Fobias

O modelo dos dois fatores

Explica ao mesmo tempo como a fobia nasce e porque não desaparece sozinha.

• Aquisição por condicionamento clássico: um estímulo neutro associa-se a uma experiência aversiva e passa a evocar medo.
• Manutenção por condicionamento operante: evitar produz alívio imediato, e esse alívio reforça negativamente o evitamento.

O ponto decisivo é o segundo. Ao evitar, a pessoa nunca vive a experiência que desmentiria o medo, e a extinção fica bloqueada. A exposição não é um exercício de coragem: é a forma de permitir a aprendizagem que o evitamento impede.

Três vias de aquisição

• condicionamento direto, por uma experiência aversiva própria (a fobia de cavalos depois de um cavalo desembestado);
• aprendizagem por observação, quando a criança vê o medo de outra pessoa e aprende a temer o mesmo;
• transmissão de informação, por aviso ou por notícia.

As duas últimas explicam a fobia sem trauma nenhum, que é o caso da maioria. Não vale a pena procurar na história um acontecimento que muitas vezes não existiu.

Preparação biológica

Os medos concentram-se num conjunto pequeno de estímulos (cobras, aranhas, alturas, sangue, espaços fechados) e não recaem sobre objetos modernos objetivamente mais perigosos, como tomadas ou automóveis. A explicação proposta é uma predisposição inata para associar medo ao que foi ameaça ao longo da evolução: essas associações formam-se com poucos ensaios e resistem mais à extinção.

Comportamentos de segurança e cognição

Agarrar-se ao corrimão, levar sempre alguém, ensaiar cada frase, evitar o olhar, trazer o comprimido na carteira sem o tomar: estes comportamentos fazem a pessoa atribuir ao truque o facto de nada ter acontecido, em vez de aprender que nada ia acontecer. A antecipação ansiosa e a atenção seletiva ao estímulo temido mantêm o medo.

Genética e temperamento

As três perturbações fóbicas agregam-se nas famílias e são muito comórbidas; num estudo com gémeas a hereditabilidade variou entre 40 e 60%, com dois fatores genéticos principais, um para a fobia específica e outro para a ansiedade social e a agorafobia. A inibição comportamental na infância, a criança que se retrai sistematicamente perante o que é novo, anuncia o aparecimento de perturbações de ansiedade, em especial a ansiedade social.

Neurobiologia

• A amígdala está hiperativa perante o estímulo temido, e essa hiperatividade diminui com o tratamento eficaz.
• A antecipação do estímulo ativa o cingulado anterior e a ínsula, que representa as sensações do corpo.
• O córtex pré-frontal ventromedial, que regula o sistema límbico e sustenta a extinção, é pouco recrutado.

A extinção não apaga a memória de medo: cria uma aprendizagem nova, inibitória, que compete com ela. Por isso o medo pode reaparecer sob stress, num contexto novo ou com o tempo, e a exposição faz-se em vários contextos e não só no consultório.

Regras gerais

• O diagnóstico é clínico e não há exame que o confirme.
• Pergunta-se pelo conteúdo do medo, pelas situações evitadas, pelos comportamentos de segurança e pela ordem em que os sintomas apareceram.
• Rastreiam-se sempre a depressão, que pode ser a razão por que a pessoa procura ajuda para uma fobia antiga, e o consumo de álcool.
• Ansiedade de novo numa pessoa idosa, sintomas autonómicos atípicos ou consumo de estimulantes obrigam a procurar causa orgânica ou tóxica antes de chamar fobia ao quadro.

O discriminador é o objeto do medo

A armadilha do avião

Três pessoas recusam voar por três razões diferentes, e o diagnóstico é diferente nas três:

• quem teme que o avião caia tem fobia específica situacional;
• quem teme ter uma crise dentro do avião e ficar sem poder sair nem ser socorrido tem agorafobia;
• quem teme que o próximo ataque surja sem aviso, no avião ou noutro sítio qualquer, tem perturbação de pânico.

