Perturbações psicóticas›Perturbação delirante induzida, perturbação esquizotípica, perturbações psicóticas não orgânicas não específicasPublicado (Premium)

Perturbação delirante induzida, perturbação esquizotípica, perturbações psicóticas não orgânicas não específicas

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 25 de julho de 2026 · 6 perguntas neste tema

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Em resumo

Estas três entidades fecham o espectro psicótico e são exatamente o tipo de matéria que a PNA gosta de testar: pouca gente as estuda a sério, mas cada uma tem um ponto de viragem clínico limpo, do tipo que se converte facilmente numa pergunta de escolha múltipla. Na perturbação delirante induzida o ponto é terapêutico e quase contraintuitivo: a intervenção que resolve não é um fármaco, é separar as duas pessoas. Na perturbação esquizotípica o ponto é nosológico e é dos mais testáveis de toda a psiquiatria: a CID-11 coloca-a nas perturbações psicóticas, o DSM-5-TR coloca-a nas perturbações da personalidade (cluster A), e a resposta correta depende de qual dos sistemas a pergunta invoca. Nas psicóticas não especificadas o ponto é de raciocínio: para que serve uma categoria de espera, e porque é que ela se torna perigosa quando deixa de ser provisória. Junta-se um par de contrastes que os examinadores adoram: a ansiedade social esquizotípica que não diminui com a familiaridade (ao contrário da fobia social) e a esquizoide que não tem distorção cognitivo-percetiva.

Porque é que estas três entidades vivem no mesmo capítulo

Não partilham fisiopatologia nem tratamento. Partilham uma função nosológica: são as três maneiras de o sistema classificativo dizer "isto é psicótico, mas não é esquizofrenia". Uma diz que a psicose foi importada de outra pessoa; outra diz que é uma forma atenuada e duradoura, ainda que não necessariamente estável, porque uma parte destas pessoas transita para psicose franca; a terceira diz que ainda não sabemos. Para a prova interessa menos decorar critérios e mais reconhecer qual das três a vinheta descreve, e o que isso muda na conduta.

Para a esquizofrenia e a esquizoafetiva, ver o capítulo de esquizofrenia. Para a perturbação delirante clássica, ver o capítulo de perturbação delirante persistente, e para as psicoses agudas e transitórias, o capítulo de perturbação psicótica aguda e transitória. Para a psicose secundária a causa médica, ver os capítulos de delirium e de demências. Para as psicoses induzidas por substâncias, ver os capítulos de álcool, estimulantes e sedativos.

1. Perturbação delirante induzida (folie à deux)

Definição

Descrita por Lasègue e Falret em 1877 como folie à deux. Um delírio, tipicamente sistematizado e não bizarro (persecutório, de infestação, de envenenamento, de reivindicação, místico), desenvolve-se numa pessoa (o induzido, ou caso secundário) por transmissão a partir de outra que tem uma psicose primária (o indutor, ou caso primário), no contexto de uma relação próxima, prolongada e assimétrica, com isolamento do par face ao exterior.

Elementos definidores da formulação clássica:

relação estreita e prolongada, com dominância do indutor e dependência do induzido;
isolamento social relativo do par (geográfico, linguístico, cultural, sensorial ou simplesmente escolhido);
conteúdo delirante essencialmente sobreponível: o induzido adota o delírio do outro, não gera um delírio próprio;
ausência, no induzido, de uma perturbação psicótica primária que explique o quadro por si;
remissão do delírio no induzido após separação, que é simultaneamente o teste diagnóstico e o tratamento.

Variantes clássicas (fonte frequente de distratores)

Variante	Ideia central	Comportamento após separação
Folie imposée	Forma clássica: o induzido, sem psicose própria, adota o delírio do indutor	Remite, frequentemente sem antipsicótico
Folie communiquée	O induzido resiste algum tempo e depois adota o delírio, tornando-o seu	Tende a persistir após separação
Folie simultanée	Duas pessoas, ambas com vulnerabilidade própria, desenvolvem delírio semelhante em simultâneo no mesmo ambiente	Não remite pela separação
Folie induite	Pessoa já psicótica incorpora no seu delírio os delírios de outra	Não remite pela separação

Pode envolver mais de duas pessoas (folie à trois, folie à famille). Os contextos reportados com mais frequência são casais idosos isolados, a díade mãe e filho, irmãs que coabitam, e agregados familiares fechados com estrutura de tipo seita, em que uma figura carismática sustenta uma crença que os restantes membros adotam.

Ressalva de segurança, já aqui: a separação é o teste diagnóstico, mas não pode ser aplicada cegamente. Se o induzido é um menor, uma pessoa idosa dependente ou uma pessoa com incapacidade, a separação tem de ser precedida ou acompanhada da garantia de cuidados e da sinalização de proteção. E se o induzido depende do indutor para cuidados básicos, separar sem plano é criar um segundo problema. O inverso também é verdade: se o indutor é o cuidador único, a separação exige alternativa de cuidados.

Nomenclatura, que é onde a pergunta costuma estar

Sistema	Estatuto	Como se codifica
CID-10 (ainda usada na codificação hospitalar em Portugal)	Categoria autónoma	F24, perturbação delirante induzida
CID-11	Categoria autónoma dissolvida, entidade clinicamente reconhecível	6A24 (perturbação delirante) se o induzido preenche os requisitos; 6A2Y (outra perturbação psicótica primária especificada) se não preenche
DSM-5-TR	Sem categoria própria; absorvida	F28, "Outra Perturbação do Espectro da Esquizofrenia Especificada e Outra Perturbação Psicótica", com o exemplo explícito, na redação do DSM-5-TR, "sintomas delirantes no contexto de relação com um indivíduo com delírios proeminentes" (o DSM-5 de 2013 dizia "no parceiro de um indivíduo com perturbação delirante"; o texto revisto deixou de pressupor relação conjugal e deixou de exigir que o caso primário tenha perturbação delirante)

A lógica do DSM-5-TR é simples de reter: se a pessoa induzida preenche os critérios de perturbação delirante, o diagnóstico é perturbação delirante, ponto; a proveniência interpessoal do delírio passa a ser um dado contextual, não uma categoria. Só quando o quadro não preenche esses critérios se recorre à categoria "outra especificada". A CID-11 fez um movimento paralelo, colapsando as subcategorias delirantes da CID-10 numa categoria única. Nenhum dos dois sistemas nega o fenómeno; ambos deixaram de lhe dar uma gaveta própria.

2. Perturbação esquizotípica

A divergência que é preciso saber de cor

Esta é, provavelmente, a divergência nosológica mais rentável de toda a psiquiatria para efeitos de prova.

