Perturbações depressivas

Um modelo de vulnerabilidade e stress

Nenhuma via isolada explica a depressão. O modelo que melhor organiza a evidência é o de diátese-stress: uma vulnerabilidade de base (genética, epigenética, temperamental, adquirida na adversidade precoce) que, confrontada com stressores de vida, ultrapassa o limiar de descompensação de sistemas de regulação do humor.

A herdabilidade da perturbação depressiva major situa-se em cerca de 35% a 40% — substancialmente inferior à da perturbação bipolar ou da esquizofrenia. A arquitetura genética é poligénica: centenas de variantes comuns de pequeno efeito, sem qualquer gene de efeito major clinicamente utilizável. A consequência prática é imediata e vale para a prova: não existe teste genético para diagnosticar depressão, e a história familiar é um fator de risco, não um critério.

A adversidade na infância (maus-tratos, negligência, perda parental precoce) é dos fatores de risco ambientais mais robustos, e associa-se a formas de início mais precoce, mais recorrentes e mais resistentes. O mecanismo proposto é epigenético — modificações estáveis na expressão de genes reguladores do stress, nomeadamente na via dos glucocorticoides.

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Monoaminas: o que a hipótese explica e o que não explica

A hipótese monoaminérgica nasceu da farmacologia inversa: a reserpina, que depleta monoaminas, induzia sintomas depressivos; a iproniazida e a imipramina, que as aumentavam, melhoravam-nos. Postulou-se um défice funcional de serotonina (5-HT), noradrenalina (NA) e dopamina (DA) na fenda sináptica.

Esta hipótese continua a ser a base racional de toda a farmacoterapia atual — e é por isso que tem de ser conhecida. Mas tem uma limitação que a prova gosta de testar sob a forma de "porquê":

Os antidepressivos aumentam a disponibilidade sináptica de monoaminas em horas, mas o efeito clínico só surge em 2 a 4 semanas. Se o défice de monoaminas fosse a causa proximal, o efeito seria imediato.

A explicação hoje aceite para esta latência envolve a dessensibilização progressiva dos autorrecetores. O exemplo canónico é o autorrecetor somatodendrítico 5-HT1A no núcleo dorsal da rafe: o aumento agudo de serotonina ativa-o, o que trava o disparo dos neurónios serotoninérgicos e limita o ganho terapêutico inicial. Só após semanas de exposição contínua o autorrecetor dessensibiliza, permitindo aumento sustentado da transmissão serotoninérgica nas projeções corticais e límbicas. O mesmo princípio aplica-se aos autorrecetores α2 adrenérgicos — e é exatamente aí que atua a mirtazapina, que os bloqueia diretamente.

Cada monoamina tem uma assinatura sintomática aproximada, útil na escolha do fármaco:

Daqui decorre a lógica de escolher bupropiona (inibidor da recaptação de dopamina e noradrenalina) num quadro dominado por anedonia e fadiga, ou mirtazapina num quadro com insónia e anorexia.

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Neuroplasticidade, BDNF e a via glutamatérgica

A leitura contemporânea desloca o foco das monoaminas para a plasticidade sináptica. A depressão associa-se a atrofia dendrítica e perda de espinhas sinápticas no hipocampo e no córtex pré-frontal, com redução do volume hipocampal em doentes com doença recorrente e de longa duração.

O mediador central desta hipótese é o BDNF (fator neurotrófico derivado do cérebro): o stress crónico e o hipercortisolismo reduzem a expressão de BDNF no hipocampo; os antidepressivos e a eletroconvulsivoterapia aumentam-na, promovendo neurogénese na zona subgranular do giro denteado e restauração sináptica. Esta cronologia — semanas — encaixa muito melhor na latência clínica do que a hipótese monoaminérgica pura.

A prova mais elegante deste modelo vem da cetamina. Antagonista do recetor NMDA, desinibe rapidamente a transmissão glutamatérgica, provoca uma descarga de glutamato que ativa recetores AMPA, com ativação subsequente da via mTOR e sinaptogénese rápida. É o que explica o seu efeito antidepressivo em horas, contornando por completo a cascata monoaminérgica lenta. Retém a ideia central: o alvo final é a plasticidade sináptica; as monoaminas são apenas uma via de acesso a ela.

