Delirium

Vulnerabilidade e insulto

O modelo que melhor explica o delirium junta fatores predisponentes e precipitantes, com relação inversa entre eles. Num idoso com demência e défice sensorial, uma única dose de hipnótico pode bastar; num adulto jovem saudável são precisas doses muito altas de um anticolinérgico ou uma doença grave. Por isso, um delirium depois de um insulto pequeno, como uma cirurgia eletiva, num doente sem défice conhecido faz suspeitar de doença neurodegenerativa ainda por diagnosticar.

Os predisponentes mais consistentes são a idade avançada e o défice cognitivo ou demência, seguidos do delirium prévio, do défice visual e auditivo, da dependência funcional, do consumo nocivo de álcool e da doença cerebrovascular. Entre os precipitantes do internamento contam a algaliação, a contenção física, a privação de sono, a dor e a introdução de três ou mais fármacos novos.

Causas

A maioria dos casos é multifatorial. No idoso internado, os fármacos e as infeções são as causas mais frequentes, e estima-se que perto de um terço dos casos se deva a medicação.

No adulto jovem, as drogas e os tóxicos são causa frequente.

Mecanismos

A falha central é a da rede da atenção, distribuída pelo tronco cerebral, tálamo, córtex pré-frontal e parietal. Na maioria dos casos a disfunção é difusa, cortical e subcortical, e o eletroencefalograma mostra lentificação difusa, cuja intensidade acompanha a gravidade clínica.

• Défice de acetilcolina: é a hipótese mais aceite. Explica porque os anticolinérgicos o provocam e porque a doença de Alzheimer, a demência de corpos de Lewy e a demência da doença de Parkinson, com défice colinérgico próprio, tornam o cérebro tão vulnerável.
• Excesso de dopamina: contribui para as alucinações e o delírio, e explica o quadro confusional dos doentes de Parkinson medicados com dopaminérgicos.
• Neuroinflamação: numa infeção ou numa cirurgia, as citocinas periféricas chegam ao cérebro pelo nervo vago, pela circulação e através de uma barreira hematoencefálica ativada, e sobreativam a microglia. No cérebro envelhecido a resposta é exagerada.
• Stress e metabolismo: o hipercortisolismo, a hipoxia, a hipoglicemia e as alterações eletrolíticas interferem diretamente com a neurotransmissão e o metabolismo neuronal.

No delirium de privação de álcool ou de benzodiazepinas o mecanismo é o oposto da sedação: a retirada súbita de um depressor usado de forma crónica deixa o cérebro em hiperexcitabilidade, e é por isso que aqui a benzodiazepina trata em vez de agravar.

O diagnóstico é clínico e faz-se à cabeceira. Qualquer alteração aguda do estado mental num doente internado é delirium até prova em contrário, incluindo o doente letárgico que não consegue completar a entrevista. A barreira real ao diagnóstico é não o procurar.

História

O informante é indispensável: familiar, cuidador ou enfermeiro que conheça o estado basal. As três perguntas que mais rendem são como era a cognição antes, quando começou a mudança e que medicação faz, incluindo a que foi introduzida, aumentada ou suspensa, os fármacos de venda livre e os produtos naturais. Pergunta-se sempre pelo álcool e pelas benzodiazepinas.

Instrumentos

O método de avaliação da confusão (Confusion Assessment Method, CAM) tem quatro elementos, colhidos também junto do informante:

1. Início agudo e curso flutuante.
2. Desatenção.
3. Pensamento desorganizado.
4. Alteração do nível de consciência (qualquer resposta que não seja «alerta»).

O diagnóstico exige os elementos 1 e 2 e, além deles, o 3 ou o 4. Em cuidados intensivos e no recobro usa-se a versão adaptada ao doente ventilado (CAM-ICU) ou a lista de verificação de delirium em cuidados intensivos (ICDSC), que exigem treino.

O 4AT é o instrumento que o NICE (instituto nacional para a excelência em saúde e cuidados, do Reino Unido) recomenda para a enfermaria e o lar, porque é rápido, dispensa treino formal e pode ser feito por qualquer profissional:

Uma soma de 4 ou mais sugere delirium; de 1 a 3, défice cognitivo possível sem delirium; 0 torna improváveis o delirium e o défice cognitivo moderado a grave.

Testar a atenção à cabeceira

• Meses do ano ao contrário, a partir de dezembro, é o melhor teste isolado; tolera-se um erro.
• Dias da semana ao contrário, sem erros; subtrair 7 a partir de 100, cinco vezes, com um erro no máximo.
• Repetição de dígitos em frente: o adulto saudável repete cinco a sete; quatro ou menos indica défice de atenção, se não houver barreira auditiva ou de linguagem.
• Pôr os óculos e a prótese auditiva antes de testar.

O mini exame do estado mental avalia a cognição global e não serve para diagnosticar delirium nem para o separar da demência: as tarefas de atenção que contém falham no delirium e tornam o resultado pouco fiável.