	CID-11	DSM-5-TR
Designação	Perturbação esquizotípica (schizotypal disorder)	Perturbação da personalidade esquizotípica
Onde vive	Agrupamento "Esquizofrenia ou outras perturbações psicóticas primárias", código 6A22	Capítulo das perturbações da personalidade, cluster A, e simultaneamente listada no capítulo do espectro da esquizofrenia (descrita no capítulo das personalidades)
Enquadramento conceptual	Perturbação do espectro psicótico, com curso possivelmente flutuante	Traço estável de personalidade, com início na idade adulta jovem e padrão persistente
Relação com o modelo dimensional	Fora do modelo dimensional de personalidade da CID-11 (gravidade mais domínios de traço)	Dentro dos critérios categoriais de personalidade da Secção II

Isto não é burocracia. Muda o modo como o clínico pensa o caso: enquadrada como perturbação psicótica, a esquizotipia é lida como estado do espectro, potencialmente episódica, com pergunta implícita sobre transição para esquizofrenia e sobre monitorização longitudinal. Enquadrada como perturbação da personalidade, é lida como padrão estável e egossintónico, cujo alvo terapêutico é o funcionamento e não a remissão sintomática. Uma pergunta bem construída deixa a pista no enunciado: se cita a CID-11, a resposta é "perturbação psicótica"; se cita o DSM-5-TR, é "perturbação da personalidade do cluster A".

Note-se ainda que a CID-11 substituiu as categorias de personalidade da CID-10 por um modelo de gravidade mais domínios de traço (afetividade negativa, distanciamento, dissocialidade, desinibição, anancasmo, mais o qualificador de padrão borderline). A esquizotipia não é um desses domínios, precisamente porque foi arrumada nas psicóticas.

Clínica nuclear

Quatro blocos, que convém saber pela clínica e não pela contagem:

Distorção cognitivo-percetiva: pensamento mágico (superstição, clarividência, telepatia, sexto sentido), ideias de referência que a pessoa reconhece como possivelmente próprias e que não atingem convicção delirante, experiências percetivas invulgares (sentir uma presença, ilusões corporais).
Desorganização ligeira: discurso vago, circunstancial, metafórico ou excessivamente elaborado, sem descarrilamento franco; aparência e comportamento excêntricos.
Défice interpessoal: afeto restrito ou desajustado, ausência de amigos próximos fora da família de primeiro grau, e ansiedade social que não diminui com a familiaridade e se associa a receios paranoides em vez de receio de avaliação negativa.
Desconfiança: ideação suspeitosa ou paranoide, sem sistematização delirante.

O DSM-5-TR pede cinco ou mais de nove itens, num padrão persistente com início na idade adulta jovem, e exclui o diagnóstico se ocorrer exclusivamente no decurso de esquizofrenia, de perturbação bipolar ou depressiva com sintomas psicóticos, de outra perturbação psicótica, ou se for melhor explicado por perturbação do espectro do autismo. A CID-11 não estabelece contagem numérica: descreve um padrão duradouro (anos) de excentricidades no comportamento, aparência e discurso, com distorções cognitivas e percetivas, crenças invulgares e desconforto nas relações, em que sintomas psicóticos podem ocorrer mas sem intensidade ou duração suficientes para esquizofrenia, esquizoafetiva ou perturbação delirante. Não misturar os dois limiares na mesma frase.

3. Perturbações psicóticas não orgânicas não especificadas

O rótulo da matriz herda a linguagem da CID-10, onde F28 ("outras perturbações psicóticas não orgânicas") e F29 ("psicose não orgânica não especificada") coexistiam. Vale a pena saber que a CID-11 abandonou a dicotomia orgânico/não orgânico: as psicoses secundárias a doença ou substância passaram a ser classificadas com referência explícita à causa, e o agrupamento primário terminou em 6A2Y (outra especificada) e 6A2Z (não especificada). No DSM-5-TR os equivalentes são F28 (outra especificada) e F29 (não especificada).

A diferença entre "especificada" e "não especificada" é operacional e cai em prova: usa-se "outra especificada" quando o clínico sabe e quer registar porque é que o quadro não preenche nenhuma categoria (por exemplo, alucinações auditivas persistentes isoladas, síndrome psicótica atenuada, sintomas delirantes no contexto de relação com alguém com delírios proeminentes); usa-se "não especificada" quando não há informação suficiente para o dizer, tipicamente no serviço de urgência.

Situações em que é legítima: informação colateral inexistente, doente não colaborante ou sem linguagem partilhada, quadro atípico ainda em evolução, primeiro contacto em urgência. Situação em que deixa de ser legítima: quando permanece meses depois, por inércia, sem que ninguém tenha reaberto o processo. É um marcador de reavaliação, não um destino.

Fronteiras rápidas

Quadro	Sinal que orienta
Perturbação delirante induzida	Duas pessoas, delírio sobreponível, isolamento, um dos dois claramente mais doente e dominante
Perturbação delirante	Delírio único e sistematizado, funcionamento preservado fora do tema
Perturbação esquizotípica	Excentricidade persistente desde a juventude, sem convicção delirante mantida
Esquizofrenia	Sintomas psicóticos francos, duração e disfunção suficientes (ver capítulo)
Crença partilhada por uma comunidade religiosa ou cultural	Não é delírio, por definição, e não é folie à deux

O que é comum às três: o modelo de continuum

A arrumação moderna destas entidades assenta na ideia de espectro psicótico contínuo, em que a esquizofrenia é o extremo e a esquizotipia uma expressão atenuada da mesma vulnerabilidade, com a população geral a distribuir-se ao longo do mesmo eixo (experiências tipo psicótico subclínicas são comuns e maioritariamente transitórias). A perturbação delirante induzida ocupa aqui uma posição especial e vale a pena ser explícito quanto a isso: no indutor o mecanismo é o do espectro psicótico; no induzido o mecanismo é essencialmente social e psicológico. Não há transmissão biológica de um delírio.

A fisiopatologia detalhada da psicose (neurodesenvolvimento, dopamina, glutamato, redes de saliência) está tratada no capítulo de esquizofrenia; aqui trata-se apenas do que estas três entidades acrescentam.

Vulnerabilidade genética partilhada

A esquizofrenia é altamente poligénica: a maior meta-análise de associação genómica publicada identificou 287 loci comuns, com convergência sobre biologia sináptica e neuronal. A esquizotipia partilha essa carga, mas de forma quantitativamente distinta e clinicamente informativa.

Dados de registo populacional sueco mostram que pessoas com perturbação esquizotípica têm risco genético familiar para esquizofrenia elevado (cerca de +0,42 desvios-padrão), mas inferior ao das pessoas com esquizofrenia, e simultaneamente elevado para perturbação do espectro do autismo, depressão major e perturbação de hiperatividade e défice de atenção. Duas leituras importantes:

A esquizotipia não é apenas "esquizofrenia a menos": tem uma assinatura de risco mista, o que explica a comorbilidade observada com autismo, perturbação obsessivo-compulsiva e perturbações do humor.
Sustenta a arrumação da CID-11 (proximidade ao espectro psicótico) sem invalidar a do DSM-5-TR (padrão estável e precoce, compatível com um traço de neurodesenvolvimento).