O comportamento evitado é o mesmo nos três. É o conteúdo do medo que decide.

Quando a fobia não é a doença principal

• Na depressão, o isolamento vem da anedonia e da falta de energia, e não do medo.
• Nos sintomas negativos da esquizofrenia falta a iniciativa; nos delírios persecutórios, a pessoa evita os outros porque acredita que a perseguem, e fora da situação mantém a convicção.
• Na obsessivo-compulsiva, o evitamento de facas esconde o pensamento intrusivo de fazer mal a alguém.

Exposição: os princípios comuns

• Hierarquia construída com a pessoa, das situações menos temidas às mais temidas.
• Exposição ao vivo, gradual, repetida e prolongada, com prática diária entre as sessões.
• Prevenção do evitamento: ficar na situação até a ansiedade descer, em vez de sair quando ela sobe.
• Retirada dos comportamentos de segurança, que anulam o efeito da exposição enquanto parecem ajudar.
• Exposição em vários contextos, porque a extinção aprendida num só sítio generaliza mal.

O resultado depende da exposição repetida e prolongada, e até um quarto das pessoas recusa as terapias baseadas em exposição. Explicar o modelo do evitamento antes de começar é o que as mantém no tratamento.

Benzodiazepinas

Não são tratamento de fundo de nenhuma fobia. Criam tolerância e dependência, e o alívio rápido interfere com a exposição: a pessoa atribui a melhoria ao comprimido e não aprende que a situação é segura. O lugar que lhes resta é pontual, para um compromisso inadiável enquanto o tratamento eficaz ainda não atua. A Norma 055/2011 da Direção-Geral da Saúde (DGS) limita o tratamento com benzodiazepinas a 8 a 12 semanas no máximo, incluindo a descontinuação.

Quando não responde

Antes de assumir falência e mudar de fármaco, confirmar como está a ser feita a exposição: se a pessoa sai da situação quando a ansiedade sobe, se mantém comportamentos de segurança, se toma um ansiolítico antes de cada exercício. O erro mais comum não é o fármaco errado, é a exposição mal conduzida. Procurar também depressão e consumo de álcool, que tiram a energia e a motivação para a exposição.

Genética

Cerca de 31% dos familiares em primeiro grau de uma pessoa com fobia específica têm a mesma perturbação. O que parece herdar-se é a força do condicionamento do medo, cuja hereditabilidade ronda os 40%.

Aprendizagem

Uma minoria de fobias começa no adulto, depois de uma experiência muito stressante com o estímulo. As restantes nascem na infância, por observação ou por informação, e persistem porque o evitamento impede a extinção. A antecipação ansiosa e a atenção seletiva ao estímulo mantêm o medo.

A fisiologia da fobia de sangue, injeção e ferimento

É a exceção fisiológica. Todas as outras fobias produzem ativação simpática sustentada, com taquicardia, subida da tensão arterial e sudorese. Aqui a resposta é vasovagal bifásica: uma taquicardia inicial breve seguida de bradicardia, hipotensão, palidez, tonturas, náuseas e, por vezes, síncope. Estas pessoas têm também maior tendência para a síncope reflexa mesmo sem o estímulo. É por a tensão arterial cair que o tratamento inclui uma manobra que a faz subir.

Fobias com particularidades

• Fobia de engasgamento: medo intenso de engasgar ao engolir, com reflexo do vómito exagerado; começa na infância ou depois de um engasgamento no adulto, e algumas pessoas deixam de comer em público.
• Fobia de voar: pode surgir depois de um incidente em voo, também em pilotos.
• Fobia de doença: pensamentos receosos repetidos de ter cancro ou outra doença grave, que a pessoa reconhece como irracionais e não combate; se estiver convencida de que tem a doença, o quadro é outro (ansiedade de doença).

