Perturbação de ansiedade generalizada

Vulnerabilidade

A ansiedade generalizada surge quando o stress encontra uma personalidade predisposta à ansiedade por fatores genéticos e pela experiência na infância.

• Genética: a concordância é maior nos gémeos monozigóticos, mas o papel dos genes é moderado e pouco específico; os mesmos genes predispõem ao pânico, à agorafobia e à depressão major. O neuroticismo partilha fatores genéticos com a perturbação.
• Temperamento: a inibição comportamental na infância prepara o terreno para as perturbações de ansiedade.
• Infância: indiferença dos pais, abuso físico ou sexual e um estilo parental superprotetor e pouco caloroso aumentam o risco.
• Acontecimentos: começa muitas vezes depois de acontecimentos de vida, sobretudo os de perigo, cujo alcance ainda não se conhece, e cronifica quando os problemas persistem. Os acontecimentos de perda aumentam o risco de ansiedade generalizada e de depressão.

O modelo cognitivo

Quatro processos explicam porque é que uma preocupação tão desagradável se mantém:

• Intolerância à incerteza: a incerteza é aversiva em si mesma, seja qual for a probabilidade real do desfecho. É o fator que melhor distingue os doentes das pessoas sem a perturbação e alimenta a cadeia de «e se».
• Crenças positivas sobre a preocupação: preocupar-se prepara, protege, evita que o pior aconteça. A pessoa não descansa enquanto não examinou todos os perigos possíveis.
• Crenças negativas sobre a preocupação: com o tempo, a pessoa passa a acreditar que a preocupação é incontrolável e prejudicial, e preocupa-se com a própria preocupação. Esta crença marca a passagem de uma preocupação excessiva mas normal para a perturbação.
• Evitamento cognitivo: a preocupação é sobretudo verbal. Pensar em palavras afasta as imagens do desastre, que ativariam muito mais o corpo e as emoções, e o alívio imediato reforça-a. O preço é que o medo nunca chega a ser processado nem a extinguir-se.

A estes somam-se um viés de atenção para a ameaça, a sobrestimação do perigo e a sensação de pouco controlo sobre os acontecimentos.

Neurobiologia

O circuito é o da ansiedade normal. A amígdala recebe a informação sensorial e o hipocampo liga as memórias de medo ao contexto; a falha deste mecanismo pode generalizar o medo a estímulos inofensivos. Nos estudos de imagem, a reatividade da amígdala é inconsistente, e o achado mais fiável é a alteração do córtex pré-frontal ventrolateral e da sua ligação à amígdala, que traduzirá o esforço de regular emoções excessivas. A noradrenalina do locus coeruleus aumenta a vigilância e a ansiedade, a serotonina tem efeitos complexos, o GABA e os locais de ligação das benzodiazepinas reduzem-na, e a hormona libertadora de corticotrofina aumenta-a.

Os fármacos que atuam nestes sistemas tratam a doença, mas não há prova firme de que a sua alteração seja a causa. A pregabalina liga-se à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio dependentes de voltagem e modula a libertação de neurotransmissores, e a buspirona atua no recetor 5-HT1A da serotonina.

Identificação

A NICE (instituto britânico de excelência clínica) manda pensar nela em quem se apresenta com ansiedade ou preocupação marcada e nos frequentadores dos cuidados primários que têm doença física crónica, que pedem reasseguramento por sintomas somáticos sem doença física, ou que se preocupam repetidamente com muitos temas. Para rastrear bastam duas perguntas: nas últimas duas semanas, quantas vezes se sentiu nervoso, ansioso ou no limite, e quantas vezes não conseguiu parar ou controlar as preocupações.

A avaliação não se fica pela contagem de sintomas: pesa o sofrimento e o prejuízo funcional, e procura a depressão e as outras perturbações de ansiedade, o uso de substâncias, a doença física, os antecedentes e a resposta a tratamentos anteriores.

A pergunta que decide

A pergunta que resolve quase todo o diferencial psiquiátrico é qual é o foco da preocupação.

A comorbilidade com as outras perturbações de ansiedade é frequente: ansiedade social em cerca de 23% dos casos, fobia específica em 21% e pânico em 11%. Com a depressão, considera-se primária a perturbação que surgiu primeiro e é mais grave, com informação de um familiar sempre que possível; quando coexistem, fazem-se os dois diagnósticos. O erro que mais custa é tomar por ansiedade generalizada uma depressão grave agitada, e evita-se perguntando por rotina pelo humor, pelos pensamentos depressivos e pela ideação suicida.

Diferencial orgânico e farmacológico

Pensa-se sempre nele, e mais ainda quando não há causa psicológica evidente nem história de ansiedade.

Estudo

O diagnóstico é clínico. Pede-se o que a história e o exame sugerem, com a função tiroideia à cabeça sempre que haja dúvida, e um eletrocardiograma se há palpitações. Investigar em excesso aumenta a ansiedade do doente: vale mais explicar a origem dos sintomas físicos e perguntar se conhece alguém que tenha tido sintomas parecidos, porque o medo da doença de um familiar ou de um amigo explica muitas vezes a queixa.

