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Fobias

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 21 de julho de 2026 · 10 perguntas neste tema

Em resumo

As fobias são das perturbações de ansiedade mais prevalentes e das mais tratáveis, o que as torna alvo previsível na PNA (relevância A). Este capítulo cobre as duas entidades do tema — a fobia específica e a perturbação de ansiedade social (fobia social) — e trata a agorafobia apenas como fronteira, remetendo para o capítulo de perturbação de pânico. Domina quatro pontos de alto rendimento: (1) o modelo dos dois fatores de Mowrer, que explica porque a exposição com prevenção do evitamento é o núcleo do tratamento; (2) a exceção da fobia sangue-injeção-ferida, com a sua resposta vasovagal bifásica e a tensão aplicada; (3) o lugar restrito dos betabloqueantes apenas na ansiedade de desempenho circunscrita, não na fobia social generalizada; e (4) o critério temporal de ≥6 meses e os diferenciais com pânico, ansiedade generalizada e PTSD.

O que é uma fobia

Uma fobia é um medo ou ansiedade acentuados, persistentes e desproporcionados desencadeados por um objeto ou situação específicos, com evitamento ativo ou tolerância à custa de sofrimento intenso, e com compromisso clinicamente significativo do funcionamento. O que distingue a fobia do medo adaptativo não é a presença do medo — o medo de uma cobra venenosa é normal — mas a sua desproporção face ao perigo real do contexto cultural, a sua persistência e o prejuízo que impõe à vida da pessoa.

Dentro do tema da matriz cabem duas entidades, que partilham este núcleo mas diferem no estímulo temido:

Fobia específica — o medo organiza-se em torno de um objeto ou situação circunscritos (um animal, as alturas, o sangue).
Perturbação de ansiedade social (fobia social) — o medo é de situações sociais em que a pessoa se expõe ao escrutínio dos outros, por receio de humilhação, avaliação negativa ou rejeição.

A agorafobia — medo de espaços ou situações de onde seria difícil escapar ou obter ajuda — é, no DSM-5-TR, um diagnóstico autónomo dentro das Perturbações de Ansiedade — desacoplada da perturbação de pânico desde o DSM-5, sem a categoria combinada pânico+agorafobia que existia no DSM-IV; aqui referimo-la apenas no diferencial e remetemos para o capítulo publicado de pânico por conveniência de organização.

Classificação da fobia específica

O DSM-5-TR reconhece cinco especificadores de fobia específica, que se pedem por serem clinicamente úteis:

Subtipo	Estímulo típico	Nota de alto rendimento
Animal	Aranhas, cães, cobras, ratos	O mais frequente; início habitualmente na infância
Ambiente natural	Alturas, trovoada, água	Sobreposição frequente entre si
Sangue-injeção-ferida (SIF)	Ver sangue, agulhas, procedimentos	A exceção fisiológica — ver abaixo
Situacional	Aviões, elevadores, espaços fechados	Diferencial com agorafobia e pânico
Outro	Engasgo, vómito, sons, personagens (na criança)	Categoria residual

A subcategoria sangue-injeção-ferida é a exceção de alto rendimento de todo o capítulo. Ao contrário das outras fobias, onde a exposição desencadeia uma ativação simpática sustentada (taquicardia, hipertensão, sudorese), a fobia SIF cursa com uma resposta vasovagal bifásica: uma taquicardia breve inicial seguida de bradicardia e hipotensão, que culmina frequentemente em síncope. É a única fobia em que o doente desmaia perante o estímulo — facto que muda diretamente o tratamento (a tensão aplicada, descrita na secção de gestão) e cria complicações médicas próprias (evitamento de análises, vacinas, cuidados dentários).

Perturbação de ansiedade social

O medo nuclear é ser observado, avaliado e julgado negativamente — falar em público, comer diante de outros, iniciar conversa, usar casas de banho públicas, escrever perante alguém. A pessoa teme mostrar sinais de ansiedade (corar, tremer, suar, gaguejar) e que estes confirmem o julgamento temido. O DSM-5-TR prevê o especificador "apenas de desempenho" (only performance), reservado a quem teme estritamente falar ou atuar em público e não as restantes interações — distinção com consequências terapêuticas (é a única forma em que o propranolol pontual tem lugar).

