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Esquizofrenia

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 19 de julho de 2026 · 17 perguntas neste tema

Em resumo

A esquizofrenia é a perturbação psicótica paradigmática e um tema de relevância A na matriz PNA: aparece nas competências de mecanismo de doença, diagnóstico e gestão diagnóstico-terapêutica. É uma doença do neurodesenvolvimento com expressão psicótica no adulto jovem, curso frequentemente crónico e uma mortalidade prematura que continua a ser dominada por causas cardiovasculares e metabólicas, não pela psicose em si. Para a prova, domina quatro eixos: (1) os critérios do DSM-5-TR e a separação das entidades vizinhas pela duração; (2) o diagnóstico diferencial obrigatório do primeiro episódio (substâncias, causas orgânicas, perturbações do humor); (3) o perfil de efeitos adversos que distingue os antipsicóticos entre si — sobretudo os extrapiramidais e os metabólicos; e (4) a clozapina na doença resistente, com o seu programa de monitorização. Escreve e pensa sempre em linguagem centrada na pessoa: doente com esquizofrenia, nunca "esquizofrénico".

O que é a esquizofrenia

A esquizofrenia é uma perturbação psicótica crónica, com base neurodesenvolvimental, caracterizada por uma alteração fundamental do teste de realidade, do pensamento, da vontade e da relação afetiva com o mundo. O termo cobre uma síndrome heterogénea, não uma entidade biológica única: dois doentes com o mesmo diagnóstico podem ter apresentações muito diferentes.

O início típico ocorre no final da adolescência e no adulto jovem — habitualmente entre os 15 e os 30 anos, com pico mais precoce nos homens (por volta dos 20 anos) do que nas mulheres (por volta dos 25, com um segundo pico peri-menopáusico). A prevalência ao longo da vida situa-se em torno de 0,3–0,7%, com variação geográfica e por grupo migrante. A incidência é ligeiramente superior nos homens, que tendem também a ter início mais precoce, mais sintomas negativos e pior funcionamento premórbido.

As três dimensões sintomáticas

A divisão clássica em três dimensões não é decorativa: cada uma tem um mecanismo, um curso e uma resposta ao tratamento diferentes, e é isso que a prova testa.

Sintomas positivos — acrescentam algo à experiência normal:

Delírios: crenças fixas, não corrigíveis pela evidência. Persecutórios (os mais frequentes), de referência, de controlo, de inserção/roubo/difusão do pensamento, místicos, somáticos.
Alucinações: mais frequentemente auditivas verbais. Duas formas com valor semiológico clássico: vozes na segunda pessoa (dirigem-se ao doente — «tu és inútil», ordens) e vozes na terceira pessoa (comentam ou discutem o doente entre si — «ele está a levantar-se agora»). As alucinações visuais isoladas devem levantar suspeita de causa orgânica ou tóxica.
Discurso desorganizado: descarrilamento (afrouxamento das associações), tangencialidade, incoerência, neologismos.
Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatónico.

Sintomas negativos — subtraem funções normais. Habitualmente agrupados em dois fatores: diminuição da expressão (embotamento afetivo, alogia) e diminuição da motivação (avolição, anedonia, retraimento social). São eles que mais determinam a incapacidade a longo prazo, são os que pior respondem aos antipsicóticos e os que mais frequentemente são confundidos com depressão, com efeitos adversos do fármaco (parkinsonismo, sedação) ou com «falta de vontade». Distinguir negativos primários (da doença) de secundários (a fármaco, a depressão, à privação de estímulos, aos próprios sintomas positivos — quem se isola porque tem medo das vozes) é uma decisão clínica com consequências terapêuticas diretas.

Sintomas cognitivos — défices de atenção, memória de trabalho, velocidade de processamento e função executiva, presentes já no pródromo e frequentemente antes do primeiro episódio. Não constam dos critérios diagnósticos, mas são, juntamente com os negativos, o melhor preditor do funcionamento ocupacional e social.

Critérios do DSM-5-TR

O enunciado abaixo é do DSM-5-TR (é este o sistema que a prova tende a operacionalizar).

Critério A — dois ou mais dos seguintes, cada um presente por uma parte significativa do tempo durante ≥ 1 mês (ou menos, se tratado com sucesso), e pelo menos um tem de ser dos três primeiros:

Delírios
Alucinações
Discurso desorganizado
Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatónico
Sintomas negativos

Critério B — disfunção significativa numa ou mais áreas major (trabalho, relações interpessoais, autocuidado) desde o início.

Critério C — sinais contínuos da perturbação durante ≥ 6 meses, incluindo o mês de sintomas do critério A; os restantes podem ser de pródromo ou de fase residual.

Critérios D e E — exclusão de perturbação esquizoafetiva e de perturbação depressiva/bipolar com características psicóticas; e exclusão de efeito de substância ou de outra condição médica.

Critério F — numa pessoa com história de perturbação do espectro do autismo ou de perturbação da comunicação de início na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia só se faz se houver delírios ou alucinações proeminentes durante ≥ 1 mês, para além dos restantes critérios.

Armadilha de exame. A pergunta clássica dá um caso com 2 meses de sintomas floridos e pergunta o diagnóstico. Se ainda não há 6 meses de sinais contínuos, não é esquizofrenia — é perturbação esquizofreniforme. Repara sempre que os dois relógios são diferentes: 1 mês de sintomas ativos (critério A) e 6 meses de doença total (critério C).

Divergência CID-11 (assinalar explicitamente). A CID-11 exige a persistência dos sintomas por ≥ 1 mês, mas não impõe o critério de 6 meses de duração total nem exige explicitamente disfunção funcional. Consequência prática: um quadro de 2–3 meses que a CID-11 já classifica como esquizofrenia (6A20) seria, no DSM-5-TR, perturbação esquizofreniforme. No extremo curto do espectro a divergência é ainda maior: a CID-11 não tem perturbação esquizofreniforme, e o equivalente aproximado da perturbação psicótica breve é a perturbação psicótica aguda e transitória (6A23), de início súbito, quadro polimórfico e conteúdo rapidamente mutável, com duração admitida até 3 meses — pelo que um quadro de 6 semanas pode ser 6A23 na CID-11 e esquizofreniforme no DSM-5-TR. Ambos os sistemas abandonaram os subtipos clássicos (paranoide, hebefrénica, catatónica, simples), substituídos por especificadores dimensionais de gravidade. Não mistures os dois conjuntos de critérios dentro do mesmo raciocínio.

O espectro psicótico e a separação pela duração

Esta tabela é, na prática, a mais rentável do capítulo.

Entidade	Duração	Chave distintiva
Perturbação psicótica breve	≥ 1 dia e < 1 mês	Regresso completo ao funcionamento prévio; frequentemente com fator precipitante
Perturbação esquizofreniforme	1–6 meses	Diagnóstico provisório: ou resolve, ou passa a esquizofrenia; não exige disfunção
Esquizofrenia	≥ 6 meses	Sinais contínuos, com ≥ 1 mês de sintomas ativos e disfunção
Perturbação esquizoafetiva	Contínua	Episódio de humor major concorrente com o critério A, mais ≥ 2 semanas de delírios ou alucinações na ausência de sintomas de humor proeminentes; sintomas de humor presentes na maioria da duração total
Depressão/mania com sintomas psicóticos	—	A psicose ocorre exclusivamente durante os episódios de humor

O critério das 2 semanas de psicose sem sintomas afetivos é a peça que separa a perturbação esquizoafetiva de uma perturbação do humor com psicose — e é exatamente aí que a prova costuma apertar. Se a psicose desaparece quando o humor normaliza, é uma perturbação do humor com psicose, não esquizoafetiva.

As restantes perturbações psicóticas — a perturbação delirante (assim designada no DSM-5-TR; perturbação delirante persistente, 6A24, na CID-11) e a perturbação da personalidade esquizotípica do DSM-5-TR (que a CID-11 classifica como perturbação esquizotípica, 6A22, dentro do espectro psicótico) — surgem aqui apenas como diferencial: na delirante persistente há delírios sistematizados sem os outros elementos do critério A e com funcionamento globalmente preservado fora do tema delirante.

Fases da doença

Fase premórbida — défices subtis, sobretudo cognitivos e motores, presentes desde a infância; retrospetivamente identificáveis, mas sem valor preditivo individual.
Pródromo — meses a anos de retraimento social, queda do rendimento escolar ou laboral, afeto embotado, ideias sobrevalorizadas, experiências percetivas atenuadas, ansiedade e sintomas depressivos. A maior parte da deterioração funcional já acontece aqui.
Primeiro episódio psicótico — emergência dos sintomas positivos francos; é o momento de maior oportunidade terapêutica.
Curso subsequente — recaídas e remissões, com padrões muito variáveis: uma minoria tem um único episódio com recuperação, uma parte substancial tem curso episódico com sintomas residuais e outra parte tem curso continuamente sintomático.