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Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e stress

A depressão, sobretudo na forma melancólica e psicótica, associa-se a hiperatividade do eixo HPA: aumento da libertação de CRH hipotalâmico, hipercortisolismo e falência do retrocontrolo negativo dos glucocorticoides (classicamente demonstrada pela não supressão no teste da dexametasona — achado com sensibilidade e especificidade insuficientes para uso diagnóstico, e por isso não recomendado na prática).

O hipercortisolismo sustentado tem consequências diretas: reduz o BDNF, favorece a atrofia hipocampal e agrava a desregulação do eixo — um ciclo de retroalimentação positiva. Este mecanismo explica, de forma coerente, três observações de exame: a depressão na síndrome de Cushing, a depressão induzida por corticoterapia e a desregulação do cortisol encontrada em doentes com depressão grave.

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Inflamação e mecanismos somáticos

Um subgrupo de doentes apresenta elevação de citocinas pró-inflamatórias (IL-6, TNF-α) e de proteína C reativa. Dois mecanismos plausíveis ligam a inflamação à depressão:

1. Comportamento de doença — as citocinas atuam no sistema nervoso central induzindo anedonia, fadiga, hipersónia, anorexia e retraimento social, um padrão sobreponível aos sintomas neurovegetativos da depressão.
2. Desvio da via do triptofano — a ativação da indoleamina-2,3-dioxigenase desvia o triptofano da síntese de serotonina para a via das quinureninas, gerando metabolitos com atividade neurotóxica e agonismo NMDA.

Este eixo dá substrato biológico à observação de que a depressão é muito mais frequente em doenças inflamatórias crónicas, oncológicas e cardiovasculares, e é o racional da depressão induzida por interferão.

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Circuitos: um modelo de rede

A leitura mais útil na cabeceira do doente é a de redes desreguladas:

• Hiperatividade da amígdala e do córtex cingulado subgenual (área 25) — viés negativo do processamento emocional, ruminação, resposta exagerada a estímulos aversivos.
• Hipoatividade do córtex pré-frontal dorsolateral — falência do controlo cognitivo descendente sobre o sistema límbico, traduzindo-se em dificuldade de concentração, indecisão e incapacidade de "desligar" a ruminação.
• Hipofunção do circuito de recompensa (área tegmentar ventral → núcleo accumbens) — substrato da anedonia e da perda de motivação.
• Rede de modo predefinido hiperconectada — correlato da ruminação autorreferencial persistente.

Este modelo tem tradução terapêutica direta: a estimulação magnética transcraniana repetitiva dirige-se ao córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo precisamente por ser a região hipoativa acessível de forma não invasiva. E fornece a ponte para a psicoterapia: a terapia cognitivo-comportamental age por via descendente, reforçando o controlo pré-frontal sobre o viés límbico negativo — pelo que psicoterapia e fármaco não são vias concorrentes, mas complementares, atuando em pontos diferentes do mesmo circuito.

Armadilha de exame: não existe qualquer biomarcador validado para o diagnóstico de depressão. Nem neuroimagem, nem cortisol, nem citocinas, nem teste genético. O diagnóstico é e continua a ser clínico.

O diagnóstico é clínico — e a entrevista é o exame

Não há exame que faça o diagnóstico de depressão. O que faz o diagnóstico é a entrevista clínica estruturada pelos critérios, complementada por informação colateral (família, cuidador) sempre que houver compromisso cognitivo, minimização ou dúvida sobre o curso.

Uma sequência prática e eficiente:

1. Rastreio de dois itens (PHQ-2) — nas últimas duas semanas, com que frequência se sentiu em baixo, deprimido ou sem esperança? E com que frequência teve pouco interesse ou prazer em fazer as coisas? Uma resposta positiva obriga a aprofundar.
2. Percorrer os nove sintomas, um a um, ancorando na cronologia ("desde quando?") e na intensidade.
3. Quantificar o compromisso funcional — trabalho, relações, autocuidado. Sem compromisso não há diagnóstico.
4. Rastrear bipolaridade — obrigatório antes de qualquer prescrição (ver adiante).
5. Avaliar o risco de suicídio — em todas as consultas, sem exceção.
6. Rastrear causas orgânicas, fármacos e substâncias.
7. Rastrear comorbilidades — ansiedade, perturbação do uso de álcool, perturbação da personalidade, doença física.

A entrevista deve procurar ativamente os sintomas que o doente não traz espontaneamente. A queixa de apresentação em cuidados de saúde primários é muito frequentemente somática: fadiga, cefaleias, dor difusa, queixas gastrointestinais, insónia. Perguntar diretamente pela anedonia ("há coisas de que gostava e que já não lhe dão prazer?") é o gesto de maior rendimento diagnóstico.

