Perturbações depressivas

Vulnerabilidade e stress

• Modelo de diátese e stress: uma vulnerabilidade herdada e adquirida que os acontecimentos de vida desencadeiam.
• Herdabilidade estimada em cerca de 37%, bem menor do que na doença bipolar ou na esquizofrenia. Concordância de cerca de 45% nos gémeos monozigóticos e de 20% nos dizigóticos.
• Arquitetura poligénica, com muitos genes de efeito pequeno: não há teste genético diagnóstico.
• A adversidade na infância é o fator ambiental mais sólido, e os acontecimentos de vida recentes, sobretudo as perdas, precipitam episódios.

Monoaminas e a latência do efeito

• Serotonina, noradrenalina e dopamina participam na regulação do humor, da energia, da motivação e do prazer; a depleção aguda de triptofano faz recair doentes que tinham respondido a um inibidor seletivo da recaptação da serotonina.
• O antidepressivo altera as monoaminas em horas, mas o efeito clínico demora semanas. A explicação mais aceite é a adaptação lenta dos recetores, com dessensibilização dos autorrecetores 5-HT1A somatodendríticos, e as alterações de plasticidade que se seguem.

Neuroplasticidade e glutamato

• O stress crónico e o cortisol reduzem o fator neurotrófico derivado do cérebro, com perda de sinapses no hipocampo e no córtex pré-frontal; os antidepressivos e a eletroconvulsivoterapia contrariam-no.
• A cetamina, antagonista do recetor NMDA do glutamato, tem efeito antidepressivo em horas, o que mostra que há caminhos para o efeito que não passam pela latência das monoaminas.

Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal

• Hipercortisolismo e falência do retrocontrolo, com não supressão do cortisol pela dexametasona, sobretudo na depressão melancólica e grave.
• O teste não é específico e não serve de exame diagnóstico.
• O mesmo eixo explica a depressão na síndrome de Cushing e na corticoterapia.

Inflamação

• Num subgrupo de doentes há citocinas inflamatórias elevadas; o interferão e o fator de necrose tumoral provocam sintomas depressivos.
• A ativação da indoleamina 2,3-dioxigenase desvia o triptofano para a via das quinureninas e reduz a síntese de serotonina.

Circuitos

• Hiperatividade da amígdala e do cingulado subgenual, hipoatividade do pré-frontal dorsolateral e hipofunção do circuito de recompensa, que corresponde à anedonia.
• A estimulação magnética transcraniana dirige-se ao pré-frontal dorsolateral.

Critérios do episódio depressivo major (DSM-5-TR)

• Pelo menos 5 de 9 sintomas, presentes quase todos os dias durante pelo menos 2 semanas, e um deles tem de ser humor deprimido ou anedonia.
• Os nove sintomas: humor deprimido; anedonia; alteração do peso ou do apetite, com variação superior a 5% do peso num mês; insónia ou hipersónia; agitação ou lentificação psicomotora observável por outros; fadiga; desvalorização ou culpa excessiva; dificuldade de concentração ou indecisão; pensamentos recorrentes de morte, ideação, plano ou tentativa de suicídio.
• Sofrimento ou compromisso funcional significativo.
• Não atribuível a substância nem a doença médica.
• Nunca ter havido episódio maníaco ou hipomaníaco.

Avaliação

1. Confirmar os critérios, a duração e o compromisso funcional.
2. Procurar mania ou hipomania, também junto da família.
3. Avaliar o risco de suicídio, perguntando diretamente.
4. Excluir causa orgânica, farmacológica ou por substâncias.
5. Identificar comorbilidades: ansiedade, álcool e outras drogas, doença física.
6. Classificar a gravidade, que decide o tratamento.

Causas orgânicas e farmacológicas

• Análises a pedir: hemograma, função tiroideia, glicemia, ionograma com cálcio, função renal e hepática, vitamina B12 e folato.
• Doenças a considerar: hipotiroidismo, síndrome de Cushing, doença de Addison, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, epilepsia, apneia do sono, neoplasia oculta, com destaque para o pâncreas, e infeção por VIH.
• Fármacos e substâncias: corticoides, interferão, álcool, e a abstinência de estimulantes. O álcool por si só produz quadros depressivos que muitas vezes remitem com semanas de abstinência.
• Neuroimagem só com sinais neurológicos focais, primeiro episódio em idade avançada sem antecedentes, ou declínio cognitivo rápido.

