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Perturbação afetiva bipolar

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 21 perguntas neste tema

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Em resumo

A perturbação afetiva bipolar é uma doença recorrente do humor que se define pelo polo elevado. Basta um episódio maníaco, alguma vez na vida, para o diagnóstico de tipo I; o tipo II exige pelo menos um episódio hipomaníaco e um depressivo major, sem nunca ter havido mania; a ciclotimia é a forma crónica e subliminar. O tipo I atinge cerca de 1% da população, homens e mulheres por igual, começa entre o fim da adolescência e o adulto jovem, e tem uma das heritabilidades mais altas da psiquiatria.

A mania é um período de humor elevado, expansivo ou irritável, com aumento da energia e da atividade, necessidade de sono diminuída, grandiosidade, discurso acelerado e comportamentos de risco, que dura pelo menos uma semana e compromete o funcionamento. A hipomania é mais curta e mais ligeira, sem psicose e sem internamento. A doença, porém, começa na maioria das vezes por uma depressão, e o doente não traz a hipomania à consulta: o atraso diagnóstico conta-se em anos, e o erro que mais custa é tratar uma depressão bipolar com um antidepressivo isolado.

O diagnóstico é clínico e longitudinal, apoiado no relato de quem convive com o doente, e os exames servem para excluir uma mania secundária a substâncias, fármacos ou doença orgânica. Na mania aguda suspende-se o antidepressivo e usa-se um antipsicótico atípico, o lítio ou o valproato, muitas vezes em associação; na depressão bipolar usam-se a quetiapina, o lítio, a lamotrigina ou a cariprazina. Na manutenção, o lítio é o fármaco de referência e o que se associa a menos suicídio.

O que não se pode falhar: perguntar por hipomania antes de qualquer antidepressivo; reconhecer a intoxicação por lítio, que é quase sempre redução da excreção e não sobredosagem; lembrar que o valproato tem restrições na mulher e, desde 2024, também no homem; e vigiar o pós-parto, período de risco elevado de recaída e de psicose puerperal.

A perturbação bipolar define-se por episódios de humor elevado (mania ou hipomania), habitualmente alternados com episódios depressivos e com intervalos de remissão.

Classificação

Forma	O que exige	O que a exclui
Bipolar tipo I	pelo menos um episódio maníaco	nada: a depressão não é exigida
Bipolar tipo II	pelo menos um episódio hipomaníaco e pelo menos um depressivo major	qualquer episódio maníaco
Ciclotimia	pelo menos 2 anos (1 ano abaixo dos 18) de sintomas hipomaníacos e depressivos subliminares, pelo menos metade do tempo, nunca mais de 2 meses sem sintomas	ter alguma vez preenchido critérios de episódio depressivo major, maníaco ou hipomaníaco

Um episódio maníaco em qualquer momento da vida faz o tipo I, e a passagem de tipo II a tipo I é definitiva.
O tipo II não é uma forma benigna: nos dois tipos são os sintomas depressivos que dominam o curso.
Uma mania que surge com um antidepressivo ou com eletroconvulsivoterapia e se mantém para lá do efeito fisiológico do tratamento conta como episódio maníaco.
A CID-11 exige, para o tipo I, um episódio maníaco ou misto, e mantém o episódio misto como categoria; o DSM-5-TR substituiu-o pelo especificador «com características mistas». Para a hipomania a CID-11 fala em «vários dias», sem fixar os quatro.

Especificadores com implicações práticas

Ciclos rápidos: quatro ou mais episódios em 12 meses, separados por remissão ou por viragem de polaridade. Afetam até um terço dos doentes com tipo I, são mais frequentes na mulher e associam-se a hipotiroidismo, antidepressivos e consumo de substâncias. Em muitos doentes são transitórios.
Características mistas: pelo menos três sintomas do polo oposto na maioria dos dias do episódio. Na depressão com características mistas não contam a irritabilidade, a distratibilidade e a agitação psicomotora, que existem nas duas polaridades.
Outros: características psicóticas congruentes ou incongruentes com o humor, catatonia, início no periparto, padrão sazonal, sofrimento ansioso.

