Suicídio e comportamentos autolesivos

Um modelo de diátese-stress: predisposição + precipitante + capacidade

O suicídio não se explica por um fator único. O modelo dominante é o de diátese-stress: uma vulnerabilidade relativamente estável (traço) encontra um stressor precipitante (estado) num contexto que fornece oportunidade (acesso a meios). Nenhum dos três, isoladamente, é suficiente; a interseção dos três é que gera o ato. Esta arquitetura explica por que razão a maioria das pessoas com depressão grave não morre por suicídio e por que razão a restrição de meios — que atua apenas sobre a oportunidade — salva vidas sem tratar a doença.

Diátese: o substrato neurobiológico

Serotonina e controlo inibitório. O achado mais replicado da neurobiologia do suicídio é a hipofunção serotoninérgica central, historicamente demonstrada por concentrações reduzidas do metabolito 5-HIAA no líquido cefalorraquidiano em pessoas com tentativas de elevada letalidade — e, de forma relevante, independentemente do diagnóstico psiquiátrico. Estudos post-mortem mostram alterações da densidade de recetores serotoninérgicos no córtex pré-frontal ventral. A leitura funcional: défice de inibição comportamental e maior propensão à ação impulsiva-agressiva sob afeto negativo. Não é um marcador utilizável na clínica — é um argumento a favor de o comportamento suicidário ter uma diátese própria, parcialmente independente da doença de base.

Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHS). Desregulação da resposta ao stress, com hiperatividade do eixo e não supressão em prova de dexametasona descritas em subgrupos. Relaciona-se com adversidade precoce: maus-tratos na infância modificam duradouramente a reatividade ao stress — um dos mecanismos pelos quais o trauma infantil é fator de risco de comportamento suicidário na idade adulta, mesmo controlando o diagnóstico.

Inflamação e outros sistemas. Sinal de ativação imunitária e de alterações da via da quinurenina em subgrupos; achados promissores mas ainda sem tradução clínica. Evitar apresentá-los como estabelecidos.

Genética. Estudos de família, gémeos e adoção mostram agregação familiar do comportamento suicidário que é parcialmente independente da transmissão da doença psiquiátrica — ou seja, transmite-se algo como a impulsividade-agressividade e a desregulação do stress, não apenas "a depressão". Consequência prática direta: a história familiar de suicídio é um fator de risco autónomo e deve ser perguntada.

Disfunção cognitiva executiva. Défices de tomada de decisão (desvalorização do futuro, escolha desvantajosa sob risco), de flexibilidade cognitiva e de resolução de problemas interpessoais. Traduzem-se, à cabeceira, na incapacidade de gerar alternativas — o doente "só vê uma saída". É exatamente esta rigidez que a intervenção de crise procura quebrar.

Estado: o que precipita

• Desesperança — o preditor psicológico clássico (Beck): expectativa negativa generalizada sobre o futuro. Medeia grande parte do efeito da depressão sobre a ideação e é mais preditiva do que a tristeza. Uma pessoa deprimida sem desesperança está em situação diferente de uma pessoa com desesperança marcada e humor aparentemente "mais calmo".
• Dor psicológica intolerável (psychache, Shneidman) — o suicídio como fuga de um estado afetivo insuportável, não como desejo de morte per se. Reformulado modernamente como modelo da fuga: constrição da consciência ao presente doloroso e colapso da perspetiva temporal.
• Agitação, ansiedade extrema e insónia grave — estados de ativação que fornecem a "energia" para agir. Clinicamente críticos: a insónia global e a ansiedade psíquica intensa são fatores modificáveis a curto prazo e devem ser alvo terapêutico imediato.
• Intoxicação aguda, sobretudo por álcool — desinibe, agrava a constrição cognitiva e converte ideação em ato. Ver Situações especiais.
• Perda e humilhação recentes — rutura, perda de emprego, processo judicial, exposição pública. O eixo "derrota + aprisionamento" (defeat and entrapment) é o correlato psicopatológico: sentir-se derrotado e sem via de fuga.

Armadilha de exame: a melhoria aparente de um doente gravemente deprimido pode preceder o ato — quer por recuperação da iniciativa psicomotora antes da melhoria do humor, quer por serenização decorrente de uma decisão tomada. "Está melhor" nunca é, por si, critério de segurança.

