Outras perturbações de ansiedade

Medo e ansiedade antecipatória não são a mesma coisa no cérebro

A distinção que organiza este capítulo é a que separa a resposta fásica da resposta sustentada.

• O medo é uma resposta rápida, de curta duração, desencadeada por um estímulo identificável e imediato. O nó central é o núcleo central da amígdala, que recebe informação sensorial pela via tálamo-amígdala (rápida, grosseira) e pela via tálamo-córtex-amígdala (lenta, discriminativa), e projeta para o hipotálamo (resposta simpática e eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal), para o locus coeruleus (descarga noradrenérgica), para o núcleo parabraquial (taquipneia) e para a substância cinzenta periaquedutal (congelamento, fuga).
• A ansiedade antecipatória é sustentada, dirigida a uma ameaça potencial, distante ou imprevisível. O substrato preferencial é o núcleo do leito da estria terminal (BNST), muito sensível ao fator de libertação de corticotropina (CRF), com curso temporal de minutos a horas em vez de segundos.

Esta dissociação explica um facto clínico transversal: os fármacos e as intervenções que atenuam a resposta fásica não são necessariamente os mesmos que atenuam a ansiedade sustentada, e a ansiedade secundária tende a produzir a componente somática sem a componente antecipatória, porque a ativação vem de baixo para cima.

O circuito amígdala-córtex pré-frontal

O córtex pré-frontal ventromedial e o córtex pré-frontal dorsolateral exercem controlo inibitório sobre a amígdala. O ventromedial é o substrato da extinção: aprende que o sinal deixou de prever perigo e suprime a expressão da resposta condicionada, sem apagar a memória original (daí a renovação, a reinstalação e a recuperação espontânea do medo). O córtex cingulado anterior dorsal e a ínsula aumentam a expressão da resposta. O hipocampo dá o contexto: é ele que determina se a resposta extinta reaparece num ambiente diferente daquele onde a extinção ocorreu.

A leitura funcional é simples: nas perturbações de ansiedade encontra-se, de forma geral, hiper-reatividade amigdalina com hipoativação do controlo pré-frontal ventromedial. É este desequilíbrio que a terapia de exposição procura corrigir, reforçando a aprendizagem inibitória.

Os três neurotransmissores que a prova pede

Acrescenta o glutamato: a plasticidade que sustenta o condicionamento e a extinção depende do recetor NMDA, e a hiperexcitabilidade glutamatérgica é o motor das síndromes de privação.

Porque é que uma substância produz ansiedade

O denominador comum é ativação adrenérgica ou desinibição glutamatérgica, por duas vias opostas.

Por excesso de agonismo ou de estímulo:

• Cafeína: antagonista dos recetores da adenosina A1 e A2A. A adenosina é inibitória e acumula-se com a vigília; bloqueá-la aumenta a libertação de noradrenalina, dopamina e glutamato. O polimorfismo do gene ADORA2A explica porque uma mesma dose deixa uma pessoa desperta e outra em pânico franco.
• Estimulantes (cocaína, anfetaminas, metilfenidato, MDMA): aumento sináptico de dopamina e noradrenalina, com vasoconstrição e taquicardia associadas.
• Corticoides: ação em recetores de glucocorticoides no hipocampo e na amígdala, com alteração do tónus do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal; efeito dose-dependente, mais marcado acima do equivalente a cerca de 40 mg de prednisolona por dia.
• Broncodilatadores beta-2 agonistas e teofilina: o tremor, a taquicardia e a inquietação são efeito farmacológico periférico direto, não uma reação psicológica à doença.
• Hormonas tiroideias em excesso, endógenas ou exógenas: aumentam a densidade e a sensibilidade dos recetores beta-adrenérgicos, potenciando a ação das catecolaminas circulantes mesmo com níveis normais destas.
• Canabinoides em dose alta e canabinoides sintéticos: ansiedade aguda e ideação paranoide, por ação em CB1.

Por privação, isto é, por retirada de um agonista inibitório:

• Álcool e sedativos-hipnóticos: a exposição crónica reduz a função GABA-A e aumenta a expressão de recetores NMDA. Ao cessar o consumo, fica um cérebro desinibido e hiperglutamatérgico, com ansiedade, tremor, taquicardia e risco de convulsão e de delirium. Detalhe nos capítulos do álcool e dos sedativos e hipnóticos.
• Opioides: a retirada desinibe o locus coeruleus, com descarga noradrenérgica maciça. Ver o capítulo dos opioides.
• Cafeína: a privação dá cefaleia, fadiga, humor deprimido e irritabilidade, com início habitual em 12 a 24 horas.

