Suicídio e comportamentos autolesivos

Doença psiquiátrica

Cerca de 90% das pessoas que morrem por suicídio têm perturbação mental no momento da morte, segundo os estudos de autópsia psicológica.

Aumentam também o risco o uso de drogas (sobretudo nos jovens), a anorexia nervosa, a epilepsia e a perturbação de hiperatividade com défice de atenção.

Fatores de risco

• Sociodemográficos: sexo masculino, idade avançada, viver só, viuvez e divórcio, desemprego, reclusão (sobretudo em prisão preventiva) e profissões com acesso a meios letais (médicos, farmacêuticos, veterinários, agricultores).
• Fatores de proteção: suporte familiar e social, responsabilidade pelos filhos, crenças que desaprovam o suicídio, capacidade de resolver problemas, vínculo a cuidados de saúde e ausência de acesso a meios. Protegem, mas não anulam o risco.

Neurobiologia e genética

• História familiar de suicídio aumenta o risco pelo menos duas vezes; os fatores genéticos explicam cerca de 45% da variância do comportamento suicidário e parecem em parte independentes dos que causam a doença psiquiátrica, mais ligados à impulsividade e à agressividade.
• Hipofunção serotoninérgica: ácido 5-hidroxi-indolacético baixo no líquido cefalorraquidiano e menor densidade de transportadores da serotonina, transversal aos diagnósticos.
• Hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, ligada à adversidade precoce.

Fatores psicológicos

• Desesperança: o fator psicológico mais forte, que prediz mais do que a gravidade da tristeza.
• Impulsividade, pensamento dicotómico, constrição cognitiva (sensação de que só há uma saída) e défice de resolução de problemas.
• O sofrimento psicológico intolerável e a desesperança geram a ideação; a passagem ao ato depende da capacidade adquirida (autolesão prévia, exposição a violência) e da oportunidade, que são os meios. É por isso que muitas pessoas com ideação nunca agem, e que a restrição de meios salva vidas.

Perguntar

• Perguntar direta e calmamente sobre ideação suicida não aumenta o risco: quem já pensou em suicídio tende a sentir-se compreendido, e isso pode até reduzi-lo.
• A entrevista faz-se sem pressa e em funil, do geral para o concreto:
  1. Problemas atuais, perdas e desesperança
  2. Ideação passiva: se a vida lhe parece demasiado pesada, se preferia não acordar
  3. Ideação ativa: se pensa em pôr termo à vida
  4. Frequência, intensidade e capacidade de controlar esses pensamentos
  5. Plano: se existe e quão concreto é
  6. Acesso a meios, em casa e no trabalho, incluindo a medicação guardada
  7. Atos preparatórios
  8. Intenção e ambivalência
  9. Fatores de proteção e o que o faz continuar

Depois de uma tentativa

1. Foi impulsiva ou planeada; houve preparativos ou mensagem de despedida.
2. Houve precauções contra a descoberta ou o resgate, que são forte indicador de intenção séria.
3. Que letalidade o doente esperava, que diz mais sobre a intenção do que a gravidade objetiva.
4. Se lamenta ter agido ou ter sobrevivido.
5. O que mudou desde então: se os problemas se mantêm, o risco também.

Exame e contexto

• Exame do estado mental com atenção ao humor, à psicose e à cognição; excluir delirium e causa orgânica.
• Intoxicação: a avaliação definitiva faz-se com o doente sóbrio.
• Doença física e dor, sobretudo no idoso.
• Informação colateral da família, do médico de família e de outros profissionais, que completa a avaliação e prepara o plano de segurança.

Escalas e formulação

• Os fatores de risco têm baixa sensibilidade e especificidade: mesmo num grupo de alto risco não se consegue prever quem vai morrer nem quando.
• Não se usam escalas nem ferramentas de risco para prever suicídio ou repetição, nem para decidir quem recebe tratamento ou tem alta; também não se usa a classificação global em risco baixo, médio ou alto para esses fins. É a recomendação da NG225 do NICE (National Institute for Health and Care Excellence), a guideline britânica sobre autolesão.
• No lugar do rótulo faz-se uma formulação: fatores de fundo, precipitantes recentes, fatores de proteção, o que é modificável e o plano, com as necessidades do doente.