Avaliação inicial

• Sinais vitais, temperatura, saturação periférica e glicemia capilar.
• Exame físico à procura de foco infecioso, desidratação, globo vesical, fecaloma, abdómen agudo e trombose venosa; exame neurológico à procura de sinal focal e de sinais meníngeos.
• Hemograma, ionograma com cálcio, magnésio e fósforo, glicose, função renal e hepática com albumina.
• Conforme o contexto: urina com urocultura se houver clínica urinária, radiografia do tórax, hemoculturas, gasometria arterial, eletrocardiograma, função tiroideia, rastreio toxicológico (mais cedo no doente jovem).
• Numa segunda linha, se a causa continuar por encontrar: vitamina B12, folato e tiamina, cortisol, amónia, serologias da sífilis e do vírus da imunodeficiência humana, marcadores de autoimunidade e de encefalite autoimune.

Encontrado um precipitante claro, como um fármaco, a investigação pode parar aí. Se não aparecer nenhum, alarga-se.

Imagem, punção lombar e eletroencefalograma

A imagem cerebral não é de rotina: nos doentes com causa médica identificada ou com demência prévia, mais de 98% dos exames são normais. Pede-se na presença de sinal neurológico focal, traumatismo ou queda (sobretudo sob anticoagulação), suspeita de encefalite ou quando a investigação inicial não encontra causa. A tomografia computorizada sem contraste exclui hemorragias e massas; a ressonância magnética é mais informativa e é o exame de escolha quando a causa continua obscura.

A punção lombar, depois da imagem, faz-se na suspeita de infeção do sistema nervoso central e considera-se em qualquer delirium sem causa encontrada. O eletroencefalograma é essencial na suspeita de crises, em particular de estado de mal não convulsivo, e quando não há causa aparente.

Diagnóstico diferencial

• Demência: início insidioso, curso lento, atenção e consciência preservadas até fases avançadas. Uma demência não piora em 48 horas, e o agravamento agudo de uma pessoa com demência é delirium sobreposto até prova em contrário.
• Demência de corpos de Lewy: flutuações marcadas, alucinações visuais e parkinsonismo imitam o delirium hiperativo, e estes doentes são particularmente vulneráveis a ele.
• Depressão: confunde-se com o hipoativo, mas a consciência é clara e a atenção melhora quando estimulada.
• Perturbação psicótica primária: alucinações sobretudo auditivas, consciência e atenção preservadas.
• Estado de mal não convulsivo: só o eletroencefalograma o distingue.
• Afasia de Wernicke: o discurso incoerente imita o pensamento desorganizado, mas a vigília está preservada e há um défice de linguagem focal.

Estima-se que 30 a 40% dos casos de delirium sejam evitáveis, e a prevenção multicomponente, não farmacológica, é a estratégia com melhor evidência de todo o tema.

Identificar o risco à entrada

O NICE considera em risco quem, à admissão no hospital ou num lar, tenha pelo menos um destes fatores: idade de 65 ou mais anos, défice cognitivo atual ou prévio ou demência, fratura da anca atual ou doença grave. Nessas pessoas avaliam-se, nas primeiras 24 horas, os fatores que contribuem para o delirium, e a partir daí monta-se um plano multicomponente à medida. Depois vigiam-se todos os dias as mudanças recentes de cognição, perceção, função física e comportamento, com particular atenção às do delirium hipoativo, e regista-se o que se encontra.

A reconciliação terapêutica à admissão tem um duplo papel: evita introduzir iatrogenia e evita suspender sem querer um hipnótico ou o álcool de consumo diário, cuja privação aparece nos dias seguintes. Portugal está entre os países com maior consumo de benzodiazepinas, e o hipnótico crónico tem de ser perguntado ativamente.

Intervenção multicomponente

É feita por uma equipa treinada, de preferência sempre a mesma, evitando mudar o doente de quarto ou de serviço.

Perioperatório

Na cirurgia, parte dos precipitantes está nas mãos da anestesia: a profundidade anestésica, a analgesia adequada e a estabilidade hemodinâmica. A anestesia regional não se mostrou, na maioria dos estudos, melhor do que a geral para prevenir o delirium pós-operatório. O que conta é o conjunto: cognição basal documentada, jejum curto, desprescrição, analgesia eficaz com poupança de opioide, mobilização precoce, algália retirada cedo e óculos e prótese auditiva devolvidos logo no recobro. Na fratura da anca, a abordagem ortogeriátrica junta tudo isto.

O que não previne

Nenhum fármaco demonstrou de forma consistente prevenir o delirium no hospital, e os antipsicóticos e os inibidores da colinesterase não se usam com esse fim. A melatonina tem resultados favoráveis em alguns estudos, e em cuidados intensivos a guideline americana de 2025 sugere-a, mas nunca substitui as medidas ambientais. A contenção física precipita e agrava o delirium.