Porque é que uma doença médica produz ansiedade

Três mecanismos, que na prática se sobrepõem:

1. Estímulo autonómico direto. O feocromocitoma liberta catecolaminas; a hipoglicémia desencadeia resposta contrarreguladora com adrenalina; a taquidisritmia produz perceção de palpitação. A cascata periférica é indistinguível, ao nível do sintoma, da que a amígdala produziria.
2. Sinal interocetivo mal interpretado. A ínsula integra a informação aferente do corpo e compara-a com a previsão. Hipóxia, hipercapnia, acidose, broncoconstrição, isquemia miocárdica e anemia geram um erro de previsão que o cérebro codifica como ameaça. O dióxido de carbono é o exemplo canónico de estímulo interocetivo com efeito ansiogénico direto, por quimiorrecetores centrais e periféricos.
3. Lesão ou disfunção do próprio circuito. Na epilepsia do lobo temporal, a descarga origina-se na amígdala e no córtex temporal medial: o medo ictal é o sintoma, não a reação. O défice de vitamina B12 compromete a metilação e a mielinização e produz sintomas neuropsiquiátricos que podem preceder as alterações hematológicas.

⚠️ A consequência prática é o coração deste capítulo: quando a ansiedade nasce de baixo para cima, falta-lhe a cognição. O doente descreve o corpo em alarme, mas não tem tema de preocupação, não tem evitamento estruturado e muitas vezes estranha o próprio sintoma. Esse desencontro entre a intensidade somática e a pobreza do conteúdo cognitivo é o melhor sinal clínico isolado de que a causa está fora da psiquiatria.

Ansiedade de separação e mutismo seletivo: substratos próprios

Na ansiedade de separação, o eixo é a neurobiologia da vinculação: sistemas opioide e oxitocinérgico que sinalizam segurança na proximidade e sofrimento na separação. Existe sobreposição de sensibilidade ao dióxido de carbono com a perturbação de pânico, o que sustenta a hipótese do "falso alarme de sufocação" e explica a comorbilidade elevada entre as duas.

No mutismo seletivo, o substrato de base é o temperamento de inibição comportamental (elevada reatividade a novidade, timidez extrema, tónus vagal baixo), frequentemente com uma vulnerabilidade subtil da linguagem por cima. O silêncio funciona por reforço negativo: reduz a ansiedade imediata, e cada episódio de silêncio bem sucedido torna o seguinte mais provável. O papel dos adultos que falam pela criança e a poupam de responder é, sem intenção, o principal mantenedor do quadro. É por isso que o tratamento é comportamental e é feito no contexto onde o silêncio ocorre, e não numa sala de consulta onde a criança já fala.

A sequência que resolve qualquer vinheta deste tema

Perante um doente com ansiedade, percorre sempre três perguntas por esta ordem:

1. Há uma substância ou fármaco a explicar isto? (é a causa mais frequente e a mais barata de excluir: bastam a história e a lista de medicação)
2. Há uma doença médica a explicar isto?
3. Só então: que categoria primária é?

Inverter a ordem é o erro que a prova pune.

Bandeiras que obrigam a procurar causa médica

Perturbação de ansiedade devida a outra condição médica (DSM-5-TR)

Critérios, na formulação do DSM-5-TR: (A) predominam ataques de pânico ou ansiedade; (B) há evidência, pela história, exame objetivo ou exames complementares, de que a perturbação é consequência fisiopatológica direta de outra condição médica; (C) não é melhor explicada por outra perturbação mental; (D) não ocorre exclusivamente durante um delirium; (E) causa sofrimento clinicamente significativo ou compromisso funcional. Na CID-11, o mesmo quadro é a síndrome de ansiedade secundária (6E63).

Nota importante: o critério B exige relação fisiopatológica, não apenas coexistência. Um doente com neoplasia que está ansioso porque tem cancro não preenche este diagnóstico; um doente com feocromocitoma que tem crises adrenérgicas preenche.