Distinguir da timidez normal faz-se pela proporcionalidade e pelo compromisso: a timidez não impede o percurso académico, laboral ou afetivo; a fobia social sim. A perturbação da personalidade evitante partilha o mesmo território dimensional (evitamento por medo de rejeição), mas é mais pervasiva e egossintónica — trata-se com nuance e remete-se para o capítulo de personalidade deste lote. A perturbação do espetro do autismo pode mimetizar o retraimento social, mas o défice é de reciprocidade e comunicação social, não medo de avaliação.

Critério temporal e divergência nomenclatural

Em ambas as entidades exige-se duração ≥6 meses (no DSM-5-TR aplicável a todas as idades, ao contrário de versões anteriores em que o corte só valia para menores). A referência operacional deste capítulo é o DSM-5-TR, mantendo o vocabulário da matriz de inspiração CID.

Divergência CID-11 (ponto de exame): a CID-11 agrupa estas entidades no bloco das "perturbações de ansiedade e relacionadas com o medo" e reconhece igualmente a specific phobia e o social anxiety disorder; a arquitetura é sobreponível, mas a CID-11 não operacionaliza os cinco especificadores de subtipo da fobia específica da mesma forma. Nota adicional: o mutismo seletivo e a ansiedade de separação foram, no DSM-5-TR, deslocados para o capítulo das perturbações de ansiedade (relevante no diferencial pediátrico da secção de situações especiais).

Aprendizagem do medo: condicionamento e o modelo dos dois fatores

O modelo psicopatológico central das fobias é a aprendizagem. No condicionamento clássico, um estímulo neutro (um cão) é emparelhado com uma experiência aversiva (uma dentada) e passa a evocar medo por si só. Mas o condicionamento clássico, sozinho, não explica porque a fobia não se extingue com o tempo — se o cão nunca mais morde, o medo deveria apagar-se. A resposta é o modelo dos dois fatores de Mowrer (1947), o conceito que fundamenta todo o tratamento:

Aquisição por condicionamento clássico (o medo é aprendido).
Manutenção por condicionamento operante, através do reforço negativo do evitamento: cada vez que a pessoa evita o cão, a ansiedade alivia, e esse alívio reforça o evitamento. O evitamento é recompensado — e, ao impedir que a pessoa aprenda que o cão é inofensivo, bloqueia a extinção natural do medo.

Daqui decorre a lógica terapêutica inteira: se é o evitamento que perpetua a fobia, o tratamento tem de ser exposição com prevenção do evitamento. Este é o raciocínio mais testável da secção.

Porque tememos umas coisas e não outras: preparação evolutiva

Se o medo fosse puro condicionamento aleatório, as fobias distribuir-se-iam ao acaso — teríamos tantas fobias de tomadas elétricas como de cobras. Não é o que se observa. A preparação evolutiva (preparedness, Seligman 1971) propõe que estamos biologicamente preparados para associar medo a estímulos que representaram perigo ancestral (cobras, aranhas, alturas, sangue), pelo que estas fobias se adquirem com poucos ensaios, são resistentes à extinção e desproporcionadas face ao perigo atual. Explica a distribuição não aleatória dos medos fóbicos.

As três vias de aquisição (Rachman)

Rachman (1977) mostrou que nem toda a fobia nasce de uma experiência direta traumática. Há três vias:

Via	Mecanismo	Exemplo
Condicionamento direto	Experiência aversiva própria	Ataque de um cão
Aprendizagem vicariante	Observar o medo de outrem	Ver a mãe gritar perante uma aranha
Transmissão de informação	Aviso/instrução verbal	Ouvir repetidamente que "os aviões caem"

As duas últimas explicam porque muitas fobias surgem sem trauma identificável, e porque os medos parentais se transmitem aos filhos.

