em mulheres.

Fatores associados, todos com o denominador comum de reduzirem a informação corretiva que vem do meio:

• Isolamento social e viuvez;
• Imigração recente e barreira linguística (o ambiente é literalmente pouco inteligível);
• Défice sensorial: surdez e baixa visão (não ouvir metade de uma conversa favorece a interpretação persecutória);
• Traços prévios de personalidade paranoide ou esquizoide (ver o capítulo de perturbações da personalidade);
• Idade avançada e baixo nível socioeconómico.

Do lado cognitivo, descrevem-se um viés de salto para conclusões (decidir com pouca evidência), um estilo de atribuição externalizante para eventos negativos e dificuldades de mentalização, que ajudam a explicar por que razão a contra-evidência não corrige a crença.

As duas fronteiras conceptuais

Ideia sobrevalorizada: crença compreensível, culturalmente possível, sustentada com intensidade desproporcionada mas ainda acessível a dúvida e defendida com argumentos. Delírio: convicção com grau de certeza absoluto, impermeável, mantida contra evidência esmagadora. A diferença é dimensional e o teste prático é perguntar "o que teria de acontecer para mudar de ideias?": na ideia sobrevalorizada há resposta, no delírio não há.

Crença culturalmente partilhada: mau-olhado, feitiço, possessão, interpretações religiosas de eventos. Não é delírio se for partilhada e sancionada pelo grupo de referência da pessoa. A pergunta correta não é se o médico acredita, é se o grupo da pessoa considera aquilo normal.

Curso e prognóstico

O curso é habitualmente crónico, com oscilações de intensidade. Uma minoria remite completamente, uma proporção significativa mantém o delírio com atenuação da carga emocional e da preocupação (a crença persiste mas deixa de ocupar o dia), e outra mantém o quadro pleno. O que melhora com o tratamento raramente é a convicção: é a preocupação, a angústia associada e a ação sobre o delírio. Definir o sucesso como "deixar de acreditar" é preparar o fracasso, para o clínico e para a família.

Fatores associados a pior evolução: início precoce, isolamento marcado, subtipo persecutório com componente querelante, comorbilidade com uso de álcool, ausência total de crítica e má adesão.

Risco forense: o ponto de maior rendimento

É aqui que a prova costuma discriminar, e é aqui que o erro clínico tem consequência real.

Ciúme patológico (síndrome de Otelo)

O ciúme delirante é classicamente associado a violência sobre o parceiro, incluindo agressão grave e homicídio, e a violência dirigida ao suposto "rival", frequentemente uma pessoa identificada por engano (violência por procuração). É reconhecido em psiquiatria forense como um dos quadros psicóticos com associação mais consistente com violência interpessoal.

Sinais que agravam o risco e que devem ser perguntados explicitamente e por palavras diretas:

• Ameaças concretas e verbalização de plano;
• Acesso a armas, incluindo armas de caça licenciadas, muito prevalentes no meio rural português, e facas;
• Consumo de álcool, que desinibe e é potenciador direto do risco (ver o capítulo de álcool);
• Separação recente ou anunciada, que é o período de maior risco;
• Comportamentos de controlo e vigilância já estabelecidos: seguir, revistar, isolar, controlar dinheiro;
• Antecedentes de violência, ideias de homicídio seguido de suicídio, ciúme acompanhado de desespero;
• Violência já ocorrida, mesmo minimizada pelo próprio.

Erotomania (síndrome de Clérambault)

O risco predominante é a perseguição persistente da pessoa-alvo: contactos repetidos, presença nos locais frequentados, cartas, mensagens, aproximações no local de trabalho. O risco de violência não se limita ao alvo: pode dirigir-se a terceiros percebidos como obstáculos, tipicamente o cônjuge ou o companheiro do alvo. Rejeição explícita e humilhação pública são momentos de escalada. Em Portugal a perseguição reiterada é crime autónomo desde 2015 (artigo 154.º-A do Código Penal), com procedimento dependente de queixa do ofendido e possibilidade de pena acessória de proibição de contacto com a vítima, o que dá enquadramento legal à proteção do alvo quando este decide agir.

Subtipo querelante

Risco dirigido a profissionais e instituições: médicos, advogados, funcionários públicos, magistrados. Manifesta-se sobretudo por litigância e queixas, mas a passagem à ameaça e à agressão está descrita, sobretudo após decisões desfavoráveis.

Avaliação e dever de proteger

A avaliação de risco tem de ser explícita, documentada e repetida, não implícita. Registe o que perguntou e o que a pessoa respondeu.