Epidemiologia

Prevalência ao longo da vida de cerca de 1% para o tipo I, com razão entre sexos de 1:1.
Início por volta dos 18 anos nos estudos da comunidade e dos 21 nos hospitalares. Entre um terço e dois terços dos doentes têm o primeiro episódio na infância ou na adolescência.
Parentes em primeiro grau: risco de doença bipolar de cerca de 10%.
Uma primeira mania depois dos 50 anos é rara e obriga a procurar causa orgânica.

Genética

A concordância em gémeos monozigóticos é de cerca de 60%, contra cerca de 20% nos dizigóticos; a heritabilidade estima-se em cerca de 85%.
A herança é poligénica, com centenas ou milhares de genes de pequeno efeito. Entre os loci replicados está o CACNA1C, que codifica uma subunidade do canal de cálcio do tipo L, e vários genes de risco convergem nos canais de cálcio dependentes da voltagem.
Os alelos de risco sobrepõem-se mais aos da esquizofrenia do que aos da depressão unipolar.
A concordância incompleta dos monozigóticos mostra que o ambiente também conta: acontecimentos de vida, abuso na infância, emoção expressa elevada na família.

Neurobiologia

Dopamina: as substâncias que aumentam a dopamina reproduzem a mania, e os antagonistas dopaminérgicos tratam-na. A evidência direta de hiperatividade dopaminérgica é escassa; o que parece haver é uma resposta exagerada às variações da neurotransmissão dopaminérgica.
Glutamato e ácido gama-aminobutírico (GABA): a espectroscopia sugere glutamato aumentado, e há défice de interneurónios GABAérgicos. Vários estabilizadores são anticonvulsivantes; a lamotrigina bloqueia canais de sódio dependentes da voltagem e inibe a libertação de glutamato.
Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal: hipersecreção de cortisol, e os corticoides exógenos podem desencadear mania.
Circuitos: resposta aumentada da amígdala com menor atividade das regiões pré-frontais que a regulam, e resposta exagerada do estriado ventral e do córtex orbitofrontal à recompensa, que se relaciona com a procura de prazer e o comportamento de risco. Há alterações da substância branca frontal e temporal.

Lítio

Atua nos segundos mensageiros: inibe a formação de monofosfato de adenosina cíclico e atenua a dos mediadores derivados do fosfatidilinositol.
É reabsorvido no túbulo renal quando o sódio cai. Desidratação, dieta sem sal e tiazidas aumentam a reabsorção e sobem a litemia.

Ritmos e desencadeantes

A privação de sono desencadeia mania, e a perturbação do ritmo sono-vigília é uma das vias pelas quais os acontecimentos de vida levam a episódios.
Os primeiros episódios têm mais vezes um desencadeante identificável, que perde peso com a evolução, e o intervalo entre episódios encurta com a idade e o número de episódios. É o argumento para tratar cedo e manter.
Desencadeantes a perguntar: privação de sono, trabalho por turnos, viagens transmeridianas, estimulantes e outras drogas, antidepressivos, corticoides, periparto e abandono da medicação.

Mania

Humor elevado, expansivo ou irritável, que passa facilmente à cólera; a euforia pode ser interrompida por breves momentos de tristeza.
Energia e atividade aumentadas: começa muitas tarefas e não acaba nenhuma, gasta o que não tem, arrisca negócios, desinibição sexual.
Sono: dorme pouco e acorda cheio de energia. A necessidade de sono diminuída não é insónia, porque na insónia há queixa e cansaço no dia seguinte.
Discurso e pensamento: discurso rápido e abundante, pressão do discurso, fuga de ideias. As ligações entre as ideias percebem-se quando se revê o discurso, ao contrário da desorganização da esquizofrenia.
Grandiosidade, que pode chegar a delírios de grandeza, persecutórios ou de referência; as alucinações costumam ser congruentes com o humor.
Crítica ausente nas formas graves. O doente consegue conter-se durante a entrevista, e por isso a história de um informador é essencial.
Nas formas graves: exaustão física, desidratação e agressividade. Antes do tratamento moderno, a mortalidade da mania hospitalizada ultrapassava os 20%.

Hipomania

Os mesmos sintomas, mais ligeiros: mudança inequívoca do funcionamento, que os outros notam, mas sem compromisso marcado, sem internamento e sem psicose.
É vivida como bem-estar e produtividade, e raramente é relatada pelo doente.