O preditor modificável mais importante é a duração da psicose não tratada (DUP) — o intervalo entre o início dos sintomas psicóticos e o início de tratamento eficaz. Uma DUP mais longa associa-se de forma consistente a pior resposta sintomática, pior funcionamento e pior remissão a longo prazo. É esta observação que justifica, do ponto de vista de saúde pública, os programas de intervenção precoce na psicose.

O enquadramento: uma doença do neurodesenvolvimento com expressão tardia

O modelo dominante é o neurodesenvolvimental: insultos precoces (genéticos e ambientais) perturbam a formação e a maturação de circuitos cortico-subcorticais, mas a doença só se manifesta clinicamente na adolescência tardia, quando processos maturativos normais — poda sináptica do córtex pré-frontal, mielinização, reorganização dopaminérgica, exigência cognitiva e social crescente — desmascaram a vulnerabilidade latente.

As evidências que sustentam este modelo são convergentes:

Atrasos subtis do desenvolvimento motor e da linguagem, e QI premórbido em média ligeiramente inferior, décadas antes do primeiro episódio.
Achados imagiológicos de redução do volume de substância cinzenta (sobretudo temporal medial e pré-frontal) e alargamento ventricular, já presentes no primeiro episódio e portanto não atribuíveis apenas ao tratamento.
Sobreposição genética com perturbações do neurodesenvolvimento.
Ausência dos achados neuropatológicos de uma doença neurodegenerativa clássica (não há gliose proporcional à perda tecidular).

Este enquadramento explica por que razão os défices cognitivos e os sintomas negativos precedem a psicose e por que razão são tão pouco sensíveis a fármacos que atuam a jusante, no sistema dopaminérgico.

A hipótese dopaminérgica revista

A versão original — «a esquizofrenia é excesso de dopamina» — nasceu de duas observações farmacológicas: os antipsicóticos são antagonistas D2 com potência clínica proporcional à afinidade D2, e os agonistas dopaminérgicos indiretos (anfetaminas) induzem psicose paranoide em pessoas sem doença. Era uma hipótese incompleta: explicava os sintomas positivos e nada mais.

A versão atual é regional e assimétrica — e é esta que tens de saber:

Via dopaminérgica	Alteração	Correlato clínico
Mesolímbica (área tegmentar ventral → estriado ventral/núcleo accumbens)	Hiperdopaminergia	Sintomas positivos — delírios, alucinações
Mesocortical (área tegmentar ventral → córtex pré-frontal dorsolateral)	Hipodopaminergia	Sintomas negativos e cognitivos
Nigroestriada	Bloqueio D2 iatrogénico	Efeitos extrapiramidais
Tuberoinfundibular	Bloqueio D2 iatrogénico (perda da inibição dopaminérgica)	Hiperprolactinémia

Esta assimetria tem duas consequências clínicas de peso:

Explica o teto terapêutico dos antipsicóticos. Um antagonista D2 corrige a hiperdopaminergia mesolímbica (positivos) mas agrava a hipodopaminergia mesocortical — pode piorar os sintomas negativos e cognitivos. É a razão farmacológica pela qual «aumentar a dose» quase nunca resolve um quadro dominado por sintomas negativos.
Explica os efeitos adversos. As vias nigroestriada e tuberoinfundibular não estão doentes; são apanhadas pelo mesmo bloqueio. Toda a toxicidade extrapiramidal e a hiperprolactinémia são o preço de uma intervenção não seletiva.

Os estudos de imagem molecular localizam a anomalia dopaminérgica sobretudo na capacidade de síntese e de libertação pré-sináptica de dopamina, e não no aumento do número de recetores D2 pós-sinápticos — um refinamento importante da hipótese (Howes e Kapur, «versão III»). A localização veio depois: a metanálise de McCutcheon e colaboradores (2018) mostrou que a disfunção dopaminérgica é maior no estriado associativo/dorsal do que na subdivisão límbica — um dado que qualifica a leitura estritamente mesolímbica da tabela anterior.

Da neuroquímica à psicopatologia — a saliência aberrante. A dopamina estriatal atribui saliência motivacional: sinaliza o que merece atenção. Uma libertação dopaminérgica caótica e independente do contexto faz com que estímulos irrelevantes (uma matrícula, um olhar, uma notícia) adquiram um significado urgente e pessoal. O delírio é, nesta leitura, a explicação cognitiva que o doente constrói para uma experiência de significado avassaladora. Isto explica dois factos clínicos: os antipsicóticos costumam reduzir primeiro a convicção e o impacto emocional do delírio antes de o conteúdo desaparecer; e a resposta plena leva semanas, não horas, embora a ocupação D2 seja quase imediata.

Glutamato e o recetor NMDA

A dopamina não é suficiente como explicação. Os argumentos a favor de uma hipofunção do recetor NMDA são fortes:

Antagonistas NMDA (cetamina, fenciclidina) reproduzem, em pessoas saudáveis, um quadro que se assemelha mais à esquizofrenia do que a psicose anfetamínica: além dos positivos, produzem sintomas negativos e défices cognitivos — precisamente o que os agonistas dopaminérgicos não fazem.
A encefalite autoimune anti-recetor NMDA cursa frequentemente com um quadro psicótico inaugural — um «modelo humano» de hipofunção NMDA.
Modelo de circuito: a hipofunção NMDA em interneurónios GABAérgicos inibitórios (parvalbumina-positivos) desinibe os neurónios piramidais, gerando ruído cortical, desorganização das oscilações gama e, a jusante, desregulação da dopamina estriatal. O glutamato fica assim a montante da dopamina — o que reposiciona a hiperdopaminergia como consequência e não como causa primária.

Este modelo é a base racional para o desenvolvimento de fármacos com mecanismo não-D2. Os compostos que atuam diretamente sobre o sistema glutamatérgico ainda não demonstraram eficácia em ensaios de fase III. Fora do eixo glutamatérgico, porém, já existe um antipsicótico aprovado sem ação D2 — a combinação xanomelina/tróspio, agonista muscarínico M1/M4 (aprovação FDA em 2024), com introdução europeia a decorrer.

Fatores de risco

Genéticos. A esquizofrenia é altamente hereditária (herdabilidade estimada ~80%), mas de arquitetura poligénica: milhares de variantes comuns de pequeno efeito, mais um pequeno número de variantes raras de grande efeito, com destaque para as variantes de número de cópias — a deleção 22q11.2 (síndrome de DiGeorge) confere um dos maiores riscos individuais conhecidos e é um diagnóstico a considerar num doente jovem com psicose, dismorfias faciais, insuficiência velofaríngea, cardiopatia conotruncal ou história de hipocalcémia. Ter um familiar de primeiro grau afetado é o fator de risco isolado mais forte na prática clínica corrente.

Perinatais e do neurodesenvolvimento. Complicações obstétricas (hipóxia perinatal, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento, parto de emergência), infeções maternas durante a gravidez, malnutrição materna e idade paterna avançada (mutações de novo na linha germinal) associam-se a risco aumentado.

Sociais e ambientais. A urbanicidade (nascer e crescer em meio urbano), a migração e o estatuto de minoria étnica — com risco particularmente elevado em migrantes de primeira e segunda geração — e a adversidade na infância têm associações replicadas. O denominador comum proposto é a derrota social crónica e a exclusão, mediando sensibilização dopaminérgica; nenhum destes fatores é, isoladamente, causal.

Canábis. É o fator de risco modificável mais relevante e o que a prova mais gosta de testar. Pontos a fixar:

Associação dose-resposta: quanto maior a frequência de consumo, maior o risco.
O risco é maior com o consumo iniciado na adolescência (cérebro em maturação) e com produtos de alta potência em THC.
O THC é o componente psicotomimético; o canabidiol (CBD) não partilha esse efeito.
Antecipa a idade de início da psicose em vários anos nos consumidores.
A causalidade não está definitivamente estabelecida (há confundimento e causalidade reversa possível), mas o conjunto da evidência — dose-resposta, temporalidade, plausibilidade e estudos de aleatorização mendeliana — torna a hipótese de contribuição causal a mais defensável. Traduz isto na prática como: a cessação do consumo é uma intervenção terapêutica, não um conselho acessório.

Síntese útil para a clínica

O modelo integrado que deves conseguir recitar em três frases: vulnerabilidade poligénica + insultos precoces do neurodesenvolvimento produzem circuitos corticais disfuncionais (hipofunção NMDA em interneurónios), que se manifestam já na infância como défices cognitivos subtis; a maturação adolescente e os stressores ambientais (canábis, adversidade social) desregulam a dopamina estriatal, gerando saliência aberrante e sintomas positivos; e a hipodopaminergia pré-frontal sustenta os sintomas negativos e cognitivos, que os antagonistas D2 não corrigem — e podem agravar. É este último ponto que explica por que razão o tratamento farmacológico da esquizofrenia é eficaz e, ao mesmo tempo, tão insuficiente.

O diagnóstico é clínico — mas nunca é só clínico

Não existe biomarcador, exame de imagem ou teste laboratorial que faça o diagnóstico de esquizofrenia. Os exames complementares servem um propósito diferente e igualmente obrigatório: excluir causas orgânicas e tóxicas e estabelecer a linha de base metabólica antes de iniciar um antipsicótico.

