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Perturbação de ansiedade generalizada

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 19 de julho de 2026 · 10 perguntas neste tema

Em resumo

A perturbação de ansiedade generalizada (PAG) é a perturbação de ansiedade que mais frequentemente chega aos cuidados de saúde primários disfarçada de queixa somática: insónia, cefaleia tensional, cervicalgia, cansaço, "colite nervosa". É uma perturbação crónica, flutuante e altamente comórbida, e é aquela em que o erro terapêutico mais caro é iatrogénico — a benzodiazepina prescrita "por umas semanas" que se mantém durante anos. Na PNA (relevância A), o tema é testado sobretudo por três vias: o reconhecimento dos critérios (preocupação difícil de controlar sobre múltiplos domínios, ≥6 meses, ≥3 de 6 sintomas, com a tensão muscular como marca distintiva), o diferencial com outras perturbações de ansiedade, com a preocupação normal e com causas orgânicas e farmacológicas, e a hierarquia terapêutica (TCC e ISRS/ISRSN em primeira linha; benzodiazepina nunca como tratamento de fundo). Domina também a conduta no idoso e a desabituação gradual de quem já está sob benzodiazepina há anos.

O que é a perturbação de ansiedade generalizada

A perturbação de ansiedade generalizada (PAG) define-se por ansiedade e preocupação excessivas, presentes na maioria dos dias durante pelo menos 6 meses, que a pessoa tem dificuldade em controlar, incidindo sobre múltiplos domínios da vida — saúde própria e dos familiares, trabalho e desempenho, situação financeira, segurança dos filhos, e frequentemente também sobre minudências do dia-a-dia (chegar atrasado, uma tarefa doméstica por fazer, uma mensagem não respondida).

É este último traço que costuma ser o mais revelador na clínica: o doente com PAG não se preocupa apenas com o que é objetivamente grave — preocupa-se transversalmente, e quando uma preocupação se resolve, outra ocupa o mesmo espaço. O conteúdo muda; a estrutura preocupada mantém-se. Daí a designação "generalizada": não há foco único.

A ansiedade acompanha-se de ≥3 de 6 sintomas de um conjunto fixo (nas crianças e adolescentes basta 1):

Inquietação ou tensão interior (sensação de estar "no limite", "acelerado por dentro")
Fatigabilidade fácil
Dificuldade de concentração ou sensação de "mente em branco"
Irritabilidade
Tensão muscular
Perturbação do sono (dificuldade em adormecer ou manter o sono, sono não reparador)

E, como em toda a psicopatologia, exige-se sofrimento clinicamente significativo ou compromisso do funcionamento social, laboral ou noutra área relevante.

Ponto de exame nº 1. De todos os seis sintomas, a tensão muscular é o que melhor distingue a PAG das restantes perturbações de ansiedade. Fadiga, insónia, irritabilidade e dificuldade de concentração são inespecíficos e aparecem também na depressão, no pânico e na perturbação de stress pós-traumático. A tensão muscular persistente — cervicalgia, dor escapular, cefaleia de tipo tensional, bruxismo, mandíbula contraída, sensação de "corpo rígido" ao fim do dia — é a assinatura somática da preocupação crónica e de baixa intensidade que caracteriza a PAG.

Critérios operacionais — DSM-5-TR (referência da prova)

Os critérios acima são os do DSM-5-TR (2022). Sistematizando-os na forma como a prova os testa:

Elemento	Requisito DSM-5-TR
Sintoma nuclear	Ansiedade e preocupação (expectativa apreensiva) excessivas
Abrangência	Múltiplos acontecimentos ou atividades
Controlabilidade	A pessoa acha difícil controlar a preocupação
Duração e frequência	≥6 meses, na maioria dos dias
Sintomas associados	≥3 de 6 (adultos); ≥1 de 6 (crianças/adolescentes), com pelo menos alguns dos sintomas presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses
Impacto	Sofrimento significativo ou compromisso funcional
Exclusão orgânica/tóxica	Não atribuível a substância, fármaco ou doença física
Exclusão psiquiátrica	Não melhor explicada por outra perturbação mental

O critério de exclusão psiquiátrica é o que mais tropeça em contexto de exame: se a preocupação se limita a um único domínio que já define outra perturbação — o próximo ataque de pânico, a avaliação social, a contaminação, o trauma, ter uma doença grave — o diagnóstico não é PAG. Voltaremos a isto na secção de diagnóstico.

Onde a CID-11 diverge (e a matriz PNA usa títulos CID)

A matriz PNA nomeia o tema como "Perturbação de ansiedade generalizada", título de inspiração CID. Na CID-11, a entidade tem o código 6B00 e o mesmo nome — mas os critérios não são sobreponíveis. As divergências relevantes, a assinalar explicitamente e nunca a misturar com os critérios DSM dentro do mesmo raciocínio:

Duração. A CID-11 não impõe o limiar rígido de 6 meses; exige que os sintomas persistam durante "vários meses, na maioria dos dias". Na prática, é mais permissiva e permite diagnosticar quadros que o DSM-5-TR ainda classificaria como subliminares.
Forma da apreensão. A CID-11 admite duas apresentações alternativas: preocupação generalizada sobre múltiplos acontecimentos ou uma apreensão persistente e difusa sem foco definido ("free-floating anxiety"). O DSM-5-TR ancora sempre o quadro na preocupação sobre domínios.
Sintomas associados. A CID-11 organiza-os em tensão muscular ou inquietação motora e hiperativação autonómica (palpitações, sudorese, tremor, boca seca, desconforto epigástrico), a par de irritabilidade, dificuldade de concentração e perturbação do sono — dando à componente autonómica um peso que o DSM-5-TR retirou desde o DSM-IV.
Consequência prática. A definição CID-11 tende a ser mais sensível e menos específica. Num item de escolha múltipla, se o enunciado insiste em "pelo menos 6 meses" e "pelo menos três dos seguintes", está a testar DSM-5-TR.

Classificação e enquadramento nosológico

A PAG integra o grupo das perturbações de ansiedade (DSM-5-TR: Anxiety Disorders; CID-11: Perturbações de ansiedade ou relacionadas com o medo). Vale a pena reter o reagrupamento moderno, porque explica o diferencial:

A perturbação obsessivo-compulsiva e a perturbação de stress pós-traumático deixaram de pertencer ao capítulo das perturbações de ansiedade em ambos os sistemas — têm capítulos próprios (perturbações obsessivo-compulsivas e relacionadas; perturbações especificamente associadas ao stress). Continuam a fazer parte do diferencial clínico da PAG, mas não são "perturbações de ansiedade" na nomenclatura atual.
A perturbação de ansiedade de doença (antiga hipocondria) vive nas Perturbações de sintomas somáticos e relacionadas (DSM-5-TR) — e é um diferencial clássico da PAG quando a preocupação nuclear é a saúde. Divergência a reter: a CID-11 classifica a hipocondria (6B23) nas Perturbações obsessivo-compulsivas ou relacionadas, e não com as perturbações de sintomas somáticos, refletindo a proximidade fenomenológica com a POC (intrusão + verificação/reasseguramento).
A perturbação de ansiedade de separação e o mutismo seletivo passaram a estar no capítulo das perturbações de ansiedade, deixando de ser exclusivos da infância.

A perturbação de pânico é uma entidade distinta e tem capítulo próprio neste lote — remete-se para lá o detalhe dos ataques de pânico e da ansiedade antecipatória.

Epidemiologia e curso natural

É cerca de duas vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens, uma razão de sexo consistente entre estudos.
O início é tipicamente insidioso, mais tardio do que o das fobias específicas e da perturbação obsessivo-compulsiva, e muitos doentes descrevem-se retrospetivamente como "sempre tendo sido preocupados" — o que aproxima a PAG do temperamento e dificulta datar o começo.
O curso é crónico e flutuante: períodos de agravamento coincidentes com stressores e períodos de melhoria parcial, mas com remissão completa e sustentada pouco frequente sem tratamento. É por isso uma das perturbações de ansiedade com maior carga acumulada de incapacidade ao longo da vida.
A comorbilidade é a regra e não a exceção — sobretudo perturbação depressiva major, outras perturbações de ansiedade e uso nocivo de álcool.