Quando existe perigo sério para um terceiro identificável, o dever de confidencialidade deixa de ser absoluto. A lei penal portuguesa protege o segredo profissional, mas admite a sua quebra com justa causa, e a comunicação estritamente necessária para evitar um mal grave e iminente é defensável. A postura prudente é: partilhar apenas o indispensável, com quem pode efetivamente proteger, documentar a fundamentação e, sempre que possível, discutir o caso com um colega ou com o serviço jurídico antes de agir. Em Portugal, a violência doméstica é crime público, ou seja, o procedimento criminal não depende de queixa da vítima, o que altera a forma como se conduz a conversa com a pessoa em risco.

Quando o perigo é iminente e a pessoa recusa cuidados, aplica-se o circuito de tratamento involuntário descrito na secção de gestão, com decisão judicial.

Risco para a própria pessoa

Subvalorizado. A depressão comórbida é frequente e o suicídio é um desfecho real, particularmente quando o delírio envolve humilhação, ruína reputacional, sofrimento corporal insuportável ou desespero perante um alegado abandono. O subtipo somático, com dor e prurido crónicos e anos de descrédito médico acumulado, é um contexto de risco autolítico que se ignora com facilidade.

Nota de segurança: nestes doentes, o pedido "dê-me alguma coisa para dormir" é legítimo e frequente, mas não deve ser resolvido com prescrição de hipnótico ou de sedativo a alguém que o próprio clínico identificou como estando em risco suicidário ou com uso problemático de álcool. Nessa situação trate-se a insónia dentro do plano global (higiene do sono, escolha de antipsicótico com perfil sedativo à noite, revisão da depressão), com quantidades dispensadas limitadas e supervisão de quem convive com a pessoa. No plano de segurança deve ficar por escrito um recurso acessível fora da consulta: a Linha SNS 24 (808 24 24 24) tem aconselhamento psicológico disponível 24 horas por dia e aciona o INEM quando identifica perigo, e o 112 para emergência. Esta cautela é sobre a insónia crónica em ambulatório e não se converte em proibição de benzodiazepina em bloco: na privação alcoólica ou de sedativos a benzodiazepina é o tratamento e recusá-la expõe a convulsões e a delirium tremens, que matam; o mesmo vale para a catatonia (prova terapêutica com lorazepam) e para a agitação aguda com risco imediato. Nesses cenários prescreve-se, em contexto vigiado e com dose titulada, e é a receita de hipnótico para levar para casa que fica de fora. Ver os capítulos de sono e de sedativos.

Complicações somáticas, sobretudo no subtipo somático

São reais e por vezes graves:

• Escoriações extensas, úlceras, cicatrizes por manipulação repetida, com infeção bacteriana secundária e, raramente, celulite ou bacteriémia;
• Autoaplicação de produtos tóxicos na pele: inseticidas, lixívia, petróleo, desinfetantes agrícolas, com queimaduras químicas e absorção sistémica. Pergunte sempre, com naturalidade, o que já aplicou e o que já tomou. Se o produto foi um inseticida agrícola, procure sinais colinérgicos (miose, sialorreia, broncorreia, bradicardia, fasciculações, incontinência), que são emergência e se tratam com atropina, e contacte o Centro de Informação Antivenenos (800 250 250) em vez de assumir que a repercussão é apenas cutânea;
• Automedicação com antiparasitários obtidos sem receita ou de uso veterinário (por exemplo ivermectina), com risco de toxicidade;
• Procedimentos desnecessários e irreversíveis: extrações dentárias sucessivas na dor facial e nas queixas de "algo a mexer-se na boca", cirurgias estéticas repetidas, biópsias em série;
• Desinfestações repetidas da habitação, com exposição doméstica a pesticidas, custo financeiro pesado e por vezes mudança de casa;
• Perda ponderal e desnutrição quando o delírio envolve envenenamento da comida.

Complicações psicossociais e legais

• Perda de emprego, sobretudo no persecutório laboral e no querelante;
• Ruína financeira por litigância, mudanças de casa, desinfestações, consultas e produtos;
• Rutura conjugal e familiar, com perda de contacto com os filhos e, nos casos de violência, medidas de afastamento;
• Processos judiciais e, no ciúme e na erotomania, contacto com o sistema penal, incluindo medidas de coação urgentes de afastamento da residência e de proibição de contactos, fiscalizáveis por meios técnicos de controlo à distância;
• Isolamento crescente, que é simultaneamente consequência e fator de manutenção.