Neurobiologia: o circuito do medo e a extinção

O substrato neural é o circuito do medo centrado na amígdala, que deteta a ameaça e desencadeia a resposta autonómica e comportamental. O córtex pré-frontal (nomeadamente o pré-frontal ventromedial) exerce controlo inibitório sobre a amígdala e é o motor da extinção — a aprendizagem de que o estímulo já não é perigoso. A extinção não apaga a memória de medo original; cria uma nova aprendizagem inibitória que compete com ela. Isto tem duas implicações clínicas: (1) a exposição terapêutica é, neurobiologicamente, treino da extinção mediada pelo pré-frontal; e (2) tudo o que interfere com a consolidação da extinção — designadamente as benzodiazepinas e os comportamentos de segurança — sabota o próprio tratamento (desenvolvido na secção de gestão).

O caso especial da fobia sangue-injeção-ferida

A fobia SIF tem uma fisiologia distinta. A maioria das fobias produz ativação simpática sustentada. A fobia SIF cursa com um padrão vasovagal bifásico: um breve pico simpático (taquicardia, subida tensional) seguido de uma descarga vagal com bradicardia, queda da tensão arterial e hipoperfusão cerebral que leva à síncope. Há uma forte agregação familiar desta resposta, sugerindo predisposição herdada da própria reatividade vasovagal. Compreender este mecanismo é o que justifica adicionar a tensão aplicada (contração muscular para elevar a tensão arterial) à exposição — algo que não faz sentido em nenhuma outra fobia.

Temperamento como fator de risco

Na fobia social pesa o temperamento. A inibição comportamental na infância — a tendência estável para reagir a pessoas e situações novas com retraimento, cautela e ativação fisiológica — é um fator de risco robusto para o desenvolvimento posterior de perturbação de ansiedade social. Não é destino (a maioria das crianças inibidas não desenvolve fobia social), mas é o traço temperamental de maior valor preditivo, e ajuda a compreender a emergência na adolescência e a componente familiar/hereditária da perturbação.

Diagnóstico clínico, não laboratorial

O diagnóstico das fobias é clínico, assente na entrevista e nos critérios operacionais do DSM-5-TR. Não há teste, imagem ou análise que faça o diagnóstico. A exclusão de causa orgânica ou farmacológica faz-se apenas quando a apresentação o justifica — um primeiro episódio no idoso, sintomas autonómicos atípicos, palpitações ou sinais que sugiram hipertiroidismo, feocromocitoma, arritmia, intoxicação por estimulantes ou privação de substâncias. Rastrear tudo em toda a gente seria má prática; não excluir o óbvio quando ele grita também.

Critérios do DSM-5-TR — fobia específica

A. Medo ou ansiedade acentuados face a um objeto ou situação específicos.
B. O estímulo evoca quase sempre medo/ansiedade imediatos.
C. O estímulo é ativamente evitado ou suportado com ansiedade intensa.
D. O medo é desproporcionado ao perigo real e ao contexto sociocultural.
E. Duração ≥6 meses.
F. Sofrimento clinicamente significativo ou compromisso funcional.
G. Não melhor explicado por outra perturbação (agorafobia, PTSD, OCD, ansiedade de separação, ansiedade social).

Especificar o subtipo (animal, ambiente natural, sangue-injeção-ferida, situacional, outro).

Critérios do DSM-5-TR — perturbação de ansiedade social

Medo acentuado de uma ou mais situações sociais com exposição a possível escrutínio.
Receio de agir de forma humilhante/embaraçosa ou de mostrar sintomas de ansiedade que sejam avaliados negativamente.
As situações evocam quase sempre medo e são evitadas ou suportadas com sofrimento.
Medo desproporcionado, duração ≥6 meses, com compromisso.
Não atribuível a substância, condição médica ou outra perturbação; se existir outra condição (p. ex. obesidade, desfiguração, doença de Parkinson), o medo é claramente excessivo ou não relacionado.
Especificar "apenas de desempenho" quando restrito a falar/atuar em público.