Critérios do DSM-5-TR

• Medo ou ansiedade marcados perante um objeto ou uma situação específicos.
• O estímulo provoca quase sempre medo imediato.
• É evitado, ou suportado com medo intenso.
• O medo é desproporcionado ao perigo real e ao contexto sociocultural.
• Persiste tipicamente 6 meses ou mais.
• Causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo do funcionamento.
• Não se explica melhor por outra perturbação mental.

Especifica-se o tipo (animal, ambiente natural, sangue, injeção e ferimento, situacional, outro). O diagnóstico raramente é difícil.

Diferencial

Exposição

A exposição é o tratamento principal, e a fobia específica é das perturbações mais tratáveis da psiquiatria. Faz-se em várias sessões de cerca de uma hora ou numa sessão única intensiva e prolongada, de cerca de 3 horas, conduzida por terapeuta, que resolve muitos casos. Os tratamentos baseados em exposição são superiores aos outros tipos de terapia, como o relaxamento, e a exposição ao vivo é a mais eficaz a curto prazo. A realidade virtual é alternativa quando a exposição ao vivo é impraticável, sobretudo no medo de voar e das alturas. Com o tratamento a fobia reduz-se muito de intensidade, mas é raro desaparecer por completo.

Fobia de sangue, injeção e ferimento: tensão aplicada

Aqui a exposição sozinha não chega, porque o problema é também hemodinâmico. Acrescenta-se a tensão aplicada:

• contrair com força os músculos dos braços, das pernas e do tronco durante 10 a 15 segundos, até sentir calor na face;
• largar sem relaxar por completo, e fazer uma pausa de 20 a 30 segundos;
• repetir cerca de 5 vezes.

A contração sobe a tensão arterial e contraria a queda vasovagal. Ensina-se e treina-se antes, e aplica-se durante a exposição e nos procedimentos reais. A exposição começa com a pessoa deitada, e só depois progride para sentada. Como sobe a tensão arterial, usa-se com cautela em quem tem hipertensão.

Fármacos

O tratamento farmacológico de fundo não tem lugar na fobia específica. Uma benzodiazepina tomada antes da exposição atrapalha a extinção e reduz o efeito da sessão; o uso aceitável é pontual, para um compromisso inadiável enquanto não começa o tratamento. A D-cicloserina, agonista parcial do recetor NMDA do glutamato que facilita a extinção nos animais, foi estudada para potenciar a exposição e continua a ser investigação.

Genética e temperamento

O risco é cerca de quatro vezes maior nos familiares em primeiro grau e baixa com o grau de parentesco. A concordância é de cerca de 24% nos gémeos monozigóticos contra 15% nos dizigóticos, e a hereditabilidade estima-se em cerca de 55%, com pouco peso do ambiente familiar partilhado. A perturbação da personalidade evitante é também mais frequente nestas famílias, o que sugere uma base genética comum. A inibição comportamental da infância é o principal marcador temperamental de risco.

Condicionamento

Muitas vezes a perturbação começa com um episódio súbito de ansiedade numa situação social, e as situações parecidas passam a desencadeá-la, em parte por condicionamento.

O modelo cognitivo

O fator central é o medo da avaliação negativa, acompanhado de:

• padrões excessivamente altos para o próprio desempenho social;
• crenças negativas sobre si próprio («sou aborrecido»);
• atenção focada em si próprio, a vigiar o próprio desempenho e os sinais de ansiedade;
• imagens intrusivas negativas de si próprio visto pelos outros;
• revisão da situação nos dias seguintes à procura do que correu mal.

Os comportamentos de segurança (evitar o olhar, ensaiar frases, segurar o copo com as duas mãos, sentar-se no lugar menos visível) tornam a interação menos natural, confirmam a ideia de que se está a ser observado e impedem a pessoa de verificar que não é julgada como teme.

