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Outras perturbações de ansiedade

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 8 perguntas neste tema

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Em resumo

As outras perturbações de ansiedade são as que ficam fora dos quadros mais frequentes (ansiedade generalizada, pânico, agorafobia e fobias) e dividem-se em dois grupos com lógicas opostas. De um lado estão a ansiedade de separação e o mutismo seletivo, perturbações primárias que costumam começar na infância. Do outro estão a ansiedade induzida por substâncias ou medicamentos e a ansiedade devida a outra condição médica, em que a ansiedade é o sintoma de outra coisa. Juntam-se-lhes as formas especificadas e não especificadas, e a ansiedade e depressão mistas, que existe na CID-11 e não no DSM-5-TR.

A ansiedade de separação é a perturbação de ansiedade mais frequente abaixo dos 12 anos: a criança não se separa dos pais, não dorme sozinha, queixa-se de dores antes da escola e pode recusá-la. Já não é só pediátrica, porque quase metade dos casos ao longo da vida começa depois dos 18 anos. O mutismo seletivo é raro: a criança fala normalmente em casa e cala-se na escola, e quase sempre tem também ansiedade social. As duas tratam-se primeiro com terapia cognitivo-comportamental centrada na exposição graduada, com os pais e a escola; os inibidores seletivos da recaptação da serotonina entram quando o prejuízo o justifica.

Na ansiedade secundária o corpo entra em alarme sem o conteúdo da ansiedade primária: sem tema de preocupação, sem evitamento e muitas vezes com início tardio. A privação de álcool dá ansiedade ao acordar, a das benzodiazepinas imita a ansiedade original, e a cafeína, os broncodilatadores e os corticoides estão entre os medicamentos a rever. Entre as doenças, o hipertiroidismo, o feocromocitoma, a hipoglicemia, as arritmias e a embolia pulmonar são as que não se podem falhar.

O princípio do tratamento é o mesmo em todas as formas secundárias: trata-se a causa, e procura-se essa causa antes de prescrever uma benzodiazepina. O erro corre nos dois sentidos, porque tanto se chama pânico a uma embolia pulmonar como se investiga até à exaustão uma ansiedade primária.

Ao lado da ansiedade generalizada, do pânico, da agorafobia e das fobias, o grupo das perturbações de ansiedade inclui entidades menos frequentes mas com regras próprias: duas que costumam começar na infância, duas em que a ansiedade é secundária a outra coisa, e as categorias residuais para os quadros que não cabem em nenhuma.

Onde fica cada uma

Entidade	DSM-5-TR	CID-11
Ansiedade de separação	perturbações de ansiedade; 4 semanas na criança e no adolescente, tipicamente 6 meses no adulto	perturbações de ansiedade ou relacionadas com o medo (6B05); vários meses
Mutismo seletivo	perturbações de ansiedade; pelo menos 1 mês, sem contar o primeiro mês de escola	perturbações de ansiedade ou relacionadas com o medo (6B06); pelo menos 1 mês, sem contar o primeiro mês de escola
Ansiedade induzida por substância ou medicamento	perturbações de ansiedade	grupo das perturbações por uso de substâncias, uma por substância (por exemplo 6C40.71 para o álcool)
Ansiedade devida a outra condição médica	perturbações de ansiedade	síndrome de ansiedade secundária (6E63), fora do grupo da ansiedade
Ansiedade e depressão mistas	não existe como diagnóstico	perturbações depressivas, dentro das perturbações do humor (6A73)
Quadros que não cumprem os critérios	outra especificada e não especificada	outra especificada (6B0Y) e não especificada

Nos dois sistemas a ansiedade de separação e o mutismo seletivo deixaram de exigir início na infância.
A CID-11 não conta sintomas: descreve requisitos essenciais, enquanto o DSM-5-TR fixa números mínimos de critérios.
A hipocondria (ansiedade de doença no DSM-5-TR) ficou na CID-11 no grupo obsessivo-compulsivo, com referência cruzada à ansiedade.