Delírio induzido no coabitante

Um familiar próximo, tipicamente com dependência emocional, isolamento partilhado e menor autonomia, pode adotar progressivamente a crença. Quando esse familiar é uma criança, ou quando há menores, idosos ou pessoas dependentes a coabitar com o caso primário, a avaliação deixa de ser apenas nosológica e passa a ser de proteção: perguntar concretamente se as crianças foram tratadas com inseticidas, lixívia ou antiparasitários de uso veterinário, se lhes está a ser restringida a alimentação por convicção de envenenamento, se estão a faltar à escola ou a cuidados de saúde por causa do sistema delirante, e se foram incorporadas nos rituais de verificação. Perante suspeita de perigo, a sinalização à CPCJ ou ao Ministério Público é devida e não fica dependente da adesão do doente ao tratamento nem da preservação da aliança. Reconhecer isto tem consequência prática: a separação dos contextos costuma levar à atenuação espontânea da crença na pessoa secundariamente afetada, sem necessidade de antipsicótico, e o tratamento concentra-se em quem é o caso primário. Recorde que nenhum dos sistemas atuais mantém categoria autónoma: o DSM-5-TR codifica-a em "outra perturbação especificada" e a CID-11 dissolveu a antiga F24, ficando o caso codificado como perturbação delirante (6A24) se a pessoa induzida preencher os requisitos, ou como outra perturbação psicótica primária especificada (6A2Y) se não preencher.

Iatrogenia e complicações do tratamento

• Investigação sem fim que valida o delírio;
• Efeitos adversos do antipsicótico interpretados como prova de envenenamento, com abandono e agravamento da desconfiança;
• Síndrome metabólica, hiperprolactinémia, sintomas extrapiramidais e discinesia tardia com exposição prolongada, que numa pessoa com má adesão à vigilância clínica passam despercebidos;
• Prolongamento do QT por acumulação de fármacos, particularmente relevante com pimozida e em pessoas com polifarmácia.

Pessoa idosa

É o cenário mais frequente de erro. Um delírio persecutório de novo aos 78 anos não é perturbação delirante persistente até prova em contrário: é um sintoma que obriga a uma sequência.

Primeiro, excluir delirium (ver capítulo publicado): início agudo, alteração da atenção e da consciência, curso flutuante ao longo do dia, inversão do ciclo sono-vigília, causa somática identificável (infeção urinária ou respiratória, desidratação, retenção urinária, obstipação, dor, fármaco novo, abstinência). O delírio no delirium é fragmentado e não sistematizado.

Segundo, excluir demência (ver capítulo publicado). Os delírios da demência são simples, pouco elaborados e recorrentes: roubo de objetos, o cônjuge substituído, infidelidade, a convicção de que há alguém a viver em casa (o chamado hóspede fantasma), a casa não ser a sua. Surgem sobre um défice cognitivo dominante e progressivo e não justificam o diagnóstico de perturbação delirante.

Terceiro, distinguir a síndrome de Charles Bonnet: alucinações visuais complexas e organizadas em pessoas com perda visual significativa, com crítica preservada (a pessoa sabe que não é real) e sem delírio. Não é perturbação delirante nem indicação para antipsicótico; a abordagem é explicar, otimizar a visão e a iluminação, e tranquilizar.

Défice sensorial no idoso: surdez e baixa visão são fatores de risco modificáveis. Prótese auditiva e cirurgia de cataratas fazem parte do plano terapêutico, não são um extra.

Prescrever no idoso, com a exceção crítica: se a pessoa tem demência, os antipsicóticos aumentam a mortalidade (nos ensaios controlados, risco cerca de 1,6 a 1,7 vezes o do placebo) e, em coortes populacionais recentes, não só o acidente vascular cerebral mas também pneumonia, lesão renal aguda, tromboembolismo venoso, fratura, enfarte e insuficiência cardíaca, com o risco a ser maior nos primeiros dias de tratamento, pelo que aí a decisão é outra e passa primeiro por intervenções não farmacológicas, revisão de fármacos e identificação de desencadeantes. Se a pessoa idosa tem perturbação delirante persistente sem demência, esse aviso específico não se aplica diretamente, e o antipsicótico pode estar indicado. Antes de prescrever, porém, procure ativamente parkinsonismo, alucinações visuais precoces, flutuação cognitiva e perturbação do comportamento do sono REM: se estiverem presentes, a hipótese é demência com corpos de Lewy e risperidona, olanzapina e os antipsicóticos de primeira geração ficam fora, pelo risco de hipersensibilidade neuroléptica grave, restando quetiapina ou clozapina em dose muito baixa. A clozapina não é fármaco para iniciar fora da psiquiatria: obriga a hemograma seriado pelo risco de agranulocitose, a vigilância de miocardite nas primeiras semanas e a atenção ativa à obstipação grave e ao íleo, que no idoso com carga anticolinérgica é a sua causa de morte mais subestimada. Fora desse cenário mantêm-se todas as cautelas geriátricas: iniciar com cerca de metade da dose do adulto, subir devagar, rever a carga anticolinérgica total, vigiar hipotensão ortostática e quedas, sintomas extrapiramidais, hiponatrémia associada a outros fármacos e prolongamento do QT em polifarmácia.