Depressão bipolar

É a apresentação mais frequente, no início e ao longo do curso. A doença começa habitualmente por depressão, e a primeira mania surge em média cerca de 5 anos depois.
Lentificação psicomotora, despertar precoce, agravamento matinal e sintomas psicóticos são mais frequentes na depressão bipolar do que na unipolar.

Estados mistos

Sintomas maníacos e depressivos ao mesmo tempo, ou em sucessão rápida no mesmo dia: o doente hiperativo e verborreico com pensamentos profundamente depressivos.
São o período de maior risco de suicídio a curto prazo.

Curso

Pelo menos 90% dos doentes com mania têm novos episódios; em 25 anos há em média cerca de 10.
Um episódio maníaco dura em média cerca de 6 meses.
Os doentes passam uma parte importante da vida com sintomas, sobretudo depressivos: entre um terço e metade do tempo, conforme os estudos.
Há défice cognitivo ligeiro mas difuso (funções executivas, memória verbal, atenção, velocidade de processamento), já presente no primeiro episódio e que persiste na eutimia.

O diagnóstico é clínico e longitudinal. Não há biomarcador: os exames excluem uma causa secundária, não confirmam a doença.

Critérios do DSM-5-TR

Critério A, comum aos dois episódios: período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, e de aumento anormal e persistente da atividade ou da energia, na maior parte do dia, quase todos os dias.

Critério B: pelo menos três dos seguintes, ou quatro se o humor for apenas irritável:

autoestima aumentada ou grandiosidade;
necessidade de sono diminuída;
mais falador do que o habitual ou pressão do discurso;
fuga de ideias ou pensamentos acelerados;
distratibilidade;
aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora;
envolvimento excessivo em atividades com consequências potencialmente graves.

	Mania	Hipomania
Duração	pelo menos 7 dias, ou qualquer duração se houver internamento	pelo menos 4 dias consecutivos
Funcionamento	compromisso marcado	mudança inequívoca, observável pelos outros, sem compromisso marcado
Internamento	pode ser necessário	nunca
Psicose	pode existir	nunca

Pistas de bipolaridade num doente deprimido

Início precoce e episódios depressivos muito recorrentes.
História familiar de doença bipolar.
Hipersonia, hiperfagia, sensação de peso nos membros; sintomas psicóticos; depressão no pós-parto.
Sintomas maníacos ou ciclos rápidos induzidos por antidepressivos.
Características mistas.

Perguntar sempre por períodos de atividade aumentada ou de desinibição; se duraram 4 dias ou mais, referenciar para avaliação especializada. Os questionários de rastreio têm baixa sensibilidade e especificidade, sinalizam também traços de personalidade borderline e não servem para diagnosticar nem para decidir o tratamento.

Excluir causa secundária

Substâncias e fármacos: estimulantes (cocaína, anfetaminas), corticoides, levodopa, antidepressivos; na intoxicação ou na abstinência.
Doença médica: hipertiroidismo, síndrome de Cushing, traumatismo craniano, tumor cerebral (por exemplo, meningioma frontal), esclerose múltipla, acidente vascular cerebral.
Delirium: flutuação da consciência, desorientação e défice de atenção apontam para causa orgânica e não para mania.

Estudo inicial

Peso ou índice de massa corporal, tensão arterial e pulso.
Hemograma, ionograma com cálcio, creatinina com taxa de filtração glomerular estimada, função hepática, tirotropina, glicemia em jejum ou hemoglobina glicada, perfil lipídico, sumária de urina, pesquisa de drogas na urina e teste de gravidez quando aplicável.
Eletrocardiograma acima dos 40 anos ou se houver indicação (doença ou fatores de risco cardiovasculares, fármaco que o exija).
Neuroimagem se houver sinais focais, quadro atípico ou primeira mania depois dos 50 anos.