Tabela de mimetizadores

⚠️ Duas armadilhas sobre esta tabela. Primeira: a gasimetria não distingue embolia pulmonar de ataque de pânico, porque a hiperventilação ansiosa também produz alcalose respiratória com hipocapnia; o que distingue é a hipoxemia, o gradiente alvéolo-arterial e sobretudo a probabilidade pré-teste. Segunda: não peças metanefrinas por rotina. Numa população de doentes ansiosos, a prevalência de feocromocitoma é ínfima e o valor preditivo positivo é mau; além disso, os inibidores da recaptação da noradrenalina (venlafaxina, duloxetina, antidepressivos tricíclicos), o paracetamol e o labetalol elevam falsamente as normetanefrinas. Elevações acima de quatro vezes o limite superior do normal é que são fortemente sugestivas.

Estudo mínimo razoável

Hemograma, glicémia, ionograma com cálcio, função renal e hepática, TSH, vitamina B12 e ECG de 12 derivações. Tudo o resto é dirigido pela clínica.

⚠️ Regra de escalada, e é a que costuma faltar: ansiedade ou agitação de novo acompanhada de febre, convulsões, movimentos anormais (discinesias orofaciais), disautonomia, alteração ou flutuação da consciência, défice neurológico focal, cefaleia em trovoada ou sintomas psicóticos não é caso para estudo ambulatório. Investiga no próprio dia, com imagem cerebral e, quando indicado, punção lombar e pesquisa de anticorpos anti-recetor NMDA. A encefalite autoimune anti-NMDA começa tipicamente por ansiedade, insónia e alteração do comportamento numa pessoa jovem, e a infeção do sistema nervoso central e a lesão estrutural entram no mesmo raciocínio. Rotular como ansiedade nesta fase é potencialmente fatal e o atraso é irrecuperável.

Perturbação de ansiedade induzida por substância ou medicamento (DSM-5-TR)

O critério que decide é temporal e farmacológico: os sintomas desenvolveram-se durante ou pouco depois de intoxicação, privação ou exposição a um medicamento capaz de os produzir; e não são melhor explicados por uma perturbação de ansiedade independente. A favor de perturbação independente: os sintomas precederam a exposição, ou persistiram por período substancial (na ordem de cerca de um mês) após o fim da intoxicação aguda ou da privação.

Quantifica sempre a cafeína. Um café expresso ronda 60 a 80 mg; uma chávena de café de filtro pode ultrapassar 100 mg; uma lata de 250 mL de bebida energética ronda 80 mg e as apresentações de 500 mL chegam a cerca de 160 mg, e suplementos de pré-treino chegam facilmente a 200 a 300 mg por dose. O DSM-5-TR situa a intoxicação por cafeína habitualmente acima de 250 mg com pelo menos cinco de doze sinais (inquietação, nervosismo, excitação, insónia, rubor facial, diurese, perturbação gastrointestinal, contrações musculares, discurso e pensamento acelerados, taquicardia ou arritmia, períodos de inesgotabilidade, agitação psicomotora). A privação de cafeína é diagnóstico formal no DSM-5-TR; a perturbação do uso de cafeína continua nas condições para estudo futuro.

Interrogatório dirigido, por categorias:

• Estimulantes e afins: cafeína, nicotina, cocaína, anfetaminas, metilfenidato, MDMA, descongestionantes com pseudoefedrina (⚠️ desde 2024 a pseudoefedrina tem contraindicação europeia formal na hipertensão grave ou não controlada e na doença renal grave ou aguda, por casos de síndrome de encefalopatia posterior reversível e de vasoconstrição cerebral reversível; perante cefaleia intensa e de início súbito num doente ansioso que toma descongestionante, pensa nisto e não em ansiedade).
• Medicamentos: corticoides sistémicos, beta-2 agonistas, teofilina, hormonas tiroideias em dose excessiva (levotiroxina), interferão, ISRS na primeira ou segunda semana (jitteriness).
• Privação: álcool (a ansiedade matinal que alivia com o primeiro copo é privação, não perturbação primária), benzodiazepinas (a ansiedade inter-dose, típica das de semivida curta como o alprazolam, é privação em miniatura), opioides, nicotina.
• ⚠️ Acatisia: inquietação motora subjetiva e objetiva induzida por antipsicóticos e por antieméticos antidopaminérgicos (metoclopramida, proclorperazina). É confundida com ansiedade e "tratada" com aumento do antipsicótico, o que a agrava. O que a distingue é o componente motor (incapacidade de permanecer sentado, marcha no lugar, balanceio) e a relação temporal com a introdução ou o aumento do fármaco. ⚠️ A acatisia intensa é um estado de sofrimento associado a ideação suicida e a heteroagressividade: pergunta ativamente por ideação suicida e corrige o fármaco de imediato, em vez de a vigiar como se fosse ansiedade.