Gravidez e puerpério

A regra que mais se erra: descobrir a gravidez não é indicação para suspender abruptamente um antipsicótico eficaz. A recaída psicótica na gravidez tem consequências graves para a mãe e para o feto (má vigilância pré-natal, nutrição deficiente, consumos, risco de autoagressão) e a suspensão brusca é um dos principais desencadeantes. A decisão é partilhada, idealmente antes da conceção, e o objetivo é a dose mínima eficaz do fármaco que já funcionou, não a troca reflexa para outro.

• Antipsicóticos com maior volume de dados de segurança em gravidez: haloperidol, olanzapina, quetiapina e risperidona. Se a pessoa está estável com um deles, mudar sem motivo introduz risco de recaída sem ganho.
• Vigilância acrescida: rastreio de diabetes gestacional (particularmente com olanzapina e quetiapina, pelo perfil metabólico), monitorização do crescimento fetal, e no recém-nascido vigilância de sintomas extrapiramidais e de sinais de má adaptação neonatal nas primeiras horas a dias.
• Se houver comorbilidade bipolar, o valproato deve ser evitado em qualquer pessoa com potencial de engravidar, pelo risco teratogénico e de perturbação do neurodesenvolvimento; e, desde as medidas cautelares do PRAC/EMA de janeiro de 2024, também nos homens se impõe informar sobre um possível risco de perturbação do neurodesenvolvimento nos filhos concebidos durante ou até três meses após o tratamento, com contraceção eficaz nesse período (ver o capítulo de bipolar).
• Amamentação: compatível com a maioria dos antipsicóticos em dose habitual, com vigilância de sedação e de ganho ponderal do lactente. A clozapina é a exceção relevante: não deve ser usada durante a amamentação pelo risco hematológico no lactente, e exige monitorização hematológica materna.

Diferencial obrigatório no periparto: um quadro psicótico de novo nas semanas após o parto é, até prova em contrário, psicose puerperal, que tem início agudo, flutuação, componente confusional e frequentemente sintomas de humor, e que constitui emergência psiquiátrica com necessidade de avaliação imediata, não uma perturbação delirante persistente. A urgência tem nome: a psicose puerperal associa-se a risco elevado de suicídio materno e de infanticídio, frequentemente sem ideação verbalizada e com flutuação que dá falsa tranquilidade entre observações. Até haver avaliação especializada, a mulher não deve ficar sozinha nem sozinha com o bebé, e o destino habitual é o internamento, de preferência em unidade mãe-bebé quando disponível. Ver os capítulos de depressão e de bipolar.

Quando o conteúdo delirante envolve o bebé (convicção de que a criança está infestada, contaminada, trocada ou possuída), a avaliação de risco para o lactente é imediata e obrigatória, e a decisão sobre supervisão e separação temporária não se adia por respeito à aliança.

Apresentações próprias do subtipo somático nesta área: pseudociese (convicção de estar grávida com sinais físicos sugestivos, sem gravidez) e negação da gravidez, esta última com risco obstétrico real por ausência de vigilância e por parto não assistido.

Comorbilidade médica e delírio secundário

O delírio persistente pode ser manifestação de doença somática ou neurológica, e nesse caso o diagnóstico muda para perturbação psicótica devida a outra condição médica. A rastrear, sobretudo em início tardio ou curso atípico:

• Neurológicas: doença de Parkinson e terapêutica dopaminérgica, doença de Huntington, epilepsia do lobo temporal, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral (as síndromes de identificação delirante associam-se sobretudo a lesões do hemisfério direito), tumores frontais e temporais, traumatismo cranioencefálico;
• Infeciosas e inflamatórias: VIH, neurossífilis, lúpus eritematoso sistémico, encefalite autoimune (por exemplo anti-recetor NMDA, tipicamente com sintomas neurológicos e disautonomia associados);
• Metabólicas e carenciais: disfunção tiroideia, défice de vitamina B12, hipercalcemia, doença hepática ou renal avançada;
• Farmacológicas: corticoides, agonistas dopaminérgicos, anticolinérgicos, estimulantes prescritos, alguns antibióticos.