Em Portugal, o Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental (Caldas de Almeida e Xavier, 2013) colocou o país entre os europeus com maior prevalência de perturbações de ansiedade, com a PAG a contribuir de forma substancial e com consumo de ansiolíticos historicamente elevado no contexto europeu; o número exato varia com a metodologia e o período, pelo que importa reter a magnitude qualitativa e não decorar uma percentagem.

Como se apresenta na prática (e porque é subdiagnosticada)

O doente com PAG raramente abre a consulta a dizer "ando ansioso". Abre-a com:

insónia inicial persistente ("não consigo desligar a cabeça na cama");
cefaleia de tipo tensional, cervicalgia ou dorsalgia sem lesão estrutural;
cansaço inexplicado;
sintomas gastrintestinais funcionais (dispepsia, cólon irritável);
pedidos repetidos de exames por sintomas somáticos, muitas vezes já com vários resultados normais no processo.

Daí duas consequências: a PAG é subdiagnosticada nos cuidados de saúde primários e, quando reconhecida, é frequentemente tratada apenas sintomaticamente com um ansiolítico. O reconhecimento do padrão — queixa somática + preocupação transversal difícil de controlar + tensão muscular — é o que transforma uma consulta repetida numa consulta resolutiva.

Porque é que alguém se preocupa "sem conseguir parar"

A PAG é, dos quadros ansiosos, aquele em que a psicopatologia cognitiva melhor explica a clínica. Três modelos complementares são a base do que hoje se ensina — e são também a base racional da TCC específica para PAG.

1. Intolerância à incerteza

O modelo de intolerância à incerteza (Dugas, Ladouceur e colegas) propõe que o traço nuclear da PAG não é o medo de um perigo concreto, mas a incapacidade de tolerar o desconhecido. Para o doente com PAG, a incerteza é aversiva por si mesma, independentemente da probabilidade real do desfecho.

Isto explica achados clínicos que de outro modo pareceriam caprichosos:

a preocupação muda de conteúdo mas não de intensidade — porque o que perturba não é o tema, é o facto de não se saber;
o doente não se tranquiliza com uma resposta, porque nenhuma resposta elimina completamente a possibilidade residual ("mas e se o exame falhou alguma coisa?");
a procura repetida de reasseguramento (telefonemas, verificações, exames adicionais) alivia por horas e recomeça;
a evitação da decisão e a procrastinação — decidir fecha possibilidades e obriga a assumir incerteza.

É um alvo terapêutico direto: a TCC para PAG treina explicitamente a tolerância à incerteza, através de experiências comportamentais em que o doente age sem obter garantia prévia.

2. A preocupação como evitamento cognitivo — o mecanismo-chave

Este é o ponto de maior valor conceptual do capítulo, porque responde à pergunta que todo o doente faz: "se a preocupação me faz sofrer, porque é que não paro?"

O modelo de evitamento cognitivo (Borkovec) parte de uma observação: a preocupação é predominantemente verbal-linguística — pensamento em palavras, em frases, em cadeias de "e se… então…" — e não imagética. Ora, é a imagem mental de um desastre (ver o acidente, ver o diagnóstico, ver o funeral) que desencadeia a resposta emocional e autonómica plena; o pensamento verbal sobre o mesmo desastre desencadeia-a de forma muito atenuada.

O circuito é então o seguinte:

Surge um estímulo interno ou externo que ativaria uma imagem ameaçadora.
O doente desliza para a preocupação verbal — analisar, planear, antecipar, ruminar.
Essa mudança para o registo verbal suprime a ativação emocional e autonómica que a imagem produziria.
A supressão do desconforto agudo funciona como reforço negativo: o comportamento (preocupar-se) é reforçado porque remove algo aversivo.
A preocupação consolida-se — apesar de globalmente desagradável e desgastante.

A armadilha é que o alívio tem um custo alto. Sem ativação emocional plena, não há habituação nem processamento emocional nem extinção: o medo subjacente nunca é corrigido pela experiência. A preocupação preserva exatamente aquilo que pretendia neutralizar. É o equivalente cognitivo do evitamento comportamental na fobia — só que invisível, porque acontece dentro da cabeça.

Consequência clínica verificável. Doentes com PAG apresentam, em média, redução da variabilidade da frequência cardíaca (menor flexibilidade autonómica, sinal de tónus vagal reduzido) e tensão muscular persistentemente elevada, mas sem os picos autonómicos explosivos do pânico. O perfil fisiológico é o de uma ativação tónica, sustentada e de baixa amplitude — e não fásica. É por isso que a tensão muscular é o sintoma mais discriminativo: é o correlato somático de um estado de preparação permanente que nunca descarrega.

3. Crenças metacognitivas

O modelo metacognitivo (Wells) acrescenta uma camada: o doente com PAG sustenta crenças positivas sobre a preocupação — "preocupar-me prepara-me", "se me preocupar, não sou apanhado desprevenido", "quem se preocupa é responsável" — que a tornam egossintónica e difícil de largar.

Sobre estas instalam-se depois crenças negativas: "esta preocupação é incontrolável", "vou perder a cabeça", "isto está a fazer-me mal ao coração". Nasce assim a preocupação de tipo 2, ou preocupação sobre a preocupação, que é o que habitualmente converte um traço preocupado numa perturbação clinicamente significativa e traz o doente à consulta.

Neurobiologia: um circuito de regulação que falha

O substrato neural mais consensual da PAG é a disfunção do circuito amígdala–córtex pré-frontal:

Amígdala hiperreativa a estímulos ameaçadores e, sobretudo, a estímulos ambíguos — a leitura enviesada da ambiguidade como ameaça é o correlato neural da intolerância à incerteza.
Hipoativação e conetividade funcional reduzida do córtex pré-frontal ventromedial e do cingulado anterior, estruturas responsáveis pela regulação descendente (top-down) da resposta de ameaça e pela extinção do medo.
O resultado é um sistema em que o alarme dispara facilmente e o travão regulatório é ineficaz.

Um ponto de nuance útil: a estria terminal (BNST) — por vezes designada "amígdala estendida" — está preferencialmente associada a estados de ansiedade sustentada e antecipatória perante ameaça imprevisível, ao passo que a amígdala central medeia respostas de medo em fase, a ameaça concreta e delimitada. Esta dissociação capta bem a diferença fenomenológica entre a PAG (apreensão contínua e sem objeto claro) e a perturbação de pânico (descarga aguda e delimitada, com capítulo próprio).

Neurotransmissão e alvos farmacológicos

Sistema	Relevância na PAG	Correlato terapêutico
GABA-A	Principal sistema inibitório; hipofunção inibitória facilita a hiperativação límbica	Benzodiazepinas (alívio rápido, sem efeito de fundo)
Serotonina (5-HT)	Modulação da reatividade da amígdala e da regulação pré-frontal	ISRS; 5-HT1A parcial → buspirona
Noradrenalina	Ativação, vigilância, componente autonómica	ISRSN (venlafaxina, duloxetina)
Canais de cálcio, subunidade α2δ	Redução da libertação de neurotransmissores excitatórios em neurónios hiperexcitáveis	Pregabalina
Eixo HPA	Resposta alterada ao stress crónico; não é marcador diagnóstico	—

Repare-se numa assimetria com implicação prática direta: os fármacos que atuam sobre serotonina e noradrenalina (ISRS/ISRSN) precisam de semanas para modificar a reatividade do circuito e são tratamento de fundo; o que atua sobre o GABA-A alivia em minutos a horas mas não corrige o circuito — apenas o deprime transitoriamente. Esta é a base farmacológica de toda a hierarquia terapêutica da secção seguinte.