Formas especificadas

O DSM-5-TR dá exemplos de ansiedade outra especificada:

ataques com poucos sintomas (menos de quatro);
ansiedade generalizada que não ocorre na maioria dos dias;
síndromes culturais, como o khyâl cap (ataques de «vento» descritos em cambojanos) e o ataque de nervios (ataque de nervos, descrito em populações latino-americanas).

Ansiedade e depressão mistas

Sintomas de ansiedade e de depressão na maioria dos dias durante pelo menos 2 semanas, sem que nenhum dos dois conjuntos chegue, sozinho, a outro diagnóstico, com sofrimento ou prejuízo funcional.
Num inquérito em Inglaterra foi a síndrome psiquiátrica mais frequente na comunidade, com cerca de 9% dos adultos a cumprir os critérios de sintomas na semana anterior; mais frequente nas mulheres e nas famílias com menos rendimento.

A pergunta que ordena o diagnóstico é sempre a mesma: a ansiedade é primária, é efeito de uma substância ou é consequência de outra doença? Só depois se escolhe entre as perturbações primárias.
Outra especificada usa-se quando se quer dizer porque é que o quadro não cumpre os critérios (por exemplo, ataques com poucos sintomas); não especificada quando não se quer ou não há informação para o dizer, como na urgência.
Formula-se num sistema de cada vez: os requisitos da CID-11 e os critérios do DSM-5-TR não se juntam na mesma formulação.

Ansiedade e depressão mistas

Quando os sintomas de ansiedade e de depressão cumprem, cada um, os critérios de uma perturbação, fazem-se os dois diagnósticos, e não o misto.
Quando os sintomas estão ligados a uma mudança de vida recente, o diagnóstico é perturbação de adaptação.
A depressão agitada toma-se muitas vezes por ansiedade: perguntar sempre pelo humor, pelo pensamento depressivo e pela ideação suicida. Ansiedade que é pior de manhã sugere depressão, ou privação de álcool ou de outra substância.

Nas formas especificadas trata-se o quadro que existe, com os princípios da perturbação de ansiedade mais próxima: psicoterapia primeiro, antidepressivo quando o sofrimento ou o prejuízo o justificam.
Na ansiedade e depressão mistas só uma minoria recebe tratamento formal. O antidepressivo é o mais usado, mas faltam ensaios controlados para esta indicação; o aconselhamento e a terapia cognitivo-comportamental breve têm efeitos modestos, menores do que nas perturbações de ansiedade puras.
O prognóstico da forma mista parece pior do que o de uma perturbação de ansiedade específica, pelo que se vigia a evolução para depressão.

Medo ou ansiedade excessivos e desadequados ao nível de desenvolvimento perante a separação das figuras de vinculação: os pais na criança, o companheiro ou os filhos no adulto.
A ansiedade de separação é normal no início da vida, com um pico por volta de 1 ano; a perturbação é a que excede o esperado para a idade ou persiste para lá dela.
É a perturbação de ansiedade mais frequente abaixo dos 12 anos.

Grupo	Prevalência
Crianças	cerca de 4%, em 6 a 12 meses
Adolescentes	1,6% em 12 meses
Adultos	0,9 a 1,9% em 12 meses

Num inquérito em 18 países a prevalência ao longo da vida foi de 4,8%, e 43,1% dos casos começaram depois dos 18 anos.
Nas amostras clínicas de crianças é igual nos dois sexos; na comunidade é mais frequente no sexo feminino.

Fatores de risco

Acontecimento de vida, sobretudo uma perda: morte de um familiar ou de um animal, doença, mudança de escola ou de casa, divórcio dos pais, imigração, uma catástrofe com separação. No adulto jovem: sair de casa dos pais, uma relação amorosa, ter um filho.
Temperamento propenso à ansiedade, que reage em excesso aos pequenos stressores do dia a dia.
Pais superprotetores ou intrusivos, muitas vezes eles próprios ansiosos.
Hereditariedade: estimada em 73% numa amostra de gémeos de 6 anos, mais alta nas raparigas.