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Rastreio de causas orgânicas — antes de rotular

Rotular como depressão primária um quadro secundário é um erro grave e recorrente nas vinhetas. A suspeita de causa orgânica sobe quando há início atípico (idade avançada sem antecedentes), ausência de precipitante e de história familiar, sinais físicos, resposta ausente ao tratamento adequado, ou predomínio de sintomas neurovegetativos e cognitivos desproporcionados face ao humor.

Fármacos e substâncias a interrogar sempre:

• Corticosteroides — associação bem estabelecida, tanto com sintomas depressivos como maníacos ou psicóticos, dose-dependente.
• Interferão — a associação com depressão é robusta e obrigou historicamente a rastreio sistemático nos doentes tratados.
• Isotretinoína — associação discutida e não estabelecida de forma consistente; a orientação prudente é vigiar o humor, sem afirmar causalidade.
• Betabloqueantes — a associação clássica com depressão não é sustentada por evidência sólida; revisões mais recentes não confirmam um efeito relevante. Não retires um betabloqueante com indicação prognóstica com base nesta crença.
• Álcool — o mais importante de todos: é depressor do sistema nervoso central e produz quadros indistinguíveis de depressão major, que frequentemente remitem com semanas de abstinência.
• Outros a considerar: benzodiazepinas em uso crónico, opioides, canábis, estimulantes na fase de abstinência, alguns anticonvulsivantes e a mefloquina em contextos específicos. A vareniclina foi historicamente suspeita, mas o ensaio EAGLES (2016) não confirmou aumento de eventos neuropsiquiátricos e o alerta regulamentar foi retirado — não é razão para evitar prescrevê-la na cessação tabágica.

Não existe painel analítico obrigatório universal. Uma abordagem razoável e defensável na PNA: hemograma, TSH, ionograma, glicémia, função renal e hepática, vitamina B12 e folato, alargando conforme a clínica. Neuroimagem apenas perante sinais focais, início após os 50-60 anos sem antecedentes, cefaleia de novo, alteração da consciência ou declínio cognitivo rápido.

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Rastrear bipolaridade antes de prescrever

Este é o diferencial com mais consequências de todo o capítulo. A depressão bipolar apresenta-se, no consultório, como depressão — porque o doente procura ajuda na fase depressiva, não na fase de hipomania, que vive como bem-estar ou produtividade.

O desenvolvimento da perturbação afetiva bipolar pertence ao capítulo próprio deste lote. Aqui interessa apenas rastrear, e as bandeiras vermelhas a procurar em cada doente antes de prescrever antidepressivo são:

• História pessoal de período de ≥ 4 dias consecutivos com humor elevado ou irritável e aumento de energia, com redução da necessidade de sono, aceleração do pensamento, aumento da atividade dirigida a objetivos, comportamentos de risco — perguntado ao doente e a um familiar;
• Início precoce (antes dos 25 anos) e episódios múltiplos e curtos, com recuperação completa entre eles;
• História familiar de perturbação bipolar;
• Características psicóticas, atípicas (hipersónia e hiperfagia) ou catatónicas;
• Depressão pós-parto — associação particularmente forte;
• Antecedente de viragem ou de agitação/irritabilidade com antidepressivo prévio;
• Não resposta a múltiplos antidepressivos.

A presença de qualquer destes elementos deve fazer suspender a prescrição isolada de antidepressivo e referenciar a psiquiatria. Instrumentos de rastreio de bipolaridade existem, mas têm valor preditivo positivo limitado — não substituem a história colateral.

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Luto, adaptação e depressão

A controvérsia da remoção da exclusão do luto merece ser compreendida e não decorada. O DSM-IV excluía o diagnóstico de episódio depressivo major nos primeiros dois meses após a morte de um ente querido. O DSM-5 removeu essa exclusão, com dois argumentos: o luto é apenas um entre muitos stressores graves e não havia razão para o privilegiar; e a exclusão deixava sem diagnóstico e sem tratamento pessoas com depressão genuína e risco real. Os críticos responderam que a remoção medicaliza uma emoção normal. A posição de consenso — e a que o DSM-5-TR adota em nota explicativa — é que cabe ao clínico distinguir, com base na fenomenologia:

A perturbação de luto prolongado é hoje entidade formal: ≥ 12 meses no adulto segundo o DSM-5-TR e ≥ 6 meses segundo a CID-11 — divergência a reter.