Genética, temperamento e ambiente

A herdabilidade da PAG é moderada — claramente presente, mas menor do que a das perturbações do humor bipolares ou das psicoses.
Ponto crítico e muito testável: a vulnerabilidade genética da PAG é largamente partilhada com a da depressão major. Estudos de gémeos sugerem que os fatores genéticos são em grande medida comuns às duas condições, sendo os fatores ambientais os que determinam qual dos fenótipos se expressa. É esta partilha que explica: (a) a comorbilidade elevadíssima entre PAG e depressão; (b) o facto de os mesmos fármacos (ISRS/ISRSN) tratarem ambas; (c) a existência histórica de propostas de agrupar as duas entidades numa dimensão de "perturbação ansioso-depressiva".
O temperamento contribui de forma robusta: neuroticismo (afetividade negativa) elevado e inibição comportamental na infância — a criança tímida, reticente perante o novo, que demora a aproximar-se — são fatores de risco replicados.
Do lado ambiental: adversidade precoce, perdas, doença grave na família, superproteção parental e modelação (crescer com um cuidador que verbaliza preocupação constante e ensina, sem o querer, que o mundo é imprevisível e perigoso).

Nenhum destes fatores é determinista, e vale a pena comunicá-lo ao doente: a vulnerabilidade explica a facilidade com que a preocupação se instala, não a impossibilidade de a modificar — o mecanismo de manutenção (evitamento cognitivo) é aprendido e, por isso, reversível.

O raciocínio em três passos

Perante uma queixa de ansiedade persistente, o diagnóstico de PAG constrói-se por três perguntas encadeadas:

A preocupação é excessiva, incontrolável, transversal e dura há ≥6 meses, com ≥3 dos 6 sintomas e compromisso funcional? → preenche critérios positivos.
Existe outra perturbação mental que explique melhor o quadro? → diferencial psiquiátrico.
Existe causa física ou farmacológica? → diferencial orgânico e tóxico.

Os passos 2 e 3 não são formalidades — são onde a prova concentra os distratores.

Passo 2 — O diferencial psiquiátrico: pergunte sempre "qual é o foco?"

A chave operacional é simples e infalível em exame: a PAG é a perturbação de ansiedade sem foco único. Todas as outras têm um objeto definido.

Entidade	Foco da apreensão	Marca distintiva
PAG	Múltiplos domínios, conteúdo migratório	Preocupação difícil de controlar; tensão muscular
Perturbação de pânico (capítulo próprio neste lote)	O próximo ataque e o significado catastrófico dos sintomas corporais	Ataques recorrentes e inesperados; ansiedade antecipatória focada
Perturbação de ansiedade social	A avaliação negativa por outros	Ansiedade limitada a situações de exposição/desempenho; evitamento social
Perturbação obsessivo-compulsiva (tema próprio da matriz, fora deste lote)	A obsessão — intrusão egodistónica, absurda para o próprio	Rituais/compulsões que neutralizam; conteúdo bizarro e repetitivo
Perturbação de stress pós-traumático (tema próprio, fora deste lote)	O trauma	Revivência, evitamento de recordações, alterações do humor e da reatividade
Perturbação de ansiedade de doença	Ter ou vir a ter uma doença grave	Sintomas somáticos ausentes ou ligeiros; reasseguramento médico ineficaz
Perturbação de ansiedade de separação	Separação das figuras de vinculação	Recusa de ficar só, pesadelos de separação
Perturbação depressiva major	Ruminação sobre passado, culpa, autodesvalorização	Humor deprimido, anedonia; a ruminação olha para trás, a preocupação olha para a frente

Distinção fina e muito rentável: a ruminação depressiva é retrospetiva (culpa, fracasso, perdas passadas); a preocupação ansiosa é prospetiva ("e se…"). Quando coexistem — o que é frequente — diagnosticam-se ambas as perturbações. O DSM-5 eliminou a exclusão hierárquica do DSM-IV (que impedia diagnosticar PAG se a ansiedade ocorresse exclusivamente durante uma perturbação do humor) e mantém apenas o critério F, "não melhor explicada por outra perturbação mental": se a preocupação for indissociável do episódio depressivo, atribui-se a este; se tiver curso próprio fora dos episódios, codificam-se as duas.

O conteúdo da preocupação na PAG pode incluir a saúde, o desempenho e a família — o que exclui a PAG não é o tema, é a restrição a um só tema que já define outra entidade.

Passo 2b — PAG vs preocupação NORMAL

Preocupar-se é adaptativo. A distinção faz-se por quatro eixos que devem ser explicitamente perguntados:

Proporcionalidade — a intensidade é desmedida face à probabilidade e à gravidade reais? (Preocupar-se com uma hipoteca em incumprimento é proporcional; preocupar-se diariamente com a possibilidade de perder o emprego estando bem avaliado, não.)
Controlabilidade — consegue "pousar" a preocupação e voltar ao que estava a fazer, ou ela impõe-se? Este é o eixo mais discriminativo. A pessoa sem perturbação preocupa-se e depois distrai-se; a pessoa com PAG tenta parar e não consegue.
Interferência — a preocupação consome tempo, degrada o sono, prejudica a concentração no trabalho, afeta as relações?
Persistência — está presente na maioria dos dias há ≥6 meses, e não apenas durante um período difícil?

Passo 2c — PAG vs perturbação de adaptação

É um diferencial de alto rendimento porque a resposta terapêutica difere radicalmente.

	Perturbação de adaptação	PAG
Precipitante	Identificável e recente (divórcio, despedimento, diagnóstico oncológico, mudança)	Sem precipitante único; quadro anterior aos stressores atuais
Latência	Sintomas até 3 meses após o stressor	Instalação insidiosa, muitas vezes ao longo de anos
Duração	Habitualmente resolve nos 6 meses após cessar o stressor ou as suas consequências	≥6 meses por definição, com curso crónico
Conteúdo	Centrado no stressor	Transversal, migratório
Abordagem	Suporte, resolução de problemas, tempo; farmacoterapia raramente indicada	TCC ± ISRS/ISRSN

A armadilha aqui é dupla: diagnosticar PAG numa reação de adaptação (e medicar cronicamente sofrimento proporcional) ou atribuir a um stressor recente um quadro de PAG que já existia e apenas se agravou. Pergunte sempre como estava a pessoa há um ano.

Passo 3 — O diferencial ORGÂNICO e FARMACOLÓGICO

Este é o passo que a PNA gosta de testar e que a clínica não perdoa. Um quadro "de ansiedade" de início recente, sobretudo após os 40 anos, sem história prévia de ansiedade e sem stressor psicossocial claro, obriga a procurar causa física ou tóxica.

Causas físicas

Causa	Pistas que aumentam a suspeita
Hipertiroidismo	Perda ponderal com apetite mantido, intolerância ao calor, tremor fino, taquicardia mesmo em repouso e durante o sono, hiperdefecação, bócio, oftalmopatia. O grande imitador — pedir TSH em todos.
Arritmia (FA paroxística, taquicardia supraventricular)	Palpitações de início e fim súbitos, poliúria pós-crise, ausência de contexto psicológico, pulso irregular no episódio
Síndrome coronário	Dor torácica com esforço, irradiação, fatores de risco cardiovascular. Ansiedade não é diagnóstico de exclusão sem avaliar isto.
Feocromocitoma (raro, mas de citação obrigatória)	Tríade cefaleia + sudorese + palpitações em crises, com hipertensão paroxística; palidez em vez de rubor
Hipoglicémia	Sintomas relacionados com jejum e aliviados com a ingestão; doente sob insulina ou sulfonilureia
Doença pulmonar crónica (DPOC, asma)	Dispneia objetivável, hipoxémia, sibilância; ansiedade como consequência e não causa
Défice de vitamina B12	Anemia macrocítica, parestesias, alterações da marcha e da memória, glossite

Juntam-se ainda, como causas menos frequentes mas clássicas, a insuficiência cardíaca, a embolia pulmonar (dispneia e apreensão súbitas), o delirium em fase inicial e as crises parciais complexas com aura de medo.