Modelos explicativos integrados

Teoria interpessoal (Joiner). Três componentes, com uma lógica multiplicativa elegante e muito examinável:

Leitura: desejo sem capacidade → ideação; desejo com capacidade → tentativa. Explica de forma parcimoniosa por que a tentativa prévia e a autolesão repetida são preditores tão fortes (aumentam a capacidade), por que o isolamento e a doença física incapacitante pesam tanto (aumentam solidão e sentimento de fardo), e por que certos grupos profissionais têm risco acrescido.

Modelo motivacional-volitivo integrado (O'Connor). Estrutura em três fases: pré-motivacional (diátese, ambiente, acontecimentos de vida) → motivacional (derrota/humilhação → aprisionamento → ideação) → volitiva (fatores que convertem ideação em ato: acesso a meios, impulsividade, exposição a suicídio de outros, capacidade). O valor prático é separar os preditores de ideação dos preditores de passagem ao ato — e a maior parte das escalas mede apenas os primeiros.

Teoria dos três passos (Klonsky). Dor + desesperança → ideação; pertença/conexão determina se a ideação escala; capacidade (disposicional, adquirida, prática — incluindo o acesso a meios) determina a tentativa.

Do mecanismo à intervenção

O valor destes modelos é gerar alvos concretos, e é assim que devem ser lidos:

Uma nota de humildade que importa: apesar de décadas de investigação, nenhum marcador biológico, escala ou algoritmo prevê o ato individual. O mecanismo explica populações; a decisão clínica faz-se doente a doente, com entrevista.

O instrumento é a entrevista clínica

Não existe teste, escala ou algoritmo que estratifique fiavelmente o risco individual de suicídio. Este é, provavelmente, o ponto mais mal ensinado de toda a área e o mais rentável em exame. A NICE guideline NG225 (2022) é explícita: não usar ferramentas e escalas de avaliação de risco para prever suicídio ou repetição de autolesão, nem para decidir quem recebe ou não tratamento. A razão é estatística e incontornável: mesmo um instrumento com boa sensibilidade e especificidade, aplicado a um acontecimento de baixa frequência de base, produz um valor preditivo positivo baixíssimo e um volume enorme de falsos positivos — enquanto os classificados como "baixo risco" contribuem, em termos absolutos, com uma fração substancial das mortes.

O que as escalas fazem bem:

A formulação de risco substitui a estratificação em "baixo/médio/alto". O que se documenta não é um rótulo, mas uma narrativa estruturada: fatores de risco crónicos, fatores agudos que mudaram, fatores protetores, o que fizemos para modificar o risco modificável, e o plano.

Desfazer o mito: perguntar não induz

Perguntar diretamente sobre ideação suicida não induz, não sugere nem aumenta o risco. A evidência de ensaios e de meta-análises é consistente em não encontrar qualquer efeito iatrogénico: perguntar não aumenta a ideação nem o sofrimento (DeCou & Schumann, 2018; Blades et al., 2018). Alguns estudos sugerem mesmo redução da ideação e do sofrimento, por validar a experiência e quebrar o isolamento (Dazzi et al., 2014), embora este sinal seja menos consistente. Muitos doentes esperam que alguém pergunte e não tomam a iniciativa. A pergunta é parte do cuidado, não um risco a gerir.

Corolário: a evitação da pergunta pelo clínico é habitualmente ansiedade do clínico, não proteção do doente.

Como perguntar: progressão natural

A entrevista faz-se por funil, do geral para o específico, normalizando sem banalizar. Uma sequência utilizável:

1. Sofrimento e desesperança — "Como tem visto o futuro? Sente que as coisas podem melhorar?"
2. Desejo passivo — "Alguma vez sentiu que preferia não acordar de manhã? Que a vida não vale a pena ser vivida?"
3. Ideação ativa — "Chegou a pensar em pôr termo à vida?"
4. Frequência, intensidade, controlo — "Com que frequência? Quanto tempo duram? Consegue afastá-los? O que o tem impedido?"
5. Plano — "Chegou a pensar em como o faria?" (registar a especificidade; não explorar detalhes técnicos desnecessários)
6. Meios e acesso — "Tem em casa aquilo de que precisaria?" — pergunta obrigatória, porque é a única com intervenção imediata associada
7. Preparativos — mensagens de despedida, arrumação de assuntos, doação de bens, ensaios
8. Intenção e ambivalência — "Neste momento, o que é que o faz querer continuar?"
9. Fatores protetores — filhos, projetos, crença, laços, medo da dor, responsabilidade percebida — e quão sólidos estão hoje