Estudos familiares clássicos suportam o mesmo: a esquizotipia agrega-se em familiares de primeiro grau de pessoas com esquizofrenia, e a esquizofrenia agrega-se em familiares de pessoas com esquizotipia.

Dopamina e saliência aberrante

A hipótese dopaminérgica na sua versão contemporânea desloca o foco do recetor pós-sináptico para a desregulação da síntese e libertação de dopamina pré-sináptica no estriado associativo, entendida como via final comum sobre a qual convergem risco genético, adversidade e substâncias.

O elo com a fenomenologia é o conceito de saliência aberrante: a hiperdopaminergia atribui relevância motivacional a estímulos e pensamentos que não a deveriam ter; o delírio é a explicação cognitiva, secundária, que a pessoa constrói para dar sentido a essa experiência de significado imposto. Aplicado a este capítulo:

No indutor, a saliência aberrante gera o delírio primário.
Na esquizotipia, a mesma desregulação existe em grau menor, o que se traduz clinicamente em ideias de referência sem convicção fixa e em experiências percetivas invulgares em vez de alucinações francas. Estudos de imagem sugerem capacidade de compensação pré-frontal relativamente preservada nestas pessoas, o que ajuda a explicar por que razão a maioria não transita para esquizofrenia.
No induzido, não há necessidade de invocar hiperdopaminergia: o delírio chega pronto, por via relacional.

O mecanismo específico da indução delirante

Quatro condições, que na formulação clássica costumam estar todas presentes e sobre a maioria das quais é possível intervir:

Isolamento: sem confronto com fontes externas de realidade, a crença não é testada. O isolamento pode ser geográfico (meio rural, insularidade), linguístico ou cultural (migração recente), sensorial (surdez, cegueira, que reduzem a correção espontânea de mal-entendidos) ou voluntário.
Dependência e assimetria: o induzido depende do indutor em termos económicos, afetivos ou de cuidados; a discordância tem um custo relacional alto.
Sugestionabilidade e plausibilidade: o delírio induzido é caracteristicamente não bizarro e internamente coerente (o vizinho envenena a comida, há insetos na casa, uma entidade persegue a família). Delírios bizarros transmitem-se mal.
Duração e intensidade da exposição: a convivência prolongada e exclusiva funciona como reforço contínuo.

Fatores de risco descritos no induzido: idade extrema (criança ou pessoa idosa), défice cognitivo ou sensorial, baixa literacia, personalidade dependente ou sugestionável, história de adversidade. Nada disto é um critério diagnóstico, mas explica por que razão a separação funciona: retira-se o reforço e restaura-se o contacto com fontes alternativas de informação.

Fatores ambientais do espectro

Os mesmos que valem para a esquizofrenia, com nuances relevantes aqui.

Fator	Nota específica para este capítulo
Canábis	Consumo regular, sobretudo de produtos de alta potência, associa-se a aumento da incidência de perturbação psicótica em estudos multicêntricos europeus. Na esquizotipia é o preditor modificável mais relevante de transição para psicose não afetiva. Dado prático: perguntar sempre, e trabalhar a cessação como intervenção de primeira linha, não como conselho acessório. Ver o capítulo de opioides, canabinoides e estimulantes para o tratamento da perturbação de uso
Migração e estatuto de minoria	Meta-análises de estudos de incidência mostram risco aumentado em migrantes e nas gerações seguintes, com gradiente conforme a experiência de discriminação (hipótese da derrota social). Duplo interesse aqui: aumenta o risco de psicose e cria o isolamento linguístico e social que favorece a indução delirante
Adversidade precoce	Abuso, negligência e bullying associam-se a experiências psicóticas e a traços esquizotípicos na idade adulta
Urbanicidade	Associação replicada com incidência de psicose
Défice sensorial	Sobretudo hipoacusia na pessoa idosa: alimenta ideação persecutória e é um contribuinte silencioso para as díades delirantes de casais idosos

Ressalva de segurança: a canábis é fator de risco, mas num doente do espectro que já a consome de forma pesada, a suspensão abrupta não é o problema clínico relevante e não justifica benzodiazepina de manutenção; o que exige cuidado é o consumo concomitante de álcool ou de sedativos, em que a privação é potencialmente grave e tem tratamento próprio (ver os capítulos respetivos). Nunca assumir que "parar tudo" é seguro sem inventariar o que a pessoa consome.

Porque é que o "não especificado" existe, mecanicamente

Porque a psicose é uma via final comum. Encefalites autoimunes, doenças da tiroide, défices vitamínicos, infeções, epilepsia do lobo temporal, lesões estruturais, fármacos (corticosteroides, dopaminérgicos, anticolinérgicos) e substâncias podem produzir quadros indistinguíveis à cabeceira nas primeiras horas. A categoria não especificada é a expressão honesta de que a mesma apresentação clínica admite muitas causas, e a razão pela qual ela obriga a investigar em vez de dispensar a investigação.

Regra de ouro transversal

Antes de qualquer destes três diagnósticos, excluir causa médica, neurológica e tóxica. Nenhuma destas categorias tolera atalhos: "não orgânica" é uma conclusão, não uma suposição. Ver o capítulo de delirium para o diagnóstico diferencial agudo e o de demências para o subagudo.

1. Perturbação delirante induzida: como se identifica

O que faz a pergunta

A vinheta típica traz duas pessoas que vivem juntas e apresentam a mesma crença, com o detalhe adicional de que uma delas tem história psiquiátrica e a outra não, e de que o par está isolado. Quase sempre é o induzido que chega primeiro ao sistema de saúde, porque é o mais funcional: é ele quem telefona à polícia, quem apresenta queixa contra o vizinho, quem leva o outro à urgência.

Sequência de avaliação

Entrevistar as duas pessoas separadamente. É o passo que mais frequentemente falta e o que mais rende: em conjunto, o induzido tende a repetir o indutor, e a assimetria fica invisível.
Identificar quem é o caso primário. Procurar, num deles, sintomas que ultrapassam a crença partilhada: alucinações, desorganização, sintomas negativos, história prévia de internamento, curso mais longo.
Caracterizar a crença: conteúdo, sistematização, convicção, impacto no comportamento, e sobretudo origem cronológica (quem a teve primeiro, e há quanto tempo).
Mapear a relação e o isolamento: coabitação, dependência económica, quem sai de casa, quem tem contactos externos, quem gere o dinheiro e a medicação.
Investigação orgânica em ambos, com atenção redobrada no induzido idoso.
Avaliar risco: heteroagressividade dirigida ao alvo do delírio, autoagressividade, recusa alimentar por delírio de envenenamento, negligência de dependentes, recusa de cuidados médicos a um menor. Perguntar sempre quem é o alvo concreto e onde vive: quando o alvo é o cônjuge, um filho ou outro coabitante, e em especial quando o conteúdo é de ciúme delirante (síndrome de Otelo) ou de envenenamento atribuído ao parceiro, isto é risco de violência sobre a pessoa com quem se partilha a casa, e o ciúme delirante é o conteúdo que mais se associa a agressão grave e a homicídio do parceiro. Nesses casos avaliar explicitamente acesso a armas de fogo, armas brancas e outros meios letais, não deixar o alvo sozinho com a pessoa delirante, informar o alvo do risco e organizar a sua proteção em paralelo com o tratamento, sem esperar pela resposta terapêutica.