Um instrumento de apoio útil e frequentemente citado é a Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS), para graduar gravidade e monitorizar resposta — é escala de apoio, não critério diagnóstico.

Diferencial — a tabela que sai em exame

A chave do diferencial é qual é o objeto do medo:

Entidade	Objeto do medo	Discriminador
Fobia específica	Objeto/situação circunscritos	Medo do próprio estímulo, não das suas consequências internas
Ansiedade social	Avaliação negativa pelos outros	Medo do julgamento, não da situação em si
Perturbação de pânico	O próximo ataque de pânico	Medo de sintomas internos; ataques inesperados
Agorafobia	Não conseguir escapar/obter ajuda	Múltiplas situações; remeter para capítulo de pânico
Ansiedade generalizada	Preocupação difusa e múltipla	Não há estímulo fóbico único; preocupação com o quotidiano
PTSD	Lembretes de um trauma	O gatilho é o trauma; há reexperienciação
OCD	Contaminação/dano por obsessões	Evitamento ligado a obsessão/compulsão — remeter para capítulo de OCD
Personalidade evitante	Rejeição/inadequação pervasiva	Padrão dimensional e egossintónico — remeter para capítulo de personalidade

Dois erros clássicos: (1) confundir fobia situacional (medo do avião em si) com agorafobia (medo de não poder sair do avião) ou com pânico (medo de ter um ataque no avião) — a mesma cena, três medos distintos; e (2) rotular como fobia social um evitamento social que decorre de anedonia depressiva ou de sintomas negativos da esquizofrenia, onde falta o medo antecipatório de avaliação.

Avaliação da gravidade e comorbilidade

Para além do diagnóstico, avaliar sempre: grau de evitamento e impacto funcional (académico, laboral, afetivo); comorbilidade (depressão e uso nocivo de álcool na fobia social — rastrear ativamente); e, na fobia SIF, o evitamento de cuidados de saúde, que pode ter consequências médicas reais e deve ser questionado diretamente ("faz as análises que lhe pedem? está com as vacinas em dia?").

A exposição é o núcleo

O tratamento de eleição de ambas as fobias é psicoterapêutico, e o seu núcleo é a exposição. A lógica vem direta do modelo dos dois fatores: se é o evitamento reforçado negativamente que mantém a fobia, então a cura passa por confrontar o estímulo sem evitar, permitindo a extinção (aprendizagem inibitória mediada pelo pré-frontal).

Princípios operacionais da exposição:

Gradual e in vivo — construir com o doente uma hierarquia de situações por grau de ansiedade e subir progressivamente. A exposição in vivo (real) é superior à imaginada; a realidade virtual é alternativa válida quando o in vivo é impraticável.
Prevenção da resposta de evitamento — o doente permanece na situação até a ansiedade descer (ou, na leitura da aprendizagem inibitória, até aprender que o resultado temido não ocorre), em vez de fugir no pico.
Eliminar os comportamentos de segurança — os pequenos gestos que a pessoa faz para "sobreviver" à situação (agarrar-se, ensaiar frases, levar um ansiolítico no bolso, evitar contacto ocular) perpetuam a fobia porque impedem a aprendizagem de que a situação é segura por si. Removê-los é parte do tratamento, não um detalhe.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) acrescenta à exposição a reestruturação cognitiva das crenças de perigo e de avaliação — sobretudo útil na fobia social.

Fobia específica: a psicoterapia domina, o fármaco quase não entra

Na fobia específica, a exposição é altamente eficaz e frequentemente rápida: a sessão única prolongada (one-session treatment, até ~3 horas, descrita por Öst) resolve muitas fobias específicas de forma duradoura. Ponto de exame: a farmacoterapia tem papel muito limitado na fobia específica — não há ISRS de manutenção indicado, e o uso de ansiolíticos antes da exposição é contraproducente porque interfere com a aprendizagem de extinção. O fármaco não é o tratamento; a exposição é.

