Perturbação delirante persistente

• Um ou mais delírios persistentes, habitualmente organizados à volta de um tema único e coerente, numa pessoa cujo discurso, afeto e comportamento se mantêm normais fora desse tema: o delírio está encapsulado.
• Não há desorganização do pensamento, sintomas negativos, experiências de influência ou passividade, nem alucinações claras e persistentes.
• Corresponde ao que antes se chamava paranoia ou psicose paranoide.

Epidemiologia

• Rara: prevalência ao longo da vida de cerca de 0,2%, e incidência de 1 a 3 por 100 000 habitantes por ano.
• Início na meia-idade ou mais tarde: numa grande série a idade média de início foi de 46 anos, mais tarde do que na esquizofrenia.
• Sem grande diferença entre sexos no conjunto; o subtipo de ciúme é mais frequente no homem, cerca de dois para cada mulher, e a erotomania quase só se vê na mulher.
• O subtipo persecutório é de longe o mais frequente.
• O diagnóstico é estável: em dez anos de seguimento, só cerca de 21% passaram a ter diagnóstico de esquizofrenia.

A causa é desconhecida. O que se sabe vem sobretudo da comparação com a esquizofrenia e com a perturbação de personalidade paranoide.

Genética e família

• Os familiares em primeiro grau têm mais perturbação de personalidade paranoide.
• O risco de perturbação delirante está aumentado nos familiares de pessoas com esquizofrenia, mas os familiares de quem tem perturbação delirante não têm mais esquizofrenia: a ligação genética às duas é fraca e nenhum gene foi identificado.

Fatores que predispõem

• Traços de personalidade paranoide ou sensitiva prévios: desconfiança, suscetibilidade a humilhações, autoestima frágil.
• Surdez e outros défices sensoriais, que isolam e cortam a informação que corrigiria a interpretação; numa série clássica de psicose de início tardio, 40% tinham hipoacusia.
• Isolamento social, imigração e idade avançada.
• No ciúme patológico, o consumo de álcool, que partilha agregação familiar com a perturbação delirante.

Como chega ao médico

• Raramente por iniciativa própria: vem trazida pela família, pelo sistema judicial depois de queixas e perseguições, ou por depressão e insónia, que é o que a pessoa reconhece como problema.
• No subtipo somático, chega à dermatologia, à cirurgia plástica, à estomatologia ou à otorrinolaringologia, e não à psiquiatria.
• O funcionamento mantém-se: continua muitas vezes a trabalhar e a ter vida social, e só descarrila quando a conversa toca no tema.

Subtipos pelo tema do delírio (DSM-5-TR)

• O especificador com conteúdo bizarro usa-se quando o delírio é claramente implausível e não deriva da experiência comum. Um delírio bizarro já não exclui o diagnóstico.
• Alucinações, quando existem, são discretas e ligadas ao tema: sensação tátil de insetos na infestação, cheiro no delírio de odor.

Ciúme patológico

• A convicção de infidelidade assenta em provas e raciocínios sem fundamento; o parceiro até pode ser infiel, o que define a doença é o processo e não a falsidade da conclusão.
• Procura incessante de provas: telemóvel, roupa interior, lençóis, perseguição do parceiro, detetives, interrogatórios que acabam em discussão e fúria.
• Uma confissão falsa arrancada pelo cansaço agrava o ciúme em vez de o acalmar.
• Pode ser delírio ou ideia sobrevalorizada, e ser primário ou surgir na esquizofrenia, na depressão, no alcoolismo ou numa causa orgânica.

Erotomania

• A pessoa acredita que foi o outro quem se apaixonou primeiro e que não o pode revelar; lê sinais em gestos e mensagens indiretas.
• Evolui muitas vezes da esperança para o ressentimento, com queixas públicas, cartas e perseguição.

Outras formas

• Delírios de identificação errada: Capgras (um familiar foi substituído por um sósia) e Frégoli (um perseguidor disfarça-se de várias pessoas conhecidas). São mais vezes secundários a esquizofrenia, demência ou lesão cerebral do que primários.
• Delírio partilhado (folie à deux): quem vive em proximidade e isolamento com uma pessoa com delírio adota as mesmas crenças. Em mais de 90% dos casos descritos são membros da mesma família. O DSM-5-TR já não lhe dá categoria própria.