Causas farmacológicas e tóxicas

Cafeína — o mais subestimado. Perguntar quantos cafés, chás, refrigerantes de cola e bebidas energéticas por dia, e a que horas. Consumos elevados produzem um quadro clinicamente indistinguível de PAG com insónia.
Estimulantes: anfetaminas, metilfenidato, cocaína.
Corticoides sistémicos.
Broncodilatadores β2-agonistas (tremor, palpitações, inquietação).
Hormonas tiroideias em dose excessiva — iatrogenia frequente e facilmente verificável com TSH.
Descongestionantes com pseudoefedrina; alguns suplementos de emagrecimento.
PRIVAÇÃO de álcool e privação de benzodiazepinas — a causa que mais engana. Ambas produzem tremor, sudorese, insónia, irritabilidade e ansiedade intensa. Nestas duas, porém, reconhecer não basta: são privações potencialmente fatais. Na privação alcoólica os sintomas surgem às 6-24 h, as convulsões nas primeiras 6-48 h e o delirium tremens tipicamente às 48-96 h. Ambas se tratam com benzodiazepina em dose adequada e decrescente — e não com abstinência apenas vigiada — acrescentando tiamina parentérica na privação alcoólica para prevenir a encefalopatia de Wernicke. A instrução de retirar a substância e reavaliar vale para a cafeína, os estimulantes e os fármacos ansiogénicos; nunca para o álcool nem para a benzodiazepina, em que é a suspensão abrupta que constitui o perigo. No caso das benzodiazepinas de semivida curta, a privação pode ocorrer entre tomas (ansiedade interdose), criando a ilusão de que a doença está a agravar e justificando o aumento da dose — a espiral que este capítulo procura evitar. Um doente que "piorou apesar do ansiolítico" está frequentemente a piorar por causa dele.

Investigação mínima razoável

TSH, hemograma, glicémia, ionograma e, se houver palpitações, idade mais avançada ou fatores de risco cardiovascular, ECG. Vitamina B12 se houver macrocitose ou sintomas neurológicos. Não se justifica painel alargado, imagem ou doseamento de catecolaminas na ausência de sinais de alarme — investigar em excesso alimenta a preocupação com a saúde e reforça o próprio mecanismo da doença.

Instrumentos: o GAD-7 e o que ele não é

O GAD-7 (Spitzer et al., 2006) é o instrumento mais usado. Sete itens sobre as últimas 2 semanas, cada um pontuado de 0 (nunca) a 3 (quase todos os dias), total de 0 a 21.

Pontuação	Interpretação
≥5	Ansiedade ligeira
≥10	Ansiedade moderada — limiar habitual para avaliação clínica aprofundada
≥15	Ansiedade grave

Regras de uso:

É um instrumento de rastreio e de monitorização — NÃO é um instrumento de diagnóstico. Um GAD-7 de 16 não diagnostica PAG; identifica sintomatologia ansiosa grave que exige entrevista clínica. Inversamente, um GAD-7 baixo num doente com quadro típico não exclui a perturbação.
Não é específico da PAG: pontua também no pânico, na ansiedade social e na PSPT.
É excelente para medir resposta ao longo do tempo; uma redução de ≥4 pontos é o valor mais citado para a diferença mínima clinicamente importante (MCID) do GAD-7, reservando-se o limiar de ≥5 pontos para "mudança clinicamente significativa"; as estimativas variam com a gravidade basal (médias em torno de 3-4 pontos).
Aplicar em paralelo um instrumento de depressão (por exemplo o PHQ-9) é boa prática, dada a comorbilidade.

Armadilha de exame. Se uma opção afirma que "o diagnóstico se estabelece por GAD-7 ≥10", está errada. O diagnóstico é clínico, por critérios.

Princípios antes de prescrever

Quatro decisões enquadram tudo o resto:

Confirmar que há perturbação e não sofrimento proporcional (ver diferencial com perturbação de adaptação). Medicalizar uma reação normal é um erro tão real quanto não tratar uma PAG.
Tratar as comorbilidades, porque mudam a estratégia: depressão major concomitante privilegia o antidepressivo; o uso nocivo de álcool desaconselha a benzodiazepina como ansiolítico de fundo — mas não na privação alcoólica, situação em que a benzodiazepina (diazepam ou clordiazepóxido, em esquema de dose decrescente, com tiamina parentérica) é o tratamento de primeira linha, previne convulsões e delirium tremens e não pode ser recusada nem suspensa. Distinguir sempre as duas situações antes de decidir (ver capítulo de perturbações do uso de álcool).
Psicoeducar sempre, mesmo que se opte por vigilância. Explicar o mecanismo de evitamento cognitivo — "a preocupação alivia-lhe a angústia no momento, e é por isso que se mantém; mas é também por isso que o medo nunca se corrige" — é frequentemente a intervenção que mais desbloqueia a adesão.
Rastrear bipolaridade antes de iniciar qualquer antidepressivo. Perguntar ao doente e, se possível, a um familiar por períodos de humor elevado ou irritável com aumento de energia, redução da necessidade de sono sem cansaço, aceleração do pensamento, comportamento desinibido ou gastos impulsivos, por viragem/agitação com antidepressivo prévio e por história familiar de doença bipolar. História de mania ou hipomania contraindica o antidepressivo em monoterapia (ver capítulo de perturbação afetiva bipolar). Agitação, insónia grave ou irritabilidade que surgem ou agravam nas primeiras semanas após iniciar o antidepressivo devem levantar a hipótese de viragem ou estado misto — e não de PAG resistente a tratar com mais dose.

A NICE CG113 organiza a abordagem em passos (stepped care): identificação e psicoeducação com monitorização ativa → intervenções de baixa intensidade, que na recomendação 1.2.12 são exatamente três — autoajuda individual não facilitada, autoajuda individual guiada com base em TCC e grupos psicoeducativos (a TCC computorizada não consta desta lista: a vigilância de 2020 avaliou a evidência de TCC pela internet na PAG e decidiu expressamente não alterar a recomendação) → intervenção psicológica individual de alta intensidade — TCC OU relaxamento aplicado, com estatuto equivalente na recomendação 1.2.18 — OU tratamento farmacológico → casos graves ou refratários, referenciação à especialidade e combinações.

Em Portugal o circuito real é outro: a abordagem inicial faz-se nos cuidados de saúde primários pelo médico de família (psicoeducação, intervenção psicológica quando existe psicólogo no ACES, ISRS/ISRSN), com referenciação a consulta hospitalar de psiquiatria ou a equipa comunitária de saúde mental nos casos graves, refratários a dois ensaios adequados, com comorbilidade psiquiátrica relevante, dependência de benzodiazepinas de difícil desabituação ou risco de suicídio. Os degraus intermédios da NICE — TCC computorizada e programas estruturados de autoajuda guiada — têm disponibilidade muito limitada no SNS.

Psicoterapia — primeira linha

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a intervenção psicológica com melhor evidência na PAG e é primeira linha. Numa PAG ligeira a moderada, a TCC é preferível ao fármaco se estiver acessível e se o doente a preferir; nas formas graves, ou quando a espera é longa, combina-se com farmacoterapia.

O que distingue a TCC para PAG de uma TCC genérica são componentes desenhados sobre os mecanismos descritos:

Tolerância à incerteza

Experiências comportamentais em que o doente age sem obter garantia prévia: enviar o relatório sem o rever cinco vezes, não telefonar ao filho para confirmar que chegou, marcar um encontro sem verificar a previsão meteorológica. O objetivo não é provar que nada corre mal — é demonstrar que a incerteza é tolerável.

Exposição à preocupação (exposição imagética)

O contra-antídoto direto do evitamento cognitivo. O doente é orientado a evocar deliberadamente a imagem do pior cenário temido e a mantê-la, de forma sustentada e repetida, em vez de deslizar para a análise verbal. Ao permitir a ativação emocional plena, cria-se a condição para a habituação e o processamento emocional que a preocupação verbal impedia.

Reestruturação cognitiva e metacognitiva

Testar as crenças positivas ("preocupar-me protege-me", "antecipar evita surpresas") e as negativas ("a preocupação é incontrolável e está a destruir-me a saúde"). Sem desmontar as crenças positivas, o doente não larga a preocupação, porque a considera útil.

Treino de resolução de problemas

Distinguir preocupação sobre um problema atual e acionável (que pede um plano) de preocupação sobre um problema hipotético (que pede exposição e tolerância à incerteza). Muitos doentes com PAG são, paradoxalmente, maus resolvedores de problemas — não por défice de competência, mas por evitamento da decisão.