A exceção SIF: tensão aplicada

Na fobia sangue-injeção-ferida, à exposição junta-se a tensão aplicada (Öst e Sterner, 1987): o doente aprende a contrair repetidamente os grandes grupos musculares (braços, tronco, pernas) durante 10-15 segundos, ciclicamente, para elevar a tensão arterial e contrariar a queda vasovagal, prevenindo a síncope. É o único cenário fóbico em que se treina ativamente a subida tensional — precisamente porque é a única fobia em que o doente desmaia. A exposição faz-se, de preferência, com o doente deitado nas fases iniciais (segurança) e progride para a posição sentada.

Perturbação de ansiedade social: TCC + ISRS/ISRSN

Aqui a TCC (exposição + reestruturação cognitiva) e a farmacoterapia têm ambas evidência de primeira linha, isolada ou combinada (NICE CG159 recomenda a TCC como primeira opção; a combinação para casos mais graves).

Primeira linha farmacológica

ISRS (p. ex. escitalopram, sertralina, paroxetina) e ISRSN (venlafaxina) são a primeira linha. Em mulheres grávidas ou em idade fértil sem contraceção fiável, evitar a paroxetina (risco de malformação cardíaca fetal, nomeadamente anomalia de Ebstein) e preferir sertralina ou escitalopram. Regra de segurança: iniciar em dose baixa e subir devagar — os ISRS podem causar agitação/ativação e agravamento transitório da ansiedade nas primeiras uma a duas semanas, o que na pessoa ansiosa leva a abandono precoce se não for antecipado. Em jovens (<25 anos), vigiar ideação suicida no início e nos ajustes de dose. O efeito terapêutico demora semanas; não avaliar resposta antes de dose adequada por tempo adequado.

O erro clássico dos betabloqueantes

Os betabloqueantes (propranolol) têm lugar apenas na ansiedade de desempenho pontual e circunscrita (tocar um instrumento, uma apresentação, um exame oral), tomados antes do evento para atenuar os sintomas autonómicos (tremor, taquicardia, voz trémula). Não são tratamento da fobia social generalizada — confundir isto é o erro clássico deste capítulo. Antes de prescrever, rastrear contraindicações: asma/doença reativa das vias aéreas, bradicardia ou bloqueio auriculoventricular, insuficiência cardíaca descompensada — em qualquer destas, o propranolol é perigoso.

As benzodiazepinas

As benzodiazepinas são problemáticas e não são tratamento de fundo: além do risco de tolerância e dependência, interferem com a aprendizagem de extinção que é o próprio mecanismo da TCC — ou seja, sabotam a psicoterapia que se está a tentar fazer. Se alguma vez usadas, é apenas muito pontualmente e sem coincidir com as sessões de exposição; nunca como manutenção. (A privação de álcool comórbida, quando existe, é outra história e obriga a orientação própria — ver situações especiais.)

Síntese comparativa

	Fobia específica	Ansiedade social
1.ª linha	Exposição (in vivo, por vezes sessão única)	TCC (exposição + reestruturação)
Fármaco	Papel muito limitado	ISRS/ISRSN de 1.ª linha
Betabloqueante	Não	Só desempenho circunscrito (rastrear asma/bradicardia)
Benzodiazepina	Não (interfere com extinção)	Não de fundo; pontual e fora das sessões
Nota específica	Tensão aplicada na SIF	Iniciar ISRS baixo/lento; vigiar <25 anos

O evitamento que se alastra

A complicação-mãe das fobias é o evitamento progressivo. O que começa circunscrito (evitar um elevador, uma festa) tende a generalizar-se: para não sentir ansiedade, a pessoa restringe cada vez mais o mundo, e o custo funcional acumula-se em três eixos — académico, laboral e social. Na fobia social, o evitamento pode significar recusar apresentações, não concorrer a promoções, não iniciar relações; na fobia específica, pode significar não viajar, não fazer determinado trabalho, não frequentar certos lugares. A ironia clínica é que cada evitamento traz alívio imediato e agrava a doença a longo prazo — o mesmo reforço negativo que a manteve.