A perturbação de adaptação distingue-se por stressor identificável, sintomas que não atingem o limiar de episódio major, e resolução esperada.

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Instrumentos: para que servem (e para que não servem)

Regra absoluta e muito testada: as escalas são de rastreio e de monitorização, nunca de diagnóstico. Nenhuma pontuação faz o diagnóstico; ele decorre da entrevista.

Operacionalmente: resposta = redução ≥ 50% na pontuação basal; remissão = pontuação no intervalo de normalidade (por exemplo, PHQ-9 < 5).

Rastreio da depressão nos cuidados de saúde primários

O rastreio de depressão em adultos é recomendado pela US Preventive Services Task Force (2023), com grau B, na população adulta geral, incluindo grávidas e puérperas. Num documento distinto, de 2022, a USPSTF recomendou com grau B o rastreio de perturbação depressiva major nos adolescentes dos 12 aos 18 anos, mantendo um I statement para o rastreio do risco de suicídio nesta faixa etária.

Mas a recomendação vem com uma condição que a prova adora testar:

O rastreio só se justifica quando existe capacidade instalada para assegurar diagnóstico, tratamento e seguimento adequados dos casos identificados.

A razão é lógica e ética: rastrear sem capacidade de resposta gera falsos positivos rotulados, ansiedade iatrogénica, prescrição inadequada e nenhum benefício de saúde. O rastreio isolado, desligado de um circuito de cuidados, não melhora os desfechos. O modelo com melhor evidência é o de cuidados colaborativos, em que o médico de família trabalha articulado com um gestor de caso e com apoio de psiquiatria. Em Portugal, a tradução prática deste modelo é a articulação do médico de família com o psicólogo clínico do ACES e com a equipa comunitária de saúde mental do serviço local de saúde mental da área — e não um gestor de caso dedicado, figura que o SNS não tem generalizada.

O instrumento operacional é o PHQ-2 (dois itens, sobre humor deprimido e anedonia nas últimas 2 semanas), seguido de PHQ-9 completo se positivo, e de entrevista clínica para confirmar o diagnóstico. Nenhum destes passos substitui os anteriores.

Nota importante sobre a frequência ótima do rastreio: não está estabelecida. Uma abordagem pragmática é rastrear pelo menos uma vez em adultos nunca rastreados e depois com base no juízo clínico e nos fatores de risco, com maior atenção em populações de risco elevado.

Um ponto que a USPSTF passou a explicitar: a evidência é insuficiente para recomendar o rastreio universal do risco de suicídio em adultos assintomáticos. Isto não colide com a regra de avaliar o risco em todo o doente com sintomas depressivos identificados — o desenvolvimento desta avaliação está no capítulo próprio deste lote.

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Rastreio no periparto

O periparto é a situação em que o rastreio tem maior consenso e maior rendimento, por três razões convergentes: prevalência elevada, sobreposição dos sintomas depressivos com os fenómenos fisiológicos do puerpério (fadiga, alteração do sono, alteração do apetite) e consequências que se estendem à criança.

O instrumento de eleição é a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS): 10 itens autoaplicados, pontuação de 0 a 30, deliberadamente desprovida de itens somáticos — o que evita o falso positivo gerado pela fisiologia do puerpério. Os pontos de corte usados variam com o contexto e a validação da versão utilizada, situando-se habitualmente entre 10 e 13; um corte mais baixo privilegia a sensibilidade (rastreio), um corte mais alto a especificidade.

Dois princípios não negociáveis:

1. O item 10 avalia pensamentos de autolesão. Qualquer resposta positiva obriga a avaliação clínica imediata do risco, independentemente da pontuação total.
2. A escala rastreia, não diagnostica. Um resultado positivo exige entrevista clínica, que deve incluir a distinção entre blues pós-parto, depressão pós-parto e psicose puerperal (ver Situações especiais), bem como o rastreio de bipolaridade, particularmente relevante nesta população.

O rastreio deve ser feito durante a gravidez e no pós-parto, aproveitando os contactos já programados na vigilância de saúde materna e infantil — as consultas de revisão do puerpério e as consultas de saúde infantil são oportunidades de contacto privilegiadas, em que a mãe está presente por outro motivo.