O diagnóstico assenta em quatro peças:

Entrevista psiquiátrica com exame do estado mental.
História colateral — de familiares, do médico de família, da escola ou do empregador. Num doente com juízo crítico comprometido, a informação colateral é frequentemente a única forma de datar o início dos sintomas, e a datação é o que decide entre esquizofreniforme e esquizofrenia.
Exame físico e neurológico, incluindo pesquisa de movimentos anormais, sinais autonómicos e sinais focais.
Exames complementares dirigidos à exclusão.

Exame do estado mental: o que procurar

Aparência e comportamento: autonegligência, maneirismos, estereotipias, sinais catatónicos (imobilidade, negativismo, mutismo, ecolalia, ecopraxia, flexibilidade cérea).
Discurso: forma antes do conteúdo — descarrilamento, tangencialidade, pobreza do discurso (alogia), bloqueio, neologismos.
Humor e afeto: embotamento, incongruência afetiva; procurar ativamente sintomas depressivos, que são frequentes e sub-reconhecidos.
Perceção: caracterizar as alucinações — modalidade, número de vozes, pessoa gramatical, conteúdo imperativo (relevante para o risco), grau de convicção.
Pensamento: delírios — tema, sistematização, convicção, impacto no comportamento; fenómenos de passividade (inserção, roubo, difusão do pensamento, controlo).
Cognição: orientação, atenção, memória de trabalho. Uma flutuação da atenção e da consciência desloca imediatamente o raciocínio para delirium.
Juízo crítico (insight): em três eixos — reconhecimento de que está doente, atribuição dos sintomas à doença, aceitação da necessidade de tratamento.
Risco: ideação suicida, ideação homicida, capacidade de autocuidado, risco de negligência de terceiros a seu cargo. A avaliação estruturada do risco de suicídio está desenvolvida no capítulo próprio.

Diagnóstico diferencial — obrigatório antes de rotular

Rotular alguém com «esquizofrenia» num primeiro episódio tem consequências prognósticas, terapêuticas e de identidade que duram décadas. A regra é: no primeiro episódio, o diagnóstico de esquizofrenia é de exclusão até prova em contrário.

1. Psicose induzida por substâncias

A causa mais frequente de psicose de novo no adulto jovem.

Substância	Pistas
Canábis (sobretudo alta potência em THC)	Relação temporal com o consumo; pode desencadear psicose persistente
Estimulantes (anfetaminas, metanfetamina, cocaína)	Psicose paranoide, midríase, taquicardia, hipertensão, formigueiro cutâneo/delírio de parasitose
Alucinogénios, novas substâncias psicoativas, canabinoides sintéticos	Alucinações visuais proeminentes, início abrupto
Corticosteroides	Início dias a semanas após início ou aumento de dose; frequentemente com componente afetivo
Álcool — alucinose alcoólica	Alucinações sobretudo auditivas, com sensório claro, orientação e crítica preservadas, sem tempestade autonómica; início ~12–24 h após a última bebida — é o quadro alcoólico que imita a esquizofrenia (ver capítulo de álcool)
Abstinência de álcool/benzodiazepinas	Delirium tremens — é um delirium de privação, não uma psicose induzida (ver rubrica 2 e capítulo de álcool): tremor, disautonomia, alucinações visuais e táteis, flutuação da consciência

Nota de segurança — delirium tremens. É uma emergência médica com mortalidade significativa, instalando-se tipicamente 48–96 h após a última bebida. É a exceção à regra de que as benzodiazepinas agravam o delirium: o tratamento é benzodiazepina titulada ao sintoma (esquema guiado por escala de sintomas), com tiamina parentérica antes ou em simultâneo com qualquer soro glicosado, pelo risco de precipitar encefalopatia de Wernicke. Os antipsicóticos não tratam o delirium tremens, baixam o limiar convulsivo, e só se usam como adjuvante de alucinações persistentes após benzodiazepina adequada. Ver o capítulo de perturbações do uso de álcool.

A distinção não se faz apenas pelo rastreio toxicológico positivo (um doente com esquizofrenia também consome). Pesa-se a relação temporal, a persistência dos sintomas após período de abstinência e a presença de alucinações visuais ou de flutuação da consciência.

2. Delirium

Sempre a primeira hipótese perante psicose de início agudo com flutuação, alteração da atenção e do nível de consciência, inversão do ciclo sono-vigília e alucinações visuais. É uma emergência médica com causa somática subjacente. Abordagem detalhada no capítulo próprio de delirium.

3. Causas orgânicas («psicose secundária»)

Sinais de alarme que obrigam a investigação alargada: início após os 40 anos, alucinações visuais/olfativas/táteis, sinais neurológicos focais, convulsões, alteração da consciência, cefaleia, febre, movimentos anormais, disautonomia, ausência de história familiar, curso atípico ou resposta pobre ao tratamento.

Epilepsia do lobo temporal — auras, automatismos, fenómenos de déjà vu, alucinações olfativas; psicose ictal, pós-ictal ou interictal.
Encefalite autoimune anti-recetor NMDA — a lembrar sobretudo numa mulher jovem com psicose de novo, sobretudo se houver pródromo tipo gripal, discinesias orofaciais, convulsões, disautonomia, hipoventilação ou alteração da consciência. Pode estar associada a teratoma do ovário. Diagnóstico por anticorpos anti-NMDA no LCR (mais sensível do que no soro); o LCR pode mostrar pleocitose linfocítica. É um diagnóstico que muda radicalmente o tratamento (imunoterapia, remoção do tumor) e que não se recupera se for perdido.
Infeções — VIH (com as suas complicações oportunistas), neurossífilis, encefalite herpética.
Autoimunes/sistémicas — lúpus eritematoso sistémico com envolvimento neuropsiquiátrico, encefalopatia de Hashimoto.
Metabólicas e endócrinas — doença de Wilson (a considerar em jovem com sintomas psiquiátricos + hepáticos + movimentos anormais; anéis de Kayser-Fleischer, ceruloplasmina baixa), porfiria aguda intermitente, disfunção tiroideia, hipercalcémia, défice de vitamina B12.
Estruturais — tumores (sobretudo frontais e temporais), traumatismo cranioencefálico, esclerose múltipla.
Neurodegenerativas — doença de Huntington, demência frontotemporal (a considerar em início tardio com alteração da personalidade).

4. Perturbações do humor com psicose

A questão operacional é sempre a mesma: os sintomas psicóticos ocorrem exclusivamente durante episódios de humor? Se sim, é depressão ou mania com características psicóticas. Se há ≥ 2 semanas de psicose sem sintomas de humor proeminentes, entra-se no território esquizoafetivo. Na mania, procurar delírios congruentes com o humor (grandiosidade), início mais abrupto, redução da necessidade de sono e pressão de discurso. A psicose no contexto bipolar é tratada no capítulo respetivo.

5. Outros

Perturbação obsessivo-compulsiva com insight ausente — a natureza egodistónica e o reconhecimento prévio da irracionalidade ajudam a distinguir.
Perturbação do espectro do autismo — dificuldades sociais e de comunicação desde a infância, sem psicose franca; podem coexistir.
Perturbação da personalidade esquizotípica e borderline (com fenómenos psicóticos transitórios em contexto de stress).
Perturbação de stress pós-traumático com flashbacks — reexperiência ligada ao trauma, com preservação do teste de realidade.

Exames a pedir no primeiro episódio psicótico

O objetivo é duplo: excluir causa secundária e estabelecer a linha de base antes de medicar.

Análises de base

Hemograma completo com fórmula
Bioquímica: ureia, creatinina, ionograma, cálcio, provas hepáticas
Glicémia em jejum e HbA1c
Perfil lipídico completo
Função tiroideia (TSH)
Prolactina (basal, antes de iniciar antipsicótico)
Vitamina B12 e folato
Proteína C reativa

Rastreio de causa secundária e de consumos

Rastreio toxicológico na urina (canábis, estimulantes, opioides, benzodiazepinas)
Serologias: VIH e sífilis — a considerar em todos; obrigatórias se houver fatores de risco ou apresentação atípica
Teste de gravidez em mulher em idade fértil

Exames dirigidos

ECG — antes de iniciar antipsicótico, para intervalo QTc de base (especialmente se se prevê fármaco com risco de prolongamento, alterações eletrolíticas ou doença cardíaca)
Neuroimagem (TC-CE ou, de preferência, RM-CE) — indicada perante sinais de alarme: sinais neurológicos focais, início tardio, convulsões, alteração da consciência, cefaleia, TCE, curso atípico. Muitos programas de primeiro episódio pedem RM a todos os doentes; o rendimento em doentes sem sinais de alarme é baixo, mas o custo de perder um tumor é elevado.
EEG — se suspeita de epilepsia, alteração da consciência, movimentos anormais ou psicose de instalação abrupta com confusão.
Punção lombar — quando há suspeita de infeção do SNC ou de encefalite autoimune (anticorpos anti-NMDA no LCR).
Anticorpos antineuronais, ceruloplasmina e cobre urinário, ANA, cortisol — dirigidos pela suspeita clínica, não por rotina.