Diferencial

Entidade	Distingue-se por
Perturbação delirante em ambos, independente	Conteúdos diferentes, cronologias independentes, sem assimetria de dominância
Psicose partilhada por substância	Ambos com consumo ativo; timing ligado ao consumo (ver capítulos de substâncias)
Crença religiosa ou cultural partilhada	Partilhada por uma comunidade mais ampla, não apenas pelo par; sem deterioração funcional atribuível à crença. Não é delírio
Vitimação real	O vizinho de facto assedia; verificar factos antes de rotular. Erro clássico e com consequências
Perturbação factícia imposta a outrem	A crença é sustentada com fabricação deliberada de sinais ou sintomas; motivação de assunção do papel de doente
Violência doméstica com controlo coercivo	Uma pessoa impõe uma narrativa por coação, não por psicose; a "crença" cede fora do controlo, mas o mecanismo é abusivo. Sinalizar em conformidade

2. Perturbação esquizotípica: como se identifica

O que faz a pergunta

Uma pessoa jovem, excêntrica na aparência e no discurso, socialmente à margem desde sempre, que descreve pressentimentos, coincidências com significado pessoal, sensação de presença, e um mal-estar interpessoal que não melhora quando as pessoas lhe são familiares. Não há delírio mantido nem alucinação franca.

Ancoragem por sistema (não misturar)

DSM-5-TR: padrão persistente de défices sociais e interpessoais com desconforto agudo e capacidade reduzida para relações próximas, mais distorções cognitivas ou percetivas e excentricidade, com cinco ou mais de nove critérios, início na idade adulta jovem, contexto variado. Não se diagnostica se ocorre exclusivamente no decurso de esquizofrenia, de perturbação bipolar ou depressiva com sintomas psicóticos ou de outra perturbação psicótica, nem se ocorre exclusivamente no decurso de perturbação do espectro do autismo (no DSM-5-TR o autismo integra a mesma cláusula de "não ocorre exclusivamente durante o curso de", e não uma cláusula autónoma de "melhor explicado por").
CID-11 (6A22): padrão duradouro (anos) de excentricidades no comportamento, aparência e discurso, com distorções cognitivas e percetivas, crenças invulgares e desconforto e capacidade reduzida para as relações interpessoais. Ideias paranoides, ideias de referência ou outros sintomas psicóticos, incluindo alucinações em qualquer modalidade, podem ocorrer mas sem intensidade ou duração suficientes para esquizofrenia, esquizoafetiva ou perturbação delirante. Sem contagem numérica de itens.

Diferencial, a tabela que mais rende

Entidade	Distorção cognitivo-percetiva	Desejo de relação	Sinal que decide
Esquizotípica	Sim: pensamento mágico, ideias de referência, experiências percetivas invulgares	Desejo presente, mas bloqueado por ansiedade e desconfiança	A ansiedade social não diminui com a familiaridade e associa-se a receios paranoides
Esquizoide	Não	Indiferença genuína: não deseja proximidade nem sofre com a sua ausência	Isolamento sem angústia e sem excentricidade cognitiva
Paranoide (personalidade)	Desconfiança sim, pensamento mágico não	Presente, mas contaminado por suspeição	Desconfiança pervasiva e rancor, sem excentricidade percetiva
Fobia social	Não	Presente e intenso	O receio é de avaliação negativa e humilhação, e a ansiedade atenua-se com pessoas familiares e com exposição repetida. Ver o capítulo de fobias
Espectro do autismo	Interesses restritos, sim; pensamento mágico, tipicamente não	Variável, com défice de reciprocidade	Início na primeira infância, alterações de comunicação social e comportamentos repetitivos, sem distorção percetiva de tipo psicótico
Esquizofrenia	Sim, com convicção delirante e alucinações francas	Frequentemente indiferente	Sintomas atingem limiar de intensidade e duração; disfunção marcada. Ver capítulo
Perturbação da personalidade borderline	Micropsicoses transitórias, sobretudo sob stress	Intenso e instável	Instabilidade afetiva, medo de abandono, autolesão. Ver capítulo de personalidade

Cuidado com a idade: o padrão esquizotípico exige persistência. Em adolescentes, excentricidade, pensamento mágico e retraimento social podem ser transitórios ou fazer parte de um pródromo. Não fixar o rótulo com base numa observação única.

3. Não especificada: como se usa com honestidade

Investigação mínima antes de assumir "não orgânica"

Num primeiro episódio psicótico, a avaliação padrão inclui: história e exame físico e neurológico completos, sinais vitais e glicémia capilar à cabeceira (a hipoglicémia produz agitação, confusão e quadros indistinguíveis de psicose, corrige-se em minutos e mede-se antes de qualquer sedação), hemograma, bioquímica com ionograma, função renal e hepática, glicémia laboratorial, cálcio, função tiroideia, vitamina B12 e folato, serologias (sífilis e VIH, com consentimento), marcadores inflamatórios, rastreio toxicológico urinário, e imagem cerebral (tomografia computorizada ou, preferencialmente, ressonância magnética) na apresentação inaugural ou em caso de sinais focais, mais teste de gravidez em qualquer pessoa com capacidade de engravidar, antes de pedir imagem com radiação ionizante e antes de iniciar psicofármaco.

Sinais de alarme que obrigam a alargar (eletroencefalograma, punção lombar, anticorpos antineuronais incluindo anti-recetor NMDA):

início abrupto em dias, sobretudo sem antecedentes;
flutuação do estado de consciência ou desorientação (pensar delirium primeiro, ver capítulo);
convulsões, discinesias orofaciais, disautonomia, catatonia;
febre, cefaleia, sinais neurológicos focais;
idade atípica (início após os 50 anos, ou na infância);
alucinações visuais, olfativas ou táteis predominantes;
resposta anómala ou deterioração sob antipsicótico.

Quando é legítimo usar a categoria

Doente trazido à urgência sem colateral e sem colaboração;
barreira linguística ou cultural que impede caracterizar a crença;
quadro em evolução, em que a duração ainda não permite decidir entre as categorias definidas pelo tempo, e aqui convém não misturar sistemas: na CID-11 existe a perturbação psicótica aguda e transitória (6A23), com remissão tipicamente em semanas e até cerca de três meses; no DSM-5-TR existem a perturbação psicótica breve (menos de um mês) e a perturbação esquizofreniforme (um a seis meses), e só depois a esquizofrenia (detalhe no capítulo de perturbação psicótica aguda e transitória);
suspeita de contributo tóxico ainda por esclarecer.