Mecanismos

O sistema de vinculação mantém a criança perto de quem a protege; na perturbação, a separação é lida como perigo e dispara a mesma resposta de alarme do medo, com ativação noradrenérgica e sintomas somáticos.
As crianças com ansiedade de separação têm uma sensibilidade aumentada à estimulação respiratória com ar enriquecido em dióxido de carbono, um traço que partilham com a perturbação de pânico.
O evitamento mantém o problema: cada separação evitada alivia de imediato e impede que a criança aprenda que a separação é segura. A superproteção dos pais, muitas vezes provocada pela própria ansiedade da criança, fecha o ciclo.

Critérios do DSM-5-TR

Pelo menos 3 de 8: sofrimento ao antecipar ou viver a separação; preocupação em perder as figuras de vinculação ou que lhes aconteça mal; preocupação com um acontecimento que cause a separação; relutância em sair (escola, trabalho) por medo da separação; medo de ficar sozinho; relutância em dormir longe delas; pesadelos com separação; queixas físicas na separação.
Duração de pelo menos 4 semanas abaixo dos 18 anos e tipicamente 6 meses no adulto, sendo esta uma orientação flexível.
Sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos, e não explicado por outra perturbação.
A CID-11 exige que os sintomas persistam pelo menos vários meses.

Avaliação

Entrevista aos pais e à criança, juntos e separados, com informação da escola.
Perceber o que acontece quando a criança fica ansiosa: quem cede, quem a vai buscar, quem dorme com ela.
Excluir as causas médicas e medicamentosas de ansiedade: hipertiroidismo, excesso de cafeína, asma e broncodilatadores, hipoglicemias.

Recusa escolar e outros diferenciais

Entidade	O que distingue
Perturbação de ansiedade social	falta à escola por medo de ser avaliada pelos outros, não por medo de deixar os pais
Perturbação do comportamento	falta à escola sem ansiedade de separação, e fica longe de casa em vez de voltar para ela
Ansiedade generalizada	preocupações com vários temas, que não se centram na separação
Agorafobia e pânico	medo de ficar incapacitado ou sem ajuda, não de estar longe das pessoas próximas
Perturbação de stress pós-traumático	medo da separação depois de um trauma, com intrusões e evitamento centrados no acontecimento
Depressão	não sai de casa por falta de motivação, não por medo de que algo aconteça aos outros
Perturbação de oposição e desafio	oposição persistente também fora das situações de separação
Psicose	alucinações verdadeiras; na ansiedade de separação as perceções estranhas são noturnas e cedem com a presença do pai ou da mãe
Personalidade dependente ou borderline	dependência indiscriminada dos outros, ou medo de abandono com instabilidade da identidade e impulsividade

Terapia cognitivo-comportamental

É a primeira escolha nos quadros ligeiros a moderados e de início recente, dos 6 aos 18 anos.
O centro é a exposição graduada: uma hierarquia de separações, das menos às mais temidas, dominadas por etapas, com reforço positivo. Junta psicoeducação, relaxamento, reestruturação cognitiva e resolução de problemas.
Envolve a família (reduzir a acomodação e a superproteção, tratar a ansiedade dos pais quando existe) e a escola, com regresso gradual e precoce às aulas.
Organiza-se para dar melhoria clínica e funcional em 12 a 20 sessões.

Antidepressivo

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), como a sertralina, a fluoxetina ou a fluvoxamina, são recomendados dos 6 aos 18 anos na ansiedade de separação, generalizada, social e no pânico.
A combinação de terapia cognitivo-comportamental e ISRS pode ser preferida a qualquer um dos dois isolado.
Os inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN) são uma alternativa com menos evidência.
Começar com dose baixa e subir devagar: a melhoria é clinicamente significativa por volta da 6.ª semana e máxima pela 12.ª. Manter a dose eficaz cerca de 12 meses depois da remissão.
Vigiar a ativação comportamental (inquietação, insónia, desinibição), mais frequente nas crianças pequenas e no início ou nas subidas de dose, e a ideação suicida, que tem aviso até aos 24 anos.