Sinais que apontam para doença bipolar

A verificar antes de prescrever, porque mudam o tratamento:

• Episódio de humor elevado ou irritável com energia aumentada e menor necessidade de sono, que o doente raramente valoriza.
• Início precoce e episódios depressivos muito recorrentes.
• História familiar de doença bipolar.
• Características mistas, atípicas ou psicóticas, e início no pós-parto.
• Viragem para mania ou ciclos rápidos com antidepressivo.

Luto e depressão

Diagnóstico diferencial

• Perturbação de adaptação: stressor identificável, sem critérios de episódio major.
• Doença bipolar, sobretudo tipo II, em que a hipomania passa despercebida.
• Perturbação por uso de álcool ou de outras substâncias.
• Demência e défice cognitivo no idoso; a depressão pode imitar demência.
• Perturbações de ansiedade, que muitas vezes coexistem.

Escalas

Servem para rastrear e para medir a evolução, e não fazem diagnóstico:

• Questionário de saúde do doente com nove itens (PHQ-9, de «patient health questionnaire»): 0 a 27 pontos, com corte de rastreio a partir de 10.
• Escala de Hamilton, aplicada pelo clínico, e inventário de Beck, de autopreenchimento.
• Escala de depressão geriátrica no idoso, e escala de depressão pós-natal de Edimburgo no periparto.
• Resposta: redução de pelo menos 50% da pontuação. Remissão: pontuação abaixo de 5 no PHQ-9, ou até 7 na escala de Hamilton.

Rastreio

• A força de trabalho de serviços preventivos dos Estados Unidos recomenda rastrear a depressão em todos os adultos, incluindo grávidas e puérperas, e nos adolescentes dos 12 aos 18 anos.
• Rastrear só tem valor onde houver capacidade de confirmar o diagnóstico, tratar e seguir o doente.
• Sequência habitual: duas perguntas sobre humor deprimido e perda de interesse nas últimas semanas, depois o PHQ-9, depois a entrevista clínica.
• Não há evidência que sustente rastrear o risco de suicídio em adultos sem sintomas.

Periparto

• Perguntar a todas as mulheres, pelo menos uma vez no período perinatal, por sintomas depressivos e ansiosos, e por história pessoal e familiar de doença psiquiátrica.
• A escala de Edimburgo tem 10 itens, inclui ansiedade e exclui os sintomas somáticos comuns na gravidez. Pode usar-se na gravidez e no pós-parto.
• O item 10 pergunta por pensamentos de autolesão: resposta positiva obriga a avaliação imediata, seja qual for o total.
• Todas as grávidas deprimidas fazem rastreio de sintomas maníacos.

Grupos a rastrear de forma dirigida

• Doentes crónicos: diabetes, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crónica, cancro, doença renal, dor crónica. A relação é nos dois sentidos, e a depressão agrava o prognóstico da doença física.
• Depois de um acidente vascular cerebral, em que cerca de um terço dos sobreviventes tem depressão.
• Na doença de Parkinson, em que cerca de metade tem depressão ao longo da doença.
• Idosos isolados, viúvos, com dor ou com défices sensoriais.

Prevenção da recaída e da recorrência

• Manter o antidepressivo depois da remissão reduz a recaída para cerca de metade.
• A terapia cognitivo-comportamental e a terapia cognitiva baseada em mindfulness protegem da recorrência; esta última está indicada em quem já teve três ou mais episódios.
• Os sintomas residuais são o preditor mais forte de recaída: o alvo do tratamento agudo é a remissão.

Por gravidade

O NICE (instituto britânico de excelência clínica), na norma de 2022, divide a depressão em menos grave (PHQ-9 abaixo de 16) e mais grave (16 ou mais).

Escolha do antidepressivo

• As diferenças de eficácia entre antidepressivos são pequenas: escolhe-se pelos efeitos adversos, pelas interações, pela comorbilidade, pela resposta anterior e pela preferência.
• Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são a primeira escolha habitual, pela tolerabilidade e pela segurança em sobredosagem.
• Abaixo dos 25 anos, a fluoxetina e a agomelatina têm o equilíbrio mais favorável; acima dos 65, os inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina, como a duloxetina, podem ser mais eficazes.

• As benzodiazepinas não tratam a depressão; entram só por pouco tempo, para a ansiedade ou a insónia do início, com data de fim.