Diagnóstico diferencial

Entidade	O que distingue
Depressão major unipolar	episódios maníacos ou hipomaníacos procurados ativamente e ausentes
Perturbação borderline da personalidade	instabilidade das relações, da imagem de si e do humor, reativa e de horas; medo intenso do abandono; euforia verdadeira e intervalos longos de bom funcionamento muito raros
Perturbação de hiperatividade e défice de atenção	contínua desde a infância e não episódica; a necessidade de sono não diminui
Esquizofrenia e perturbação esquizoafetiva	psicose fora dos episódios de humor
Induzida por substâncias ou por doença médica	início ligado à substância ou à doença
Ciclotimia	sintomas que nunca chegam a critérios de episódio

A perturbação esquizoafetiva exige pelo menos 2 semanas de psicose na ausência de sintomas de humor proeminentes. Psicose só durante os episódios de humor é doença bipolar com características psicóticas.
Perturbação borderline, uso de substâncias e hiperatividade também coexistem com a doença bipolar.

O tratamento faz-se por fases, mas a escolha na fase aguda pensa já na manutenção: o que resultou no episódio é, habitualmente, o que se mantém.

Mania aguda

Ambiente calmo e com poucos estímulos; adiar decisões importantes. Internar se houver risco para o próprio ou para terceiros.
Suspender o antidepressivo e rever estimulantes e corticoides.
Sem estabilizador nem antipsicótico em curso: um antipsicótico (haloperidol, olanzapina, quetiapina ou risperidona, segundo o NICE, o instituto britânico de excelência clínica) ou lítio, que a rede canadiana para o tratamento do humor e da ansiedade e a sociedade internacional para as perturbações bipolares põem à frente quando não há características mistas, consumo de substâncias nem falência prévia. O valproato é alternativa, com as restrições descritas abaixo.
Já sob lítio: verificar e otimizar a litemia, e associar um antipsicótico.
A associação de lítio ou valproato com um antipsicótico atípico responde em cerca de mais 20% dos doentes do que o estabilizador isolado, e prefere-se na mania grave.

O lítio é tão eficaz como os antipsicóticos mas mais lento; na agitação intensa o antipsicótico é preferível. O valproato atua mais depressa e pode ser melhor na mania disfórica e nos ciclos rápidos.
As benzodiazepinas (lorazepam, clonazepam) acalmam e restauram o sono, como adjuvantes e pelo menor tempo possível.
A eletroconvulsivoterapia é opção na mania grave, prolongada, refratária ou com risco de vida, com resposta em cerca de 80%.
A lamotrigina não trata a mania.
Depois da remissão, discutir o tratamento de longo prazo nas 4 semanas seguintes; se se mantiver só o tratamento da mania, continuar 3 a 6 meses e reavaliar.

Depressão bipolar

Primeira linha no tipo I: quetiapina, lítio, lamotrigina e lurasidona, esta também associada ao lítio ou ao valproato; a atualização de 2023 das recomendações canadianas e internacionais passou a cariprazina para primeira linha. O NICE propõe também a olanzapina com fluoxetina.
No tipo II a quetiapina é a única de primeira linha; lítio, sertralina e venlafaxina são de segunda.
Se o doente já faz lítio, verificar a litemia antes de acrescentar outro fármaco; na depressão bipolar pretende-se 0,8 a 1,2 mmol/L.
Eletroconvulsivoterapia na depressão grave com risco suicida iminente, na catatonia, na depressão psicótica ou quando é preciso resposta rápida.
Intervenção psicológica estruturada para a doença bipolar, a par dos fármacos.

Se um antidepressivo for mesmo necessário, associa-se a um estabilizador ou a um antipsicótico, evita-se em quem já teve viragem induzida por antidepressivo, características mistas ou ciclos rápidos recentes, e suspende-se ao primeiro sinal de aceleração. O risco de viragem é maior com os tricíclicos e com a venlafaxina do que com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e a bupropiona.

Manutenção

O lítio é o tratamento de longo prazo mais eficaz e o de primeira linha, e associa-se a menos comportamento suicida, efeito que os outros estabilizadores não partilham necessariamente.
Outras opções de primeira linha: quetiapina, valproato, lamotrigina (quando predomina a depressão), asenapina, aripiprazol (previne a mania, não a depressão) e as associações de quetiapina ou aripiprazol com lítio ou valproato.
Se o problema for a adesão: psicoeducação e, se não chegar, antipsicótico injetável de ação prolongada (aripiprazol mensal ou risperidona).
Nos ciclos rápidos o tratamento é o mesmo, depois de corrigir o hipotiroidismo e de suspender antidepressivos e estimulantes.
Estabilizadores e antipsicóticos suspendem-se de forma gradual, em pelo menos 4 semanas; o lítio, de preferência, até 3 meses, com vigilância apertada durante a redução e nos 3 meses seguintes.