Diagnóstico diferencial

• Autolesão sem intenção suicida: dano repetido para aliviar sofrimento, sem querer morrer; perguntar sempre pela intenção em cada episódio.
• Ideação crónica da perturbação borderline: perguntar o que mudou agora.
• Desejo de antecipar a morte na doença terminal, que pode ser sintoma de dor mal controlada ou de depressão tratável.
• Pensamentos intrusivos obsessivos de dano, vividos como estranhos e indesejados, sem intenção.
• Comportamento de risco sem intenção de morrer e morte acidental por sobredosagem.

Medidas com evidência

• Serviços de saúde mental acessíveis, incluindo resposta a crises 24 horas por dia.
• Restrição do acesso aos meios de suicídio.
• Comunicação social responsável.
• Programas educativos e cuidados reforçados aos grupos de risco.
• Linhas de apoio telefónico.

Restrição de meios

• A crise suicidária é muitas vezes aguda e transitória, e a ambivalência é a regra: se o meio letal não está à mão, a crise pode passar.
• Exemplos com efeito demonstrado: a troca do gás de carvão, que chegou a causar 40% dos suicídios nos homens e 60% nas mulheres em Inglaterra, por gás não tóxico, seguida de queda do suicídio por esse método e da taxa nacional; os catalisadores nos automóveis; o limite à quantidade de paracetamol e salicilatos por compra; as barreiras em pontes e estações; a eliminação de pontos de fixação para enforcamento nas enfermarias, esquadras e prisões.
• Na consulta: escolher o fármaco menos tóxico em sobredosagem, receitar pequenas quantidades e, quando se justifica, pôr a medicação à guarda de um familiar.

Comunicação social

• A cobertura de um suicídio, sobretudo repetida e com pormenor, aumenta os suicídios e as tentativas por imitação.
• Evita-se descrever o método e o local, sensacionalizar, romantizar e atribuir o ato a uma causa única; inclui-se sempre onde pedir ajuda.

Cuidados de saúde primários

• Formar os médicos de família no diagnóstico e tratamento da depressão reduziu o suicídio, mas o efeito desapareceu ao fim de cerca de três anos sem reforço da formação.
• A maioria das pessoas que morrem por suicídio contactou antes um médico: a pergunta direta sobre ideação cabe em qualquer consulta.

Linhas de apoio em Portugal

• 1411: Linha Nacional de Prevenção do Suicídio e Apoio Psicológico, em funcionamento desde setembro de 2025, integrada no SNS 24, 24 horas por dia, todos os dias. É atendida por psicólogos e enfermeiros especialistas em saúde mental e psiquiatria, e serve a pessoa em risco e os familiares, amigos ou cuidadores.
• SNS 24: 808 24 24 24. Emergência: 112.

Posvenção

• Os enlutados por suicídio precisam de apoio ativo: raiva, culpa e a sensação de que podiam ter feito mais são habituais, e o estigma afasta a rede de apoio.
• Numa escola ou comunidade, informação factual, sem pormenores do método, e atenção aos mais próximos da pessoa que morreu, pelo risco de imitação.

Na urgência

• Tratar primeiro a lesão ou a intoxicação. O paracetamol pode não dar sintomas nas primeiras horas e matar dias depois por lesão hepática, mesmo em quem não queria morrer: nunca dar alta pelo bom aspeto inicial.
• Ambiente seguro: retirar objetos perigosos e garantir vigilância enquanto se avalia.
• Avaliação psicossocial por profissional de saúde mental, com o doente sóbrio.

Onde tratar

• Decide-se pela intensidade da intenção, pela gravidade da doença psiquiátrica e pelo suporte social fora do hospital.
• No ambulatório: número de contacto para crises, família envolvida, fármacos em pequenas quantidades guardados pelo cuidador e reavaliação frequente.
• No internamento: enfermaria sem pontos de fixação nem acesso a janelas perigosas, retirar lâminas e cintos, nível de vigilância acordado e revisto. O risco mantém-se nas saídas de experiência e nos dias à volta da alta.