Técnica: perguntas abertas, tom calmo e não alarmado, tempo para o silêncio, sem prometer confidencialidade absoluta (ver Situações especiais) e sem reagir com choque. Um doente que percebe alarme no clínico fecha-se.

O que avaliar sempre — o núcleo obrigatório

• Acesso a meios letais no domicílio e no meio próximo (incluindo fármacos acumulados e o que existe no local de trabalho).
• Intoxicação aguda (álcool, outras substâncias) — repetir a avaliação em sobriedade; a avaliação feita durante a intoxicação não é conclusiva.
• Sintomas psicóticos, em particular alucinações auditivas de comando e delírios de culpa, ruína, niilistas ou de perseguição com aprisionamento.
• Insónia grave e global, ansiedade psíquica extrema, agitação psicomotora — os fatores modificáveis a curto prazo.
• Dor física não controlada e doença física recente com prognóstico ameaçador.
• Perda recente, humilhação, processo judicial ou disciplinar, perda de suporte.
• Alta hospitalar recente de serviço de psiquiatria — período de risco muito elevado (a taxa nas primeiras semanas pós-alta é ordens de grandeza superior à da população geral; ver Chung et al., 2017).
• Colateral: falar com família ou pessoa próxima é parte da avaliação e não requer o consentimento do doente para ouvir informação (requer cuidado quanto ao que se revela).

Avaliação após uma tentativa

A anamnese do ato é o momento de maior rendimento diagnóstico. Estruturar em três tempos:

Antes

• Precipitante imediato e o que se passava nas horas prévias
• Impulsivo vs planeado — quanto tempo mediou entre a decisão e o ato
• Preparativos: mensagem, testamento, aquisição prévia de meios
• Local e momento escolhidos: sozinho, isolado, com quem em casa
• Precauções contra o resgate — escolher hora e local em que a interrupção fosse improvável é um dos indicadores mais fortes de intenção séria

O ato

• Letalidade objetiva (gravidade médica real) versus letalidade esperada — o que o doente acreditava que ia acontecer. É a letalidade esperada que informa a intenção. Um doente convencido de que uma quantidade pequena de comprimidos era mortal teve intenção plena, ainda que o risco médico fosse baixo.
• Quem descobriu, como, e se o próprio procurou ajuda

Depois

• Arrependimento por estar vivo ou por ter agido? "Sente alívio por estar aqui, ou lamenta que não tenha resultado?" A resposta orienta decisivamente.
• Persistência da ideação e da intenção agora
• O que mudou — o problema que precipitou o ato resolveu-se, ou está exatamente igual à saída da urgência? O ato alterou o meio (família mobilizada, rutura reparada) ou agravou-o (vergonha, perda de emprego, conflito)?
• Recetividade à ajuda e capacidade de aderir a um plano

Armadilha de exame: um doente que minimiza sistematicamente, quer sair depressa, não colabora e diz "foi um disparate", tendo tido precauções contra o resgate e elevada letalidade esperada, é um doente de alto risco — a minimização é dado clínico, não tranquilizante.

Diagnóstico diferencial e coavaliação

Avaliar comportamento suicidário obriga sempre a procurar a doença tratável por baixo (o tratamento em si é remetido para os capítulos respetivos):

Não esquecer, na tentativa por ingestão, a avaliação toxicológica e médica primeiro: estabilizar clinicamente antecede a avaliação psiquiátrica, mas não a substitui — e o doente não deve ter alta médica sem avaliação psiquiátrica realizada em condições de sobriedade e lucidez.

