Perturbações somatoformes

Não há uma causa única. Conhecem-se mecanismos que se somam e se mantêm uns aos outros, e cada um aponta para uma parte do tratamento.

Predisposição

• A experiência precoce de doença, própria ou de um familiar próximo, e o contacto frequente com os serviços de saúde na infância moldam a atenção ao corpo.
• A adversidade na infância, os traços de ansiedade e a comorbilidade com depressão e ansiedade aumentam o risco.

Amplificação somatossensorial

• A pessoa repara mais em sensações corporais benignas, dá-lhes um significado ameaçador e passa a vigiá-las, o que as torna mais intensas e mais frequentes.
• A interpretação catastrófica, a expectativa de dano e a verificação repetida do corpo fecham o ciclo.

Processamento preditivo

• A perceção do corpo resulta em parte da expectativa do cérebro sobre o que vai sentir. Quando essa expectativa tem um peso excessivo, pode produzir um sintoma real sem lesão nos tecidos.
• O sintoma não é imaginado nem fingido: é uma perceção verdadeira gerada por um processamento alterado.

Sensibilização central

• A perda da modulação inibitória da dor faz que estímulos habituais sejam sentidos como dolorosos. É o mecanismo comum à fibromialgia, ao intestino irritável e a muitas cefaleias crónicas, hoje agrupados como dor nociplástica.

Manutenção pelo comportamento e pelos cuidados

• O repouso e o evitamento da atividade reduzem a capacidade física e aumentam a incapacidade.
• A atenção de familiares e a dispensa de obrigações reforçam o comportamento de doença, sem que isso implique intenção.
• O reasseguramento repetido alivia por pouco tempo e aumenta a necessidade de novo reasseguramento. Os exames repetidos trazem achados incidentais que alimentam a preocupação, e a linguagem de dano estrutural («desgaste», «hérnia») reforça a ideia de lesão.

Critérios do DSM-5-TR

• Um ou mais sintomas somáticos que causam sofrimento ou perturbam de forma significativa a vida diária.
• Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados com os sintomas, com pelo menos um de três: pensamentos desproporcionados e persistentes sobre a gravidade dos sintomas, ansiedade persistentemente elevada sobre a saúde ou os sintomas, ou tempo e energia excessivos dedicados a eles.
• Estado sintomático persistente, tipicamente mais de 6 meses, ainda que cada sintoma não esteja sempre presente.

Especifica-se se há dor predominante e se o curso é persistente (sintomas graves, incapacidade marcada e longa duração). A gravidade é ligeira com um dos três critérios psicológicos, moderada com dois ou mais, e grave com dois ou mais e múltiplas queixas somáticas ou um sintoma muito grave.

O diagnóstico faz-se pela positiva

Faz-se pelos critérios e não pela exclusão exaustiva de doença. Pede-se o que a clínica justifica, depois de uma história e de um exame objetivo cuidadosos, e reconhece-se o padrão cedo, antes da cascata de exames. Os questionários de sintomas servem para medir a gravidade e seguir a evolução, não para fazer o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Mais do que um fármaco, o tratamento é uma forma de organizar os cuidados, que se mantém ao longo do tempo e que começa no médico de família.

A relação e a explicação

• Reconhecer que os sintomas são reais e que o sofrimento é legítimo. Evitar frases como «não tem nada» ou «é psicológico», que o doente ouve como descrença.
• Explicar o mecanismo em termos de funcionamento e não de lesão: o sistema de alarme do corpo está demasiado sensível, e isso pode melhorar.
• Apresentar a explicação como hipótese de trabalho, sem a discutir em cada consulta.

A organização dos cuidados

• Um médico de referência, que coordena os cuidados e evita a dispersão por várias especialidades.
• Consultas regulares marcadas com antecedência, que não dependem de haver sintomas, para que o doente não precise de ter queixas para ser visto.
• Exames só quando a clínica os justifica, com o plano combinado de antemão.
• O objetivo é a função (voltar ao trabalho, à escola, à atividade física), e não o desaparecimento completo do sintoma. Diz-se isso desde o início.

Psicoterapia e atividade

• A terapia cognitivo-comportamental é a intervenção com melhor evidência: corrige a interpretação catastrófica, reduz as verificações e o evitamento e reintroduz a atividade.
• A atividade física aumenta de forma gradual, segundo um plano e não segundo a dor de cada dia.

Fármacos

• Os antidepressivos tratam a depressão e a ansiedade comórbidas nas doses habituais, e alguns reduzem a dor. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são os mais bem tolerados, e o tricíclico em dose baixa tem lugar na dor e no intestino irritável.
• Sem comorbilidade, não tratam por si os sintomas somáticos.
• Evita-se iniciar opioides e benzodiazepinas. Se já estiverem instituídos, a redução é gradual.

Referenciação à psiquiatria

Justifica-se com depressão ou ansiedade moderada a grave, ideação suicida, dependência de substâncias ou de fármacos, incapacidade marcada ou ausência de melhoria. Apresenta-se como um acrescento aos cuidados, mantendo a consulta com o médico de referência.