Como não deixar cristalizar

Registar, no mesmo momento em que se escreve o diagnóstico: o que falta saber, quem vai obter essa informação e quando o diagnóstico será revisto. Um diagnóstico não especificado sem data de revisão é um diagnóstico abandonado, e o custo típico é o de manter antipsicótico indefinidamente numa pessoa que talvez nunca tenha precisado dele, ou o de nunca chegar ao diagnóstico de uma causa tratável.

1. Perturbação delirante induzida

A intervenção é a separação

O passo terapêutico decisivo é interromper o contacto entre o induzido e o indutor, e é isso que distingue esta entidade de todas as outras deste capítulo. Numa proporção substancial dos casos descritos, o delírio do induzido esbate-se em dias a semanas sem antipsicótico, à medida que a crença deixa de ser reforçada e a pessoa reencontra fontes externas de informação.

Na prática:

Tratar o indutor, que é quem tem a psicose primária: avaliação, antipsicótico conforme a categoria diagnóstica, internamento se indicado. Ver o capítulo de esquizofrenia e o de perturbação delirante.
Separar, com um plano: onde fica cada um, quem assegura os cuidados de quem, quem tem as chaves, quem gere a medicação e o dinheiro.
Observar o induzido durante duas a quatro semanas, com contacto regular. A trajetória é o diagnóstico. A janela não é um compromisso de esperar: reavaliar de imediato e tratar sem contemplar o prazo se, durante esse período, surgir ideação suicida, ameaça ou plano dirigido ao alvo do delírio, recusa alimentar ou de líquidos, incapacidade de cuidar de si ou de alguém a seu cargo, ou qualquer sinal de delirium (flutuação da consciência, desorientação, sinais neurológicos novos). Definir à partida com quem o doente contacta e em que prazo, e não deixar a observação depender de o próprio reconhecer que piorou.
Reavaliar: se o delírio persistir com convicção mantida após a separação, deixou de ser uma folie imposée; reformular o diagnóstico (o mais provável é perturbação delirante autónoma) e tratar em conformidade.

Quando não basta separar, e quando não se deve começar por aí

Esta é a parte perigosa da regra e tem de vir na mesma respiração:

Se há risco agudo, trata-se primeiro o risco. Delírio de envenenamento com recusa alimentar e desidratação, ideação de agressão dirigida ao alvo do delírio, ideação suicida: nestes casos inicia-se antipsicótico e considera-se internamento, sem esperar pelo efeito da separação. Na recusa alimentar prolongada a primeira prioridade é médica: corrigir desidratação e alterações eletrolíticas, reintroduzir a alimentação de forma gradual e vigiar síndrome de realimentação (fósforo, potássio e magnésio, com tiamina antes de qualquer carga de glicose).
Se o induzido é um menor ou uma pessoa dependente, a proteção precede o teste diagnóstico. Ver adiante.
Se o que existe é controlo coercivo e não psicose partilhada, a separação deixa de ser um teste diagnóstico e passa a ser a saída de uma relação abusiva: é o momento de maior risco de escalada e de homicídio, e exige avaliação de risco, plano de segurança e articulação com as estruturas de apoio à vítima, nunca uma instrução isolada para a pessoa sair de casa. Em Portugal a violência doméstica é crime público, pelo que o procedimento criminal não depende de queixa da vítima e a comunicação dos factos ao Ministério Público ou às forças de segurança não fica na disponibilidade do clínico. Encaminhar para o Serviço de Informação às Vítimas de Violência Doméstica, 800 202 148, gratuito, anónimo e disponível 24 horas por dia, e envolver a equipa para a prevenção da violência em adultos da unidade de saúde.
Se o induzido depende do indutor para cuidados básicos (mobilidade, alimentação, medicação, gestão financeira), a separação exige alternativa organizada; sem ela, cria-se abandono. Envolver o serviço social desde o início, não no fim.
Se a separação é impossível ou recusada, e a crença mantém risco, aplicam-se as vias legais de tratamento involuntário, com os pressupostos próprios (ver a secção de situações especiais).
Se persistir para além de duas a quatro semanas de separação efetiva, iniciar antipsicótico em dose baixa, com o mesmo cuidado de monitorização de qualquer primeiro tratamento.

O resto do plano

Intervenção familiar e psicoeducação, essenciais na reunificação: uma díade que se separa e volta ao mesmo padrão de isolamento tende a recidivar.
Quebrar o isolamento de forma estrutural: apoio domiciliário, centro de dia, associativismo local, correção de défice auditivo e visual (frequentemente esquecida e frequentemente decisiva na pessoa idosa).
Terapia cognitivo-comportamental para a psicose no induzido que mantém crenças residuais, com abordagem colaborativa e não confrontativa.

2. Perturbação esquizotípica

Princípio

O alvo não é a remissão de um episódio, é o funcionamento: autonomia, ocupação, rede social mínima, sofrimento tolerável. A evidência terapêutica é escassa e de certeza baixa; uma revisão sistemática com avaliação GRADE publicada em 2026 concluiu que os ensaios existentes são poucos, pequenos e metodologicamente frágeis, e que não existem guidelines clínicas consolidadas para esta perturbação. Isto tem uma consequência prática direta: tratar sintomas-alvo, não a categoria.

Intervenções psicológicas, primeira linha

Terapia cognitivo-comportamental estruturada, focada em ideias de referência, desconfiança e evitamento social, com testes de realidade suaves. Nota de evidência: nessa revisão sistemática, os sinais psicoterapêuticos mais consistentes vieram de abordagens de orientação metacognitiva e de terapia de sistemas evolutivos, e não da TCC clássica, pelo que a escolha entre modalidades estruturadas é sobretudo pragmática e orientada pelo sintoma-alvo.
Treino de competências sociais, com objetivos concretos e graduais.
Remediação cognitiva quando há défice atencional ou executivo com impacto ocupacional.
Abordagem de suporte e continuidade com o mesmo clínico ao longo do tempo, que é o fator que mais frequentemente sustenta a adesão.

Evitar psicoterapias interpretativas profundas e não estruturadas: em pessoas com fronteiras do eu frágeis, a interpretação sistemática da fantasia tende a desorganizar em vez de integrar.