Ansiedade de separação no adulto: como se apresenta e porque escapa

Continua a ser subdiagnosticada por inércia histórica: durante décadas foi ensinada como perturbação da infância, e os clínicos não a procuram no adulto. No entanto, cerca de 43% dos casos ao longo da vida têm início depois dos 18 anos, e as estimativas de prevalência ao longo da vida na população adulta rondam os 6%.

No adulto, a "figura de vinculação" é o cônjuge, um progenitor idoso ou um filho. Procura estes marcadores:

• Preocupação persistente e desproporcionada com a possibilidade de perder essa pessoa ou de lhe acontecer algo (acidente, doença).
• Necessidade de saber onde ela está, telefonemas repetidos, dificuldade em dormir sozinho ou fora de casa.
• Recusa de viagens, de turnos noturnos, de deslocações profissionais, de internamento, sempre atribuída a outra razão.
• Sintomas físicos (cefaleia, náusea, dor abdominal) antecipando a separação.
• Pesadelos com tema de separação.
• Duração tipicamente 6 meses ou mais (DSM-5-TR).

Uma pergunta de rastreio útil: "Fica muito angustiado quando tem de estar longe da sua mulher, do seu marido, do seu filho ou dos seus pais, mesmo sabendo que estão bem?". A comorbilidade com pânico e agorafobia é elevada, e a presença de ansiedade de separação prediz pior resposta ao tratamento do pânico, o que a torna clinicamente relevante e não uma curiosidade nosológica.

Mutismo seletivo: o diferencial que a prova pede

Regras de avaliação:

• Exige pelo menos 1 mês, não contando o primeiro mês de escolaridade (DSM-5-TR).
• O critério exclui explicitamente o não falar por desconhecimento ou desconforto com a língua exigida. ⚠️ Numa criança migrante ou bilingue, um período silencioso de meses ao aprender uma segunda língua é normal, e diagnosticar mutismo seletivo nessa fase é erro.
• Não se diagnostica se ocorrer exclusivamente no decurso de uma perturbação do espetro do autismo, de esquizofrenia ou de outra perturbação psicótica; mas pode coexistir com uma perturbação da linguagem, e há que avaliar as duas.
• Avaliação sempre multi-informador (família, escola) e com avaliação auditiva e da linguagem. Uma criança que também não fala em casa não tem mutismo seletivo.

Como codificar a ansiedade com depressão

Se ambos atingem limiar: dois diagnósticos, em qualquer dos sistemas. Se nenhum atinge limiar e o quadro é misto e persistente: CID-11, perturbação depressiva e ansiosa mista (6A73); no DSM-5-TR, que não tem esta categoria, usa-se outra perturbação depressiva ou de ansiedade, especificada ou não especificada. E se houver preocupação persistente com ter uma doença grave, o diagnóstico é perturbação de ansiedade de doença (DSM-5-TR, capítulo das perturbações de sintomas somáticos e relacionadas) ou hipocondria (CID-11, agrupamento obsessivo-compulsivo): ver o capítulo de perturbações somatoformes.

O princípio único: tratar a causa

Numa perturbação de ansiedade secundária, o tratamento é o da doença de base, e o ansiolítico é, quando muito, uma ponte com data marcada. A ansiedade do hipertiroidismo trata-se tratando a tiroide, não com benzodiazepina crónica; a ansiedade do doente com asma mal controlada trata-se otimizando o controlador; a ansiedade das flutuações da doença de Parkinson trata-se ajustando a terapêutica dopaminérgica. Prescrever ansiolítico crónico a estes doentes não é só ineficaz: atrasa o diagnóstico correto e cria um segundo problema.