Risco para terceiros

• Numa série de ciúme patológico, cerca de 25% tinham ameaçado matar ou ferir o parceiro, e 56% dos homens e 43% das mulheres tinham sido violentos ou ameaçado o suposto rival.
• Em homicidas condenados, a perturbação delirante associou-se ao homicídio com uma razão de probabilidades de cerca de 6.
• No ciúme, entrevistar o parceiro em separado: descreve muitas vezes mais do que o doente.
• Havendo risco de violência, o médico deve avisar o parceiro, mesmo quebrando a confidencialidade, e registar; por vezes o mais seguro é aconselhar a separação. O ciúme costuma esmorecer quando a relação termina, mas pode reaparecer numa nova.
• A violência doméstica é crime público em Portugal.
• A perseguição (stalking) acontece em algumas formas de erotomania, mas a maioria de quem persegue tem perturbação de personalidade; violência doméstica prévia na relação aumenta muito o risco para a vítima.

Risco para o próprio

• Sintomas depressivos significativos são frequentes e o risco de suicídio vigia-se ao longo de todo o tratamento.
• No ciúme, o risco de suicídio sobe quando o parceiro acusado decide acabar a relação.

Curso e prognóstico

• Crónico na maioria. O tratamento reduz sobretudo a preocupação, a angústia e a ação sobre o delírio, mais do que a convicção.
• O ciúme patológico tem prognóstico pobre: numa série seguida 17 anos, mais de metade mantinha ciúme persistente ou recorrente.
• Comparado com a esquizofrenia, o funcionamento e o prognóstico a longo prazo são relativamente bons.

Idoso

• Um delírio de início tardio obriga a pensar primeiro em delirium, demência, lesão cerebral focal e fármacos.
• Surdez e baixa visão são fatores de risco modificáveis, e corrigi-las é tratamento.
• Alucinações visuais complexas com crítica preservada numa pessoa que perde a visão são a síndrome de Charles Bonnet, e não perturbação delirante.
• Na demência, os antipsicóticos atípicos aumentam a mortalidade 1,6 a 1,7 vezes face ao placebo, sobretudo por causas cardíacas e infeciosas; se forem necessários, dose baixa, subida lenta e revisão frequente.

Gravidez e pós-parto

• Não suspender de forma abrupta um antipsicótico eficaz: decisão partilhada, com a dose mínima eficaz do fármaco que já resultou.
• Uma psicose de novo no pós-parto é uma emergência psiquiátrica e não se trata como perturbação delirante.

Delírio partilhado

• A pessoa induzida é em geral a mais dependente ou sugestionável, e vive há muito tempo em proximidade e isolamento com a que tem o delírio.
• Separar as duas costuma atenuar a crença na pessoa induzida; a pessoa com o delírio primário trata-se como qualquer perturbação delirante.
• Quando há crianças a viver com o casal, a proteção delas não espera pelo diagnóstico.

• Convicção fixa de estar infestado por parasitas, insetos, vermes ou outros agentes, contra toda a evidência médica e microbiológica, acompanhada de sensações anómalas na pele (formigueiro, picadas, algo a mexer-se).
• Primária quando é uma perturbação delirante de subtipo somático, sem outra causa; é cerca de 40 a 49% dos casos nas séries.
• Secundária na maioria dos restantes: esquizofrenia, depressão psicótica, demência e outras doenças cerebrais, doenças médicas com prurido, e substâncias.
• Predomina na mulher, com uma razão de cerca de 2,5 mulheres por homem nas séries grandes, e essa predominância só existe acima dos 45 anos.
• Idade média de apresentação de cerca de 57 anos.
• Isolamento social ou viver sozinho em cerca de metade a três quartos, e traços obsessivos prévios em cerca de metade.
• A chamada doença de Morgellons, com a convicção de fibras a sair da pele, é uma variante do mesmo tema delirante.

• Evita a psiquiatria e procura a medicina geral e familiar, a dermatologia e a microbiologia, e muitas vezes vários médicos em sequência.
• Sinal do espécime, ou da caixa de fósforos: traz num frasco, numa caixa ou em fita-cola os supostos parasitas, que são escamas, crostas, pelos, fios, pó ou areia. Na maioria das séries entre 14 e 48% dos doentes; é sugestivo, mas não obrigatório nem suficiente para o diagnóstico.
• Cerca de 80% fazem limpezas intensas com desinfetantes, químicos ou instrumentos, e entre 17 e 63% têm lesões reais da pele por escoriação e irritação química.
• Cada exame negativo é lido como incompetência do laboratório ou amostra mal colhida.
• Em cerca de 14% o delírio é partilhado com um familiar ou alguém dependente, às vezes uma criança.
• Depressão secundária e ideação suicida podem surgir; a agressividade manifesta-se sobretudo como recusa, e não como violência.