Armadilhas de exame

Confundir sintomas negativos com depressão. Ambos dão retraimento e apatia. Na depressão há tristeza subjetiva, culpa, desesperança e alteração diurna do humor; nos negativos primários há embotamento da expressão com ausência relativa de sofrimento afetivo referido. E lembra: parkinsonismo iatrogénico imita ambos (hipomimia, bradicinesia, monotonia do discurso).
Confundir acatisia com agitação psicótica. Ver secção de gestão — é a armadilha com maior potencial de dano.
Aceitar «esquizofrenia» num doente de 65 anos com psicose de novo. Início tardio obriga a investigar causa orgânica ou neurodegenerativa.
Alucinações visuais isoladas raramente são esquizofrenia: pensar delirium, tóxicos, epilepsia, demência com corpos de Lewy.
Não datar o pródromo. Sem história colateral, a distinção esquizofreniforme/esquizofrenia é impossível.
Esquecer a prolactina e o perfil metabólico basais — depois de iniciar o fármaco já não se sabe o que era pré-existente.

Princípios gerais

O tratamento da esquizofrenia é farmacológico e psicossocial em simultâneo — não em sequência. O antipsicótico controla sobretudo os sintomas positivos e previne recaídas; a recuperação funcional depende das intervenções psicossociais e do tratamento das comorbilidades físicas.

Quatro objetivos, por ordem:

Segurança — do doente e de terceiros; tratar delirium ou causa orgânica se presentes.
Remissão sintomática do episódio agudo.
Prevenção da recaída — a fase de manutenção é onde se joga o prognóstico.
Recuperação funcional — estudos, trabalho, relações, autonomia.

A decisão terapêutica deve ser partilhada. Um doente que compreende porque toma o fármaco e que participa na escolha do perfil de efeitos adversos que está disposto a tolerar tem melhor adesão do que um doente a quem se prescreve.

Antipsicóticos: o que realmente os distingue

O ponto mais importante — e o mais testado: a eficácia antipsicótica é globalmente semelhante entre os antipsicóticos, com uma única exceção clara, a clozapina. As metanálises comparativas em rede (por exemplo, Huhn e colaboradores, Lancet 2019) mostram diferenças de eficácia modestas e sobreponíveis, mas diferenças de tolerabilidade enormes.

Logo: escolhe-se o antipsicótico pelo perfil de efeitos adversos, pelas comorbilidades do doente e pela preferência dele — não por uma suposta superioridade de eficácia.

A dicotomia «típicos vs atípicos» (primeira vs segunda geração) é útil como atalho histórico mas pouco informativa. É mais rentável pensar em dois eixos:

Potência de bloqueio D2: alta potência (haloperidol, flufenazina) → mais extrapiramidais, menos sedação e menos efeitos anticolinérgicos; baixa potência (clorpromazina, quetiapina, clozapina) → mais sedação, hipotensão ortostática e efeitos anticolinérgicos, menos extrapiramidais.
Perfil recetorial acessório: antagonismo 5-HT2A, H1 (sedação, apetite), M1 (boca seca, obstipação, confusão), α1 (hipotensão ortostática). O aripiprazol é distinto por ser agonista parcial D2 — daí menos hiperprolactinémia (pode até baixá-la) mas propensão marcada a acatisia e ativação.

Fármaco	Extrapiramidais	Metabólico	Prolactina	Sedação	Nota
Haloperidol	Muito alto	Baixo	Alto	Baixa	Alta potência D2
Risperidona	Dose-dependente	Moderado	Muito alto	Baixa	Prolactina é o problema
Amissulprida	Moderado	Baixo	Muito alto	Baixa	Boa em sintomas negativos em dose baixa; QTc ↑↑ — evitar se QTc longo, hipocaliémia ou outro fármaco que prolongue o QT
Olanzapina	Baixo	Muito alto	Baixo	Alta	Ganho ponderal marcado
Quetiapina	Muito baixo	Moderado	Muito baixo	Alta	Útil se sensibilidade extrapiramidal
Aripiprazol	Acatisia	Baixo	↓ (agonista parcial)	Baixa	Ativante
Clozapina	Muito baixo	Muito alto	Muito baixo	Muito alta	Único superior em eficácia; reservada à resistência

Pontos práticos de prescrição:

Iniciar em dose baixa e titular — o doente sem exposição prévia (naïve) é muito mais sensível, sobretudo a extrapiramidais.
Monoterapia é a regra. A politerapia antipsicótica multiplica os efeitos adversos sem ganho de eficácia demonstrado.
Dar tempo: avaliar a resposta ao fim de 4–6 semanas em dose terapêutica. A ausência total de qualquer resposta às 2 semanas é, no entanto, um preditor razoável de não-resposta e justifica reavaliar (adesão? diagnóstico? dose?).
Manutenção: após um primeiro episódio, manter o antipsicótico durante pelo menos 1–2 anos após a remissão; a descontinuação associa-se a taxas de recaída muito elevadas. Após múltiplos episódios, o tratamento é habitualmente de longo prazo. Qualquer descontinuação deve ser lenta e planeada, com plano de deteção precoce de recaída.

Efeitos extrapiramidais — a secção que a prova adora

Síndrome	Início típico	Clínica	Abordagem
Distonia aguda	Horas a dias	Contração muscular sustentada: torcicolo, trismo, crise oculógira, laringospasmo (emergência)	Anticolinérgico (biperideno) IM/EV, resposta rápida
Acatisia	Dias a semanas	Inquietude subjetiva intensa, incapacidade de estar parado, balanceio, marcha sem destino	Reduzir dose ou trocar de fármaco (primeiro); se for preciso adjuvante, mirtazapina em dose baixa (o melhor perfil de eficácia e tolerabilidade na metanálise em rede de 2024), propranolol ou benzodiazepina a curto prazo
Parkinsonismo	Semanas	Bradicinesia, rigidez, tremor, hipomimia, marcha em pequenos passos	Reduzir dose, trocar para fármaco com menor afinidade D2; anticolinérgico com parcimónia
Discinesia tardia	Meses a anos	Movimentos coreoatetósicos involuntários, sobretudo orofaciais (mastigação, protrusão da língua); potencialmente irreversível	Suspender anticolinérgicos (agravam); reduzir/trocar antipsicótico; inibidores do VMAT2 — deutetrabenazina (autorizada na UE); valbenazina apenas nos EUA

A armadilha clínica mais perigosa do capítulo: a acatisia. É uma inquietude subjetiva, angustiante, que o doente descreve como «não consigo estar quieto por dentro». É sistematicamente confundida com agitação psicótica ou com ansiedade. O erro tem consequências: se se interpretar como agravamento da psicose e se aumentar o antipsicótico, a acatisia agrava, num ciclo vicioso. A acatisia está associada a sofrimento intenso, comportamento autolesivo e risco de suicídio. Perante um doente que ficou inquieto depois de se iniciar ou aumentar um antipsicótico, a hipótese de acatisia vem primeiro. Pergunta sempre pela componente subjetiva.

Nota sobre os anticolinérgicos: são o tratamento da distonia aguda e podem ajudar no parkinsonismo, mas não devem ser prescritos profilaticamente por rotina e agravam a discinesia tardia e a cognição. Devem ser revistos e desprescritos regularmente.

Efeitos adversos não motores

Metabólicos — ganho ponderal, dislipidemia, resistência à insulina e diabetes. Olanzapina e clozapina estão no topo do risco; a quetiapina é intermédia; aripiprazol, ziprasidona, lurasidona e amissulprida estão entre os de menor risco. Isto não é um efeito adverso menor: é a via principal para a mortalidade prematura destes doentes.

Monitorização metabólica sistemática (NICE CG178, recomendação 1.3.6.4): peso semanalmente nas primeiras 6 semanas — é aí que se apanha o ganho ponderal rápido do doente sem exposição prévia sob olanzapina, e ainda se vai a tempo de trocar de fármaco —, depois às 12 semanas, a 1 ano e a seguir anualmente; pressão arterial e pulso, glicémia em jejum ou HbA1c e perfil lipídico na linha de base, às 12 semanas, a 1 ano e depois anualmente; perímetro abdominal anualmente. Intervir cedo: intervenção no estilo de vida, troca para fármaco de menor risco e tratamento farmacológico do ganho ponderal. A metformina mantém-se como opção adjuvante, sobretudo preventiva no início do tratamento; nos doentes com obesidade estabelecida, os agonistas do recetor GLP-1 (semaglutido) demonstraram, em ensaios aleatorizados e controlados com placebo nesta população, perda ponderal substancialmente superior à da metformina, sem agravamento dos sintomas psicóticos.

Hiperprolactinémia — mais marcada com risperidona, paliperidona e amissulprida, e com os de primeira geração de alta potência. Clínica: amenorreia, galactorreia, disfunção sexual, ginecomastia, infertilidade e, a longo prazo, redução da densidade mineral óssea. Frequentemente causa silenciosa de má adesão porque nem o doente a refere nem o clínico a pergunta. Opções: reduzir dose, trocar para aripiprazol ou quetiapina (baixa propensão).