Farmacoterapia, adjuvante e por sintoma

Antipsicóticos de segunda geração em dose baixa, quando persistem ideias de referência incapacitantes, desconfiança marcada ou experiências percetivas perturbadoras que não cedem à psicoterapia. A evidência é preliminar (a revisão de 2026 identifica sinal para tiotixeno, fármaco sem comercialização em Portugal, e, em menor grau, para risperidona, olanzapina e haloperidol). Nenhum antipsicótico tem indicação aprovada para esta perturbação: prescrever com objetivo definido, dose mínima eficaz, prazo de reavaliação e explicação clara ao doente de que se trata de uso fora de indicação.
Monitorização metabólica obrigatória desde o início: peso e perímetro abdominal, tensão arterial, glicémia em jejum ou hemoglobina glicada, perfil lipídico, mais eletrocardiograma quando há fatores de risco de prolongamento do intervalo QT. Estas pessoas são jovens e podem ficar medicadas durante anos; o dano iatrogénico acumula.
Antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação da serotonina) quando há depressão ou ansiedade comórbidas clinicamente significativas, que são frequentes. Como esta é uma população maioritariamente jovem e com risco suicidário aumentado, vigiar de perto a emergência ou o agravamento de ideação suicida nas primeiras semanas e em cada aumento de dose, com reavaliação próxima e plano de segurança acordado. Se houver história sugestiva de bipolaridade, não usar antidepressivo em monoterapia (ver capítulo de bipolar).
Benzodiazepinas: evitar como estratégia continuada para a ansiedade social esquizotípica; não tratam o núcleo do problema, e o risco de dependência é real, sobretudo numa população jovem com comorbilidade de uso de substâncias. A exceção é importante e frequente nesta população: se a pessoa está em privação de álcool ou de sedativos, as benzodiazepinas são o tratamento indicado e não devem ser retiradas por causa desta regra (ver os capítulos de álcool e de sedativos). Cautela adicional na pessoa idosa (quedas, confusão) e na doença respiratória.
Canábis: a cessação é intervenção terapêutica, não conselho de estilo de vida, por ser o preditor modificável mais consistente de transição para psicose.

3. Psicóticas não especificadas

A gestão tem duas metades e ambas contam.

Metade clínica imediata:

garantir segurança da pessoa e de terceiros;
completar a investigação orgânica pendente;
tratar o que está identificado (agitação, insónia, risco) com o mínimo necessário;
se se iniciar antipsicótico empiricamente, escolher dose baixa, registar o alvo sintomático e a data de reavaliação da necessidade, com eletrocardiograma e parâmetros metabólicos de base sempre que possível; antes de o fazer, procurar catatonia, suspeita de encefalite autoimune e sinais de doença de corpos de Lewy, situações em que o antipsicótico pode precipitar agravamento, catatonia maligna, síndrome maligna dos neurolépticos ou reação de hipersensibilidade grave, e em que a abordagem é outra.

Metade processual, que é a que se esquece:

registar explicitamente que o diagnóstico é provisório;
listar a informação em falta (colateral familiar, cronologia, consumos, exames pendentes);
agendar uma consulta de reavaliação em prazo definido, tipicamente semanas, não meses;
comunicar ao doente e à família que é um diagnóstico de trabalho.

Ressalva de segurança: um hipnótico ou uma benzodiazepina prescritos a alguém cujo quadro ainda não está caracterizado podem mascarar a flutuação de consciência que faria o diagnóstico de delirium, e são particularmente arriscados se existir ideação suicida ou risco de sobredosagem. Se o quadro é indefinido, preferir medidas ambientais e reavaliação frequente, e nunca prescrever sedação sem ter avaliado o risco autolesivo. Duas exceções sobrepõem-se a esta regra e são frequentes exatamente nesta população: se houver privação de álcool ou de sedativos, as benzodiazepinas são o tratamento indicado e retê-las é que é perigoso (ver os capítulos respetivos); e se houver catatonia, a benzodiazepina, tipicamente o lorazepam, é a primeira linha, ao passo que o antipsicótico pode agravar o quadro. Antes de decidir não sedar, inventariar consumos e procurar ativamente sinais catatónicos.

Consentimento e tratamento involuntário

A regra transversal é a mesma nas três entidades: procura-se sempre o tratamento voluntário e o consentimento informado, envolvendo a pessoa nas decisões. Quando isso não é possível e existe perigo, a lei portuguesa prevê um regime de tratamento involuntário decidido pelo tribunal, com preferência explícita pelo regime de ambulatório e com o internamento reservado às situações em que é a única forma de garantir o tratamento (detalhe na secção de situações especiais).

1. Complicações da perturbação delirante induzida

Do lado do induzido

Persistência do delírio após separação. Sinaliza que não era uma folie imposée pura (mais provavelmente folie communiquée, simultanée ou uma perturbação delirante autónoma). Exige reformulação diagnóstica e tratamento próprio.
Recidiva na reunificação. É a complicação mais previsível e a mais evitável: se o par regressa ao mesmo isolamento e à mesma assimetria, o delírio regressa. Uma alta sem plano de manutenção de contacto externo é uma alta incompleta.
Consequências do delírio antes do diagnóstico: dívidas com mudanças de casa por sensação de perseguição, litígios e queixas repetidas contra vizinhos, uso de inseticidas ou de produtos cáusticos em delírios de infestação, recusa alimentar e desnutrição em delírios de envenenamento, recusa de assistência médica.
Luto e culpa após a separação, quando o induzido recupera a crítica e percebe o que fez ou o que permitiu.

Consequências para terceiros, que são o coração do problema

Negligência de menores por decisões tomadas dentro do delírio: recusa de vacinação ou de tratamento médico, retirada da escola, restrição alimentar, confinamento em casa.
Negligência de pessoa idosa ou dependente integrada na mesma díade.
Heteroagressividade dirigida ao alvo do delírio, tipicamente um vizinho, um familiar, um profissional de saúde ou um representante institucional. Quando dois membros de uma díade partilham um delírio persecutório, o risco de passagem ao ato tende a ser potenciado, porque a validação mútua substitui o freio social.
Implicações forenses: quando um ato ilícito é praticado por ambos, a avaliação da imputabilidade é individual, e o estatuto de induzido não é, por si só, causa de inimputabilidade.

Complicações iatrogénicas e sistémicas

Diagnóstico atribuído à pessoa errada: rotular como doente o membro mais falador da díade e devolver o verdadeiro caso primário sem tratamento.
Não reconhecer vitimação real, tratando como delírio uma queixa verdadeira de assédio. O custo é duplo: dano à pessoa e perda de confiança no sistema.
Não reconhecer controlo coercivo: uma pessoa que repete a narrativa de um agressor não tem folie à deux, tem uma situação de violência que exige outra resposta.

2. Complicações da perturbação esquizotípica

Transição para psicose, o número que interessa

Este é o dado quantitativo mais útil do capítulo. Numa coorte nacional sueca de 667 pessoas com diagnóstico de perturbação esquizotípica, seguida a partir do registo nacional de doentes:

12,0% transitaram para esquizofrenia;
22,5% transitaram para perturbações psicóticas não afetivas no seu conjunto, categoria que inclui os 12,0% de esquizofrenia e não é um grupo à parte (percentagens brutas ao longo de até 12 anos de seguimento);
os riscos cumulativos estimados a 10 anos foram de 24,6% para esquizofrenia e 43,5% para perturbações psicóticas não afetivas.

Os preditores identificados são igualmente úteis: perturbações de uso de substâncias que não o álcool associaram-se a maior risco de transição, enquanto idade mais avançada ao diagnóstico e a presença prévia de depressão e de perturbações de ansiedade se associaram a menor risco. A leitura prática: a esquizotipia é uma condição de vigilância ativa, e o consumo de substâncias é o alvo modificável que mais rende.