Benzodiazepinas

Só excecionalmente, na ansiedade muito intensa, e por períodos curtos.

Ansiedade: 80% das crianças com mutismo seletivo têm pelo menos outra perturbação de ansiedade e 69% têm ansiedade social; o silêncio funciona como um evitamento da exposição social.
Temperamento inibido e história familiar de ansiedade social.
Linguagem: embora falem em alguns contextos, têm resultados mais baixos em provas padronizadas de linguagem; perturbação fonológica em 42,6% contra 10,2% nos controlos, e atraso de desenvolvimento ligado à linguagem em 51,9% contra 11,1%.
Manutenção: cada vez que a criança é poupada a falar, porque um adulto ou um colega responde por ela, o alívio da ansiedade reforça o silêncio. A intervenção desfaz precisamente este reforço negativo.

Critérios do DSM-5-TR

Falha consistente em falar em situações sociais específicas, apesar de falar noutras.
Interfere com o rendimento escolar ou profissional ou com a comunicação social.
Dura pelo menos 1 mês, sem contar o primeiro mês de escola.
Não se explica por desconhecimento ou desconforto com a língua falada nessa situação.
Não se explica por uma perturbação da comunicação e não ocorre só no decurso de uma perturbação do espetro do autismo ou de uma psicose.

Avaliação

A criança muitas vezes não fala na consulta: o diagnóstico assenta no relato dos pais e da escola.
Perguntar aos pais se a fala e a compreensão em casa são normais.
Avaliar a linguagem, a audição e o desenvolvimento, que podem coexistir.

Diferencial	O que distingue
Criança bilingue ou migrante	período de silêncio enquanto aprende a língua da escola; não se diagnostica
Perturbação da linguagem ou da fluência	a dificuldade existe em todos os contextos, incluindo em casa
Perturbação do espetro do autismo	défice da comunicação social em todos os contextos; o mutismo seletivo só se diagnostica se não ocorrer exclusivamente no autismo, e os dois podem coexistir
Ansiedade social	pode coexistir; no mutismo seletivo a marca é o silêncio seletivo e consistente
Relutância normal no início da escola	é frequente e passa; por isso o primeiro mês de escola não conta

Objetivo: baixar a ansiedade de falar em cada situação e alargar os contextos em que a criança fala à vontade.
Primeira escolha: intervenção comportamental ou cognitivo-comportamental, com gestão de contingências (reforço de cada tentativa de falar), exposição hierarquizada, modelagem (reforçar aproximações sucessivas, do sussurro à fala), dessensibilização gradual e, nas mais velhas, reestruturação cognitiva.
Os pais e os professores fazem parte do tratamento: deixam de responder pela criança, esperam pela resposta e reforçam-na, e a intervenção decorre também na escola.
ISRS: a evidência é escassa, com amostras pequenas; há melhoria sintomática, mas não se sabe quantas crianças chegam à remissão. Reservam-se para os casos graves ou que não respondem à intervenção comportamental, como complemento.
Tratar a ansiedade social e as perturbações da linguagem que coexistem.

Substâncias

Momento	Substâncias
Na intoxicação	álcool, cafeína, canábis, estimulantes (cocaína, anfetaminas), alucinogénios, fenciclidina, inalantes
Na privação	álcool, opioides, sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, estimulantes (incluindo a cocaína), nicotina, cafeína

Medicamentos

Simpaticomiméticos e descongestionantes nasais, broncodilatadores (agonistas beta-2, teofilina), corticoides, hormonas tiroideias, estimulantes, insulina, anti-histamínicos, antidepressivos (sobretudo no início), antipsicóticos, anticonvulsivantes, antiparkinsónicos e anticolinérgicos.
Tóxicos: organofosforados, monóxido de carbono, dióxido de carbono, metais como o chumbo e o arsénio.