Porque a prevenção do suicídio é uma questão de saúde pública

A maioria das pessoas que morre por suicídio contactou os serviços de saúde no ano anterior, e uma fração relevante contactou os cuidados de saúde primários nas semanas prévias — sobretudo os mais velhos. Isto significa que existe uma janela de oportunidade sistemática que se perde. A OMS, no guia de implementação LIVE LIFE (2021), organiza a prevenção em quatro intervenções-chave (acrónimo LIVE) assentes em seis pilares transversais (LIFE): análise da situação, colaboração multissetorial, sensibilização, capacitação, financiamento, e vigilância, monitorização e avaliação. As quatro intervenções são:

A lógica clássica organiza-se ainda em prevenção universal (toda a população), seletiva (grupos de risco) e indicada (indivíduos já sintomáticos ou com comportamento prévio), à qual se acrescenta a posvenção (após uma morte por suicídio).

Restrição do acesso a meios letais — a intervenção-âncora

É o pilar da prevenção e o ponto mais examinável. O racional psicopatológico é o da crise suicidária como fenómeno frequentemente agudo, intenso e transitório: em muitos casos medeia pouco tempo entre a decisão e o ato, e a ambivalência é a regra. Retirar ou dificultar o meio no momento certo desloca o desfecho — e, ao contrário do que a intuição sugere, a substituição integral por outro método não ocorre. Quem sobrevive a uma crise, na sua grande maioria não morre por suicídio depois.

Exemplos históricos com efeito documentado sobre a mortalidade:

• Legislação sobre embalagens de analgésicos de venda livre no Reino Unido, com redução das mortes e dos transplantes hepáticos por intoxicação por paracetamol (Hawton et al.).
• Retirada de gás doméstico tóxico, com queda sustentada da mortalidade global por suicídio.
• Restrição de pesticidas altamente perigosos em países agrícolas de baixo e médio rendimento — provavelmente a medida isolada com maior impacto global.
• Barreiras físicas em locais de acesso conhecido e vedação de pontos críticos.
• Regulação do acesso a armas de fogo em contextos onde são meio prevalente.

Na prática clínica individual traduz-se em "means safety counselling": negociar com o doente e com a família a remoção temporária dos meios — em Portugal, prioritariamente os fármacos acumulados em casa (benzodiazepinas, hipnóticos, analgésicos opioides, antidepressivos), porque a intoxicação medicamentosa é o método dominante do comportamento autolesivo que recorre ao hospital e o país tem dos consumos de ansiolíticos, sedativos e hipnóticos mais elevados da Europa; depois armas, quando existam, e outros meios; dispensar quantidades limitadas a doentes de risco; entregar a gestão da medicação a um familiar; e registar que a conversa foi feita.

Comunicação social e digital: Werther vs Papageno

Efeito de Werther (por Os Sofrimentos do Jovem Werther, de Goethe): a cobertura mediática do suicídio pode aumentar as mortes por imitação. O efeito é mais forte quando a notícia é repetida, colocada em destaque, sensacionalista, descreve o método e o local em detalhe, romantiza o ato ou envolve uma figura célebre — e é mais acentuado em adolescentes e jovens adultos, e quando existe semelhança percebida com a pessoa retratada.

Efeito de Papageno (pela personagem de A Flauta Mágica, dissuadida do suicídio): a cobertura que apresenta crises superadas, alternativas encontradas e pedidos de ajuda bem-sucedidos associa-se a redução do comportamento suicidário. É o argumento a favor de não silenciar o tema, mas de o tratar de forma responsável.

Recomendações de comunicação responsável (OMS e congéneres), aplicáveis também ao que escrevemos como clínicos:

• Não descrever o método nem o local em detalhe
• Não usar títulos sensacionalistas nem imagens do local ou do meio
• Não apresentar o suicídio como solução, escape ou ato heroico
• Não simplificar a causa ("suicidou-se porque perdeu o emprego")
• Sim incluir informação sobre onde pedir ajuda e sinais de alerta
• Sim dar voz a histórias de recuperação

Ambiente digital: as plataformas colocam problemas próprios — comunidades pró-autolesão, exposição a conteúdo de autolesão, cyberbullying e agregação de casos em rede. As respostas incluem moderação de conteúdo, encaminhamento automático para linhas de apoio e literacia digital. Ver Situações especiais.