Ressalva de segurança: nem toda a deterioração num doente já rotulado é transição para esquizofrenia. Agravamento rápido em dias, confusão ou flutuação da consciência, alucinações visuais, febre, convulsões, discinesias orofaciais, disautonomia, catatonia ou sinais neurológicos novos obrigam a reabrir a investigação de causa médica e tóxica (delirium, encefalite autoimune anti-recetor NMDA, lesão estrutural, disfunção tiroideia, privação de álcool ou de sedativos, intoxicação, hipoglicémia), exatamente como num primeiro episódio. O diagnóstico psiquiátrico prévio é revisível, e é o fator que mais atrasa o reconhecimento de uma causa tratável.

As restantes

Comorbilidade psiquiátrica elevada: depressão major, perturbações de ansiedade, perturbação obsessivo-compulsiva, perturbação do espectro do autismo, perturbação de hiperatividade e défice de atenção, e perturbações de uso de substâncias. Cada uma tem tratamento próprio e nenhuma deve ser deixada de lado por se atribuir tudo ao "padrão de personalidade".
Risco de suicídio aumentado, sobretudo em períodos de descompensação depressiva e de desinserção social. Avaliar de forma explícita, e não presumir que a excentricidade equivale a estabilidade.
Disfunção ocupacional e isolamento progressivo, com risco de precariedade económica e de perda de habitação.
Vitimação: a excentricidade e a marginalidade social aumentam a exposição a burla, exploração e agressão. Estas pessoas são, com muito maior frequência, vítimas do que autoras de violência.
Iatrogenia: síndrome metabólica, ganho ponderal, hiperprolactinémia, sintomas extrapiramidais e discinesia tardia com exposição prolongada a antipsicóticos, num contexto em que a indicação é de evidência fraca. É a complicação que o clínico controla diretamente, e por isso a que menos se perdoa.

3. Complicações do diagnóstico não especificado

Inércia diagnóstica: o rótulo provisório permanece anos, e com ele um tratamento nunca revisto. Um antipsicótico iniciado numa urgência e mantido durante uma década sem que ninguém tenha reconfirmado a indicação é um desfecho real e comum.
Atraso no diagnóstico de causa tratável: encefalite autoimune, doença tiroideia, neurossífilis, défice de vitamina B12, lesão estrutural, epilepsia do lobo temporal, psicose induzida por fármaco. Quanto mais tempo o rótulo permanece, menos provável é que alguém volte a fazer a pergunta.
Acesso comprometido: programas de intervenção precoce, apoios sociais e reabilitação estão frequentemente organizados por diagnóstico. Um rótulo inespecífico pode, na prática, excluir a pessoa do que ela precisa.
Prognóstico e informação inadequados: sem categoria, não há conversa possível sobre curso, duração de tratamento ou risco de recidiva, e a família fica sem enquadramento.
Perda de qualidade da informação clínica agregada, com impacto no planeamento de serviços.

Complicação transversal: estigma e linguagem

A forma como se escreve o processo tem consequências clínicas. Registar "pessoa com perturbação esquizotípica" e não a etiqueta reduzida à doença; evitar termos como "louco", "esquizofrénico" ou "toxicodependente", que se citam para os proscrever e não para designar ninguém. O estigma reduz a procura de cuidados, e nestas três entidades, em que o isolamento é simultaneamente causa e consequência, isso é diretamente iatrogénico.

Pessoa idosa

Folie à deux no casal idoso, o cenário clássico

É o contexto mais reportado, e junta todos os ingredientes: coabitação prolongada, rede social reduzida por viuvez e mortalidade dos pares, hipoacusia e défice visual que degradam a correção espontânea de mal-entendidos, dependência funcional recíproca e frequentemente pobreza. O conteúdo típico é persecutório dirigido a vizinhos ou a familiares, ou de infestação.

Pontos de conduta específicos:

Excluir delirium e demência antes de tudo (ver os capítulos respetivos). Uma crença nova numa pessoa idosa é demência ou delirium até prova em contrário; a psicose de início tardio é diagnóstico de exclusão.
Corrigir défice sensorial (audiometria, prótese auditiva, avaliação oftalmológica). É intervenção terapêutica, não acessória.
Separar com apoio garantido: separar dois idosos interdependentes sem organizar cuidados domiciliários ou institucionais é gerar abandono. Serviço social envolvido desde a primeira avaliação.
Sinalizar suspeita de maus-tratos ou de negligência quando existir. Em Portugal a via interna do SNS é a equipa para a prevenção da violência em adultos da unidade de saúde, e para situações de desproteção que exigem resposta social urgente existe a Linha Nacional de Emergência Social, 144, gratuita e disponível 24 horas por dia.

Antipsicóticos na pessoa idosa

Regra e exceção na mesma frase: se for necessário antipsicótico, usar dose baixa, titulação lenta e reavaliação frequente, e ter presente que os antipsicóticos aumentam a mortalidade e o risco cerebrovascular em pessoas idosas com demência, pelo que nesse subgrupo devem ser evitados salvo risco significativo e por período curto, com discussão explícita de risco e benefício. Acrescer: risco de quedas, hipotensão ortostática, prolongamento do intervalo QT, e evitar fármacos com carga anticolinérgica, que agravam a cognição e podem precipitar delirium.

Na perturbação delirante induzida com induzido idoso, esta ressalva reforça a lógica geral do capítulo: começar pela separação e pela correção sensorial, e reservar o fármaco para quem mantém o quadro ou apresenta risco.

Gravidez e puerpério

Princípios

Nunca suspender abruptamente um antipsicótico eficaz ao descobrir uma gravidez: a recaída psicótica na gestação é um risco maior do que o da maioria dos fármacos, e associa-se a pior seguimento pré-natal, consumos e maus resultados obstétricos. Decisão partilhada, com obstetrícia e psiquiatria.
Nas perturbações deste capítulo, a esquizotípica raramente exige antipsicótico, o que torna a gravidez um bom momento para rever a necessidade real da prescrição em vez de a manter por inércia.
Evitar valproato em pessoas com capacidade de engravidar (teratogenicidade e neurodesenvolvimento), com as regras de prevenção de gravidez aplicáveis. Desde 2024 as medidas de precaução europeias abrangem também os doentes do sexo masculino: início e supervisão por especialista, informação sobre o possível risco de perturbações do neurodesenvolvimento em filhos concebidos durante ou até três meses após a exposição, e revisão da indicação quando existe intenção de conceber. Não é fármaco destas entidades, mas surge por comorbilidade de humor (ver capítulo de bipolar).
Se for usada olanzapina ou quetiapina, rastrear diabetes gestacional e vigiar ganho ponderal. Com exposição no terceiro trimestre, informar sobre possíveis sinais extrapiramidais ou de adaptação no recém-nascido, que são habitualmente transitórios e obrigam apenas a vigilância neonatal.
Amamentação: possível com vários antipsicóticos, avaliando caso a caso e vigiando sedação e ganho ponderal do lactente; a clozapina é a exceção que se retém pelo risco hematológico e de sedação no lactente.