Sedação e efeitos anticolinérgicos — quetiapina, olanzapina e clozapina. Obstipação (com a clozapina, potencialmente grave — ver complicações), boca seca, visão turva, retenção urinária, compromisso cognitivo.

Condução automóvel — a sedação, o compromisso cognitivo e os efeitos extrapiramidais afetam a aptidão para conduzir. Nos termos do Regulamento da Habilitação Legal para Conduzir, as perturbações mentais graves carecem de parecer médico especializado para emissão ou revalidação da carta, com controlo médico periódico quando indicado, e os medicamentos suscetíveis de comprometer a aptidão são avaliados autonomamente. A doença estabilizada e tratada não é, por si só, impedimento; a psicose ativa e a sedação marcada são.

Cardiovasculares — prolongamento do QTc: os maiores efeitos são os do sertindol, da ziprasidona e da amissulprida (todos acima de 20 ms vs placebo na metanálise em rede de Huhn 2019), seguidos da pimozida e do haloperidol EV; olanzapina, risperidona e quetiapina situam-se nos 5–15 ms. A amissulprida tem advertência formal de QT e não deve ser associada a outros fármacos que prolongam o intervalo, nem usada sem correção prévia de hipocaliémia ou hipomagnesémia. Também hipotensão ortostática (bloqueio α1). Pedir ECG basal e repetir se se usar fármaco de risco, se houver alteração eletrolítica, doença cardíaca ou associação de fármacos que prolongam o QT.

Baixa do limiar convulsivo — sobretudo clozapina, de forma dose-dependente.

Clozapina — o único superior em eficácia

A clozapina é o único antipsicótico com eficácia demonstradamente superior aos restantes, e a sua indicação principal é a esquizofrenia resistente ao tratamento.

Definição de resistência (a saber de cor): falência de dois antipsicóticos diferentes, em dose adequada e durante duração adequada (habitualmente ≥ 6 semanas cada), com adesão confirmada. A verificação da adesão é parte da definição — pseudorresistência por não-adesão é comum, e é aqui que os injetáveis de ação prolongada ajudam a esclarecer.

A clozapina reduz também a sintomatologia em doentes com agressividade persistente e tem evidência de redução do comportamento suicida na esquizofrenia e na perturbação esquizoafetiva.

Monitorização hematológica obrigatória. O risco de agranulocitose obriga a um programa de vigilância do hemograma, com esquema definido pelo programa de monitorização aplicável: tipicamente semanal nas primeiras 18 semanas, depois com espaçamento progressivo (quinzenal e, ao fim de um ano de estabilidade, mensal) enquanto durar o tratamento. Não se dispensa a medicação sem contagem válida. Regra prática: contagem de neutrófilos < 1,5 × 10⁹/L obriga a parar e a referenciar; valores em zona de alerta obrigam a repetição frequente.

Os outros riscos que matam ou incapacitam:

Miocardite — tipicamente nas primeiras semanas (sobretudo entre a 2.ª e a 4.ª). Suspeitar perante febre, taquicardia persistente e desproporcionada, dispneia, dor torácica ou astenia inexplicada. Vigiar troponina, PCR e frequência cardíaca na linha de base e semanalmente nas primeiras 4 semanas. Troponina > 2× o limite superior do normal ou PCR > 100 mg/L → suspender a clozapina de imediato, ecocardiograma e cardiologia; PCR 50–100 mg/L ou taquicardia febril persistente → repetir diariamente e suspender se agravar. Miocardite confirmada = não reintroduzir clozapina. Também descrita cardiomiopatia mais tardia.
Íleo paralítico / obstipação grave — consequência do potente efeito anticolinérgico intestinal. É uma causa reconhecida de morte com a clozapina e é subvalorizada. Perguntar ativamente pelo trânsito intestinal e prescrever laxante profilático.
Convulsões — dose-dependente, com risco relevante em doses elevadas (≳ 600 mg/dia) ou com níveis séricos altos. Conduta: rever a dose e dosear níveis séricos; uma convulsão isolada não obriga, por si, a suspender a clozapina. Se for necessário antiepilético, usar valproato (na mulher em idade fértil, ponderar levetiracetam pelo risco teratogénico do valproato). Nunca associar carbamazepina — é mielossupressora, soma-se ao risco de agranulocitose, mascara a monitorização hematológica e reduz os níveis de clozapina por indução enzimática; a associação está contraindicada.
Sialorreia paradoxal — hipersalivação, sobretudo noturna, apesar do perfil anticolinérgico. Desconfortável e socialmente estigmatizante; causa frequente de abandono.
Sedação, hipotensão, ganho ponderal e risco metabólico elevados.

A clozapina exige titulação lenta e monitorização de sinais vitais no início. É também, apesar de tudo isto, largamente subutilizada — ver a secção de situações especiais.

Regra das 48 horas. Se o doente falhar as tomas durante ≥ 48 horas (esquecimento, internamento noutro serviço, cirurgia, doença intercorrente), não se retoma a dose anterior: perde-se a tolerância ao efeito hipotensor e a retoma da dose de manutenção pode causar hipotensão grave, bradicardia, síncope e colapso cardiovascular. Retitula-se desde 12,5 mg/dia, com medição de tensão arterial e frequência cardíaca a cada toma nos primeiros dias; a subida pode ser mais rápida do que num início de novo se a tolerância o permitir. É uma das causas evitáveis de morte associada à clozapina.

Antipsicóticos injetáveis de ação prolongada (LAI)

Formulações de libertação prolongada administradas por via intramuscular em intervalos de semanas a meses (existem formulações mensais, trimestrais e semestrais consoante a molécula).

Vantagens:

Removem a incerteza quanto à adesão: se o doente não vem à administração, sabe-se de imediato, o que permite intervir antes da recaída.
Farmacocinética mais estável, sem picos e vales.
Associados a redução das taxas de recaída e de reinternamento, com evidência particularmente favorável em estudos naturalísticos.

Onde usar: má adesão documentada ou provável, recaídas múltiplas, preferência do doente — e, cada vez mais, também no primeiro episódio, onde a prevenção da recaída tem maior valor prognóstico. Não é um instrumento de coerção: propõe-se, explica-se e obtém-se consentimento como para qualquer outro tratamento.

Cuidados: testar primeiro a tolerância à formulação oral da mesma molécula; contar com o intervalo até atingir níveis terapêuticos (algumas formulações exigem suplementação oral inicial ou dose de carga); um efeito adverso instalado demora semanas a resolver.

Intervenções psicossociais

São parte do tratamento, não um extra.

Terapia cognitivo-comportamental para a psicose (TCCp) — recomendada pela NICE (CG178) a todos os doentes. Trabalha a avaliação e o significado das experiências psicóticas, reduz o sofrimento associado às vozes e à ideação delirante e melhora as estratégias de coping. Não substitui a medicação.
Intervenção familiar — a mais robusta de todas em termos de prevenção de recaída. O conceito-chave é a emoção expressa: um ambiente familiar com criticismo, hostilidade ou sobre-envolvimento emocional associa-se a maior taxa de recaída. A intervenção — psicoeducação, treino de comunicação e de resolução de problemas, apoio ao cuidador — reduz a emoção expressa e as recaídas. Deve ser oferecida às famílias que vivem com o doente ou que estão em contacto próximo.
Reabilitação cognitiva — treino dirigido aos défices de atenção, memória de trabalho e função executiva, com maior benefício funcional quando combinada com reabilitação vocacional.
Emprego apoiado (individual placement and support) — colocação rápida em emprego competitivo real com apoio continuado no local de trabalho, em vez do modelo antigo de «treinar primeiro, colocar depois». É a intervenção com melhor evidência para o resultado ocupacional.
Treino de competências sociais, gestão de caso, apoio à habitação, e tratamento integrado das perturbações do uso de substâncias (não em serviços paralelos).
Promoção da saúde física — cessação tabágica, atividade física, dieta, rastreio cardiovascular. Não é secundário: é onde se ganham anos de vida.

Mortalidade prematura — a complicação que domina tudo o resto

A esperança de vida das pessoas com esquizofrenia está reduzida em cerca de 15 a 20 anos relativamente à população geral. O dado que surpreende quem estuda o tema pela primeira vez é a causa: a maior parte deste excesso de mortalidade não se deve ao suicídio, mas a doença cardiovascular e a outras causas naturais.

Os contributos são cumulativos e, na maior parte, modificáveis:

Efeitos metabólicos dos antipsicóticos — ganho ponderal, dislipidemia, resistência à insulina, diabetes tipo 2 (olanzapina e clozapina no topo).
Vulnerabilidade metabólica intrínseca — há sinais de alteração da tolerância à glicose já em doentes não medicados no primeiro episódio.
Tabagismo — com prevalência muito superior à da população geral.
Sedentarismo, dieta pobre, obesidade.
Desigualdade no acesso e na qualidade dos cuidados físicos — sintomas somáticos atribuídos à doença mental (diagnostic overshadowing), menor taxa de rastreio, menor taxa de revascularização coronária.