Estratégias no sistema de saúde

Deteção e tratamento da depressão nos cuidados de saúde primários. O programa de Gotland é o exemplo histórico: formar médicos de família no reconhecimento e tratamento da depressão associou-se a redução das taxas de suicídio, com atenuação do efeito quando a formação cessou — o que mostra que a formação tem de ser continuada. O rastreio sistemático de sintomas depressivos em populações com contacto frequente (idosos, doentes crónicos, puérperas) é a aplicação prática.

Formação de "gatekeepers" (porteiros). Capacitar pessoas que contactam populações de risco — professores, líderes comunitários, forças de segurança, guardas prisionais, chefias militares, farmacêuticos, profissionais de linhas de apoio — para reconhecer sinais, perguntar diretamente e encaminhar. Evidência sólida para melhoria de conhecimentos e atitudes; evidência de impacto na mortalidade sobretudo em populações fechadas (militares, forças de segurança), onde o encaminhamento é obrigatório e verificável.

Linhas de apoio e serviços de crise. Disponibilidade permanente, acesso de baixo limiar, atendimento por profissionais ou voluntários treinados. Em Portugal existe a Linha Nacional de Prevenção do Suicídio e Apoio Psicológico — 1411, gratuita e disponível 24 horas por dia, todos os dias, atendida por psicólogos com formação específica em prevenção do suicídio e por enfermeiros de saúde mental, em articulação com o Serviço de Aconselhamento Psicológico da linha SNS 24 (808 24 24 24), além de linhas asseguradas por organizações da sociedade civil. Reduzem o sofrimento durante a chamada; o efeito sobre a mortalidade populacional é mais difícil de demonstrar isoladamente, mas são componente estruturante de qualquer plano nacional.

Redução do consumo nocivo de álcool. Medidas populacionais — preço, disponibilidade, limitação da publicidade, idade mínima — associam-se a redução da mortalidade por suicídio, coerente com o papel do álcool como desinibidor e como fator crónico de risco.

Programas escolares. Os de melhor evidência centram-se no desenvolvimento de competências socioemocionais, literacia em saúde mental e capacidade de procurar ajuda e de sinalizar um colega, e não na exposição direta ao tema do suicídio. Programas mal desenhados, com testemunhos dramáticos e sem componente de encaminhamento, podem ser ineficazes ou contraproducentes.

Modelos de sistema ("Zero Suicídio"). Abordagem organizacional que assume a mortalidade por suicídio nos serviços como evitável e sistematiza: rastreio sistemático à entrada, formação de toda a equipa, plano de segurança obrigatório, aconselhamento de segurança de meios, vias de cuidado definidas e contacto ativo após alta. É a tradução institucional dos princípios acima. Precisão importante: o rastreio aqui referido é o rastreio sistemático à entrada em serviços de risco elevado (urgência, saúde mental), e não o rastreio universal do risco de suicídio em adultos assintomáticos nos cuidados primários, para o qual a USPSTF mantém declaração de evidência insuficiente — o rastreio de depressão, esse, tem recomendação favorável e é outro construto.

Programas nacionais e o contexto português

Depois do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio 2013-2017 da Direção-Geral da Saúde, que caducou, a responsabilidade pela política nacional de prevenção do suicídio passou para a Coordenação Nacional das Políticas de Saúde Mental (criada pelo Decreto-Lei n.º 113/2021, de 14 de dezembro), a quem foi cometido o desenvolvimento de uma estratégia nacional de prevenção do suicídio com horizonte 2030, ainda em construção à data. Os princípios orientadores são, esses sim, estáveis e podem ser descritos com segurança:

• Vigilância epidemiológica e melhoria da qualidade do registo da mortalidade (subnotificação é um problema reconhecido)
• Redução do acesso a meios letais
• Sensibilização, literacia em saúde mental e combate ao estigma
• Formação de profissionais de saúde e de gatekeepers
• Melhoria do acesso a cuidados de saúde mental, incluindo articulação entre cuidados primários e especializados
• Intervenção em grupos vulneráveis identificados
• Cooperação com a comunicação social
• Apoio aos sobreviventes/enlutados

Quanto a taxas nacionais e à sua distribuição regional, os dados variam com a fonte e com a metodologia de certificação — descreva-se qualitativamente (por exemplo, o gradiente conhecido de maior mortalidade no interior/sul e no sexo masculino em idades avançadas) e evite-se citar números de memória.