Neurobiologia

A amígdala responde mais a rostos com expressão negativa, e a antecipação de falar em público ativa a amígdala, o hipocampo e a ínsula, com menos ativação do córtex pré-frontal regulador. A hiperatividade da ínsula, que representa as sensações corporais, pode explicar a preocupação com o corar e o suar.

Critérios do DSM-5-TR

• Medo ou ansiedade marcados perante situações sociais com possível escrutínio pelos outros.
• Medo de agir, ou de mostrar sintomas de ansiedade, de forma avaliada negativamente.
• As situações sociais provocam quase sempre medo, e são evitadas ou suportadas com sofrimento.
• O medo é desproporcionado à ameaça real e ao contexto sociocultural.
• Persiste tipicamente 6 meses ou mais, com sofrimento ou prejuízo.
• Não se deve a substância nem a doença médica, e não se explica melhor por outra perturbação; se houver uma doença que chame a atenção (tremor de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimadura), o medo é claramente desproporcionado ou não relacionado com ela.

Generalizada ou só de desempenho

A distinção decide o tratamento, e faz-se com uma pergunta: fora de falar ou atuar em público, há outras situações sociais que a pessoa evite? Almoçar com colegas, atender o telefone à frente de outros, ir ao balcão pedir alguma coisa, começar uma conversa. Se há, não é só de desempenho.

Diferencial

Na ordem pela qual os sintomas surgiram está muitas vezes a resposta, sobretudo entre a ansiedade social e a agorafobia.

O que rastrear sempre

• Depressão e ideação suicida.
• Consumo de álcool e de outras substâncias.

Terapia cognitivo-comportamental

É a primeira linha, segundo a norma do instituto britânico de excelência clínica (NICE, CG159): terapia cognitivo-comportamental individual desenvolvida especificamente para a ansiedade social, com até 14 sessões de 90 minutos ao longo de cerca de 4 meses. Inclui:

• exercícios que mostram o efeito negativo da atenção focada em si próprio e dos comportamentos de segurança;
• gravação em vídeo para corrigir a imagem negativa que a pessoa tem de si;
• treino da atenção dirigida para fora;
• experiências comportamentais na sessão para testar as crenças negativas, com tarefas para casa;
• trabalho sobre as memórias de humilhação social.

A terapia em grupo não se oferece por rotina em vez da individual, porque parece menos eficaz. Se a pessoa recusar a terapia cognitivo-comportamental, oferece-se autoajuda apoiada baseada nos mesmos princípios, e a psicoterapia psicodinâmica breve fica como terceira opção psicológica.

Fármacos

Reservam-se para quem recusa a psicoterapia ou não responde a ela.

• Primeira escolha: um ISRS, escitalopram ou sertralina. O efeito pode demorar até 6 semanas; avisar de que as primeiras semanas podem trazer mais nervosismo e insónia.
• Às 10 a 12 semanas, com resposta parcial: acrescentar a terapia cognitivo-comportamental individual.
• Sem resposta ou com efeitos adversos: outro ISRS (fluvoxamina ou paroxetina) ou a venlafaxina, inibidor da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN).
• Depois: um inibidor da monoamina oxidase, como a moclobemida.
• Duração: com resposta nos primeiros 3 meses, manter pelo menos mais 6 meses, porque a recaída é frequente se o fármaco se suspende cedo; reduzir devagar.

O NICE não recomenda por rotina, na ansiedade social do adulto, anticonvulsivantes, tricíclicos, benzodiazepinas nem antipsicóticos.

O propranolol, e o erro clássico

Os bloqueadores beta, como o propranolol, controlam a curto prazo o tremor e as palpitações, que podem ser os sintomas mais incapacitantes na ansiedade de desempenho de músicos, oradores ou atletas. Tomam-se pontualmente antes do evento. Não atuam sobre o medo da avaliação e não há prova de que sirvam na ansiedade social generalizada: prescrevê-los para isso é o erro clássico do tema. Antes de os usar, excluir asma, bradicardia ou bloqueio auriculoventricular e insuficiência cardíaca descompensada.