Porque dão ansiedade

Estimulação adrenérgica direta: simpaticomiméticos, agonistas beta-2 e estimulantes dão taquicardia, tremor e sudorese pela mesma via do alarme.
Cafeína: antagonista dos recetores da adenosina, que normalmente travam a atividade neuronal.
Privação de álcool e de sedativos: o uso crónico reduz a função GABA e aumenta a glutamatérgica; quando a substância falta fica um cérebro hiperexcitável, com ansiedade, tremor e insónia.
Privação de benzodiazepinas: os sintomas são quase iguais à ansiedade para que foram prescritas, o que alimenta o erro de subir a dose.
Privação de opioides: hiperatividade noradrenérgica, com ansiedade, midríase, piloereção, sudorese e taquicardia.

Critérios do DSM-5-TR

Ataques de pânico ou ansiedade que predominam no quadro.
Evidência, pela história, pelo exame ou pelas análises, de que surgiram durante ou pouco depois da intoxicação, da privação ou da exposição, e de que a substância é capaz de os produzir.
Não se explicam melhor por uma perturbação de ansiedade independente.
Não ocorrem só durante um delirium, e causam sofrimento ou prejuízo.

Induzida ou independente

Aponta para ansiedade induzida	Aponta para perturbação independente
começa depois do consumo ou do medicamento	os sintomas precedem o consumo ou a exposição
cede com a abstinência	persiste bastante tempo, cerca de 1 mês, depois do fim da privação aguda ou da intoxicação grave
relação com as tomas, com o acordar ou com a subida de dose	história de episódios sem consumo, ou história familiar de ansiedade

Avaliação

Reconciliação terapêutica em todos: medicamentos prescritos, de venda livre e suplementos.
Perguntar pelo café, bebidas energéticas, álcool, tabaco e drogas, e pelo horário do primeiro copo do dia.
Pesquisa de tóxicos na urina quando há suspeita de exposição.
Acatisia: distingue-se pelo componente motor e pela relação com o início ou a subida do antipsicótico; confundi-la com agravamento da psicose leva a mais antipsicótico.

Tratar a causa: parar, reduzir ou trocar o medicamento; tratar a privação; reavaliar a ansiedade depois de algumas semanas de abstinência antes de lhe chamar perturbação primária.

Causa	Conduta
Cafeína	reduzir de forma gradual; no adulto, até 400 mg por dia, e doses isoladas até 200 mg, não levantam preocupações de segurança
Asma com uso frequente de broncodilatador de curta ação	é doença mal controlada: ajustar o tratamento de fundo
Corticoterapia	a dose mínima eficaz; nunca suspender de repente depois de uso prolongado
Acatisia	reduzir a dose do antipsicótico, se possível; betabloqueante ou benzodiazepina por pouco tempo podem ajudar; não aumentar o antipsicótico
Privação de álcool	benzodiazepina em esquema de redução e tiamina antes de qualquer glicose
Dependência de benzodiazepinas	redução lenta, cerca de um oitavo da dose a cada 2 semanas, mantendo a dose se os sintomas de privação forem incómodos

Na dependência de benzodiazepinas, os sintomas mais incómodos surgem muitas vezes quando a redução termina, e cedem nas semanas seguintes.
Se a ansiedade persistir em abstinência, trata-se como perturbação de ansiedade primária.

Causas

Sistema	Causas
Endócrino e metabólico	hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia, síndrome de Cushing, hipotiroidismo
Cardiovascular e respiratório	arritmias, síndrome coronária aguda, insuficiência cardíaca, doença valvular, embolia pulmonar, asma, DPOC, pneumonia, hipoxia
Neurológico	epilepsia do lobo temporal, encefalite, tumores, doença vestibular, enxaqueca, doença de Parkinson
Outras	défice de vitamina B12, lúpus eritematoso sistémico, reações alérgicas, dor crónica, intoxicação por chumbo