Prevenção seletiva em grupos específicos

Posvenção: cuidar depois de uma morte por suicídio

Posvenção é prevenção. Cada morte por suicídio afeta profundamente um número elevado de pessoas, e os enlutados por suicídio são eles próprios um grupo de risco — de luto complicado, de depressão e de comportamento suicidário — por uma combinação de trauma, culpa ("o que é que eu não vi?"), vergonha, estigma e, frequentemente, isolamento social por a rede não saber o que dizer.

Componentes:

• Contacto proativo e precoce com a família, oferecido e não dependente de pedido
• Informação prática e clara sobre os procedimentos que se seguem. ⚠️ Em Portugal a morte por suicídio é morte violenta: o médico não emite certificado de óbito — preenche o Boletim de Informação Clínica e Circunstancial (BIC) e comunica ao Ministério Público através do SICO, cabendo ao MP ordenar ou dispensar a autópsia médico-legal (Lei n.º 45/2004, art. 18.º). Ordenada a autópsia, o certificado é emitido pelo médico legista; dispensada, pelo médico assistente. Explicar à família que isto atrasa a entrega do corpo e não significa suspeita sobre ninguém
• Grupos de apoio entre pares de enlutados por suicídio
• Vigilância clínica dos familiares em risco, em particular filhos e adolescentes
• Uma conversa que retira responsabilidade — a mensagem essencial é que a culpa dos sobreviventes é praticamente universal e não corresponde à realidade

Prevenção de contágio em contexto escolar ou institucional. Após um suicídio numa escola, local de trabalho ou instituição, o objetivo é apoiar sem amplificar:

• Comunicar de forma factual, sóbria e sem detalhe do método
• Evitar memoriais grandiosos, permanentes ou centrados na pessoa que morreu (placas, ícones, homenagens de grande escala) — podem funcionar como glorificação para adolescentes vulneráveis; preferir gestos que promovam a procura de ajuda
• Identificar ativamente os pares mais próximos e os que já tinham vulnerabilidade prévia, e avaliá-los
• Disponibilizar apoio acessível e visível, com encaminhamento definido
• Monitorizar a comunidade nas semanas e meses seguintes

Primeiro: segurança imediata e estabilização

Perante um doente que se apresenta após uma tentativa ou em crise suicidária aguda:

1. Estabilização médica — via aérea, circulação, toxicologia, antídotos quando aplicável (N-acetilcisteína na intoxicação por paracetamol; naloxona na depressão respiratória por opioides, titulada para restaurar a ventilação e não a consciência — ⚠️ a semivida da naloxona é inferior à da maioria dos opioides, pelo que a reversão inicial não autoriza alta: manter vigilância prolongada, com perfusão se necessário, pelo risco de recorrência da depressão respiratória). A avaliação psiquiátrica não substitui nem antecede a estabilização, mas também não pode ser dispensada por o doente "estar bem".
2. Ambiente seguro — observação contínua proporcional ao risco, remoção de objetos perigosos, sala adequada, não deixar o doente sozinho enquanto o risco agudo não estiver caracterizado.
3. Sobriedade — reavaliar quando a intoxicação tiver resolvido; nenhuma decisão de alta se toma com o doente intoxicado. ⚠️ No doente com consumo crónico de álcool retido para reavaliação, antecipar a privação: início às 6-24 h após a última ingestão, convulsões nas primeiras 48 h, delirium tremens às 48-72 h. Administrar tiamina parentérica antes de qualquer soro glicosado e mantê-la durante a retenção — não esperar pela tríade de Wernicke, que está completa numa minoria dos casos. Tratar a privação com benzodiazepina em esquema (sintomático guiado por escala ou dose fixa): é a única situação em que a benzodiazepina é o tratamento do delirium e não o seu agravante.
4. Agitação — abordagem verbal primeiro (de-escalation); sedação farmacológica apenas quando necessária à segurança, preferindo a via oral, na dose mínima eficaz e com registo. ⚠️ Num doente intoxicado por álcool ou por outros depressores do SNC, a benzodiazepina parentérica soma depressão respiratória: ponderar antipsicótico e monitorizar saturação, ventilação e nível de consciência após qualquer sedação. ⚠️ Distinguir agitação de acatisia induzida por antipsicótico (inquietação motora subjetiva, incapacidade de estar parado, agravamento com o aumento da dose) — agrava com mais antipsicótico e está ela própria associada a comportamento suicidário; trata-se reduzindo a dose ou mudando de fármaco.
5. Colateral — contactar família ou pessoa próxima; obter informação é legítimo mesmo sem consentimento quando há risco de vida.