Lítio na prática

	O que fazer
Antes de iniciar	peso, ureia e eletrólitos com cálcio, taxa de filtração glomerular estimada, função tiroideia, hemograma; eletrocardiograma se houver doença ou fatores de risco cardiovasculares; teste de gravidez
Colheita	12 horas depois da última toma, antes da seguinte
Titulação	litemia 1 semana depois de iniciar e de cada mudança de dose, e semanalmente até estabilizar
Alvo na mania aguda	0,8 a 1,2 mmol/L
Alvo na manutenção	0,6 a 0,8 mmol/L; 0,8 a 1,0 mmol/L durante pelo menos 6 meses se houve recaída sob lítio ou há sintomas subliminares; 0,4 a 0,6 mmol/L se boa resposta com má tolerância
Litemia na manutenção	cada 3 meses no primeiro ano, depois cada 6 meses; cada 3 meses no idoso, com fármacos que interagem, risco renal ou tiroideu, má adesão ou última litemia de 0,8 mmol/L ou mais
Peso, eletrólitos com cálcio, função renal e tiroideia	cada 6 meses, mais vezes se alterados

Sobem a litemia: anti-inflamatórios não esteroides, incluindo os inibidores da ciclo-oxigenase 2; inibidores da enzima de conversão da angiotensina; antagonistas do recetor da angiotensina; tiazidas; metronidazol; desidratação por vómitos, diarreia, febre, calor ou exercício; dieta pobre em sal. Os diuréticos da ansa parecem subi-la menos do que as tiazidas.
O doente sabe que perante vómitos, diarreia ou doença aguda procura o médico, e que mantém a hidratação.
Contraindicações do resumo das características do medicamento: doença e insuficiência cardíaca, insuficiência renal grave, hipotiroidismo não tratado, doença de Addison, síndrome de Brugada, depleção de sódio ou desidratação.

Valproato

Antes de iniciar: peso, hemograma e função hepática; repetir aos 6 meses e depois anualmente. Não se doseia por rotina.
Suspender de imediato perante alteração da função hepática ou discrasia sanguínea.
Mulher: não se usa em mulheres com potencial para engravidar a não ser que as alternativas sejam ineficazes ou não toleradas, e então com programa de prevenção da gravidez.
Homem (circular do INFARMED de janeiro de 2024): o tratamento é iniciado e supervisionado por especialista; informa-se do possível risco de perturbações do neurodesenvolvimento nos filhos concebidos nos 3 meses seguintes à toma (cerca de 5 em cada 100 crianças, contra cerca de 3 em cada 100 com lamotrigina ou levetiracetam); discute-se a contraceção eficaz, do próprio e da parceira, durante o tratamento e pelo menos 3 meses depois; e o doente não doa esperma nesse período.

Lamotrigina

Titulação lenta obrigatória, pelo risco de exantema grave: 25 mg por dia nas semanas 1 e 2, 50 mg nas semanas 3 e 4, 100 mg na semana 5 e 200 mg a partir da semana 6.
Com valproato, que inibe a glucuronidação da lamotrigina, a dose é metade; com indutores como a carbamazepina, é maior.
Os contracetivos com estrogénio aumentam a depuração da lamotrigina para cerca do dobro.
Se a interrupção ultrapassar cinco semividas, recomeça-se a titulação.

Intervenção psicossocial

Psicoeducação do doente e da família (primeira linha na manutenção): natureza da doença, sinais precoces de recaída, plano de crise, adesão.
Rotinas regulares de sono e de atividade, evicção de drogas e identificação dos desencadeantes.
Terapia cognitivo-comportamental e terapia focada na família, como adjuvantes.
Avaliação física pelo menos anual: peso, dieta, atividade física, tensão arterial, glicemia ou hemoglobina glicada, lípidos, função hepática e, em quem toma lítio, função renal e tiroideia e cálcio.