Relaxamento aplicado

Relaxamento muscular progressivo treinado até se tornar automático e depois aplicado em situações do quotidiano ao primeiro sinal de tensão. É o componente que ataca diretamente o sintoma mais discriminativo da PAG — a tensão muscular — e o que mais rapidamente dá ao doente sensação de controlo.

Intervenções baseadas em mindfulness

Programas estruturados de redução de stress e de terapia cognitiva baseada em mindfulness têm evidência crescente na PAG, com benefício sobre sintomas ansiosos e sobre a ruminação. São hoje uma alternativa razoável, sobretudo em quem recusa fármaco ou responde parcialmente — mas não deslocaram a TCC do lugar de primeira linha.

Farmacoterapia

Primeira linha: ISRS e ISRSN

Fármaco	Classe	Notas práticas
Escitalopram	ISRS	Boa tolerabilidade; atenção ao intervalo QT em doses altas e no idoso
Sertralina	ISRS	Perfil favorável; poucas interações relevantes; primeira escolha nomeada pela NICE CG113 pelo custo-efetividade, embora em uso off-label — não tem indicação aprovada para a PAG, ao contrário do escitalopram, paroxetina, venlafaxina LP, duloxetina e pregabalina
Paroxetina	ISRS	Eficaz, mas mais sedativa, mais anticolinérgica, mais associada a ganho ponderal e a síndrome de descontinuação marcada
Venlafaxina de libertação prolongada	ISRSN	Eficácia sólida; vigiar tensão arterial; descontinuação difícil
Duloxetina	ISRSN	Vantajosa se dor crónica comórbida

Regras de utilização que a prova testa:

Iniciar em dose baixa — habitualmente metade da dose inicial habitual — porque os ISRS/ISRSN podem provocar agravamento transitório da ansiedade, agitação e insónia nos primeiros dias. Não avisar disto é a causa mais comum de abandono na primeira semana.
Latência de 2 a 4 semanas para efeito percetível; um ensaio adequado exige 8 a 12 semanas em dose otimizada antes de declarar falência.
Se resposta parcial às 4-6 semanas → otimizar a dose. Se ausência total de resposta → trocar para outro agente, preferencialmente de outra classe. A ausência de resposta a vários antidepressivos deve reabrir a hipótese de bipolaridade não reconhecida antes de nova troca.
Duração: manter pelo menos 6 a 12 meses após a resposta, dado o risco elevado de recaída na suspensão precoce. Muitos doentes, pela cronicidade da PAG, beneficiam de tratamento mais prolongado.
Suspensão sempre por redução gradual, ao longo de semanas a meses. A paroxetina e a venlafaxina (semividas curtas) dão os quadros de descontinuação mais desconfortáveis — tonturas, parestesias em "choque elétrico", irritabilidade, insónia — que não devem ser confundidos com recaída.

Alternativas com evidência

Pregabalina. Ligante da subunidade α2δ dos canais de cálcio, com eficácia demonstrada na PAG e uma vantagem clínica notória: o início de ação é rápido (dias, não semanas), o que a torna útil quando o sofrimento é intenso e se quer evitar a benzodiazepina. Divergência de guidelines a conhecer: a NICE CG113 posiciona-a como alternativa quando os ISRS/ISRSN não são tolerados, ao passo que as guidelines WFSBP versão 3 (2023) a colocam em primeira linha na PAG, a par dos ISRS e ISRSN — é a única perturbação de ansiedade em que o fazem. Ressalvas obrigatórias:

sedação, tonturas, ataxia, visão turva, ganho ponderal e edema periférico;
potencial de uso indevido e de dependência — reconhecido e crescente; exige cautela particular em pessoas com história de perturbação do uso de substâncias;
eliminação renal → ajustar na doença renal crónica e no idoso;
suspender por redução gradual (a interrupção abrupta pode causar sintomas de privação);
risco acrescido de depressão respiratória quando associada a opioides ou a outros depressores do sistema nervoso central.

Buspirona. Agonista parcial 5-HT1A. Vantagens: não causa dependência, não sedação significativa, sem interação com o álcool. Limitações: início lento (2 a 4 semanas), eficácia modesta, posologia repartida, e resposta habitualmente menor em doentes previamente tratados com benzodiazepinas — que estranham a ausência do alívio imediato a que estavam habituados.

Hidroxizina. Anti-histamínico com efeito ansiolítico, útil em uso pontual ou de curta duração, sem risco de dependência. Cuidados: sedação, efeitos anticolinérgicos, prolongamento do intervalo QT — motivos para a evitar no idoso.

O que não fazer por rotina: antipsicóticos — a quetiapina tem evidência de eficácia, mas o perfil metabólico (ganho ponderal, dislipidemia, insulinorresistência), a sedação e o prolongamento do intervalo QTc não justificam o uso de primeira ou segunda linha na PAG não refratária, e a NICE CG113 recomenda explicitamente não oferecer antipsicóticos na PAG em cuidados de saúde primários (o risco de efeitos extrapiramidais é, aliás, dos mais baixos entre os antipsicóticos, pela ocupação D2 transitória — não é esse o argumento); propranolol, que atenua sintomas autonómicos periféricos mas não trata a preocupação — é o núcleo da doença — e não tem lugar como tratamento da PAG.

Benzodiazepinas: a decisão mais importante do capítulo

As benzodiazepinas funcionam — potenciam a transmissão GABAérgica e reduzem a ansiedade em minutos a horas. Precisamente por isso são o fármaco mais reforçador para o doente e para o médico: dão resultado visível na própria consulta.

E, no entanto, não são tratamento de fundo da PAG. As razões:

Tolerância ao efeito ansiolítico e hipnótico, com escalada de dose ao longo do tempo;
Dependência física e psicológica, instalada em semanas de uso regular;
Privação que mimetiza a própria doença — ansiedade, tremor, insónia, irritabilidade — criando o ciclo em que o doente conclui que "não pode viver sem" quando na realidade está a tratar a abstinência. Nas moléculas de semivida curta, isto pode acontecer entre tomas (ansiedade interdose), com o doente e o médico a interpretarem-no erradamente como agravamento e a subirem a dose;
Quedas e fraturas, especialmente no idoso;
Compromisso cognitivo, sedação diurna, amnésia anterógrada e risco na condução;
Não corrigem o mecanismo: o alívio farmacológico funciona como mais uma forma de evitamento, interferindo com a exposição e reduzindo a eficácia da TCC concomitante;
Risco acrescido em associação com opioides e com álcool (depressão respiratória).

Se, mesmo assim, usar — as condições

Indicação restrita: sofrimento intenso e incapacitante enquanto o antidepressivo faz efeito, ou crise aguda delimitada.
Dose mínima eficaz.
Período curto e definido à partida. Em Portugal, a Norma DGS n.º 055/2011 (atualizada em 21/01/2015) fixa um máximo de 8 a 12 semanas na indicação de ansiedade e de 4 semanas na insónia, períodos que já incluem a fase de descontinuação, e obriga a reavaliação em consulta especializada se for necessário prolongar. Como prática prudente, a boa regra é não ultrapassar 2 a 4 semanas de uso regular — e nunca uma prescrição em aberto.
Plano de descontinuação escrito e combinado no primeiro dia, não improvisado três meses depois.
Prescrição datada e revista, sem renovação automática de receita.
Contraindicações relativas a respeitar: idoso, perturbação do uso de substâncias ou de álcool, apneia obstrutiva do sono e doença respiratória, profissões de risco e condução. Quanto à condução, aconselhar explicitamente o doente a não conduzir enquanto estiver sedado — sobretudo nos primeiros dias e após cada aumento de dose — e registá-lo no processo; em Portugal a certificação da aptidão para conduzir rege-se pelo Regulamento da Habilitação Legal para Conduzir (Decreto-Lei n.º 138/2012, com as alterações posteriores), cujo anexo sobre aptidão física, mental e psicológica contempla as perturbações psiquiátricas e o consumo de psicotrópicos com repercussão na condução, pelo que o uso regular de benzodiazepinas tem de ser ponderado ao emitir atestado médico.