Depressão secundária

A depressão é a comorbilidade psiquiátrica mais frequente, sobretudo na fobia social generalizada. Tipicamente a fobia precede a depressão: anos de restrição, isolamento e oportunidades perdidas conduzem à desmoralização e ao episódio depressivo. A presença de depressão comórbida piora o prognóstico, aumenta o risco de ideação suicida e obriga a avaliar ativamente o humor em qualquer doente com fobia social de longa evolução.

Uso nocivo de álcool — a associação a rastrear sempre

O uso nocivo de álcool é uma complicação de alto rendimento na fobia social: o álcool é usado como automedicação da ansiedade antecipatória ("bebo dois copos antes de entrar na festa"). A associação é forte e de dupla direção — a ansiedade social favorece o consumo, e o consumo perpetua e agrava a ansiedade (efeito de rebound, ansiedade na privação). Rastrear sempre o consumo de álcool na fobia social, e vice-versa: perante uma perturbação do uso de álcool, procurar ansiedade social subjacente não tratada. Não reconhecer isto deixa metade do problema por tratar.

Dependência iatrogénica de benzodiazepinas

Complicação iatrogénica: a prescrição continuada de benzodiazepinas para "os nervos" gera tolerância e dependência, e — como visto na gestão — interfere com a extinção, comprometendo a psicoterapia que resolveria o problema. O doente fica preso a um fármaco que alivia a curto prazo e cronifica a longo prazo. Prevenir esta complicação é uma das razões pelas quais as benzodiazepinas não são tratamento de fundo.

A complicação mais "médica": fobia sangue-injeção-ferida

A fobia SIF é a que produz consequências médicas diretas, e por duas vias:

Síncope com risco de traumatismo — o desmaio vasovagal pode ocorrer em pé, com queda, e provocar traumatismo craniano ou fraturas. A prevenção é procedimental (posição deitada, tensão aplicada).
Evitamento de cuidados de saúde com consequências reais — o doente adia ou recusa análises, vacinas, dádiva de sangue, cuidados dentários e procedimentos. Isto traduz-se em doenças não diagnosticadas, vacinação em atraso, saúde oral deteriorada e má adesão a tratamentos que exijam venopunção ou injeções. É a complicação mais médica de todo o capítulo e a que o clínico não psiquiatra mais encontra na prática — pelo que se pergunta ativamente a qualquer doente que sistematicamente falha análises ou procedimentos.

Isolamento, abandono escolar e cronicidade

No adolescente, a fobia social pode conduzir a isolamento e abandono escolar — o jovem que deixa de ir à escola para não enfrentar a turma, a apresentação, o refeitório. É um sinal de gravidade que exige intervenção precoce, pelas consequências desenvolvimentais e educativas.

Finalmente, sem tratamento, as fobias — sobretudo a fobia social — tendem à cronicidade, com curso flutuante de anos a décadas. Muitas fobias específicas da infância remitem espontaneamente, mas as que persistem na idade adulta raramente desaparecem sem exposição. A boa notícia terapêutica contrasta com esta má notícia natural: são das perturbações mais tratáveis, e o custo real está no atraso entre o início e o primeiro tratamento eficaz, que se conta habitualmente em anos.

Criança e adolescente

As fobias específicas são comuns na infância e muitas vezes transitórias — o medo do escuro, de animais, de personagens — remitindo espontaneamente com o desenvolvimento. Trata-se quando são desproporcionadas, persistentes e incapacitantes (impedem dormir, ir à escola, sair). A fobia social tem a sua janela de emergência típica na adolescência, período de máxima sensibilidade ao julgamento dos pares.

O diferencial pediátrico exige distinguir três entidades que o DSM-5-TR agrupa nas perturbações de ansiedade:

Entidade	Núcleo	Discriminador
Ansiedade de separação	Medo de se separar das figuras de vinculação	O medo é da separação, não da avaliação social
Mutismo seletivo	Incapacidade consistente de falar em situações sociais específicas (escola), falando noutras (casa)	Fala normalmente onde se sente seguro; pode confundir-se com fobia social
Fobia social	Medo de avaliação negativa em múltiplas situações	Ansiedade transversal ao escrutínio, não seletividade do falar

O mutismo seletivo é o mais fácil de confundir com fobia social e sobrepõe-se-lhe frequentemente; a pista é o padrão seletivo e situacional do silêncio.