Cronologia do tratamento agudo

• A primeira revisão faz-se habitualmente nas 2 semanas seguintes; na 1.ª semana se o doente tiver entre 18 e 25 anos ou houver risco de suicídio.
• A melhoria inicial, de pelo menos 20% nas primeiras 2 a 4 semanas, prevê a resposta.
• Sem resposta nenhuma às 4 semanas em dose terapêutica, rever a adesão, o diagnóstico e as comorbilidades, e depois subir a dose ou trocar; na psicoterapia ou na associação espera-se 4 a 6 semanas.
• Cerca de metade responde a um primeiro antidepressivo e cerca de um terço entra em remissão.

Duração

• Manter o antidepressivo na dose que levou à remissão durante pelo menos 6 meses depois dela (o NICE diz pelo menos 6 meses; a rede canadiana para o tratamento do humor e da ansiedade, CANMAT, na norma de 2023, diz 6 a 12 meses).
• Com fatores de risco de recorrência, manter 2 anos ou mais: episódios repetidos ou recentes, sintomas residuais, episódio grave, início precoce, comorbilidade.
• Suspender com redução gradual da dose.

Depressão resistente

Define-se, na forma mais usada, pela falta de resposta a dois ou mais antidepressivos em dose e duração adequadas.

1. Excluir a falsa resistência: dose ou tempo insuficientes, má adesão, doença bipolar não reconhecida, álcool ou drogas, doença orgânica, comorbilidade psiquiátrica.
2. Otimizar a dose ou trocar de fármaco.
3. Associar: um antipsicótico atípico (aripiprazol, com a melhor evidência; quetiapina, olanzapina, risperidona), o lítio ou a tri-iodotironina, ou um segundo antidepressivo de outra classe, como a mirtazapina.
4. Escetamina, eletroconvulsivoterapia, estimulação magnética transcraniana.

Lítio como potenciação

• Litemia 12 horas depois da última toma; na potenciação o alvo habitual é de pelo menos 0,4 mmol/L e não deve passar de 1,0 mmol/L; no doente com 65 anos ou mais, 0,4 a 0,6.
• Litemia uma semana depois de começar e de cada mudança de dose, semanal até estabilizar, depois de 3 em 3 meses no primeiro ano e de 6 em 6 meses a seguir.
• Peso, função renal, tiroideia e cálcio antes de começar e pelo menos de 6 em 6 meses.
• Sobe com anti-inflamatórios, diuréticos tiazídicos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, desidratação, vómitos e diarreia. Diarreia, vómitos, tremor grosseiro, ataxia, disartria ou confusão sugerem intoxicação.

Escetamina

• Em spray nasal, associada a um antidepressivo, na depressão resistente, ou a curto prazo quando a depressão constitui uma emergência psiquiátrica.
• Prescrita por psiquiatra e administrada sob supervisão num serviço de saúde; tensão arterial antes e cerca de 40 minutos depois, e vigilância até o doente estar clinicamente estável, pela dissociação, sedação e subida da tensão arterial.

Eletroconvulsivoterapia

• A taxa de resposta ronda os 70%, o tratamento mais eficaz na depressão grave; um ciclo tem habitualmente 6 a 12 sessões.
• Indicações: risco de vida pela recusa alimentar ou pelo risco de suicídio, depressão psicótica, catatonia, resistência a outros tratamentos, resposta anterior, e a grávida com depressão grave.
• O principal efeito adverso é cognitivo, sobretudo amnésia transitória. Os riscos são sobretudo os da anestesia.
• Recai-se muito depois de um ciclo, pelo que se segue tratamento de manutenção; o lítio associado a um antidepressivo protege.

Outros tratamentos

• Fototerapia com luz de 10 000 lux, cerca de 30 minutos de manhã, na depressão sazonal.
• Exercício físico e ativação comportamental em todas as gravidades.

Tratamento involuntário e eletroconvulsivoterapia em Portugal

• A Lei n.º 35/2023 (Lei da Saúde Mental) revogou a Lei n.º 36/98 e fala de tratamento involuntário, em ambulatório como regra.
• Pressupostos cumulativos: doença mental; recusa do tratamento prescrito; perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais de terceiros, ou do próprio quando não tem discernimento para avaliar o consentimento; e a finalidade do tratamento. Tem de ser a única forma de garantir o tratamento, adequado e proporcional.
• A decisão é judicial. No internamento de urgência o juiz decide em 48 horas, e a revisão é obrigatória ao fim de 2 meses.
• A eletroconvulsivoterapia exige consentimento escrito. Em tratamento involuntário, só se for a melhor alternativa e com confirmação por dois psiquiatras além do que a prescreve.