Nota de saúde pública. Portugal tem, no contexto europeu, um consumo de ansiolíticos e sedativos historicamente elevado, e a prescrição prolongada de benzodiazepinas por queixas ansiosas e de insónia é um problema reconhecido. Cada prescrição sem prazo definido contribui para uma coorte de doentes que, anos depois, precisará de um processo lento de desabituação. A decisão de não iniciar é sempre mais fácil do que a de terminar.

Seguimento

Reavaliar às 2 semanas (tolerabilidade, adesão, ansiogénese inicial), depois mensalmente até estabilização.
Monitorizar com GAD-7 seriado — instrumento de resposta, não de diagnóstico.
Vigiar sempre humor e ideação suicida, sobretudo nas primeiras semanas de antidepressivo e em doentes jovens (remete-se para os capítulos próprios de depressão e de suicídio).
Registar consumo de álcool e de cafeína em cada avaliação: são variáveis modificáveis com impacto direto.
Documentar funcionamento (trabalho, sono, relações) e não apenas o score — a PAG melhora primeiro na função e só depois na pontuação.

Comorbilidade psiquiátrica: a regra, não a exceção

Depressão major

É a comorbilidade mais frequente e mais consequente. Recorde-se da secção de mecanismos que a vulnerabilidade genética é largamente partilhada entre PAG e depressão — o que torna a sobreposição biologicamente esperada e não uma coincidência clínica.

A PAG precede frequentemente o primeiro episódio depressivo. E quando ambas coexistem:

os sintomas de cada uma são mais graves;
o curso é mais crónico, com menos períodos de remissão;
a resposta ao tratamento é menor e mais lenta;
o compromisso funcional é substancialmente maior do que a soma das partes;
o risco de suicídio aumenta, sobretudo por via da comorbilidade — remete-se para os capítulos próprios de depressão e de comportamentos suicidários. A mensagem prática é que a avaliação do risco de suicídio faz parte da avaliação de rotina da PAG, não sendo dispensada por o diagnóstico ser "apenas ansiedade".

Outras perturbações de ansiedade

Coexistência frequente com perturbação de pânico (capítulo próprio neste lote), perturbação de ansiedade social e, com menor frequência, perturbação obsessivo-compulsiva e perturbação de stress pós-traumático. A comorbilidade múltipla é marcador de gravidade e de necessidade de referenciação.

Uso nocivo de álcool e dependência de benzodiazepinas

Álcool como automedicação

O doente com PAG descobre facilmente que o álcool reduz a tensão interior. O problema é o decurso temporal: o efeito ansiolítico dura uma a duas horas e é seguido, à medida que a alcoolémia desce, de uma fase de ansiedade de rebound mais intensa do que o estado basal. O reforço negativo faz o resto — beber para tratar a ansiedade que o próprio álcool está a produzir.

Acresce um efeito específico sobre o sono: o álcool encurta a latência do adormecimento mas fragmenta a segunda metade da noite e reduz o sono REM, provocando o despertar de madrugada com ansiedade. O doente conclui que precisa de beber mais para dormir. O quadro fecha-se sobre si.

Usar linguagem centrada na pessoa é aqui standard editorial: fala-se de pessoa com perturbação do uso de álcool, nunca de "alcoólico".

Dependência de benzodiazepinas — a complicação iatrogénica central

É a complicação que este capítulo mais tem obrigação de destacar, porque é a única inteiramente evitável pelo médico.

A sequência é sempre semelhante:

Prescrição inicial "por umas semanas", geralmente sem plano de saída escrito.
Tolerância ao efeito ansiolítico ao fim de semanas a meses.
Tentativa de suspensão → sintomas de privação (ansiedade, tremor, insónia, irritabilidade, hipersensibilidade sensorial) que são indistinguíveis dos sintomas da própria PAG.
Interpretação errada — pelo doente e pelo médico — de que "a doença voltou" e que "ele precisa mesmo do comprimido".
Retoma, muitas vezes com aumento de dose.
Consolidação de uso que se prolonga por anos.

A armadilha diagnóstica em variante subtil é a ansiedade interdose das moléculas de semivida curta: o doente fica ansioso ao fim da tarde, antes da toma seguinte. Se se ler isto como agravamento e se subir a dose, agrava-se o problema exatamente pelo mecanismo que se julga estar a tratar.

Efeitos adversos cumulativos do uso prolongado: compromisso cognitivo (atenção, memória de trabalho, velocidade de processamento), sedação diurna, quedas, risco na condução, e interação perigosa com álcool e opioides.

Insónia crónica

A perturbação do sono é um dos seis critérios, mas frequentemente autonomiza-se. O padrão típico é a insónia inicial — deitar-se e "não conseguir desligar a cabeça" — porque o momento de silêncio da noite é aquele em que a preocupação encontra menos concorrência.

Com o tempo instala-se um condicionamento: a cama passa a estar associada a estar acordado e a preocupar-se; a pessoa desenvolve ansiedade de desempenho quanto ao sono e comportamentos compensatórios (deitar-se cedo demais, ficar na cama acordada, sestas longas) que perpetuam o problema.

Consequência prática importante: a insónia persiste frequentemente depois de a ansiedade melhorar e passa a exigir tratamento próprio — a TCC para a insónia (TCC-I) é a primeira linha, e não o hipnótico.

Sintomas somáticos persistentes e sobreutilização de cuidados

A PAG é uma das grandes fontes de consumo de cuidados de saúde sem rendimento diagnóstico:

consultas repetidas por cefaleia, cervicalgia, palpitações, dispepsia, cólon irritável, cansaço;
exames repetidos com resultados normais;
idas ao serviço de urgência;
múltiplos especialistas em paralelo.

O mecanismo é o já descrito: o resultado normal alivia durante horas a dias — reforço negativo — e a incerteza reinstala-se, gerando novo pedido. Investigar mais agrava a doença.

Os danos não são apenas económicos: achados incidentais que geram nova cascata, exposição a radiação ionizante, procedimentos invasivos evitáveis e as suas complicações, e a consolidação progressiva de uma identidade de doente. A intervenção correta é nomear o diagnóstico, explicar a fisiopatologia dos sintomas somáticos (a tensão muscular crónica produz dor real) e negociar um plano de seguimento com consultas agendadas em vez de motivadas por sintomas — o que retira ao sintoma o poder de gerar consulta.

Compromisso laboral e social

Absentismo — dias de trabalho perdidos, sobretudo em fases de agravamento e por comorbilidade depressiva.
Presentismo — estar no trabalho com produtividade reduzida por dificuldade de concentração, fadiga e tempo consumido pela preocupação. Na PAG, o presentismo representa provavelmente um custo económico superior ao do absentismo, e é invisível nas estatísticas.
Evitamento de progressão — recusar promoções, adiar decisões, evitar exposição e responsabilidade adicional.
Impacto relacional — a procura repetida de reasseguramento desgasta cônjuges e filhos; a preocupação com a segurança dos filhos pode traduzir-se em superproteção parental, que é, por sua vez, um fator de risco para ansiedade na geração seguinte.

Doença cardiovascular — associação a apresentar com nuance

Estudos observacionais descrevem associação entre perturbações de ansiedade, incluindo a PAG, e eventos cardiovasculares e pior prognóstico após síndrome coronário agudo. Mecanismos plausíveis foram propostos: redução da variabilidade da frequência cardíaca (menor tónus vagal), ativação simpática sustentada, alterações do eixo HPA, marcadores inflamatórios.

Mas a interpretação exige prudência: existe confundimento substancial por tabagismo, sedentarismo, consumo de álcool, má qualidade do sono, obesidade e menor adesão terapêutica. A associação está descrita; a causalidade não está estabelecida. A formulação correta é que a ansiedade se associa a pior evolução cardiovascular e que isso justifica atenção reforçada aos fatores de risco modificáveis nestes doentes — e não que a ansiedade "causa" enfarte.

Simetricamente, e com igual importância clínica: ter PAG não protege de doença cardíaca. O erro de atribuir toda a dor torácica de um doente ansioso conhecido à ansiedade é um erro clássico e potencialmente fatal.