A consequência prática é uma inversão de prioridades que a prova valoriza: a monitorização metabólica sistemática e o tratamento agressivo do risco cardiovascular são intervenções que salvam mais vidas do que qualquer ajuste fino do antipsicótico. Peso semanalmente nas primeiras 6 semanas, depois às 12 semanas, a 1 ano e anualmente; pressão arterial e pulso, glicémia/HbA1c e perfil lipídico na linha de base, às 12 semanas, a 1 ano e depois anualmente; perímetro abdominal anualmente; cessação tabágica ativamente oferecida; e um médico de família envolvido.

Suicídio

O risco de morte por suicídio ao longo da vida está substancialmente elevado na esquizofrenia — as estimativas contemporâneas apontam para valores na ordem dos 5%, muito acima da população geral (estimativas mais antigas de 10% derivavam de coortes hospitalares e sobrestimam).

Os períodos e perfis de maior risco:

Fase inicial da doença e primeiros anos após o diagnóstico.
Período pós-alta de internamento — as primeiras semanas são de risco particularmente elevado, o que faz da transição de cuidados uma intervenção de segurança e não uma formalidade administrativa.
Doente jovem, do sexo masculino, com bom nível de funcionamento premórbido e com juízo crítico preservado — a consciência da doença e da perda de trajetória de vida é, paradoxalmente, um fator de risco (por vezes descrito como desmoralização).
Depressão comórbida, uso de substâncias, acatisia, desesperança, isolamento, tentativa prévia.
Alucinações auditivas de comando com conteúdo autolesivo, em doente com pouca capacidade de resistir.

A clozapina tem evidência de redução do comportamento suicida neste grupo. A avaliação e a gestão do risco de suicídio, incluindo a comunicação responsável e a segurança do plano de cuidados, estão desenvolvidas no capítulo próprio de suicídio.

Síndrome neuroléptica maligna

Complicação rara mas potencialmente fatal do tratamento antipsicótico, tipicamente nas primeiras semanas ou após aumento rápido de dose, e com maior risco com fármacos de alta potência D2, administração parentérica, desidratação e agitação.

Tétrade clássica:

Hipertermia
Rigidez muscular generalizada («em cano de chumbo»)
Disautonomia — taquicardia, labilidade tensional, taquipneia, diaforese
Alteração do estado de consciência

Laboratório: CK muito elevada, leucocitose, mioglobinúria, alterações hidroeletrolíticas. Complicações: rabdomiólise com lesão renal aguda, arritmias, insuficiência respiratória, coagulação intravascular disseminada.

Abordagem: suspender imediatamente o antipsicótico; suporte intensivo — arrefecimento, fluidoterapia agressiva para prevenir a lesão renal, correção eletrolítica, profilaxia tromboembólica. Fármacos a considerar em casos moderados a graves: dantroleno, bromocriptina, benzodiazepinas. A eletroconvulsivoterapia (ECT) é opção em casos refratários e quando há sobreposição com catatonia maligna.

Diferencial: síndrome serotoninérgica (mais rápida, com hiperreflexia, clónus e mioclonias, e história de fármaco serotoninérgico), catatonia maligna, hipertermia maligna, golpe de calor, infeção do SNC.

Discinesia tardia

Movimentos involuntários coreoatetósicos, predominantemente orofaciais (movimentos de mastigação, protrusão e torção da língua, caretas), podendo envolver tronco e membros. Surge após meses a anos de exposição e é potencialmente irreversível.

Fatores de risco: idade avançada, sexo feminino, duração e dose cumulativa de exposição, antipsicóticos de primeira geração, presença prévia de extrapiramidais agudos, diabetes, uso de anticolinérgicos (que a agravam).

Abordagem: reavaliar a necessidade e a dose do antipsicótico, suspender anticolinérgicos, considerar troca para fármaco de menor risco (a clozapina é a que menos a induz e pode melhorá-la) e inibidores do VMAT2 — a deutetrabenazina tem autorização europeia para a discinesia tardia moderada a grave no adulto (opinião positiva do CHMP em junho de 2025), ao passo que a valbenazina está aprovada nos EUA mas não na UE. A prevenção — usar a dose mínima eficaz e reavaliar periodicamente com uma escala de movimentos anormais — continua a ser a melhor estratégia.

Complicações específicas da clozapina

Agranulocitose / neutropenia grave — o motivo do programa obrigatório de monitorização do hemograma. Risco máximo nos primeiros meses. Febre, odinofagia ou sinais de infeção num doente sob clozapina exigem hemograma urgente.
Miocardite — sobretudo nas primeiras semanas. Sinais frequentemente inespecíficos: febre, taquicardia persistente, dispneia, dor torácica, astenia. Monitorizar troponina, PCR e frequência cardíaca na linha de base e semanalmente nas primeiras 4 semanas. Regra de paragem: troponina > 2× o limite superior do normal OU PCR > 100 mg/L obriga a suspender a clozapina de imediato, com ecocardiograma e avaliação por cardiologia; elevações menores da PCR (50–100 mg/L) ou taquicardia persistente com febre obrigam a repetir diariamente e a suspender se agravar. A miocardite confirmada é contraindicação à reintrodução da clozapina — registar de forma inequívoca no processo e no cartão do doente. Também descrita cardiomiopatia tardia.
Íleo paralítico e obstipação grave — causa reconhecida de morte, subvalorizada. Perguntar sistematicamente pelo trânsito intestinal; laxante profilático.
Convulsões dose-dependentes.
Sialorreia paradoxal, sedação marcada, hipotensão ortostática, miocardiopatia, risco metabólico elevado.

Catatonia

Síndrome psicomotora que pode complicar a esquizofrenia, mas também as perturbações do humor e condições médicas e neurológicas — não é exclusiva da esquizofrenia, e isso é frequentemente testado.

Manifestações: imobilidade, mutismo, estupor, negativismo, posturas mantidas, flexibilidade cérea, ecolalia, ecopraxia, estereotipias, agitação sem propósito.

Catatonia maligna: com hipertermia e disautonomia — emergência médica, sobreposição clínica com a síndrome neuroléptica maligna.

Tratamento:

Primeira linha: benzodiazepina — o lorazepam é o fármaco de referência, com resposta frequentemente rápida e por vezes dramática (o teste com lorazepam tem valor diagnóstico e terapêutico).
Eletroconvulsivoterapia (ECT) — altamente eficaz, indicada na catatonia refratária à benzodiazepina e de primeira linha na catatonia maligna.
Cuidados de suporte: hidratação, nutrição, profilaxia tromboembólica, prevenção de úlceras de pressão e de aspiração.
Cautela com antipsicóticos na catatonia — podem precipitar ou agravar catatonia maligna/síndrome neuroléptica maligna.

Polidipsia psicogénica e intoxicação hídrica

A ingestão compulsiva de água é uma complicação reconhecida na esquizofrenia crónica. Pode levar a hiponatrémia dilucional com náuseas, cefaleia, confusão, convulsões e coma. Suspeitar perante um doente com aumento inexplicado de peso ao longo do dia, ida frequente às casas de banho ou convulsão de novo. Distinguir hiponatrémia aguda de crónica. Na intoxicação hídrica aguda (instalação < 48 h, típica da polidipsia psicogénica) com convulsões, coma ou depressão respiratória, o tratamento é salino hipertónico a 3% em bólus (tipicamente 100–150 mL em 10–20 min, repetível até reversão dos sintomas neurológicos): a ameaça naquele momento é o edema cerebral e a herniação, e o risco de desmielinização osmótica é baixo neste contexto. É na hiponatrémia crónica ou de duração desconhecida que a correção tem de ser lenta e vigiada — ≤ 8–10 mmol/L nas primeiras 24 h — pelo risco de desmielinização osmótica. Fora da emergência, a abordagem envolve restrição hídrica supervisionada, monitorização do peso e revisão dos fármacos com efeito anticolinérgico (a boca seca alimenta o comportamento).

Comorbilidade com substâncias e tabagismo

O uso de substâncias é muito mais frequente do que na população geral e agrava tudo: adesão, recaídas, internamentos, sem-abrigo e risco de violência. O tratamento deve ser integrado e não sequencial, com abordagem motivacional e sem exigir abstinência como pré-condição para o tratamento psiquiátrico. Em Portugal, onde os cuidados em comportamentos aditivos e dependências correm habitualmente em rede própria, isso traduz-se na prática em articulação formal e plano partilhado entre o serviço de saúde mental e a equipa de comportamentos aditivos, evitando que o doente seja devolvido de um serviço para o outro. Enquadramento do consumo: o consumo, a aquisição e a detenção para consumo próprio estão descriminalizados (Lei n.º 30/2000), mantendo-se como contraordenação, e o consumidor identificado é encaminhado para a comissão para a dissuasão da toxicodependência — que pode ser a porta de entrada de um jovem com psicose relacionada com canábis.

