Perturbação delirante induzida, perturbação esquizotípica, perturbações psicóticas não orgânicas não específicas

Genética e espetro da esquizofrenia

• É mais frequente nos familiares biológicos de pessoas com esquizofrenia do que nos familiares adotivos ou na população; ter um familiar em primeiro grau com esquizofrenia dá peso ao diagnóstico, mas não é requisito.
• Heritabilidade estimada entre 0,35 e 0,81 nos estudos de gémeos.
• As alterações estruturais cerebrais descritas são, na maioria, semelhantes às da esquizofrenia.
• O risco genético familiar é elevado para esquizofrenia, mas também para perturbação do espetro do autismo, depressão major e perturbação de hiperatividade e défice de atenção, e é menor para esquizofrenia do que nos doentes com esquizofrenia. Não é apenas uma esquizofrenia atenuada.

O contínuo das experiências psicóticas

• Crenças invulgares, ideias sobrevalorizadas e experiências de tipo psicótico sem prejuízo existem na população geral, sobretudo em condições de adversidade.
• A perturbação esquizotípica ocupa o meio desse contínuo: há distorções cognitivas e percetivas, mas sem a convicção nem a duração que definem a psicose franca.

Fatores que aumentam o risco de transição

• O uso de substâncias que não o álcool associa-se a maior risco de transição para psicose não afetiva.
• A canábis associa-se, na população geral, a risco cerca de duas vezes maior de psicose e a início mais precoce.

Requisitos

• Diagnóstico clínico, pela entrevista e pela história de desenvolvimento, com informação de familiares.
• Nunca ter cumprido os critérios de esquizofrenia, perturbação esquizoafetiva ou perturbação delirante.
• Sofrimento ou prejuízo funcional: sem ele, a excentricidade é um traço e não uma perturbação.
• Excluir causa médica (tumor cerebral, por exemplo), efeito de substância ou medicamento (corticoides) e privação.
• No DSM-5-TR não se diagnostica se o quadro ocorrer apenas durante esquizofrenia, perturbação bipolar ou depressiva com sintomas psicóticos, outra perturbação psicótica ou perturbação do espetro do autismo. Se preceder uma esquizofrenia, acrescenta-se o especificador pré-mórbido.

Diagnóstico diferencial

• Na CID-11 não se acrescenta o diagnóstico de perturbação da personalidade por dificuldades que resultem apenas dos sintomas esquizotípicos; só se houver outros traços que causem problemas próprios.

Não há guidelines próprias, e a evidência de todos os tratamentos estudados é de certeza baixa a muito baixa.

Intervenções psicológicas e sociais (primeira linha)

• Terapia cognitivo-comportamental e psicoterapia de apoio, com uma relação estável e o mesmo clínico.
• Terapias de orientação metacognitiva, com reduções consistentes dos sintomas nos estudos disponíveis.
• Treino de competências sociais e remediação cognitiva, sobretudo em programas que combinam intervenções.
• Os doentes procuram ajuda sobretudo pela depressão e pela ansiedade comórbidas; estas melhoram com tratamento, mas a desconfiança e as ideias paranoides tendem a persistir.

Fármacos

• Antipsicótico em dose baixa quando os sintomas de tipo psicótico ou a ansiedade são marcados: há evidência preliminar de benefício com risperidona, olanzapina e haloperidol. Definir o sintoma-alvo e o prazo de reavaliação.
• Antidepressivo para a depressão comórbida e para a ansiedade social.
• Antes de iniciar antipsicótico, avaliar peso, perímetro abdominal, pressão arterial, glicemia e perfil lipídico, e repetir a intervalos; a síndrome metabólica existe em cerca de 10% dos primeiros episódios psicóticos ainda sem medicação.

Seguimento

• Vigiar o aparecimento de psicose franca, sobretudo se houver consumo de substâncias.
• Parar a canábis e as outras drogas é parte do tratamento.

O que favorece a indução

• Relação próxima e prolongada, habitualmente de convivência de muitos anos.
• Isolamento do mundo exterior, presente em cerca de dois terços dos casos recentes.
• Assimetria: um membro dominante, com delírio fixo, e outro dependente ou sugestionável, que muitas vezes resiste no início.
• Delírio plausível, muitas vezes persecutório, que a convivência vai tornando credível.