Quedas e fraturas no idoso sob benzodiazepinas

Complicação suficientemente grave para merecer destaque próprio. As benzodiazepinas aumentam o risco de queda por sedação, compromisso do equilíbrio, redução do tempo de reação e hipotensão ortostática — efeitos amplificados pelas alterações farmacocinéticas do envelhecimento (menor metabolismo hepático, maior volume de distribuição das moléculas lipofílicas, semivida prolongada, maior sensibilidade do sistema nervoso central).

A cadeia de consequências é bem conhecida: queda → fratura da anca → hospitalização → declínio funcional → perda de autonomia → institucionalização, com mortalidade significativa no ano seguinte. É por isto que os critérios de Beers e os critérios STOPP identificam as benzodiazepinas como medicação potencialmente inapropriada no idoso — ver a secção seguinte.

Curso: cronicidade e flutuação

A PAG é, entre as perturbações de ansiedade, das que têm curso mais crónico. Ao longo dos anos alterna períodos de agravamento (coincidentes com stressores, doença física, perdas) com períodos de melhoria parcial. A remissão completa e espontânea é pouco frequente, e recaídas após suspensão precoce do tratamento são comuns — daí a regra de manter o antidepressivo pelo menos 6 a 12 meses após a resposta.

Preditores de pior evolução, úteis para estratificar seguimento: comorbilidade depressiva, início precoce, gravidade inicial elevada, adversidade psicossocial persistente, ausência de tratamento dirigido ao mecanismo (só ansiolítico, sem psicoterapia) e uso crónico de benzodiazepinas.

A nota otimista, que vale a pena transmitir ao doente: a cronicidade não significa irreversibilidade. A PAG responde bem a TCC e a farmacoterapia adequadas, e o que sustenta a maior parte dos maus prognósticos é o não tratamento ou o tratamento apenas sintomático.

O idoso

A PAG no idoso é frequentemente subdiagnosticada, por três razões: a queixa é apresentada como somática e não como ansiedade; atribui-se a preocupação a "ser da idade"; e coexistem múltiplas condições físicas que oferecem explicações alternativas fáceis.

Como se apresenta

O conteúdo da preocupação desloca-se para três eixos característicos:

saúde própria — sintomas, exames, prognóstico, dependência futura;
quedas — medo de cair que leva a evitamento da marcha, sedentarismo, perda de força e, paradoxalmente, aumento real do risco de queda;
memória — preocupação intensa com falhas de memória, que gera consulta e ansiedade antecipatória em cada esquecimento.

Diferencial que não pode falhar

	PAG no idoso	Depressão	Défice cognitivo inicial
Humor	Apreensivo, tenso	Deprimido, anedónico	Variável, apatia
Orientação temporal	Futuro ("e se…")	Passado (culpa, perdas)	Confusão sobre o presente
Queixa de memória	Frequente, desproporcionada ao desempenho objetivo	Queixa marcada, desempenho melhora com incentivo	Queixa por vezes minimizada; informante preocupado
Avaliação cognitiva	Falhas atribuíveis à ansiedade e à atenção	Padrão subcortical, esforço reduzido	Défice objetivo, sobretudo memória episódica e função executiva
Ideação de morte	Menos frequente do que na depressão, mas avaliar sempre	Presente — avaliar sempre	Rara em fase inicial

A ausência de humor deprimido não dispensa a pergunta direta sobre ideação suicida. As perturbações de ansiedade são fator de risco independente de suicídio, mesmo após ajuste para depressão, e a idade avançada é a faixa etária com maior letalidade. A pessoa idosa que morre por suicídio contactou tipicamente o médico nas semanas anteriores, com queixas somáticas ou ansiosas — e é essa a janela de oportunidade.

A regra mnemónica útil: na PAG a pessoa falha porque está ansiosa; na demência inicial a pessoa fica ansiosa porque está a falhar — e é o informante, mais do que o doente, quem traz a preocupação.

Tratamento no idoso

A regra central é EVITAR BENZODIAZEPINAS. Os critérios de Beers (AGS, 2023) e os critérios STOPP (versão 3, 2023) identificam-nas explicitamente como medicação potencialmente inapropriada nesta faixa etária, pelo risco de quedas, fraturas, compromisso cognitivo, delirium e acidentes de viação. Não há indicação para as usar como tratamento da PAG no idoso.
ISRS em dose inicial baixa e titulação lenta ("start low, go slow"). Vigiar: hiponatrémia por SIADH (risco aumentado no idoso, sobretudo nas primeiras semanas e com diuréticos concomitantes), risco hemorrágico em associação com AINE ou anticoagulante, e prolongamento do QT com escitalopram/citalopram em doses mais altas.
Rever a polimedicação e procurar contributos iatrogénicos (corticoides, broncodilatadores, levotiroxina em dose excessiva, descongestionantes).
A TCC é eficaz no idoso e é frequentemente subutilizada por preconceito etário; adaptações simples (sessões mais curtas, material escrito, envolvimento de familiar) melhoram a adesão.
Intervir sobre o medo de cair com treino de equilíbrio e força é, muitas vezes, mais eficaz do que qualquer fármaco.

Gravidez e amamentação

O enquadramento correto é o de balanço de riscos e decisão partilhada — nunca o de "na gravidez não se medica".

Riscos de NÃO tratar uma PAG grave: pior autocuidado e menor adesão à vigilância pré-natal, alimentação e sono degradados, maior probabilidade de consumo de tabaco e álcool, e risco aumentado de depressão pós-parto. Ansiedade materna grave e não tratada não é uma opção neutra.

Princípios práticos:

Psicoterapia é a primeira linha — TCC, com ou sem intervenções baseadas em mindfulness.
Se o fármaco for necessário: monoterapia, na dose mínima eficaz, preferindo moléculas com mais dados disponíveis.
A sertralina é habitualmente a escolha com dados mais tranquilizadores em amamentação, pela baixa passagem para o leite materno.
Evitar iniciar paroxetina na gravidez — alguns estudos sugeriram sinal de malformação cardíaca, e existindo alternativas com perfil melhor caracterizado, não há motivo para a escolher.
Exposição a ISRS/ISRSN no terceiro trimestre associa-se a síndrome de má adaptação neonatal (irritabilidade, tremor, dificuldade alimentar, taquipneia), habitualmente ligeiro e transitório, que justifica vigilância neonatal e não suspensão automática do fármaco.
Benzodiazepinas perto do parto: risco de hipotonia, sedação e dificuldade alimentar no recém-nascido, e sintomas de privação neonatal com uso prolongado. Evitar.
Não suspender abruptamente um antidepressivo à descoberta da gravidez — a suspensão brusca gera descontinuação e risco elevado de recaída. Reavaliar com calma, em conjunto.
Documentar a decisão partilhada, incluindo o que foi discutido sobre riscos de tratar e de não tratar.

Criança e adolescente

Critério adaptado: basta 1 dos 6 sintomas associados (em vez de 3).
A apresentação é frequentemente não verbalizada como ansiedade: perfecionismo e medo intenso de errar, procura repetida de reasseguramento aos pais e professores, queixas somáticas (dor abdominal, cefaleia) sobretudo em dias de escola, recusa escolar, irritabilidade, dificuldade em adormecer.
Diferencial com perturbação de ansiedade de separação (foco na separação dos pais) e com perturbação de hiperatividade e défice de atenção (a desatenção da PAG é secundária à preocupação e não pervasiva desde sempre).
TCC é primeira linha, com envolvimento parental — sobretudo para reduzir os ciclos de reasseguramento e a acomodação familiar, que mantêm o quadro.
Se for necessário fármaco: ISRS (sertralina, fluoxetina), com vigilância explícita de ideação e comportamento suicidário nas primeiras semanas e em cada aumento de dose. Não usar benzodiazepinas nesta faixa etária.

Doente com doença física crónica: quando a ansiedade é proporcional

Uma pessoa com insuficiência cardíaca avançada, DPOC grave ou doença oncológica em vigilância tem motivos objetivos para se preocupar. A pergunta clínica não é "tem ansiedade?" — quase de certeza que tem — mas "esta ansiedade está a ajudar ou a prejudicar?".