Tabagismo e clozapina — ponto prático de alto rendimento. O fumo do tabaco (os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, não a nicotina) é um indutor do CYP1A2, a principal via de metabolização da clozapina e também da olanzapina. Consequências:

Um doente fumador tem níveis mais baixos e pode necessitar de doses superiores.
Se o doente deixa de fumar — por decisão própria, por internamento num serviço sem espaço para fumar, ou por doença intercorrente — a indução desaparece em poucos dias e os níveis de clozapina sobem substancialmente, podendo precipitar sedação excessiva, convulsões e toxicidade.
Regra prática: perante cessação tabágica num doente sob clozapina, antecipar redução da dose e vigiar clinicamente, com doseamento de níveis séricos quando disponível. O inverso — retomar o consumo — reduz os níveis e pode precipitar recaída.
Nota: os substitutos de nicotina não induzem o CYP1A2 — a nicotina não é o indutor. Isto significa que a terapêutica de substituição nicotínica é segura desta perspetiva e não previne a subida dos níveis.

Vitimização, violência e estigma — corrigir o estereótipo

Este ponto é conteúdo de exame e é, ao mesmo tempo, uma responsabilidade profissional.

As pessoas com esquizofrenia são muito mais frequentemente vítimas de violência e de crime do que autoras. Estão sobre-representadas entre as vítimas de agressão física e sexual, de burla e de exploração financeira, e entre a população sem-abrigo. O estereótipo do «doente perigoso», amplificado pela cobertura mediática, é empiricamente falso enquanto descrição geral.

A nuance que também tens de saber, porque a honestidade intelectual exige as duas metades: existe um aumento modesto do risco relativo de violência ao nível populacional, e esse risco concentra-se em condições identificáveis e em grande medida modificáveis:

Uso concomitante de substâncias — de longe o modificador mais importante, com um efeito que é maior do que o do diagnóstico psiquiátrico isolado;
Sintomas positivos não tratados, sobretudo delírios persecutórios com sensação de ameaça iminente;
Não adesão ao tratamento e ausência de seguimento;
História prévia de violência e adversidade na infância.

Tradução clínica: o melhor instrumento de redução do risco de violência é tratar bem a psicose e tratar a perturbação do uso de substâncias, não a exclusão social.

Consequências psicossociais — desemprego (a taxa é muito elevada e desproporcionada face à capacidade funcional real de muitos doentes), isolamento social, rutura de relações familiares, sem-abrigo, pobreza e estigma — incluindo o autoestigma, em que a pessoa interioriza a desvalorização social e reduz as suas próprias expectativas, com impacto direto na recuperação. A linguagem que usamos na consulta e nos registos clínicos faz parte deste problema ou da sua solução.

Primeiro episódio psicótico e intervenção precoce

O primeiro episódio é a janela terapêutica mais valiosa de toda a doença. Três razões:

Resposta ao tratamento é melhor — a maioria dos doentes em primeiro episódio responde bem, e a doses mais baixas do que doentes com múltiplos episódios.
Sensibilidade aumentada aos efeitos adversos — o doente sem exposição prévia desenvolve extrapiramidais e ganho ponderal com maior facilidade. Começa baixo, titula devagar e escolhe um fármaco com bom perfil metabólico e extrapiramidal.
A duração da psicose não tratada (DUP) é modificável — e é um dos poucos preditores de prognóstico sobre os quais o sistema de saúde pode efetivamente atuar.

Os programas de intervenção precoce na psicose existem por causa deste terceiro ponto. São equipas multidisciplinares, com baixo rácio de doentes por profissional, que oferecem durante os primeiros anos: acesso rápido e sem barreiras, farmacoterapia em dose baixa, TCC para a psicose, intervenção familiar, emprego/educação apoiados, tratamento integrado de substâncias e monitorização da saúde física. Mostram melhores resultados sintomáticos, funcionais e de adesão do que o cuidado padrão, pelo menos enquanto o doente está no programa — o que coloca o desafio, ainda por resolver, da transição para os serviços gerais no fim do período de acompanhamento.

Enquadramento em Portugal. O Decreto-Lei n.º 113/2021 organiza os cuidados em serviços locais de saúde mental de base populacional, com equipas comunitárias de saúde mental — é esta a estrutura de referência do doente com esquizofrenia, e é a ela que a Lei n.º 35/2023 confia o tratamento involuntário em ambulatório. As respostas residenciais e socio-ocupacionais de média e longa duração cabem à rede nacional de cuidados continuados integrados de saúde mental. O médico de família assegura, em cuidados partilhados, a vigilância metabólica e cardiovascular; a referenciação urgente faz-se à urgência psiquiátrica do hospital da área. Nota importante: os programas de intervenção precoce na psicose existem em Portugal apenas em alguns centros, e não como cobertura nacional universal.

Uma nota de comunicação: perante um primeiro episódio, é legítimo e correto falar de «episódio psicótico» enquanto o diagnóstico não estiver estabelecido, explicando à pessoa e à família que o diagnóstico definitivo depende da evolução. Isto não é evasivo — é rigoroso.

Esquizofrenia resistente e a subutilização da clozapina

Definição de resistência: falência de dois antipsicóticos, em dose adequada, por duração adequada (≥ 6 semanas cada), com adesão confirmada.

Antes de rotular como resistente, exclui a pseudorresistência:

Não adesão — a causa mais frequente. Um ensaio com injetável de ação prolongada ou o doseamento de níveis séricos resolve a dúvida.
Dose ou duração insuficientes.
Diagnóstico errado — reavaliar causas orgânicas e perturbações do humor.
Consumo de substâncias a manter a psicose.
Efeitos adversos interpretados como doença — parkinsonismo lido como sintomas negativos, acatisia lida como agitação.

Estabelecida a resistência, a clozapina é o tratamento indicado — e não uma terceira tentativa com mais um antipsicótico convencional, nem a associação de dois antipsicóticos. Este é um ponto em que a prática se afasta persistentemente da evidência: a clozapina é globalmente subutilizada e introduzida com atraso de anos, com custo em funcionamento perdido. As razões são conhecidas — receio da monitorização hematológica, receio dos efeitos adversos, desconhecimento da definição de resistência, inércia organizacional. Saber isto é conteúdo de exame e é boa prática.

Na resistência à própria clozapina (após dose e duração adequadas, com níveis séricos verificados), as estratégias de potenciação — associação de outro antipsicótico, de um antiepilético, ou ECT como adjuvante — têm evidência limitada mas são as opções disponíveis, e devem ser conduzidas por psiquiatria com experiência.

Tratamento involuntário (a antiga figura do internamento compulsivo)

É a intervenção mais restritiva da psiquiatria e deve ser tratada com o rigor correspondente. A Lei de Saúde Mental em vigor é a Lei n.º 35/2023, de 21 de julho, que revogou a Lei n.º 36/98: a categoria legal deixou de ser o «internamento compulsivo» e passou a ser o tratamento involuntário, executado em ambulatório ou em internamento. Usa a designação atual — «internamento compulsivo» é vocabulário do diploma revogado.

Princípios que sustentam qualquer regime de tratamento involuntário:

Existência de doença mental grave com compromisso da capacidade de decidir sobre o próprio tratamento (ausência de juízo crítico que impede um consentimento válido).
Perigo — os pressupostos são cumulativos: (a) doença mental; (b) recusa do tratamento medicamente prescrito necessário para prevenir ou eliminar o perigo; e (c) perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais de terceiros, ou do próprio, mas apenas quando a pessoa não possua o discernimento necessário para avaliar o sentido e o alcance do consentimento. A medida tem ainda de ser a única forma de garantir o tratamento prescrito, adequada e proporcional à gravidade da doença, ao grau do perigo e à relevância do bem jurídico. A mera deterioração acentuada do estado por recusa de tratamento — pressuposto autónomo do regime anterior — deixou de bastar, e a expressão «anomalia psíquica grave» é do diploma revogado.
Recusa do tratamento ou incapacidade de o consentir.
Princípio da alternativa menos restritiva — o tratamento involuntário tem lugar, por regra, em ambulatório, assegurado pelo serviço local de saúde mental e pelas equipas comunitárias de saúde mental; o internamento é a exceção, admissível apenas quando for a única forma de garantir o tratamento medicamente prescrito, e cessa logo que o tratamento possa ser retomado em ambulatório.
Princípio da proporcionalidade e da menor duração possível — cessa logo que deixem de se verificar os pressupostos, com reavaliação periódica obrigatória.
Controlo judicial — a decisão é judicial, com garantias processuais: audição do próprio, defensor/advogado, avaliação clínico-psiquiátrica e direito de recurso. Quem pode requerer: o representante legal do menor, o acompanhante do maior, o Ministério Público, as autoridades de saúde e o responsável clínico — e o Ministério Público e as autoridades de saúde têm o dever de o requerer sempre que tomem conhecimento de uma situação de perigo. Urgência: perante perigo iminente há internamento de urgência, com condução pelas autoridades e comunicação ao tribunal; o juiz decide a manutenção ou não do internamento em 48 horas a contar da privação da liberdade, findo esse prazo sem decisão podendo requerer-se a libertação imediata. Revisão: obrigatória de dois em dois meses, independentemente de requerimento, precedida de relatório de avaliação clínico-psiquiátrica elaborado por dois psiquiatras e enviado ao tribunal até 10 dias antes.
Direitos preservados durante o internamento — informação, dignidade, contacto com o exterior, e o direito de recusar tratamentos específicos nos termos previstos.