O questionário GAD-7

O GAD-7 (da sigla inglesa, escala de ansiedade generalizada de sete itens) serve para rastrear e para medir a gravidade e a resposta, e não faz o diagnóstico sozinho. Pergunta com que frequência, nas últimas duas semanas, a pessoa se sentiu nervosa, ansiosa ou no limite; não conseguiu parar ou controlar as preocupações; se preocupou demasiado com coisas diferentes; teve dificuldade em relaxar; esteve tão inquieta que não conseguia estar sentada; ficou facilmente aborrecida ou irritável; e sentiu medo de que algo terrível pudesse acontecer. Cada item vale de 0 (nunca) a 3 (quase todos os dias), num total de 0 a 21.

Por passos

A NICE organiza o tratamento em quatro passos, oferecendo primeiro a intervenção menos intrusiva e eficaz.

A autoajuda baseia-se na terapia cognitivo-comportamental: sozinho, pelo menos 6 semanas de trabalho sistemático com materiais escritos ou eletrónicos; orientada, 5 a 7 sessões de 20 a 30 minutos, semanais ou quinzenais; em grupo, cerca de 12 pessoas por terapeuta, em 6 sessões semanais de 2 horas. No passo 3 não há prova de que a terapia ou o fármaco seja melhor, e a escolha é do doente, informado das vantagens e dos inconvenientes de cada um, incluindo os efeitos adversos e as síndromes de privação dos fármacos.

Trata-se primeiro o que complica o quadro. Se houver depressão ou outra perturbação de ansiedade, começa-se pela mais grave; o uso nocivo ou a dependência de substâncias trata-se antes, porque isso, por si, pode melhorar muito a ansiedade.

Psicoterapia

A terapia cognitivo-comportamental e o relaxamento aplicado fazem-se em 12 a 15 sessões semanais de 1 hora, menos se a pessoa recuperar antes e mais se for preciso. A terapia inclui psicoeducação, treino da tolerância à incerteza, exposição à imagem do pior cenário, reavaliação das crenças sobre a preocupação e resolução de problemas. O relaxamento aplicado ensina a relaxar e, sobretudo, a usar essa capacidade nas situações que provocam ansiedade. A terapia cognitivo-comportamental é a psicoterapia com melhor evidência nas perturbações de ansiedade.

Antidepressivos

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são a primeira escolha. A NICE propõe começar pela sertralina, por ser a de melhor custo-efetividade, mesmo sem indicação aprovada para esta perturbação; se não resultar, outro ISRS ou um inibidor da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN). Os IRSN são eficazes mas um pouco menos bem tolerados.

• Começar baixo: metade da dose habitual, de manhã ou ao meio-dia, e avisar que as primeiras semanas podem trazer mais ansiedade, agitação e insónia; é isso que faz muitos doentes desistir.
• Latência: o efeito aparece ao fim de cerca de 2 semanas (de 1 a 6). Sem resposta às 4 a 6 semanas, troca-se por outro fármaco de primeira linha; com resposta parcial, pode subir-se primeiro a dose.
• Vigiar: rever a eficácia e os efeitos adversos a cada 2 a 4 semanas nos primeiros 3 meses e depois a cada 3 meses. Abaixo dos 30 anos, avisar do risco de ideação suicida, ver o doente na primeira semana e vigiar esse risco todas as semanas no primeiro mês.
• Duração: com resposta, manter 6 a 12 meses depois da remissão; a NICE aconselha pelo menos um ano, porque a recaída é frequente. Suspender devagar, reduzindo a dose.
• Escolha: a paroxetina e a venlafaxina dão mais síndrome de descontinuação, e a venlafaxina é mais tóxica em sobredosagem.
• Cuidados: perguntar pela cocaína, não juntar vários serotoninérgicos e ponderar proteção gástrica quando o ISRS se junta a anti-inflamatórios ou aspirina, pelo risco de hemorragia.

Sem resposta à terapia completa, oferece-se fármaco; sem resposta ao fármaco, terapia ou outro fármaco; com resposta parcial ao fármaco, pode juntar-se a terapia.

Outros fármacos

Os betabloqueantes usam-se sobretudo na ansiedade de desempenho e não têm evidência suficiente na ansiedade generalizada.

Benzodiazepinas

Aliviam depressa e são muito eficazes contra a ansiedade, mas não tratam a doença, e a NICE só as admite como medida de curta duração durante uma crise. A Norma 055/2011 da DGS manda:

• procurar primeiro uma causa física ou abuso de substâncias;
• não associar mais do que uma benzodiazepina ansiolítica;
• começar na dose mínima eficaz e limitar o tratamento a 8 a 12 semanas no máximo, incluindo a descontinuação, e só prolongar depois de reavaliação em consulta especializada;
• não as dar na miastenia gravis, na insuficiência respiratória grave, na insuficiência hepática grave nem na apneia do sono, e evitá-las em quem tem antecedentes de abuso de substâncias, com exceção da privação alcoólica;
• avisar do efeito na condução e da potenciação pelo álcool;
• referenciar à psiquiatria quem não melhora com o tratamento.

O manual de referência vai mais longe e aconselha raramente passar das 3 semanas.