Tratar quando:

a intensidade é claramente desproporcionada à situação clínica real;
interfere com a adesão terapêutica ou o autocuidado;
gera evitamento de exames, consultas ou reabilitação;
provoca sofrimento marcado ou insónia grave;
há preocupação transversal a domínios não relacionados com a doença — o que sugere PAG a acrescer à reação compreensível.

Antes de tratar, excluir sempre a contribuição da própria doença (hipoxémia, agudização, arritmia, hipoglicémia) e dos fármacos que a tratam (β2-agonistas, corticoides, levotiroxina em excesso). Muitas vezes, otimizar o tratamento da doença de base resolve a "ansiedade".

Quando se opta por fármaco, a duloxetina é uma escolha útil se houver dor crónica comórbida — mas rever antes toda a medicação analgésica: a associação a tramadol, fentanilo, triptanos, ondansetrom ou erva-de-são-joão pode precipitar síndrome serotoninérgica. Suspeitar perante a tríade alterações do estado mental + hiperatividade autonómica (hipertermia, taquicardia, sudorese, diarreia) + hiperatividade neuromuscular; o clonus (induzível ou ocular) e a hiperreflexia de predomínio nos membros inferiores são os achados discriminativos. Instala-se em horas após a introdução ou o aumento de dose, é uma emergência médica e o primeiro passo é suspender todos os agentes serotoninérgicos — nunca subir a dose por se ler o quadro como ansiedade a agravar. Não confundir com a síndrome neuroléptica maligna, que cursa com rigidez em cano de chumbo e se instala em dias. Atender ainda à função renal e evitar a duloxetina na doença hepática ou no consumo significativo de álcool.

O doente já sob benzodiazepina há anos: como conduzir a desabituação

É o cenário mais comum em cuidados de saúde primários e o que gera mais erro clínico.

O erro a não cometer

Nunca suspender abruptamente. A privação de benzodiazepinas pode provocar ansiedade intensa, insónia grave, tremor, sudorese, hipersensibilidade sensorial, alterações percetivas, convulsões e delirium — sendo o risco tanto maior quanto mais alta a dose, mais longa a duração e mais curta a semivida da molécula. Suspender de uma vez é perigoso e, além disso, garante o fracasso: o doente conclui que "não consegue viver sem".

O procedimento

Preparar, não impor. Explicar a tolerância, explicar que os sintomas de privação imitam a doença e que isso não significa recaída. Um doente que não compreende isto abandona à primeira dificuldade. A motivação é o principal preditor de sucesso.
Tratar a PAG subjacente primeiro, se estiver ativa: iniciar ISRS/ISRSN e deixá-lo produzir efeito antes de começar a reduzir.
Considerar a troca para uma molécula de semivida longa — tipicamente o diazepam — em dose equivalente, sobretudo se o doente estiver sob uma benzodiazepina de semivida curta. A semivida longa gera níveis plasmáticos mais estáveis, elimina a ansiedade interdose e suaviza cada degrau de redução. A conversão deve fazer-se por tabela de equivalências fiável (Maudsley) e de forma gradual.
Reduzir devagar: uma orientação prática é diminuir cerca de 10 a 25% da dose a cada 2 a 4 semanas, tornando os degraus progressivamente mais pequenos à medida que a dose baixa — as últimas frações são sempre as mais difíceis. Não há um esquema universal: o ritmo negoceia-se com o doente e ajusta-se à tolerância.
Se surgirem sintomas, distinguir a gravidade. Sintomas ligeiros a moderados (ansiedade, insónia, irritabilidade, hipersensibilidade sensorial) → pausar no degrau atual até estabilizar, sem retroceder para a dose inicial; as pausas fazem parte do plano e não são fracasso. Mas confusão, desorientação, alucinações, febre, taquicardia ou convulsão significam privação GRAVE, e não um degrau mal tolerado: reinstituir de imediato a dose anterior tolerada e referenciar com urgência para avaliação hospitalar. O desmame em ambulatório sem apoio especializado não é adequado em doses elevadas (acima do equivalente a cerca de 30 mg/dia de diazepam), no uso concomitante de álcool ou opioides, na história prévia de convulsão de privação, ou na pessoa idosa frágil.
Apoio psicológico — TCC dirigida à ansiedade e à própria descontinuação, ou intervenção estruturada breve — aumenta as taxas de sucesso de forma consistente. Consultas de reavaliação frequentes e curtas funcionam melhor do que consultas espaçadas.
Higiene do sono e TCC-I se a insónia for o motivo declarado do uso.
Reconhecer o esforço: pessoas sob benzodiazepina há uma década podem precisar de muitos meses a mais de um ano para descontinuar. Um plano lento e concluído vale mais do que três tentativas rápidas e falhadas.

Comorbilidade com perturbação de pânico e com depressão

Com perturbação de pânico (capítulo próprio neste lote): iniciar o ISRS em dose particularmente baixa, porque estes doentes são especialmente sensíveis à ansiogénese inicial e podem interpretar os efeitos adversos como início de um ataque, abandonando o tratamento. Explicar isto antecipadamente é decisivo.
Com depressão major (capítulo próprio): o antidepressivo trata as duas condições; priorizar a depressão na hierarquia terapêutica, otimizar a dose e avaliar formalmente o risco de suicídio, com vigilância reforçada nas primeiras semanas.

Ansiedade induzida por substâncias

Diagnóstico distinto e não PAG, quando os sintomas surgem durante ou pouco depois de intoxicação ou privação e são fisiologicamente atribuíveis à substância. Reter:

Intoxicação: cafeína, anfetaminas, cocaína, canábis (sobretudo em altas concentrações de THC), alucinogénios.
Privação: álcool, benzodiazepinas, opioides, nicotina.
Iatrogenia: corticoides, β2-agonistas, levotiroxina em excesso, descongestionantes, alguns antidepressivos em fase inicial.

A conduta é remover ou reduzir a substância e reavaliar após um período de abstinência suficiente — em vez de acrescentar um segundo fármaco a um quadro produzido pelo primeiro. Exceção que não admite erro: no álcool e nas benzodiazepinas a suspensão abrupta é o próprio perigo (convulsões, delirium). Nestes casos trata-se a privação com benzodiazepina em dose adequada e decrescente — com tiamina parentérica na privação alcoólica — e a retirada faz-se de forma programada, nunca súbita.

Não medicalizar sofrimento proporcional

É a nota final e a mais importante em termos de prática real. Perante uma pessoa que perdeu o emprego, cuida de um familiar doente ou enfrenta dificuldades financeiras, a apreensão é compreensível, proporcional e não é doença. O diagnóstico correto é perturbação de adaptação ou reação normal a adversidade, e a resposta correta é suporte, validação, resolução de problemas, mobilização da rede social e tempo — com reavaliação marcada.

Prescrever nesta situação é a via mais comum de criar um doente cronicamente medicado por um problema que era, à partida, autolimitado. A frase que resume a atitude clínica: nem toda a ansiedade é perturbação, e nem toda a perturbação precisa de comprimido — mas toda a pessoa que sofre precisa de ser ouvida e reavaliada.

Referências

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing; 2022.
World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics — 6B00 Generalised anxiety disorder. Version 2026. Geneva: World Health Organization; 2026. Disponível em icd.who.int/browse/releases/mms.
National Institute for Health and Care Excellence. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline CG113. London: NICE; 2011 (updated 2020).
Stein MB, Sareen J. Generalized anxiety disorder. N Engl J Med. 2015;373(21):2059-68.
Craske MG, Stein MB. Anxiety. Lancet. 2016;388(10063):3048-59.
Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, Liu Y, Cheng Z, Freemantle N. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2019;393(10173):768-77.
Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-7.
Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 15th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2025.
Dugas MJ, Gagnon F, Ladouceur R, Freeston MH. Generalized anxiety disorder: a preliminary test of a conceptual model. Behav Res Ther. 1998;36(2):215-26.
By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-81.
O'Mahony D, Cherubini A, Renom Guiteras A, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625-32.
Andrews G, Bell C, Boyce P, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder, social anxiety disorder and generalised anxiety disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2018;52(12):1109-72.

10 perguntas sobre Perturbação de ansiedade generalizada

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