Causas médicas: o que fazer em cada uma

Substâncias e medicamentos

• Cafeína: quantifica e reduz gradualmente (a suspensão abrupta dá cefaleia, fadiga e irritabilidade em 12 a 24 horas, que o doente atribui à ansiedade). Alvo razoável no adulto: manter-se abaixo de cerca de 400 mg por dia, e bem abaixo disso em quem tem sintomas. ⚠️ Na gravidez o limiar é mais baixo, com recomendação habitual de não ultrapassar cerca de 200 mg por dia.
• Corticoides: dose mínima eficaz, toma matinal única, e revisão da indicação. ⚠️ Nunca suspender abruptamente após uso prolongado, pelo risco de insuficiência suprarrenal: desmame programado.
• Beta-2 agonistas e teofilina: rever técnica inalatória e adesão ao controlador antes de atribuir os sintomas a ansiedade primária.
• Levotiroxina: ajustar por TSH; a "ansiedade" pode ser iatrogenia por sobredosagem.
• Estimulantes prescritos: rever dose, formulação e horário.
• Intoxicação por estimulantes ilícitos (cocaína, anfetaminas, MDMA): ambiente calmo, arrefecimento e hidratação, e benzodiazepina como primeira linha para a ansiedade, a agitação, a taquicardia e a hipertensão. É outra exceção legítima à regra de evitar benzodiazepinas. ⚠️ Não usar beta-bloqueante isolado na intoxicação aguda por cocaína, pelo mesmo raciocínio de estimulação alfa sem oposição descrito no feocromocitoma: se for preciso controlar a tensão, preferir nitrato ou fentolamina. Excluir sempre hipertermia, isquemia miocárdica e rabdomiólise.
• Acatisia: reduzir ou trocar o antipsicótico, e usar propranolol como primeira opção sintomática; benzodiazepina de curta duração é alternativa aceitável e transitória. ⚠️ Não aumentar o antipsicótico. ⚠️ O propranolol não serve em toda a gente: evita-o na asma e na DPOC com componente reversível, na bradicardia e na hipotensão, e tem cuidado no diabético sob insulina ou sulfonilureia, porque mascara os sintomas adrenérgicos de aviso da hipoglicémia. Nesses doentes, mirtazapina em dose baixa é a alternativa com melhor evidência.

Privação: a exceção que anula a regra

⚠️ Aqui está o erro mais perigoso deste capítulo. É verdade que as benzodiazepinas devem ser evitadas na ansiedade primária. Mas é falso, e potencialmente letal, aplicar essa regra à privação de álcool ou de sedativos-hipnóticos, onde as benzodiazepinas são o tratamento de eleição e a sua recusa expõe o doente a convulsões e a delirium tremens.

• Privação alcoólica: benzodiazepina em regime guiado por sintomas (com escala do tipo CIWA-Ar), diazepam ou lorazepam conforme a função hepática, com tiamina parentérica administrada antes de qualquer carga de glicose para prevenir encefalopatia de Wernicke. Ver o capítulo do álcool.
• Privação de benzodiazepinas: desmame lento e programado, tipicamente com conversão para uma molécula de semivida longa e reduções percentuais pequenas. Não suspender abruptamente. Ver o capítulo dos sedativos e hipnóticos.
• Privação de opioides: agonistas opioides de substituição ou agonistas alfa-2 para o componente noradrenérgico, sendo a clonidina a molécula desta classe com medicamento comercializado em Portugal (a lofexidina é usada noutros países). Ver o capítulo dos opioides.

Benzodiazepinas: como usar sem criar um problema

Fora das indicações acima, a regra é restritiva: dose mínima, duração curta (da ordem de 2 a 4 semanas, incluindo o desmame), com plano de saída escrito desde a primeira receita. Riscos: tolerância, dependência, ansiedade de rebound, compromisso cognitivo e psicomotor, quedas e fraturas, acidentes de viação, e depressão respiratória quando associadas a opioides ou a álcool. Portugal está entre os países com maior consumo de ansiolíticos e hipnóticos, e a maior parte das prescrições prolongadas começou como prescrição curta.