A decisão de internamento

Não existe regra automática. A decisão pesa: risco agudo e modificável, capacidade de o doente aderir a um plano, qualidade e disponibilidade do suporte, acesso a meios, presença de psicose, intoxicação ou incapacidade de julgamento, e a possibilidade real de seguimento ambulatório em prazo curto.

Internamento voluntário é sempre preferível: preserva a aliança e a autonomia. Nota importante e contraintuitiva: o internamento não é, em si, uma intervenção protetora comprovada — as primeiras semanas após a alta são de risco muito elevado, e há risco de suicídio durante o próprio internamento. O internamento serve para fazer alguma coisa (tratar, estabilizar, reorganizar o suporte), não para "guardar" o doente. Um internamento sem plano de alta é uma medida incompleta.

Tratamento involuntário. Em Portugal o regime consta da Lei n.º 35/2023, de 21 de julho (Lei de Saúde Mental), que revogou a Lei n.º 36/98. Mudou o vocabulário e a arquitetura: o instituto deixou de ser o "internamento compulsivo" e passou a ser o tratamento involuntário — tratamento decretado ou confirmado por decisão judicial, prestado em ambulatório ou em internamento (art. 2.º):

• Pressupostos cumulativos (art. 15.º/1): doença mental; recusa do tratamento medicamente prescrito; perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais, próprios ou de terceiros — quanto aos bens próprios, quando a pessoa não possua o discernimento necessário para avaliar o sentido e o alcance do consentimento; e finalidade terapêutica da medida. Vigoram os princípios da proporcionalidade e da subsidiariedade (art. 15.º/2).
• ⭐ O tratamento involuntário é, por regra, prestado em regime de ambulatório, assegurado por equipas comunitárias de saúde mental; o internamento é subsidiário e só tem lugar quando o ambulatório não permita assegurar os cuidados prescritos (art. 15.º/3). A decisão judicial tem de especificar a modalidade e fundamentar expressamente a opção pelo internamento (art. 23.º) — é a alteração mais substantiva do regime de 2023 face ao de 1998, e por isso de alto rendimento em exame.
• Exige avaliação clínico-psiquiátrica e é objeto de decisão judicial, com direito a defensor, a informação e a recurso. Têm legitimidade para requerer (art. 16.º): o representante legal do menor; o acompanhante do maior, no âmbito das suas atribuições; quem tenha legitimidade para requerer o acompanhamento de maior; as autoridades de saúde; o Ministério Público; e o responsável clínico da unidade de internamento, quando o perigo surja no decurso de internamento voluntário. O Ministério Público e as autoridades de saúde têm o dever — e não a mera faculdade — de requerer sempre que tomem conhecimento de uma situação de perigo (art. 17.º); o requerimento é formulado por escrito.
• Existe uma via de urgência, para perigo iminente: a condução ao serviço de urgência faz-se por mandado da autoridade de saúde competente, executado pelas forças de segurança (PSP/GNR); realizada a avaliação clínico-psiquiátrica, o serviço de urgência comunica imediatamente ao tribunal, com cópia do mandado e do relatório. Se a avaliação não confirmar a necessidade, a pessoa é imediatamente restituída à liberdade e o caso remetido ao Ministério Público. Confirmada, o juiz decide sobre a manutenção no prazo de 48 horas a contar da privação da liberdade (art. 32.º/2).
• A medida é obrigatoriamente reavaliada ao fim de 2 meses (art. 25.º/2), e sempre que se justifique, cessando logo que deixem de se verificar os pressupostos — não é um estatuto permanente.
• O perigo tem de decorrer da doença mental: risco de suicídio isolado, sem doença mental que o fundamente, não preenche os pressupostos do tratamento involuntário.