Tratamento involuntário

A Lei de Saúde Mental (Lei n.º 35/2023) exige, cumulativamente (artigo 15.º):

1. Doença mental.
2. Recusa do tratamento medicamente prescrito, necessário para prevenir ou eliminar o perigo.
3. Perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais de terceiros, em razão da doença e da recusa; ou do próprio, pela mesma razão, quando a pessoa não tem o discernimento necessário para avaliar o sentido e o alcance do consentimento.
4. Finalidade terapêutica, orientada para a recuperação integral da pessoa.

• Só pode ter lugar se for a única forma de garantir o tratamento, adequado a eliminar o perigo e proporcional à gravidade da doença, ao grau do perigo e à relevância do bem jurídico.
• Faz-se em ambulatório pelas equipas comunitárias, e só em internamento quando este for a única forma de garantir o tratamento, cessando logo que o ambulatório seja possível.
• Internamento de urgência, quando o perigo é iminente: mandado de uma autoridade de polícia ou de saúde e condução a um serviço de urgência com psiquiatria (sem mandado, se o perigo na demora o impedir); avaliação clínico-psiquiátrica; se o internamento for necessário e o doente se opuser, comunicação imediata ao tribunal; decisão do juiz em 48 horas a contar da privação da liberdade; nova avaliação em 5 dias por dois outros psiquiatras.
• A decisão é revista obrigatoriamente de dois em dois meses.

Plano de segurança

Escreve-se com o doente, fica com ele e partilha-se com quem ele decidir. Tem seis passos:

1. Sinais de alerta pessoais de que a crise se aproxima
2. Estratégias que pode usar sozinho
3. Pessoas e lugares que distraem
4. Familiares ou amigos a quem pedir ajuda
5. Profissionais e serviços a contactar, incluindo fora de horas e a linha 1411
6. Tornar o ambiente seguro, ou seja, restringir os meios

• Os contratos de não suicídio não têm evidência, dão falsa segurança e não se usam.

Psicoterapia

• Adulto que se autolesionou: intervenção psicológica estruturada de base cognitivo-comportamental, dirigida à autolesão, iniciada cedo e habitualmente de 4 a 10 sessões (NICE NG225).
• Perturbação borderline com autolesão repetida: terapia comportamental dialética, que reduziu a repetição.
• Idade, diagnóstico ou uso de substâncias não são razão para negar intervenção psicológica.

Fármacos

• Trata-se a doença de base; não há fármaco indicado especificamente para reduzir a autolesão.
• Lítio: há evidência acumulada de que reduz o suicídio nas perturbações do humor. É tóxico em sobredosagem e tem janela terapêutica estreita, pelo que se receita em pequenas quantidades.
• Clozapina: reduz as tentativas de suicídio na esquizofrenia e na perturbação esquizoafetiva. Em Portugal a indicação é a esquizofrenia resistente ou intolerante a outros antipsicóticos. Exige contagem de leucócitos e neutrófilos semanal nas primeiras 18 semanas, depois pelo menos de 4 em 4 semanas e até 4 semanas após parar; suspende-se se os leucócitos descerem abaixo de 3,0 × 10⁹/L ou os neutrófilos abaixo de 1,5 × 10⁹/L. O risco de miocardite é maior nos primeiros 2 meses.
• Antidepressivos: os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são muito menos tóxicos em sobredosagem do que os tricíclicos. Abaixo dos 25 anos há aumento do comportamento suicida em relação ao placebo nos ensaios: obriga a vigiar de perto no início e após mudanças de dose, não a deixar de tratar.
• Escetamina intranasal: aprovada para a redução rápida dos sintomas numa emergência psiquiátrica por depressão moderada a grave, associada a antidepressivo oral; não demonstrou prevenir o suicídio.
• Eletroconvulsivoterapia: na depressão grave em que é preciso resposta rápida, psicótica ou com recusa alimentar.