Fobia sangue-injeção-ferida e a preparação de procedimentos

Qualquer procedimento com agulhas num doente com fobia SIF prepara-se para prevenir a síncope: colocar o doente deitado (ou reclinado), ensinar e aplicar a tensão aplicada (contração muscular repetida para elevar a tensão arterial), ambiente calmo, e progressão gradual. Esta abordagem simples evita quedas e traumatismos e melhora a adesão a análises, vacinas e cirurgia. É conhecimento útil para qualquer médico, não só o psiquiatra.

Ansiedade de desempenho no músico, atleta e orador

Na ansiedade de desempenho circunscrita — o músico antes do recital, o atleta antes da prova, o orador antes da conferência — o propranolol pontual tomado antes do evento pode atenuar os sintomas autonómicos (tremor, taquicardia). Nota obrigatória: isto não trata a fobia social generalizada e não substitui a TCC; é uma medida sintomática para um evento específico. E mantém-se a regra de segurança: rastrear asma, bradicardia/bloqueio AV e insuficiência cardíaca descompensada antes de o prescrever.

Gravidez e amamentação

Na grávida ou lactante com fobia, preferir a psicoterapia (exposição/TCC), que não tem risco fetal. Se a gravidade justificar fármaco, a decisão é partilhada e individualizada, ponderando risco/benefício da doença não tratada versus exposição fetal ou no leite; escolher a molécula com melhor perfil e a menor dose eficaz, com seguimento. Evitar a paroxetina em mulheres grávidas ou em idade fértil sem contraceção fiável, pela associação a malformações cardíacas fetais (nomeadamente anomalia de Ebstein), preferindo sertralina ou escitalopram quando for necessário fármaco. Evitar também particularmente as benzodiazepinas neste contexto.

Idoso

No idoso, um primeiro episódio de sintomas fóbicos/ansiosos obriga a excluir causa orgânica antes de assumir fobia primária: patologia cardíaca (arritmia, angina), tiroideia, neurológica, efeitos de fármacos (corticoides, broncodilatadores, levotiroxina) e privação de substâncias. A fobia primária que aparece de novo em idade avançada é rara — a ansiedade nova no idoso é orgânica até prova em contrário.

O doente que evita cuidados de saúde

O doente que falta sistematicamente a análises, adia vacinas ou recusa procedimentos pode ter uma fobia de agulhas ou de contextos médicos não nomeada. Perguntar diretamente, validar sem julgamento, e oferecer estratégias (tensão aplicada, posição deitada, dessensibilização, anestésico tópico) transforma a adesão. É uma intervenção de elevado rendimento clínico e frequentemente esquecida.

Comorbilidade com perturbação do uso de álcool

Como referido nas complicações, a coexistência de fobia social e perturbação do uso de álcool é frequente e bidirecional. O tratamento tem de abordar ambas: tratar só a ansiedade sem abordar o álcool, ou vice-versa, resulta em recaída. Atenção adicional — a privação de álcool no doente dependente pode ela própria cursar com ansiedade intensa e tem de ser assistida, não gerida com a lógica ambulatória da fobia; nesse cenário a orientação segue o capítulo próprio de álcool.

Sobreposição com a perturbação da personalidade evitante

A fobia social generalizada e a perturbação da personalidade evitante partilham um território dimensional — evitamento por medo de rejeição e de inadequação. Na prática coexistem com frequência e a fronteira é de grau (pervasividade, precocidade, egossintonia) mais do que de natureza. Trata-se esta sobreposição com nuance e remete-se para o capítulo de personalidade deste lote para o detalhe.

Referências

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Liebowitz MR. Social phobia. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1987;22:141-173.

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