Depois do episódio

O delirium prévio é fator de risco para o internamento seguinte. Regista-se o diagnóstico e a causa na nota de alta e na informação para o médico de família, e reavalia-se a cognição semanas depois, fora do episódio, à procura de uma demência que ele tenha desmascarado.

O delirium é uma emergência médica. O tratamento assenta em três passos, por esta ordem: tratar as causas, tratar o doente com medidas não farmacológicas e, só se for preciso, controlar sintomas com fármacos.

Tratar as causas

Trata-se a infeção, corrigem-se os eletrólitos, a glicemia e a hipoxia, esvaziam-se a bexiga e o intestino, controla-se a dor e, sobretudo, revê-se a medicação: suspende-se ou reduz-se tudo o que é dispensável, em particular anticolinérgicos, sedativos e opioides em excesso. Tratada a causa, o delirium costuma resolver, mas mais devagar do que ela. Encontrar uma causa não dispensa procurar as outras.

Medidas não farmacológicas

São a primeira linha e muitas vezes chegam. Explica-se com frequência onde está e o que se passa, reorienta-se sem confrontar e tranquiliza-se; não se discute o conteúdo das alucinações. O quarto deve ser calmo, idealmente individual, com luz natural de dia, escuro e silêncio à noite, relógio e calendário à vista e a mesma equipa. A família é chamada a estar presente. Mantêm-se a hidratação, a alimentação e a mobilização, e retiram-se cedo cateteres, algália e sondas, que prendem o doente à cama.

Fármacos

Nenhum fármaco encurta o delirium nem melhora o prognóstico, e tratar sintomas às cegas prolonga a confusão e esconde informação diagnóstica. Os antipsicóticos reservam-se para o doente em sofrimento ou em risco para si ou para outros, quando a desescalada verbal e não verbal falhou. O hipoativo tranquilo não se medica, mas o doente hipoativo também pode sofrer com alucinações, e aí vale a mesma regra.

• Haloperidol, por pouco tempo (habitualmente uma semana ou menos), na dose mais baixa eficaz e com titulação cautelosa. No adulto, 1 a 10 mg por dia por via oral; no idoso começa-se em 0,25 a 0,5 mg e não se ultrapassam 5 mg por dia.
• Antes de começar, eletrocardiograma. Está contraindicado com intervalo QT prolongado conhecido ou com outros fármacos que o prolonguem, e na doença de Parkinson e na demência de corpos de Lewy.
• Os antipsicóticos atípicos são alternativa, com os mesmos princípios. Na doença de Parkinson ou na demência de corpos de Lewy, se um antipsicótico for mesmo indispensável, usa-se a quetiapina em dose baixa.
• Um só fármaco, reavaliado todos os dias e suspenso antes da alta.

As benzodiazepinas agravam a confusão pelo efeito sedativo e usam-se apenas no delirium por privação de álcool ou de benzodiazepinas. Os inibidores da colinesterase não tratam nem previnem.

Encefalopatia de Wernicke

Suspeita-se em qualquer doente confuso com consumo de álcool, desnutrição, vómitos prolongados (incluindo a hiperemese gravídica), cirurgia bariátrica ou nutrição sem suplemento vitamínico. A tríade de confusão, alteração oculomotora e ataxia está completa numa minoria, e no doente alcoólico bastam dois de quatro sinais: défice nutricional, sinais oculares, disfunção cerebelosa e alteração do estado mental ou da memória. Trata-se com tiamina 200 mg três vezes por dia, de preferência endovenosa, dada antes de qualquer hidrato de carbono; na hipoglicemia não se adia a glicose, dá-se a tiamina ao mesmo tempo. Sem tratamento pode evoluir para síndrome de Korsakoff, com amnésia anterógrada e confabulação, em grande parte irreversível.

Contenção e segurança

A contenção física aumenta a agitação e a duração do delirium; ter alguém ao lado da cama, profissional ou familiar, é mais eficaz e menos desorientador. Quando for inevitável, é o último recurso, pelo tempo mínimo, com prescrição médica e registo no processo, como define a orientação da Direção-Geral da Saúde sobre contenção. A Lei de Saúde Mental (Lei n.º 35/2023) trata como medidas coercivas a contenção física e também a química, ou seja, a sedação com o fim de conter, e exige que sejam estritamente necessárias, prescritas por médico, aplicadas por pessoal treinado, vigiadas de forma contínua e registadas quanto à natureza, ao fundamento e à duração.

Capacidade e decisão

A capacidade para decidir flutua com o delirium e reavalia-se em cada contacto, aproveitando os períodos de lucidez. Em Portugal a família não decide por um adulto: verifica-se se há diretiva antecipada de vontade, procurador de cuidados de saúde ou acompanhante nomeado com esses poderes. Na urgência, sem nenhum deles, atua-se no interesse do doente.

Informação à família

Explica-se que é uma reação aguda do cérebro à doença física e não uma demência instalada de repente, que flutua (de manhã pode parecer bem e à noite piorar) e que a recuperação é mais lenta do que a da causa.