Como produzem ansiedade

Catecolaminas: o feocromocitoma liberta noradrenalina e adrenalina em crises, com ansiedade, palidez, taquicardia e palpitações.
Hormonas tiroideias: aumentam a resposta adrenérgica; daí a hiperatividade, o nervosismo, a irritabilidade, o tremor fino e a taquicardia, que o propranolol controla.
Hipoglicemia: a descida da glicose desencadeia uma descarga simpaticoadrenal, com sintomas adrenérgicos (palpitações, tremor, ansiedade) e colinérgicos (sudorese, fome, parestesias); se continua, surgem os neuroglicopénicos (confusão, alteração do comportamento, convulsões).
Cortisol em excesso: a maioria dos doentes com síndrome de Cushing tem sintomas psiquiátricos, sobretudo ansiedade ou depressão.
Hipoxia e dispneia: a falta de ar ativa diretamente o alarme; na asma, o próprio broncodilatador soma estimulação adrenérgica.
Descargas temporais: as crises focais do lobo temporal podem ter o medo como sintoma ictal.

Critérios do DSM-5-TR

Ataques de pânico ou ansiedade que predominam no quadro.
Evidência de que são a consequência fisiopatológica direta de outra doença, com relação temporal com o início, o agravamento ou a melhoria dela.
Não se explicam melhor por outra perturbação mental, não ocorrem só durante um delirium e causam sofrimento ou prejuízo.

Bandeiras de causa médica

Início tardio, sem história pessoal nem familiar de ansiedade.
Ausência de fatores psicológicos que expliquem o quadro.
Sintomas atípicos ou desproporcionados: crises estereotipadas, confusão ou amnésia depois, relação com o jejum ou o esforço.
Achados no exame: bócio, tremor fino, taquicardia mantida, hipertensão paroxística, perda de peso, sinais neurológicos.
Ausência de resposta a um tratamento adequado.

Estudo

O estudo analítico não é de rotina em todas as ansiedades: pede-se em função dos sinais e dos sintomas, com a função tiroideia e a glicemia à cabeça.
Eletrocardiograma e oximetria de pulso nas crises com palpitações ou dispneia.

Suspeita	Primeiro exame
Hipertiroidismo	função tiroideia
Feocromocitoma	metanefrinas livres no plasma, colhidas em decúbito, ou metanefrinas fracionadas na urina
Hipoglicemia	glicemia durante o episódio, documentando a tríade de Whipple
Arritmia	eletrocardiograma na crise, depois registo prolongado
Síndrome coronária aguda	eletrocardiograma e troponina
Epilepsia do lobo temporal	eletroencefalograma e ressonância magnética
Défice de vitamina B12	doseamento sérico

Tríade de Whipple: sintomas compatíveis com hipoglicemia, glicose plasmática baixa medida com método preciso e alívio quando a glicose sobe. O limite inferior da glicemia em jejum é cerca de 70 mg/dL.
Metanefrinas: são as mais sensíveis, porque o tumor liberta-as de forma contínua; valores três vezes acima do limite superior tornam o diagnóstico muito provável. Elevações ligeiras são quase sempre falsos positivos, por stress ou por fármacos (antidepressivos tricíclicos, simpaticomiméticos, diuréticos, bloqueadores alfa e beta, suspensão da levodopa), e repetem-se depois de os excluir.

Trata-se a causa. A ansiedade do hipertiroidismo trata-se tratando a tiroide, e não com ansiolítico crónico.

Causa	Conduta
Hipertiroidismo	antitiroideus, iodo radioativo ou cirurgia; propranolol 20 a 40 mg de 6 em 6 horas controla os sintomas adrenérgicos até os antitiroideus atuarem
Feocromocitoma	cirurgia depois de preparação com bloqueio alfa (fenoxibenzamina), hidratação e sal; o betabloqueante só se junta depois do bloqueio alfa
Hipoglicemia	corrigir a glicose e tratar a causa (rever antidiabéticos e álcool)
Arritmia, síndrome coronária, embolia pulmonar	o tratamento próprio de cada uma

A norma da DGS manda determinar uma eventual causa física, ou abuso de substâncias, antes de prescrever uma benzodiazepina para a ansiedade.
Se a ansiedade persistir depois de tratada a causa, trata-se como perturbação de ansiedade: terapia cognitivo-comportamental e ISRS, escolhidos tendo em conta a doença de base e as interações.

Referências

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Benzodiazepinas

Critérios do DSM-5-TR

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