O plano de segurança — a intervenção de eleição

O plano de segurança (Stanley & Brown) é uma intervenção breve, colaborativa e escrita, construída com o doente e não para o doente, com seis passos hierarquizados. Deve ser feito em qualquer ponto de contacto — urgência, internamento, consulta — e entregue por escrito ao doente (e, com o seu acordo, a um familiar).

1. Sinais de alerta pessoais — pensamentos, emoções, sensações e comportamentos que anunciam a crise, nas palavras do próprio
2. Estratégias de coping internas, que o doente pode usar sozinho e sem contactar ninguém (atividade física, música, sair de casa, técnicas de tolerância ao mal-estar)
3. Pessoas e contextos sociais que distraem — não é preciso falar do problema; basta interromper a constrição cognitiva
4. Pessoas a quem pedir ajuda diretamente — nomes e contactos concretos
5. Profissionais e serviços — consulta, urgência e linhas de crise, com os números escritos no papel que o doente leva: 1411 (Linha Nacional de Prevenção do Suicídio e Apoio Psicológico, 24 h/dia), SNS 24 — 808 24 24 24, 112 em emergência
6. Tornar o ambiente seguro — o passo que fecha o plano: restrição concreta e negociada do acesso a meios letais, com quem, quando e como

O plano de segurança substituiu, com vantagem, os "contratos de não-suicídio". Estes últimos — em que o doente "promete" não se magoar — não têm evidência de eficácia, podem gerar falsa segurança na equipa, podem levar o doente a esconder ideação para não falhar a promessa, e não têm qualquer valor protetor médico-legal. Não devem ser usados; sabê-lo é ponto clássico de exame.

Intervenções psicológicas com evidência

Princípio transversal: intervenções que tratam o comportamento suicidário como alvo direto superam as que esperam que ele melhore como epifenómeno do tratamento da doença de base. Ambos são necessários.

Farmacoterapia: tratar a doença e conhecer os fármacos com sinal específico

O tratamento das doenças de base está nos capítulos respetivos. Aqui interessa o que tem sinal específico sobre o comportamento suicidário:

Regra prática de prescrição segura: em doentes de risco, limitar a quantidade dispensada, preferir fármacos com menor toxicidade em sobredosagem (os ISRS são muito mais seguros do que os tricíclicos neste aspeto), rever a medicação já acumulada em casa e entregar a gestão da caixa a um familiar quando adequado.

Envolvimento da família e da rede

A família é agente terapêutico, não obstáculo. Deve ser: informada dos sinais de alerta e do plano; envolvida operacionalmente na restrição de meios e na supervisão da medicação; apoiada, porque o desgaste e o medo são elevados; e orientada sobre como reagir sem hostilidade nem vigilância sufocante. Quando o doente recusa envolvimento, negociar um mínimo (por exemplo, um único contacto autorizado) e documentar; o risco de vida legitima a quebra de confidencialidade proporcional.

Continuidade de cuidados: o determinante mais negligenciado

A transição entre serviços é o momento de maior fragilidade. Componentes com evidência:

• Consulta marcada antes da alta, em prazo curto e com data e hora concretas — não "será contactado"
• Contactos ativos pós-alta ("caring contacts") — cartas breves, mensagens ou telefonemas de conteúdo simplesmente cuidador, sem agenda clínica. O estudo seminal de Motto & Bostrom (2001), com cartas periódicas a doentes que recusaram seguimento, associou-se a redução da mortalidade nos primeiros anos; replicações modernas com cartas, postais e SMS mostram redução da repetição. É uma intervenção barata, de baixo limiar e desproporcionalmente eficaz
• Gestor de caso / ponto de contacto identificado, com nome
• Plano de segurança revisto em cada contacto, não escrito uma vez e arquivado
• Articulação explícita com o médico de família, com carta de alta que descreva o risco, o plano e o que fazer em caso de agravamento
• Procura ativa dos faltosos — a falta à primeira consulta pós-alta é sinal de alerta, não um desinteresse a respeitar

Armadilha de exame: a resposta correta a "o que reduz a repetição após uma tentativa?" raramente é "internar"; é habitualmente plano de segurança + restrição de meios + seguimento precoce e ativo + tratamento da doença de base.