Substâncias (ver os capítulos respetivos): cocaína, anfetaminas e metanfetamina (a formicação por estimulantes é o grande imitador da infestação delirante), canábis de alta potência, e no álcool tanto a alucinose alcoólica como o ciúme alcoólico.

Não descartar queixas somáticas por causa do diagnóstico psiquiátrico. O enviesamento diagnóstico é uma causa reconhecida de morte evitável nesta população: uma pessoa com delírio somático pode ter, ao mesmo tempo, uma doença real. A regra prática é investigar uma vez, bem e de forma completa, e depois parar, comunicando com clareza que a investigação terminou e porquê, e mantendo a porta aberta para sintomas novos e objetivos.

Na escolha do antipsicótico com comorbilidade cardiovascular, pesar prolongamento do QT (evitar acumular fármacos que o prolongam, corrigir hipocaliémia e hipomagnesiemia) e o perfil metabólico em quem já tem diabetes ou dislipidemia.

Onde estes doentes aparecem de facto: a rede fora da psiquiatria

Este é o ponto prático de maior rendimento e a razão pela qual o tema aparece em vinhetas de outras especialidades.

• Dermatologia: infestação delirante, com o sinal da caixa de fósforos (amostras de crostas, fibras, pó, hoje frequentemente fotografias no telemóvel), escoriações lineares em áreas alcançáveis (poupando o meio das costas, um sinal descritivo útil), história de múltiplas desinfestações.
• ORL: cacosmia e convicção de mau cheiro corporal, sensação de corpo estranho na garganta ou de "algo a mexer-se" no ouvido ou no nariz.
• Estomatologia e medicina dentária: dor facial atípica, convicção de material estranho, parasitas ou infeção sob os dentes, com pedidos repetidos de extração. Uma extração feita para tranquilizar não tranquiliza e é irreversível.
• Oftalmologia: convicção de parasitas oculares.
• Medicina geral e familiar: é a porta de entrada real e o local onde a continuidade permite construir a aliança.

Em Portugal as consultas de ligação e de psicodermatologia são escassas, pelo que a estratégia realista é a consulta conjunta ou a referenciação enquadrada pelo sofrimento ("quero que veja também o meu colega, porque isto está a tirar-lhe o sono há meses e há tratamento para essa parte"), evitando a formulação "é psicológico", que encerra a colaboração. O especialista somático não deve entregar o caso e desaparecer: manter-se envolvido é o que faz a pessoa aceitar a segunda consulta.

Contexto português: outras notas úteis

• Tratamento involuntário: rege-se pela Lei n.º 35/2023, de 21 de julho, com decisão judicial, preferência pela modalidade ambulatorial e internamento como último recurso (detalhe na secção de gestão).
• Migração e barreira linguística: usar intérprete profissional, nunca o familiar, que pode partilhar ou integrar o sistema delirante. Distinguir experiência real de discriminação, que é frequente e não é delírio, de delírio persecutório.
• Violência doméstica: crime público, com instrumento oficial de avaliação de risco (fichas RVD) aplicado pela PSP e pela GNR no auto de violência doméstica. O recurso nacional a dar por escrito é o Serviço de Informação a Vítimas de Violência Doméstica, 800 202 148, gratuito, anónimo e disponível 24 horas por dia todos os dias, com alternativa por SMS para o 3060; em perigo imediato, 112. Perante ciúme delirante, o plano de segurança da pessoa em risco faz parte do plano clínico.
• Aptidão para condução e detenção de armas: perante risco heteroagressivo documentado, a questão da licença de uso e porte de arma e da posse de armas de caça no domicílio tem de ser abordada explicitamente com a pessoa e com a família, e ponderada a sinalização à PSP, entidade licenciadora ao abrigo do regime jurídico das armas e munições. A aptidão para conduzir segue a mesma lógica: quando o conteúdo delirante interfere com a condução, aconselhar formalmente a não conduzir, registar esse aconselhamento no processo e remeter a reavaliação para o circuito de avaliação médica do Regulamento da Habilitação Legal para Conduzir.
• Idosos isolados no interior do país, com surdez não corrigida e rede social muito reduzida, são um perfil clássico: a intervenção mais eficaz pode ser social e sensorial antes de ser farmacológica.