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Rastreio no idoso, no doente crónico e após evento vascular

Idoso. A depressão no idoso é sub-reconhecida porque se apresenta com queixas somáticas e cognitivas e porque o clínico e a família tendem a normalizá-la ("é a idade", "perdeu o marido"). O instrumento adaptado é a GDS, que omite itens somáticos confundidores. Rastrear com particular atenção perante: viuvez recente, institucionalização, isolamento social, dor crónica, polimedicação, défice sensorial não corrigido (a hipoacusia não corrigida é um fator de risco modificável importante) e declínio funcional recente.

Doente crónico. A prevalência de depressão está aumentada em praticamente todas as doenças crónicas, e a relação é bidirecional: a doença física aumenta o risco de depressão, e a depressão piora a adesão terapêutica, o autocuidado e o prognóstico da doença física. Populações em que o rastreio é particularmente rentável: diabetes, insuficiência cardíaca, doença coronária, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença oncológica, doença renal crónica em diálise, doenças neurológicas (Parkinson, esclerose múltipla, epilepsia) e dor crónica.

Após AVC. A depressão pós-AVC afeta aproximadamente um terço dos sobreviventes, tem impacto direto na recuperação funcional e na participação na reabilitação, e é sistematicamente sub-diagnosticada — em parte porque a afasia, a apatia e a labilidade emocional dificultam a avaliação. Deve ser procurada ativamente nos meses seguintes ao evento.

Após enfarte agudo do miocárdio. A depressão após síndrome coronária aguda é frequente e associa-se a pior prognóstico cardiovascular. Deve ser rastreada durante o internamento e na reabilitação cardíaca.

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Prevenção primária e fatores de risco modificáveis

Não é possível prevenir a depressão de forma universal, mas há alvos com evidência razoável:

• Atividade física regular — associação consistente e provavelmente causal com menor incidência de depressão; é a intervenção de estilo de vida com melhor suporte.
• Sono — a insónia crónica é um fator de risco independente para o desenvolvimento de depressão, e não apenas um sintoma. A terapia cognitivo-comportamental para a insónia tem efeito preventivo demonstrado. Higiene do sono como medida basal.
• Uso de álcool — reduzir o consumo é simultaneamente prevenção e tratamento; abordar com linguagem sem estigma, centrada na pessoa.
• Isolamento social e solidão — alvo modificável, sobretudo no idoso; ligação a recursos comunitários.
• Adversidade na infância — prevenção e deteção precoce de maus-tratos e negligência; intervenções de parentalidade positiva.
• Dor crónica não controlada, défices sensoriais não corrigidos e desemprego/precariedade — determinantes com peso real.
• Programas escolares e ocupacionais de promoção de competências de coping têm evidência modesta mas positiva.

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Prevenção da recorrência — a prevenção que mais rende

A perturbação depressiva major é, para muitos doentes, uma doença recorrente. O risco de novo episódio aumenta com cada episódio prévio. Prevenir a recorrência é, quantitativamente, a intervenção preventiva mais impactante.

Tratamento de continuação e manutenção. Regra estruturante (alinhada com a NICE NG222 e com a APA): manter o antidepressivo, na mesma dose que induziu a remissão, durante pelo menos 6 meses — habitualmente 6 a 12 meses — após a remissão do primeiro episódio. Em doentes com múltiplos episódios prévios, sintomas residuais, episódio grave ou com risco suicidário, ou fatores de risco persistentes, ponderar manutenção prolongada — frequentemente 2 anos ou mais. O erro clássico é reduzir a dose "porque já está bem": a dose de manutenção é a dose de tratamento.

Psicoterapia de manutenção. A terapia cognitivo-comportamental tem efeito preventivo que se mantém após o fim das sessões, ao contrário do fármaco, cuja proteção cessa com a suspensão. A terapia cognitiva baseada no mindfulness foi desenvolvida especificamente para prevenção de recaída em doentes com episódios múltiplos e tem evidência favorável nessa indicação.

Sintomas residuais. Sintomas residuais após "resposta" — insónia persistente, fadiga, ansiedade subclínica, sintomas cognitivos — são o preditor mais forte de recaída. O objetivo terapêutico não é a resposta: é a remissão completa.

Plano de recaída partilhado. Ensinar o doente e a família a reconhecer os sintomas prodrómicos individuais (tipicamente a alteração do sono e o retraimento social precedem em semanas o resto do quadro) e a ter um plano de contacto definido.

Adesão. A maior causa de recaída evitável é a suspensão precoce e não comunicada do fármaco, frequentemente por disfunção sexual ou por sentir-se bem. Antecipar, perguntar diretamente e negociar.