Ponto clínico crucial que a prova gosta de testar: internamento involuntário não é sinónimo de tratamento involuntário, e perigosidade não é o mesmo que diagnóstico. Um doente com esquizofrenia com juízo crítico preservado e sem perigo tem o direito de recusar tratamento, tal como qualquer outro doente. E, do lado oposto, alguém sem doença mental não pode ser internado por ser socialmente disruptivo. A capacidade de decisão avalia-se sempre em relação a uma decisão concreta e num momento concreto — não se presume a partir do diagnóstico. A capacidade jurídica rege-se hoje pelo regime do maior acompanhado (Lei n.º 49/2018), que substituiu a interdição e a inabilitação — termos que já não existem no direito português: as medidas de acompanhamento são fixadas pelo tribunal caso a caso e sujeitas a revisão, e não decorrem automaticamente do diagnóstico. O acompanhante tem legitimidade para requerer o tratamento involuntário.

Gravidez e período perinatal

A gravidez numa mulher com esquizofrenia é uma situação de risco acrescido e exige cuidado partilhado entre psiquiatria, obstetrícia e cuidados de saúde primários — idealmente com planeamento pré-concecional.

Princípios:

A psicose não tratada na gravidez é perigosa: associa-se a pior vigilância pré-natal, consumos, malnutrição, complicações obstétricas e risco para o feto e para a mãe. Suspender abruptamente o antipsicótico numa mulher estável é geralmente a pior opção e é um erro frequente.
Não trocar um fármaco eficaz apenas por estar grávida — a troca expõe o feto a dois fármacos e a mãe ao risco de recaída. Prefere-se manter, na dose mínima eficaz, o antipsicótico que já controla a doença.
Se houver escolha, os antipsicóticos com maior volume de dados de segurança na gravidez incluem a olanzapina e a quetiapina; a decisão deve pesar o risco metabólico materno, incluindo diabetes gestacional e ganho ponderal.
Ácido fólico pré-concecional; vigilância do crescimento fetal; rastreio de diabetes gestacional.
Recém-nascido: possibilidade de sintomas extrapiramidais e de sintomas de privação neonatais (agitação, hipertonia, dificuldade alimentar, dificuldade respiratória), habitualmente autolimitados — justifica vigilância neonatal.
Pós-parto — janela de risco máximo. A psicose puerperal é uma emergência psiquiátrica: instalação abrupta, tipicamente nos primeiros dias a 2 semanas, com quadro flutuante, confusão, alterações do humor e delírios frequentemente centrados no bebé. Comporta risco elevado de suicídio e de dano para o recém-nascido. Perante suspeita: avaliação psiquiátrica urgente no próprio dia, não deixar a mãe sozinha com o recém-nascido até essa avaliação, e internamento na maioria dos casos — idealmente em unidade mãe-bebé. Excluir sempre causa orgânica (infeção, tiroidite pós-parto, eclâmpsia, hemorragia). Garantir sono, apoio e seguimento apertado aplica-se à prevenção da recaída, não ao quadro instalado. Avaliar a capacidade de cuidar do recém-nascido de forma respeitosa e com apoio, envolvendo os serviços apropriados quando necessário.
Amamentação: possível com a maioria dos antipsicóticos, com vigilância do lactente; a clozapina é habitualmente desaconselhada na amamentação (risco hematológico no lactente e sedação).
Contraceção: a hiperprolactinémia induzida por antipsicóticos pode dar amenorreia e criar a falsa sensação de infertilidade — mudar para um fármaco que normaliza a prolactina pode restaurar a fertilidade inesperadamente. Falar de contraceção é parte da consulta.

O doente idoso

Dois pontos de segurança que são conteúdo obrigatório:

1. Antipsicóticos nos sintomas psicológicos e comportamentais da demência — NÃO são primeira linha. As intervenções não farmacológicas vêm primeiro: identificar e tratar causas tratáveis (dor, obstipação, retenção urinária, infeção, delirium, fármacos), adaptar o ambiente e a comunicação, estruturar a rotina. Os antipsicóticos nesta população associam-se a aumento da mortalidade e a aumento do risco de acidente vascular cerebral, além de quedas, sedação e declínio cognitivo. Se forem mesmo necessários — sintomas graves com sofrimento ou risco, após falência das medidas não farmacológicas — usa-se a dose mais baixa possível, pelo período mais curto possível, com plano explícito de reavaliação e desprescrição. Articula com o capítulo de doença de Alzheimer deste lote.

2. Demência com corpos de Lewy — sensibilidade extrema aos antipsicóticos. Uma proporção substancial destes doentes tem reações graves: agravamento marcado do parkinsonismo, sedação profunda, confusão, e risco aumentado de síndrome neuroléptica maligna. Evitam-se os antipsicóticos em geral; estão formalmente proscritos os de primeira geração (haloperidol) e a risperidona. As reações graves — agravamento súbito do parkinsonismo, alteração da consciência, quadro tipo síndrome neuroléptica maligna — descrevem-se em cerca de metade dos doentes expostos, com mortalidade associada, e não são um fenómeno restrito aos fármacos de alta potência anti-D2. Se for absolutamente inevitável tratar farmacologicamente uma psicose muito perturbadora, usa-se quetiapina ou clozapina em dose muito baixa, com vigilância estreita. Os inibidores da colinesterase são frequentemente a intervenção mais útil nas alucinações da demência com corpos de Lewy.

No doente idoso com esquizofrenia de longa evolução, revê a dose (frequentemente pode ser reduzida), a carga anticolinérgica, o risco de quedas, o QTc e a discinesia tardia — mais frequente e mais persistente nesta faixa etária.

Tabagismo e clozapina — a decisão prática

Quando um doente sob clozapina deixa de fumar — por vontade própria, por hospitalização, por cirurgia ou por doença aguda —, a indução do CYP1A2 cessa e os níveis séricos de clozapina sobem ao longo de dias, com risco de sedação excessiva, hipotensão, convulsões e toxicidade. A conduta é antecipar a redução da dose, vigiar clinicamente e dosear níveis quando disponível. A situação inversa (retoma do consumo) baixa os níveis e pode precipitar recaída. Recorda que a nicotina não é o indutor — a terapêutica de substituição nicotínica é compatível e desejável, mas não evita a subida dos níveis. Aplica-se raciocínio semelhante, embora menos crítico, à olanzapina.

Adesão e injetáveis de ação prolongada

A não-adesão é a causa mais frequente de recaída, e raramente é «má vontade». Explora sistematicamente as causas antes de assumir qualquer coisa:

Efeitos adversos — disfunção sexual e ganho ponderal são motivos frequentes e raramente relatados espontaneamente. Pergunta.
Ausência de juízo crítico — «não estou doente, para que tomo isto?»
Complexidade do esquema, custo, dificuldade de acesso.
Consumo de substâncias, desorganização cognitiva, ausência de rotina.
Experiência prévia negativa com os serviços, incluindo internamentos involuntários vividos como traumáticos.

Os injetáveis de ação prolongada resolvem a incerteza da adesão e reduzem recaídas e reinternamentos. Devem ser oferecidos e explicados, não impostos, e são hoje considerados também no primeiro episódio. Outras alavancas: simplificação do esquema, envolvimento da família, entrevista motivacional, planos de crise escritos com sinais precoces de recaída identificados pelo próprio.

Transição de cuidados e o risco pós-alta

O período imediatamente após a alta de um internamento psiquiátrico é de risco elevado — de recaída, de descontinuação da medicação, de perda de seguimento e de suicídio. As primeiras semanas são as mais críticas.

Boas práticas de transição, que a prova pode testar como «qual a medida mais adequada à alta»:

Contacto de seguimento marcado antes da alta e realizado em prazo curto (dias, não semanas).
Plano escrito e partilhado com o doente, a família e o médico de família: diagnóstico, medicação e doses, sinais precoces de recaída, contactos de crise.
Reconciliação terapêutica e garantia de que o doente tem acesso efetivo à medicação.
Envolvimento da família e da rede de suporte, com consentimento.
Contacto proativo se o doente falta à consulta — não esperar que volte.
Articulação com os cuidados de saúde primários para a saúde física.

Uma alta bem feita é uma intervenção clínica com impacto mensurável na mortalidade, não um ato administrativo.

Referências

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Correll CU, Solmi M, Veronese N, et al. Prevalence, incidence and mortality from cardiovascular disease in patients with pooled and specific severe mental illness: a large-scale meta-analysis of 3,211,768 patients and 113,383,368 controls. World Psychiatry. 2017;16(2):163-180.
Boland R, Verduin ML, Ruiz P. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry. 12th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2022.

17 perguntas sobre Esquizofrenia

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