Puerpério

Um quadro psicótico de início no pós-parto é, até prova em contrário, uma emergência psiquiátrica e obstétrica, com risco de suicídio e de infanticídio, e exige avaliação urgente e habitualmente internamento. Aqui vale a advertência central desta secção: não é aceitável parquear uma psicose puerperal na categoria "não especificada" e deixá-la sem revisão. A categoria pode ser usada nas primeiras horas, quando o quadro ainda não está caracterizado, mas a reavaliação é de horas a dias, não de semanas, e a investigação de causa médica (infeção, hemorragia, disfunção tiroideia pós-parto, eclâmpsia) corre em paralelo.

Relevante para este capítulo: descreveram-se díades mãe e filho na perturbação delirante induzida, e uma mãe com delírio partilhado pode tomar decisões que colocam a criança em perigo. A proteção da criança é imediata e independente do desfecho do teste de separação.

Crianças, adolescentes e menores expostos

Na criança induzida, a plasticidade da crença é maior e a remissão após separação tende a ser rápida, mas o dano relevante pode já ter ocorrido (perda de escolaridade, recusa de cuidados de saúde, confinamento, restrição alimentar).
Obrigação de proteção: quando existe um menor exposto a um progenitor com delírio ativo que condiciona decisões sobre a sua saúde, alimentação, escolaridade ou segurança, o dever de sinalização é imediato. Em Portugal, a sinalização faz-se às comissões de proteção de crianças e jovens, e ao Ministério Público quando há oposição dos detentores das responsabilidades parentais ou perigo atual e grave. Isto não depende de o diagnóstico psiquiátrico estar fechado.
Na esquizotipia em adolescentes, o padrão pode não estar consolidado: excentricidade, pensamento mágico e retraimento são frequentes e muitas vezes transitórios. Preferir descrição fenomenológica e seguimento a rótulo precoce, sem deixar de vigiar ativamente a transição.

Comorbilidade médica

Sempre excluir causa médica antes de assumir uma categoria não orgânica. Ver a secção de diagnóstico.
Doença cardiovascular e metabólica: escolher o antipsicótico pelo perfil de efeitos adversos, monitorizar peso, glicémia e lípidos, e não iniciar sem eletrocardiograma quando há risco de prolongamento do intervalo QT ou associação com outros fármacos que o prolonguem.
Epilepsia: preferir antipsicóticos com menor redução do limiar convulsivo e evitar a clozapina quando possível.
Doença de Parkinson e demência com corpos de Lewy: hipersensibilidade grave aos antipsicóticos, com reação potencialmente fatal (rigidez, deterioração cognitiva abrupta, disautonomia). A abordagem começa por rever fármacos dopaminérgicos e causas precipitantes e por considerar um inibidor da colinesterase (ver capítulo de demências). Os antipsicóticos de alta potência, sobretudo o haloperidol e a risperidona, estão proscritos; quando é mesmo necessário tratar, as opções de menor risco são a quetiapina e a clozapina, em dose muito baixa e por período curto. A clozapina não é uma opção de recurso banal: exige início e supervisão por especialista, monitorização hematológica obrigatória pelo risco de neutropenia e agranulocitose, e titulação muito lenta pelo risco de hipotensão, sedação excessiva e miocardite, com cautela acrescida na pessoa idosa.
Insuficiência renal ou hepática: ajustar doses e espaçar titulações.
Défice sensorial e barreira linguística: usar intérprete profissional, nunca um familiar, sobretudo quando esse familiar é o possível indutor.

Contexto cultural e migração

Uma crença partilhada por uma comunidade religiosa ou cultural não é um delírio, e um grupo religioso com crenças invulgares não é uma folie à famille. A avaliação exige contexto: a crença é partilhada além do núcleo? É aceite pelo grupo de referência da pessoa? Produz disfunção atribuível à própria crença? Em migrantes recentes, o isolamento linguístico aumenta simultaneamente o risco de psicose e o risco de erro diagnóstico em ambas as direções. Usar intérprete e informação colateral externa ao agregado.

Contexto português

Tratamento involuntário

Em Portugal, a Lei n.º 35/2023, de 21 de julho, aprovou a Lei de Saúde Mental e revogou a Lei n.º 36/98, tendo entrado em vigor em agosto de 2023. Pontos de arquitetura que importam à cabeceira:

O termo legal é tratamento involuntário (e não "internamento compulsivo" como categoria única).
Os pressupostos são cumulativos: existência de doença mental; recusa do tratamento medicamente prescrito; existência de perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais, de terceiros ou do próprio (neste último caso quando a pessoa não possui o discernimento necessário para avaliar o sentido e o alcance do consentimento); e finalidade terapêutica, com proporcionalidade e ausência de alternativa menos restritiva.
A decisão é judicial. O clínico não decide o tratamento involuntário: documenta a avaliação clínico-psiquiátrica e desencadeia o processo, que pode ser requerido ao tribunal pelo diretor clínico do estabelecimento, pelas autoridades de saúde ou pelo Ministério Público, entre outros com legitimidade.
O regime regra é o ambulatório: o internamento é subsidiário e só tem lugar quando é a única forma de garantir o tratamento. Esta inversão face ao regime anterior é o ponto que mais frequentemente se erra.
Nas situações de urgência, com perigo iminente, existe um mecanismo próprio com confirmação judicial em prazo curto (48 horas) a contar da privação da liberdade.
A decisão de tratamento involuntário é objeto de revisão obrigatória decorridos dois meses, independentemente de requerimento.
A lei consagra a figura da pessoa de confiança, escolhida pela própria pessoa para a apoiar no exercício dos seus direitos, com acesso a informação e acompanhamento nos atos do processo.

Aplicação a este capítulo: numa folie à deux, o indutor é quem tipicamente preenche os pressupostos; o induzido, se remite com a separação, raramente os preenche, e recorrer à via involuntária para ele antes de tentar a separação é desproporcionado. Na esquizotipia, a via involuntária é excecional e reserva-se a descompensações psicóticas com perigo, não ao padrão de base.

Organização de cuidados

A resposta prática assenta nas equipas comunitárias de saúde mental de adultos e da infância e adolescência dos serviços locais, articuladas com os cuidados de saúde primários. Em casos com isolamento e dependência, o serviço social e a rede de apoio domiciliário são parte do tratamento, não um apêndice administrativo. O primeiro episódio psicótico chega tipicamente pela urgência ou por referenciação dos cuidados de saúde primários para a consulta de psiquiatria do serviço local de saúde mental, ficando o médico de família com o papel de vigilância metabólica e de articulação. Em situação de crise fora do horário, o encaminhamento faz-se pelos canais de urgência habituais e pelo SNS 24, 808 24 24 24, que dispõe de aconselhamento psicológico 24 horas por dia; perante perigo iminente, 112.

Referências

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Lei n.º 35/2023, de 21 de julho. Aprova a Lei de Saúde Mental, altera legislação conexa e revoga a Lei n.º 36/98, de 24 de julho. Diário da República, 1.ª série. Lisboa: Assembleia da República; 2023.

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