Intoxicação por lítio

A forma crónica é a mais frequente e é quase sempre involuntária: a entrada ultrapassa a eliminação, por desidratação (muitas vezes pela própria diabetes insípida nefrogénica), doença intercorrente ou fármacos que reduzem a excreção.
Os efeitos tóxicos esperam-se acima de 1,5 mmol/L, mas podem surgir abaixo, sobretudo no idoso, e a neurotoxicidade pode aparecer com litemias terapêuticas.
Manifestações: diarreia e vómitos crescentes, tremor grosseiro, fraqueza muscular, ataxia, disartria, fasciculações e mioclonias, hiper-reflexia, confusão, convulsões e coma. O tremor fino das mãos é efeito adverso comum; o tremor grosseiro sugere toxicidade.

Conduta:

Suspender o lítio e os fármacos precipitantes, e repor a volemia com soro fisiológico.
O carvão ativado não adsorve o lítio.
Hemodiálise, segundo o grupo internacional para os tratamentos extracorporais nas intoxicações: recomendada na intoxicação grave; perante diminuição do nível de consciência, convulsões ou disritmias com risco de vida, seja qual for a litemia; e com função renal alterada e litemia acima de 4,0 mmol/L. Sugerida com litemia acima de 5,0 mmol/L, confusão significativa, ou se se prevê que a litemia demore mais de 36 horas a descer abaixo de 1,0 mmol/L.
Depois da diálise continua-se a dosear a litemia durante pelo menos mais uma semana.

Efeitos a longo prazo do lítio

Rim: poliúria e polidipsia por resistência à hormona antidiurética; até um terço dos doentes evolui para diabetes insípida nefrogénica. O uso prolongado associa-se a doença renal crónica.
Tiroide: bócio em cerca de 5%, hipotiroidismo em até 20% das mulheres. Trata-se com levotiroxina, sem suspender o lítio.
Paratiroide: hipercalcemia por hiperparatiroidismo.
Aumento de peso, queixas de memória, alterações reversíveis do eletrocardiograma (achatamento e inversão da onda T), leucocitose.

Valproato

Hepatotoxicidade, pancreatite, trombocitopenia, aumento de peso, queda de cabelo, tremor.
Hiperamoniemia com função hepática normal, que pode dar vómitos, ataxia e alteração da consciência.
Irregularidades menstruais e ovário poliquístico.

Lamotrigina

Exantema grave, incluindo síndrome de Stevens-Johnson, em cerca de 1 em cada 1000 doentes com doença bipolar nos ensaios; o risco depende da dose inicial e da velocidade de titulação.
Qualquer exantema durante a titulação obriga a contactar o médico, e não se reintroduz depois de um exantema, salvo benefício claro.

Antipsicóticos

Aumento de peso e síndrome metabólica: peso semanal nas primeiras 6 semanas e às 12 semanas; glicemia e lípidos às 12 semanas.
Síndrome maligna dos neurolépticos: rigidez muscular, febre, alteração do estado de consciência, instabilidade autonómica, creatina-cinase muito elevada e lesão renal, a instalar-se em dias a semanas. Suspender o antipsicótico, arrefecer, hidratar, e usar benzodiazepina, dantroleno ou agonista dopaminérgico. A associação de lítio com antipsicótico aumenta o risco.

Da própria doença

Cerca de 6 a 7% dos doentes identificados morrem por suicídio. Mais de 70% das tentativas e dos suicídios acontecem na fase depressiva, e o internamento e as 6 semanas após a alta são períodos de risco muito elevado.
Esperança de vida reduzida em cerca de 13 anos nos homens e 9 nas mulheres, dois terços por causas naturais, sobretudo cardiovasculares.
Ruína financeira, problemas legais, comportamento sexual de risco, perda do emprego e das relações.
Comorbilidade frequente com ansiedade, uso de substâncias e perturbações da personalidade.
Menos de 20% dos doentes chegam a 5 anos de estabilidade clínica com bom funcionamento; o tipo II tem um prognóstico um pouco melhor.