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Papel do médico de família e critérios de referenciação

A maioria das depressões ligeiras a moderadas é diagnosticada e tratada com sucesso nos cuidados de saúde primários. O médico de família mantém o seguimento, monitoriza com PHQ-9 seriado, gere a adesão e faz a articulação.

Referenciação urgente a psiquiatria (ou ao serviço de urgência):

• Risco suicidário elevado ou iminente, ideação com plano ou intenção;
• Características psicóticas ou catatonia;
• Recusa alimentar ou compromisso do estado geral;
• Psicose puerperal suspeitada — emergência psiquiátrica;
• Situação de risco para terceiros, incluindo risco para o lactente.

Referenciação não urgente:

• Suspeita de bipolaridade — a decisão de tratar é de psiquiatria;
• Não resposta a dois antidepressivos em dose e duração adequadas (depressão resistente);
• Depressão grave ou com marcado compromisso funcional;
• Comorbilidade complexa — perturbação do uso de substâncias, perturbação da personalidade, doença física instável;
• Gravidez, periparto ou amamentação com necessidade de decisão farmacológica;
• Criança ou adolescente com necessidade de tratamento farmacológico;
• Necessidade de tratamentos especializados (ECT, escetamina, EMTr).

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Enquadramento nacional — tratamento involuntário e circuito do SNS

A Lei n.º 35/2023, de 21 de julho (Lei de Saúde Mental, em vigor desde 20 de agosto de 2023) revogou a Lei n.º 36/98 e substituiu a figura do internamento compulsivo pela de tratamento involuntário — a designação antiga está revogada e não deve ser usada.

• Pressupostos cumulativos: doença mental, recusa do tratamento medicamente prescrito e perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais, próprios ou de terceiros.
• Local: preferencialmente em ambulatório, assegurado pelas equipas comunitárias de saúde mental; o internamento é excecional, apenas quando for a única forma de garantir o tratamento.
• Decisão judicial, com intervenção do Ministério Público. No internamento de urgência, o juiz decide no prazo de 48 horas a contar da privação da liberdade; a manutenção do tratamento involuntário é obrigatoriamente revista ao fim de 2 meses.

No circuito corrente do SNS, a referenciação não urgente dos cuidados de saúde primários para a consulta de psiquiatria da área faz-se por CTH/ALERT P1; o SNS 24 (808 24 24 24) é recurso de apoio e triagem; as situações de emergência seguem para o serviço de urgência.

Princípios e estratificação por gravidade

O tratamento organiza-se em três fases com objetivos distintos:

A escolha da modalidade depende da gravidade, da preferência do doente e da resposta a tratamentos prévios — a decisão partilhada não é cortesia, é o principal determinante de adesão.

Em todos os casos: psicoeducação (natureza da doença, latência do fármaco, duração prevista, sinais de alarme), envolvimento da família com consentimento, e atenção às medidas básicas — sono, atividade física, redução do álcool, estrutura diária.

Benzodiazepinas — o problema prescricional português. Portugal é o país da OCDE com maior consumo declarado de ansiolíticos, sedativos e hipnóticos. Pode associar-se uma benzodiazepina nas primeiras 2 a 4 semanas, para ansiedade ou insónia marcadas, enquanto o antidepressivo não faz efeito — mas sempre com data de fim definida à partida (habitualmente ≤ 4 semanas) e desmame planeado. A benzodiazepina não é tratamento da depressão: não tem eficácia antidepressiva e acrescenta dependência, quedas, acidentes e défice cognitivo, sobretudo no idoso. Rever e desprescrever em cada consulta de seguimento — a pessoa que ficou com alprazolam há três anos desde que iniciou o antidepressivo é o cenário-tipo a corrigir.

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Psicoterapia

Duas modalidades concentram a melhor evidência na depressão ligeira a moderada:

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC) — identifica e reestrutura distorções cognitivas (pensamento tudo-ou-nada, catastrofização, personalização, abstração seletiva), combinando-as com ativação comportamental (reintroduzir progressivamente atividades gratificantes, quebrando o ciclo retraimento → menos reforço → mais retraimento). Efeito comparável ao do fármaco na depressão ligeira a moderada, com a vantagem de manter proteção após o fim das sessões.
• Terapia interpessoal (TIP) — foca-se em quatro domínios: luto, disputas de papéis, transições de papéis e défices interpessoais. Particularmente adequada quando o episódio se articula com uma perda ou transição de vida identificável, e no periparto.