Seguimento depois da alta

• Das mortes por suicídio após alta psiquiátrica, 43% ocorreram no primeiro mês e cerca de metade destas antes da primeira consulta; a primeira semana é a de maior risco.
• Primeira consulta nos 7 dias a seguir à alta, marcada antes da saída, com plano para quem falta.
• Depois de uma autolesão, se persistem preocupações de segurança, contacto de seguimento nas 48 horas seguintes à avaliação psicossocial (NICE NG225).
• Carta ao médico de família e plano de segurança revisto em cada contacto.

• A função principal é regular emoções: aliviar tensão ou angústia intoleráveis, sair de um estado de vazio ou de desligamento, castigar-se. A função de comunicar sofrimento aos outros existe, mas é secundária.
• Por isso tende a repetir-se: o alívio é imediato e reforça o comportamento.
• É muitas vezes escondida: roupa de manga comprida, lesões em zonas tapadas. A ideia de que «é para chamar a atenção» é falsa e afasta o jovem da ajuda.
• Fatores associados: depressão, ansiedade, perturbações do comportamento alimentar, traços de personalidade borderline, trauma e maus-tratos, uso de álcool e drogas, bullying e contágio pelos pares ou pela internet.
• A repetição habitua à dor e ao dano, o que aumenta a capacidade de um ato mais grave: a autolesão sem intenção suicida é marcador de risco de suicídio futuro.

Avaliação

• Tratar a lesão com a mesma qualidade e respeito que qualquer outra, e perguntar pela intenção em cada episódio, sem a presumir.
• Avaliação psicossocial por um profissional de saúde mental da infância e adolescência, o mais cedo possível: contexto familiar, escolar e relacional, função da autolesão, frequência e evolução, métodos, ideação suicida, doença psiquiátrica, consumos e fatores de proteção.
• Não usar escalas para prever repetição nem para decidir quem é seguido.
• Perguntar por contágio: casos recentes na escola ou no grupo, conteúdos na internet e redes sociais.

Confidencialidade e família

• Ver o jovem parte da consulta a sós e dizer no início quais são os limites da confidencialidade.
• Havendo risco, envolver os pais, que são quem assegura a supervisão e a remoção de meios; partilhar o mínimo necessário e, se possível, com o próprio a contar.
• Suspeita de maus-tratos obriga a acionar a proteção de crianças e jovens.

Diagnóstico diferencial

• Tentativa de suicídio: há intenção de morrer, mesmo ambivalente.
• Autolesão estereotipada da perturbação do desenvolvimento intelectual ou do espetro do autismo (bater com a cabeça), que é outra entidade.
• Autolesão em resposta a alucinações, na psicose.
• Escoriações da perturbação de escoriação e arrancamento de cabelo da tricotilomania.
• Lesões provocadas por terceiros, que obrigam a pensar em maus-tratos.

Abordagem (NICE NG225)

• Trabalhar com o jovem, a partir das suas forças, à procura do que alivia o sofrimento que leva à autolesão.
• Plano de segurança escrito com ele e com a família, com sinais de alerta, estratégias, pessoas de apoio, contactos de serviços (incluindo a linha 1411) e restrição de meios.
• Jovem com desregulação emocional marcada e autolesões frequentes: considerar a terapia comportamental dialética adaptada a adolescentes, um programa manualizado de cerca de 16 semanas com terapia individual semanal, grupo de competências com várias famílias e treino de competências entre sessões para o jovem e os pais.
• Não se oferece medicação como tratamento específico da autolesão; tratam-se as doenças associadas, como a depressão.
• Ao prescrever, pensar na toxicidade em sobredosagem e nas quantidades em casa.

Internamento

• Quando o jovem fica internado numa enfermaria de pediatria, há avaliação conjunta diária pela pediatria e pela saúde mental da infância e adolescência, acesso diário à família e reuniões regulares entre as duas equipas.

Redução de danos

• Só dentro de um acompanhamento terapêutico em curso, quando o jovem ainda não consegue resistir ao impulso: técnicas de distração, cuidado das feridas, informação sobre complicações e sobre o efeito do álcool e das drogas no impulso.

Seguimento

• Se persistem preocupações de segurança, contacto nas 48 horas seguintes à avaliação.
• Idade, diagnóstico ou consumos nunca são razão para negar intervenção psicológica.