O induzido nem sempre é só induzido

• Em muitos casos o induzido tem vulnerabilidade própria: história familiar, doença psiquiátrica comórbida, défice cognitivo ou sensorial.
• As crenças do induzido podem ser verdadeiramente delirantes ou apenas quase delirantes, e é isso que decide se remitem com a separação.
• A surdez e o isolamento que ela provoca aumentam o risco de sintomas paranoides no idoso, o que torna o casal idoso isolado um cenário frequente.

Avaliação

• Entrevistar cada pessoa em separado: juntas, o induzido tende a repetir o indutor e a assimetria não se vê.
• Identificar o indutor pelos sintomas que vão além da crença partilhada: alucinações, desorganização, sintomas negativos, história psiquiátrica prévia.
• Excluir em ambos causa médica, neurológica e tóxica, e no idoso delirium e demência.
• Avaliar o risco para terceiros, sobretudo menores e dependentes a cargo do par.

Diagnóstico diferencial

Separar

• Aconselha-se habitualmente a separação das duas pessoas, que pode levar à resolução do delírio do induzido.
• A separação nem sempre basta: nos casos publicados a psicopatologia do induzido nem sempre desapareceu, e cerca de 60% dos induzidos foram tratados com medicação.
• Se o delírio do induzido persistir depois da separação, reavalia-se como doença própria (em geral perturbação delirante) e trata-se com antipsicótico.
• Separar exige plano: quando um depende do outro para cuidados básicos, a alternativa organiza-se antes, com o serviço social.

Tratar o indutor

• O indutor trata-se como a psicose que tem, habitualmente com antipsicótico e seguimento prolongado.

Prevenir a recaída

• Psicoeducação da família, quebra do isolamento, contacto regular com a equipa de saúde mental comunitária e correção da surdez ou do défice visual no idoso.
• A recaída é previsível quando os dois voltam a viver juntos sem apoio externo.

Enquadramento legal

• A Lei n.º 35/2023 (Lei de Saúde Mental) permite o tratamento involuntário só com pressupostos cumulativos: doença mental, recusa do tratamento medicamente prescrito e perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais.
• É decidido pelo tribunal e tem lugar em ambulatório, pelas equipas comunitárias, salvo se o internamento for a única forma de garantir o tratamento.
• No internamento de urgência, o juiz decide a manutenção em 48 horas após a privação da liberdade; a revisão é obrigatória dois meses depois.
• Os pressupostos avaliam-se em cada pessoa: ser o induzido não torna ninguém, por si só, elegível.
• Menores expostos ao delírio ou negligenciados: a proteção não espera pelo diagnóstico e a situação sinaliza-se à comissão de proteção de crianças e jovens.

Primária é uma conclusão, não um ponto de partida: num estudo de primeiros episódios de esquizofrenia, 3,7% tinham causa orgânica que não o consumo de substâncias.

Avaliação inicial

• História clínica e medicamentosa, informação de familiares, consumo de substâncias e exame físico e neurológico, logo que o estado mental o permita.
• Rastreio toxicológico e análises de rotina, que servem também de base para a vigilância metabólica do antipsicótico.
• Procurar delirium: flutuação da consciência, desorientação, alteração da atenção.

Sinais que apontam para causa orgânica

• Alucinações visuais, olfativas ou gustativas.
• Início agudo ou subagudo, alteração do nível de consciência, défice cognitivo desproporcionado.
• Convulsões, sinais neurológicos focais, discinesias ou catatonia, disautonomia.
• Reação adversa grave a um antipsicótico.
• Nestes casos, alargar a investigação: eletroencefalograma, ressonância magnética, punção lombar e anticorpos contra o recetor NMDA e outros antigénios neuronais, à procura de encefalite autoimune.

Diferencial

• Ao escrever especificada ou não especificada, registar o diagnóstico provisório, o que falta esclarecer e quando se reavalia.

• Tratar o que está identificado e completar a investigação em paralelo.
• Antipsicótico quando os sintomas psicóticos o justificam, em dose baixa no início, com avaliação metabólica prévia.
• Não sedar por rotina um quadro indefinido: a sedação esconde a flutuação da consciência que identifica o delirium.
• Na privação alcoólica e no delirium tremens o tratamento é a benzodiazepina, e os antipsicóticos devem evitar-se pelo risco de convulsões.
• Reavaliar o diagnóstico em prazo definido: a categoria não especificada é um ponto de passagem, e uma causa tratável que fica por identificar é o principal risco.