⚠️ Outras exceções em que a benzodiazepina é apropriada e não deve ser negada por reflexo: catatonia (lorazepam), estado de mal epilético, agitação grave aguda de causa não delirante, sedação periprocedimento e, com critério, o fim de vida. ⚠️ Contrapeso obrigatório: no delirium a benzodiazepina não é primeira linha e tende a agravar a confusão, exceto quando o delirium é de privação de álcool ou de sedativos-hipnóticos, onde continua a ser o tratamento indicado. Perante agitação aguda com flutuação da atenção, trata-se a causa e corrigem-se os fatores precipitantes antes de sedar.

Ansiedade de separação

Adulto:

• Primeira linha psicológica: terapia cognitivo-comportamental com exposição graduada à separação (ficar sozinho em casa, dormir fora, viajar sem contacto contínuo), com redução deliberada dos comportamentos de segurança (telefonemas de verificação, localização por aplicação). Envolver o cônjuge ou o familiar, que frequentemente é parte do circuito de reasseguramento.
• Farmacológica: ISRS (sertralina, escitalopram) quando há compromisso funcional relevante ou insucesso da abordagem psicológica; iniciar em dose baixa pela jitteriness inicial, e manter pelo menos 12 meses após a remissão antes de considerar desmame lento.
• ⚠️ Não recorrer a benzodiazepina de forma continuada: além da dependência, o alívio imediato ao ficar acompanhado ou medicado reforça o próprio circuito de evitamento que a exposição pretende quebrar.

Criança e adolescente:

• Terapia cognitivo-comportamental com envolvimento parental é a primeira linha. Componentes: exposição graduada, reestruturação, treino dos pais para não acomodar (a acomodação familiar é o principal mantenedor).
• Regresso precoce e faseado à escola na recusa escolar por ansiedade de separação: cada dia adicional em casa consolida o evitamento. Articular com a escola.
• ISRS (sertralina, fluoxetina) nos casos moderados a graves ou refratários, preferencialmente combinados com terapia. Vigilância clínica próxima nas primeiras semanas por potencial aumento de ideação suicida em menores de 25 anos.

Mutismo seletivo

• Primeira linha comportamental, aplicada onde o silêncio acontece, tipicamente na escola: stimulus fading (introduzir gradualmente a pessoa nova numa situação em que a criança já fala), shaping (reforçar sucessivamente aproximações: apontar, sussurrar, palavra isolada, frase), gestão de contingências e exposição graduada.
• O que não fazer: pressionar para falar em público, prometer recompensas por falar em situações que a criança ainda não consegue enfrentar, permitir que um adulto ou um irmão responda sempre por ela, ou retirar a exigência de comunicação por completo. Ambos os extremos mantêm o quadro.
• Escola: plano escrito com o professor, aceitação inicial de respostas não verbais como passo intermédio e não como destino, e avaliação alternativa quando necessário.
• Terapia da fala quando coexiste perturbação da linguagem, sem substituir a intervenção comportamental.
• ISRS (fluoxetina, sertralina) nos casos moderados a graves, de maior duração ou sem resposta à intervenção comportamental, como adjuvante e não como alternativa.

Ansiedade mista com depressão

Se ambos os polos atingem limiar, trata-se a depressão (o tratamento antidepressivo cobre os dois) e associa-se psicoterapia. Se se trata de um quadro subliminar persistente (a categoria 6A73 da CID-11, que o DSM-5-TR não reconhece): vigilância ativa, intervenção psicológica de baixa intensidade e revisão em semanas; antidepressivo se houver persistência, agravamento ou compromisso funcional relevante. ⚠️ Em qualquer destes doentes, avalia risco suicidário antes de escolher o fármaco: se houver risco, evita antidepressivos tricíclicos e evita dispensar grandes quantidades de hipnóticos ou de benzodiazepinas, dispensa fracionada, envolve a família e assegura reavaliação próxima.

Duas armadilhas de prescrição

1. Prescrever antidepressivo antes de excluir causa médica não é só um atraso diagnóstico: os inibidores da recaptação da noradrenalina (venlafaxina, duloxetina, tricíclicos) elevam falsamente as metanefrinas e podem tornar a investigação subsequente ininterpretável.
2. Confundir alívio com tratamento. O beta-bloqueante controla o tremor e a taquicardia do hipertiroidismo, mas não trata a tiroide; a benzodiazepina acalma o doente com embolia pulmonar, e é exatamente por isso que é perigosa antes de o diagnóstico estar feito.