Critérios do DSM-5-TR

• Preocupação com ter ou vir a adquirir uma doença grave.
• Sintomas somáticos ausentes ou, quando presentes, ligeiros. Se houver outra condição médica, ou risco elevado de a desenvolver, a preocupação é claramente excessiva.
• Ansiedade elevada com a saúde, com alarme fácil perante qualquer informação sobre o próprio estado de saúde.
• Comportamentos excessivos relacionados com a saúde (verificações repetidas do corpo, procura de informação e de reasseguramento) ou evitamento desadaptativo de consultas e hospitais.
• Duração de pelo menos 6 meses, ainda que a doença temida mude.
• Não é mais bem explicada por outra perturbação mental.

Especifica-se o tipo: com procura de cuidados, que recorre muito aos serviços de saúde, ou com evitamento de cuidados, que raramente os usa.

Diagnóstico diferencial

• Perturbação de sintomas somáticos: há sintomas proeminentes, e o sofrimento centra-se neles.
• Perturbação obsessivo-compulsiva: os pensamentos são intrusivos, muitas vezes sobre outros temas, e há compulsões; o medo de contaminação dirige-se a apanhar a doença, e não a já a ter.
• Ansiedade generalizada e pânico: preocupação com vários temas, ou medo centrado nas crises.
• Perturbação delirante de tipo somático: a convicção é irredutível e não admite a hipótese de estar enganada.

• A terapia cognitivo-comportamental, com exposição e redução das verificações e da procura de reasseguramento, é o tratamento com melhor evidência.
• O reasseguramento repetido não ajuda e pode prolongar a preocupação. Os exames limitam-se aos que a clínica justifica.
• Consultas regulares com o mesmo médico e explicação de como a atenção e a interpretação amplificam sensações normais.
• Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são uma opção, sobretudo com ansiedade ou depressão comórbidas.

• O modelo atual é o de uma perturbação do funcionamento do sistema nervoso e não da sua estrutura.
• A atenção dirigida ao sintoma e a expectativa de o sentir alteram a forma como o movimento e a sensação são gerados e percebidos. Por isso a fraqueza e o tremor pioram quando o doente se concentra no membro e melhoram quando a atenção se desvia para outra tarefa.
• O movimento automático fica preservado enquanto o voluntário falha, e é essa dissociação que os sinais positivos do exame põem em evidência.
• O doente não controla nem produz voluntariamente o sintoma, e não tem consciência de o gerar.
• São fatores predisponentes a adversidade na infância, a ansiedade e a depressão. Um traumatismo físico, uma doença aguda, uma crise de pânico ou um episódio de dor desencadeiam muitas vezes o primeiro sintoma.
• A imagem funcional mostra alterações nas redes que ligam emoção, memória, atenção e esquema corporal, sem lesão estrutural.

Critérios do DSM-5-TR

• Um ou mais sintomas de alteração da função motora ou sensitiva voluntária.
• Os achados clínicos demonstram incompatibilidade entre o sintoma e as doenças neurológicas ou médicas conhecidas.
• O sintoma não é mais bem explicado por outra doença médica ou perturbação mental.
• Causa sofrimento ou compromisso significativos, ou justifica avaliação médica.

Especifica-se o tipo de sintoma, se o episódio é agudo (menos de 6 meses) ou persistente (6 meses ou mais), e se há ou não um fator de stress psicológico.

O exame faz o diagnóstico

O diagnóstico faz-se por sinais positivos de incongruência interna e não por exclusão: a função falha num teste e aparece noutro, na mesma observação.

Crises funcionais

Favorecem a crise não epilética a duração prolongada, o curso flutuante, os movimentos assíncronos, o balanço lateral da cabeça ou do corpo, os movimentos pélvicos, os olhos fechados durante o episódio, com resistência à abertura, o choro durante a crise, a recordação do episódio e a ausência de confusão depois. Nenhum sinal isolado basta, e a crise não epilética coexiste muitas vezes com epilepsia. O padrão de referência é o registo de um episódio típico por vídeo-eletroencefalograma, sem atividade epileptiforme.

Diagnóstico diferencial

• Doenças neurológicas de apresentação flutuante ou atípica: esclerose múltipla, miastenia gravis, distonias, tumores da fossa posterior, encefalites autoimunes; e doenças sistémicas como o lúpus, a porfíria aguda intermitente e a doença de Wilson.
• Catatonia: mutismo, imobilidade, estupor e catalepsia nunca se rotulam como funcionais. Trata-se com benzodiazepina, e o antipsicótico pode agravar.
• Perturbação factícia e simulação, em que o sintoma é produzido de forma intencional.

Feito por sinais positivos, o diagnóstico é estável: nas séries mais recentes, o erro diagnóstico ronda os 4%. Continua, no entanto, revisável perante sintomas novos ou progressivos.