Benzodiazepinas

Aliviam depressa, mas não se usam por muito tempo, pelo risco de dependência. O único uso razoável é ajudar a cumprir um compromisso social inadiável enquanto o tratamento eficaz não atua.

O início

A agorafobia começa quase sempre com ansiedade num lugar público, em regra um ataque de pânico: a pessoa está à espera do autocarro ou numa loja cheia, sente-se de repente muito ansiosa sem saber porquê, com palpitações e sensação de desmaio, e foge para casa ou para o hospital, onde melhora depressa. Raramente se encontra um acontecimento que o explique, embora às vezes surja num período de preocupações, depois de uma doença física ou de um parto.

• Hipótese cognitiva: a pessoa teme algum aspeto da situação ou as sensações corporais que ali sente, que interpreta como sinal de catástrofe.
• Hipótese biológica: estímulos casuais atuam sobre alguém constitucionalmente predisposto a reagir em excesso com ansiedade.

Genética

Os filhos de pessoas com perturbação de pânico têm mais risco de pânico, com ou sem agorafobia, mas não de agorafobia isolada; e a agorafobia sem pânico nos pais não aumenta o risco de pânico nos filhos. Isto sugere que a agorafobia pode surgir como consequência do pânico e que a forma sem pânico se transmite como condição à parte.

Alastramento e manutenção

• O condicionamento explica que a ansiedade se ligue a um número crescente de situações, e a aprendizagem por evitamento explica que estas passem a ser evitadas.
• A dependência e o hábito de evitar os problemas são frequentes, embora não se saiba se existiam antes.
• A família pode manter o quadro, quando assume as tarefas que o doente evita e o protege em excesso.

Critérios

Diferencial

Na pessoa idosa, o medo de cair pode ser adequado a uma doença real (marcha instável, quedas prévias); só conta para agorafobia quando é claramente desproporcionado. E uma primeira crise depois dos 45 anos obriga a procurar causa orgânica antes de chamar pânico ou agorafobia ao quadro.

Explicar primeiro

O doente e a família tendem a ver a agorafobia como falta de força de vontade. Ajuda uma explicação em dois tempos: os ataques de pânico são falsos alarmes de um sistema de alarme demasiado sensível, e o evitamento aprende-se por condicionamento. O resultado depende do esforço persistente do doente para vencer o evitamento, e a família deve aprender a não o substituir nas tarefas que ele evita.

Terapia cognitivo-comportamental

É o tratamento de escolha nos casos estabelecidos: exposição gradual ao vivo às situações evitadas, com prática diária, junta à terapia cognitiva dos ataques de pânico e ao abandono dos comportamentos de segurança. Nos casos recentes, encoraja-se com firmeza o regresso às situações evitadas. A curto prazo a terapia cognitiva é tão eficaz como a medicação, e a longo prazo provavelmente mais. Em lista de espera, a exposição pode ser supervisionada pelo médico que referencia, com manuais de autoajuda.

Fármacos

Seguem o tratamento do pânico, mas acompanhados sempre de exposição repetida às situações temidas.

• ISRS como primeira escolha, pela segurança e tolerância; a venlafaxina é alternativa, e a imipramina e a clomipramina são eficazes mas menos bem toleradas.
• Começar em dose baixa, porque as primeiras semanas trazem mais ansiedade.
• Manter vários meses depois da resposta, o que reduz as recaídas; suspender devagar.
• As benzodiazepinas não são recomendadas pelo NICE no pânico com ou sem agorafobia, porque pioram a evolução a longo prazo e podem prejudicar a resposta à terapia; se usadas, é por pouco tempo, dentro do limite de 8 a 12 semanas da DGS.

A maioria melhora com tratamento, mas poucos perdem os sintomas por completo. A recaída é frequente, e o doente deve pedir ajuda cedo se voltar a evitar.