Outras opções com evidência: ativação comportamental isolada, terapia de resolução de problemas, terapia cognitiva baseada no mindfulness (sobretudo na prevenção de recaída), terapia psicodinâmica breve e terapia de casal quando o conflito conjugal é central.

A combinação de psicoterapia e fármaco é superior a qualquer das modalidades isoladas na depressão moderada a grave e na depressão crónica.

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Farmacoterapia: escolher a primeira linha

A meta-análise em rede de Cipriani et al. (Lancet, 2018), sobre 21 antidepressivos, sustenta a mensagem central: todos os antidepressivos são superiores ao placebo, e as diferenças de eficácia entre eles são modestas. Consequência prática decisiva:

A escolha do antidepressivo faz-se sobretudo pelo perfil de efeitos adversos, pelas comorbilidades, pelas interações, pela resposta prévia do doente ou de familiar de primeiro grau, e pelo custo — não por uma suposta superioridade de eficácia.

Os ISRS são a primeira linha para praticamente todos os doentes: eficácia equivalente às outras classes, melhor tolerabilidade e segurança em sobredosagem muito superior aos tricíclicos — um argumento crítico numa doença em que o risco de intoxicação voluntária existe.

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Perfil comparado das classes

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Latência, titulação e quando trocar

Este bloco é dos mais testados. Retém a cronologia:

• Latência de 2 a 4 semanas para o efeito antidepressivo. Alguns sintomas melhoram antes — sono e apetite podem responder em 1 a 2 semanas — mas o humor e a anedonia são os últimos a ceder.
• Reavaliar às 2 semanas (mais cedo, em 1 semana, se < 25 anos ou risco suicidário) para verificar tolerabilidade, adesão e emergência de agitação ou ideação.
• Não trocar antes de 4 a 6 semanas em dose otimizada. A troca precoce é o erro mais frequente na prática e na prova: expõe o doente a novos efeitos adversos sem lhe ter dado tempo de responder.
• Se resposta parcial às 4 semanas → otimizar a dose até ao máximo tolerado e aguardar mais 2 a 4 semanas.
• Se resposta ausente às 4 semanas em dose adequada → mudar de fármaco.
• Efeitos adversos iniciais (náusea, cefaleia, ansiedade, insónia) são transitórios, tipicamente resolvem em 1 a 2 semanas. Avisar antecipadamente é a medida com maior impacto na adesão. Iniciar com dose baixa e titular reduz este problema, sobretudo no doente ansioso e no idoso ("start low, go slow").

Dados do estudo STAR*D: aproximadamente um terço dos doentes atinge remissão com o primeiro antidepressivo, e uma proporção adicional remite com os passos sucessivos. A taxa cumulativa de cerca de dois terços após quatro passos, classicamente citada, foi contestada por uma reanálise dos dados individuais com fidelidade ao protocolo original, que obteve cerca de 35%. A mensagem defensável para transmitir à pessoa doente é que insistir com passos sucessivos acrescenta benefício real, mas que uma parte substancial dos doentes não atinge remissão — esperança realista, não promessa.

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Duração do tratamento

• Primeiro episódio: manter pelo menos 6 a 12 meses após a remissão, na dose que a induziu.
• Episódios recorrentes (≥ 2 episódios com incapacidade significativa), sintomas residuais, episódio grave ou com risco suicidário: manutenção prolongada, tipicamente ≥ 2 anos, por vezes indefinida.
• Suspensão: sempre por redução gradual ao longo de semanas a meses, nunca abrupta, e de preferência num período de estabilidade psicossocial (não em época de exames, mudança de emprego ou luto).

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Depressão resistente

Definição operacional habitual: ausência de resposta a dois antidepressivos de dose e duração adequadas.

Antes de rotular como resistente, verificar sistematicamente a pseudorresistência: dose insuficiente, duração insuficiente, má adesão, diagnóstico errado (bipolaridade, causa orgânica, perturbação do uso de substâncias) e comorbilidade não tratada.