• Explicar o diagnóstico com clareza, pelo nome e pelo mecanismo: é uma perturbação frequente e real do funcionamento do sistema nervoso, e pode melhorar. Mostrar ao doente o próprio sinal de Hoover ou a variação do tremor ajuda a compreender e já faz parte do tratamento.
• Fisioterapia especializada na fraqueza e nas alterações do movimento, com reeducação do movimento automático, desvio da atenção e aumento gradual da atividade. Melhora os sintomas tal como o doente os avalia, embora o ganho na função física a um ano não esteja demonstrado.
• Terapia cognitivo-comportamental, sobretudo nas crises funcionais, onde melhora o funcionamento e a qualidade de vida sem reduzir de forma consistente a frequência das crises, e no tratamento da depressão e da ansiedade comórbidas.
• Evitar reforçar a incapacidade: ortóteses, cadeira de rodas e canadianas precoces, exames ou internamentos repetidos.
• Nas crises funcionais tomadas por epilepsia, retirar os antiepiléticos de forma gradual, depois de confirmado o diagnóstico.
• Os fármacos tratam a comorbilidade psiquiátrica; não há fármaco para o sintoma funcional em si.

Os sintomas agudos e de início recente recuperam muitas vezes depressa com explicação e reabilitação. A longa duração, a personalidade perturbada, a baixa ou o litígio pendentes e a comorbilidade não tratada associam-se a pior evolução.

Critérios do DSM-5-TR

• Falsificação de sinais ou sintomas físicos ou psicológicos, ou indução de lesão ou doença, com engano identificado.
• A pessoa apresenta-se aos outros como doente, incapacitada ou lesada (ou, na forma imposta a outro, apresenta a vítima assim).
• O comportamento enganador é evidente mesmo sem recompensa externa óbvia.
• Não é mais bem explicado por outra perturbação mental, como uma perturbação delirante ou psicótica.

Na forma imposta a outro, o diagnóstico é do perpetrador, e não da vítima.

Como se chega lá

• Rever a informação de todos os episódios de cuidados e obter informação colateral.
• Procurar a prova objetiva: insulina elevada com péptido C suprimido na hipoglicemia por insulina exógena, microrganismos inesperados, fármacos detetados em análises, discrepância entre o que se observa e o que se relata.
• A vigilância encoberta e a revista de pertences levantam problemas éticos e legais e só se ponderam com apoio institucional.

Diagnóstico diferencial

• Confrontar sem acusar: explicar os achados de forma não punitiva, mostrando preocupação com o sofrimento do doente, e dar-lhe uma saída que não o humilhe.
• Evitar novos exames e procedimentos invasivos sem indicação, e concentrar os cuidados num só médico.
• A psicoterapia e o tratamento da perturbação psiquiátrica associada são o tratamento, mas poucos doentes os aceitam.
• Reunir a equipa, que muitas vezes reage com zanga ao engano, e definir um plano comum.
• Quando o doente é profissional de saúde e há risco para terceiros, pedir apoio médico-legal antes de quebrar a confidencialidade.

Forma imposta a outro

• É uma forma de maus-tratos. A prioridade é a proteção da vítima: sinalização à Comissão de Proteção de Crianças e Jovens e ao Ministério Público, com uma equipa multidisciplinar.
• O diagnóstico faz-se com prudência e só depois de excluída a doença, mas a proteção da criança não espera pelo fim da investigação.

O DSM-5-TR exige uma condição médica presente e fatores psicológicos ou comportamentais que a afetam de forma adversa por uma de quatro vias: influenciam o curso da doença, com uma relação temporal próxima; interferem com o tratamento, por exemplo pela má adesão; constituem riscos adicionais para a saúde; ou influenciam a fisiopatologia, precipitando ou agravando os sintomas.

Distingue-se da perturbação de sintomas somáticos porque aqui o problema é o efeito do comportamento na doença, e não o sofrimento desproporcionado com os sintomas. Se os fatores psicológicos forem uma perturbação mental definida, como uma depressão major que compromete a adesão, diagnostica-se essa perturbação.

• Identificar o fator concreto e o seu efeito na doença e trabalhá-lo com o doente: educação sobre a doença, entrevista motivacional na má adesão, técnicas de gestão do stress e da ansiedade.
• Tratar a perturbação psiquiátrica comórbida, quando exista.
• Na omissão de insulina, procurar uma perturbação do comportamento alimentar e referenciar.

O DSM-5-TR sugere suspeitar quando se juntam algumas destas circunstâncias: contexto médico-legal, discrepância marcada entre a incapacidade alegada e os achados objetivos, falta de colaboração na avaliação e no tratamento, e perturbação antissocial da personalidade.

• A avaliação assenta numa história e num exame cuidadosos, com atenção às discrepâncias e à informação colateral. Nenhum teste psicológico isolado prova a simulação.
• Distingue-se da perturbação factícia pelo ganho externo, e das perturbações de sintomas somáticos e neurológica funcional pela intencionalidade.
• Ganho secundário e perturbação genuína podem coexistir: haver um processo de compensação não prova que o sintoma seja fingido.

Conduta

• Nunca acusar. Documentar as observações objetivas sem inferir intenções.
• Quando a simulação é certa, discuti-la com tato e sem julgamento, e ajudar a pessoa a lidar de outra forma com o problema que a motivou.
• O médico assistente não é o perito: a avaliação da incapacidade para efeitos legais ou de compensação cabe à perícia médica, e os dois papéis não se misturam.