Mulher em idade fértil e grávida

As decisões tomam-se antes da gravidez, com aconselhamento contracetivo desde o início. A carbamazepina, o topiramato e a lamotrigina interferem com os contracetivos orais, e estes com a lamotrigina.
Valproato: evita-se na gravidez. Defeitos do tubo neural até 5%, outras malformações, e atraso do neurodesenvolvimento em 30 a 40 em cada 100 crianças expostas, em idade pré-escolar.
Lítio no primeiro trimestre: associa-se a malformações cardíacas, incluindo a anomalia de Ebstein, mas o risco absoluto é baixo. Numa coorte de mais de 1,3 milhões de gravidezes houve malformações cardíacas em 2,41% dos expostos contra 1,15% dos não expostos (risco relativo ajustado de 1,65), com aumento dependente da dose; as obstruções do trato de saída do ventrículo direito passaram de 0,18% para 0,60%.
Lamotrigina: os dados de mais de 12 700 gravidezes não mostram aumento de malformações major com doses de manutenção. Os níveis descem na gravidez e sobem depressa depois do parto; doseia-se antes, durante e logo depois.
Suspender também tem risco: numa série, recaíram durante a gravidez 85% das mulheres que suspenderam o estabilizador e 37% das que o mantiveram, e a paragem abrupta antecipou a recaída (mediana de 2 semanas, contra 22 com a redução gradual). Se se suspende, é de forma gradual.
Se houver medicação, monoterapia na menor dose eficaz, e ácido fólico em dose alta (5 mg por dia) antes da conceção e durante a gravidez.
Grávida sob lítio: litemias frequentes, porque a função renal muda ao longo da gravidez e de forma súbita no parto; ecografia fetal se houve exposição no primeiro trimestre; vigiar sinais de toxicidade no recém-nascido.

Pós-parto

Período de risco elevado. Um terço das mulheres com doença bipolar ou com psicose puerperal prévia recai no pós-parto; nas mulheres com doença bipolar, recaem 66% das que não fizeram profilaxia na gravidez contra 23% das que a fizeram.
Psicose puerperal: 0,1 a 0,2% dos partos, instala-se nos primeiros dias depois do parto, com confusão, flutuação e desorganização, e apresenta-se habitualmente como forma de doença bipolar. É uma emergência psiquiátrica, com risco para a mãe e para o bebé.
Iniciar ou otimizar o tratamento logo após o parto e proteger o sono; se possível, as mamadas da noite com biberão dadas pelo companheiro.
Amamentação: o resumo das características do lítio desaconselha-a, por casos de toxicidade no lactente. Quetiapina e olanzapina são as opções preferidas, por passarem menos para o leite.
Numa depressão de início no pós-parto, o antidepressivo usa-se com cautela, porque o parto pode desencadear a primeira hipomania ou mania.

Criança e adolescente

O diagnóstico usa os mesmos critérios do adulto.
Na hiperatividade e défice de atenção os sintomas são contínuos e a criança continua a precisar de dormir; na mania há episódio, necessidade de sono diminuída, grandiosidade, hipersexualidade e por vezes psicose. As duas podem coexistir, e então os sintomas comuns só contam se piorarem nos períodos de euforia ou irritabilidade.
Irritabilidade grave, crónica e não episódica aponta para perturbação disruptiva da desregulação do humor.

Idoso

Uma primeira mania depois dos 50 anos obriga a procurar causa orgânica (acidente vascular cerebral, tumor, traumatismo, hipertiroidismo, fármacos) e a fazer neuroimagem.
Doses mais baixas, atenção às interações e aos efeitos anticolinérgicos.
O idoso é mais sensível ao lítio e pode ter toxicidade com litemias bem toleradas pelo jovem: 0,4 a 0,8 mmol/L na fase aguda e, habitualmente, 0,4 a 0,6 mmol/L na manutenção, com litemia cada 3 meses.

Rim e tiroide sob lítio

Vigiar o lítio mais vezes se a ureia e a creatinina sobem ou se a taxa de filtração desce em duas ou mais análises.
Manter ou não o lítio decide-se pesando a eficácia, o grau de lesão renal e o risco cardiovascular, se preciso com a nefrologia; não se suspende de forma reflexa um lítio que funciona.
Hipotiroidismo sob lítio trata-se com levotiroxina. Reavaliar a tiroide perante ciclos rápidos ou sintomas depressivos.

Referências

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21 perguntas sobre Perturbação afetiva bipolar

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