Estratégias, por ordem habitual:

1. Otimizar — subir a dose até ao máximo tolerado.
2. Trocar — para outro ISRS ou para outra classe (ISRSN, mirtazapina, bupropiona).
3. Associar (potenciação) — a estratégia com melhor evidência:
   • Antipsicótico atípico em dose baixa (quetiapina, aripiprazol, olanzapina em associação com fluoxetina) — a potenciação mais usada; vigiar síndrome metabólica e sintomas extrapiramidais;
   • Lítio — potenciação clássica, com evidência sólida e efeito antissuicídio próprio; exige monitorização de litémia, função renal e tiroideia (litémia 12 h após a última toma, uma semana após o início e após cada ajuste até estabilizar, depois a cada 3 meses no primeiro ano e a cada 6 meses a partir daí — mantendo os 3 meses no idoso, em quem toma fármacos que interagem com o lítio, ou perante risco renal, tiroideu ou eletrolítico; função renal, tiroideia e cálcio a cada 6 meses). Tem margem terapêutica estreita: a litémia sobe com AINE, tiazidas, IECA/ARA, desidratação, febre, vómitos, diarreia e lesão renal aguda. Perante tremor grosseiro, ataxia, disartria, vómitos, sonolência ou confusão, suspender e dosear a litémia de imediato; instruir o doente a suspender e a contactar o médico em qualquer doença aguda com perdas de líquidos;
   • Hormona tiroideia (T3) — opção adicional;
   • Combinação de dois antidepressivos com mecanismos complementares (por exemplo, ISRS + mirtazapina ou + bupropiona).
4. Tratamentos somáticos — ECT, escetamina, EMTr.

Sempre com psicoterapia associada e revisão do plano psicossocial.

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Eletroconvulsivoterapia

A ECT é o tratamento antidepressivo com maior taxa de resposta e com início de ação mais rápido, e continua a ser o tratamento de eleição em situações de gravidade extrema. Grande parte do que o doente e a família "sabem" sobre ela vem da representação cinematográfica e é falso — a desmistificação faz parte do consentimento informado.

Indicações reais:

• Risco suicidário iminente, em que não se pode esperar 4 semanas por um fármaco;
• Depressão com características psicóticas;
• Catatonia;
• Recusa alimentar com desidratação ou compromisso do estado geral;
• Gravidez, quando se pretende evitar exposição farmacológica ou o quadro é grave;
• Depressão resistente após falência de várias estratégias;
• Resposta prévia favorável a ECT ou preferência informada do doente;
• Intolerância ou contraindicação aos fármacos (frequente no idoso).

Como é feita, na realidade: sob anestesia geral de curta duração e relaxamento muscular, com oxigenação e monitorização, em bloco. O doente não sente dor nem tem convulsão motora generalizada visível. Um curso típico envolve várias sessões, habitualmente 2 a 3 por semana.

Efeitos adversos: cefaleia, mialgias, náusea e confusão pós-ictal transitória; amnésia anterógrada que recupera em semanas e amnésia retrógrada para o período em torno do tratamento, que pode ser mais persistente. Não há contraindicações absolutas de ordem médica; são situações de risco elevado a hipertensão intracraniana, a lesão ocupante de espaço, o enfarte ou AVC muito recentes e o aneurisma instável.

Enquadramento legal em Portugal (Lei n.º 35/2023, de 21 de julho — Lei de Saúde Mental). A ECT e a estimulação magnética transcraniana exigem consentimento escrito da pessoa. Em tratamento involuntário decidido pelo tribunal, só podem ser usadas quando medicamente prescritas, quando representem a melhor alternativa terapêutica e mediante confirmação por dois psiquiatras além do médico prescritor. É este, na prática, o verdadeiro limite à aplicação da ECT — e é relevante precisamente nas indicações listadas acima (catatonia, recusa alimentar, risco suicidário iminente), em que a pessoa frequentemente não consente ou não tem capacidade para consentir.

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Cetamina e escetamina

A escetamina intranasal está aprovada, em associação com um ISRS ou ISRSN, no tratamento da depressão resistente e, em alguns enquadramentos, na depressão major com urgência (ideação suicida aguda). O seu lugar é claramente de terceira linha ou posterior, em contexto especializado.

O que a distingue é a rapidez: efeito antidepressivo em horas a dias, contra semanas dos antidepressivos convencionais — coerente com o mecanismo glutamatérgico (antagonismo NMDA → ativação AMPA → mTOR → sinaptogénese).

Limitações importantes: administração em ambiente clínico supervisionado, com vigilância de pelo menos 2 horas pelo risco de dissociação, sedação e elevação transitória da tensão arterial; o doente não pode conduzir no dia da administração; o efeito é transitório, exigindo administrações repetidas e uma estratégia de manutenção; existe preocupação com potencial de uso indevido. Não é, nem se deve apresentar como, uma alternativa de primeira linha.