Perturbações do sono

Os dois processos que regulam o sono

Modelo dos três fatores

• Predisponentes: vulnerabilidade genética e traços de personalidade; explicam quem.
• Precipitantes: acontecimentos de vida, doença, luto, conflitos, trabalho; explicam quando começou.
• Perpetuantes: os comportamentos que o doente adota para compensar (mais tempo na cama, sestas, horários irregulares, álcool) e a ansiedade de não dormir; explicam porque não passou, e são o alvo da terapia cognitivo-comportamental.

Da insónia aguda à crónica

• A insónia de ajustamento é uma reação aguda a um fator de stress.
• Quando o fator se junta a um sono frágil, os hábitos de compensação e o condicionamento entre a cama e o estado de alerta perpetuam-na. É a insónia psicofisiológica, de longe a forma crónica mais comum.
• Sem desencadeante e com história desde sempre, fala-se de insónia idiopática, com o mesmo resultado final.

Causas e fatores associados

• Médicos: dor, doenças físicas crónicas, demência.
• Psiquiátricos: depressão e perturbações de ansiedade.
• Substâncias: álcool, cafeína, nicotina, fármacos prescritos.
• A insónia isolada quase nunca é sintoma de doença neurológica; a exceção rara é a insónia familiar fatal, uma doença priónica.

História

• O diagnóstico é clínico e assenta no relato do doente, e dos pais ou do cuidador na criança.
• História de sono: queixa, horário típico de deitar e de levantar, o que melhora e o que piora, impacto no humor e no funcionamento, tratamentos anteriores.
• Quem dorme ao lado: ressonar, pausas respiratórias, movimentos das pernas, agitação ou comportamentos estranhos.
• Doenças médicas, neurológicas e mentais, trabalho e turnos, e consumo de fármacos, álcool, cafeína, nicotina e drogas.
• Análises só se indicadas: hemograma, função tiroideia, hepática e renal, proteína C reativa, ferritina e vitamina B12.

Diário de sono

• Registo sistemático de duas semanas ou mais, com os questionários de sono. É o instrumento de base na insónia e nas perturbações do ritmo circadiano.

Actigrafia

• Pulseira que mede o movimento durante vários dias. Indicada na suspeita de horário irregular ou de perturbação do ritmo circadiano, e na suspeita de movimentos periódicos dos membros.

Polissonografia

• Não é necessária para diagnosticar insónia.
• Indicada na suspeita de outra perturbação do sono associada (apneia, movimentos periódicos dos membros), na insónia resistente ao tratamento e quando se suspeita de grande discrepância entre o sono referido e o sono real.

Diagnóstico diferencial

Higiene do sono

• Horário regular todos os dias, e sobretudo acordar sempre à mesma hora.
• Luz natural de manhã, que acerta o relógio circadiano.
• Exercício de manhã ou ao início da tarde; evitar o exercício vigoroso à noite.
• Evitar as sestas, sobretudo depois das 15 horas.
• Evitar cafeína e nicotina, e o álcool perto da hora de deitar; evitar refeições pesadas ao fim do dia.
• Quarto confortável, escuro e silencioso; a cama é para dormir, sem televisão nem telemóvel.
• Deitar só com sono; resolver as preocupações (ou escrevê-las para depois) antes de deitar.
• Se não adormecer em cerca de 20 minutos, levantar-se e voltar à cama só com sono.

Evitar que a insónia aguda se torne crónica

• Não compensar ficando mais tempo na cama nem com sestas: são os fatores que a perpetuam.
• Se se receitar um hipnótico, fazê-lo por pouco tempo, na dose mais baixa, de preferência intermitente, e com a suspensão planeada desde o início.

Terapia cognitivo-comportamental para a insónia

• É a primeira linha em adultos de qualquer idade, com ou sem comorbilidades, pela guideline europeia da insónia de 2023 da sociedade europeia de investigação do sono (ESRS).
• Pode ser dada presencialmente ou por programas digitais validados.
• É multicomponente:

• A restrição do sono e o controlo de estímulos são os componentes mais ativos.
• A luz e o exercício podem ser complementos úteis.

Fármacos

Só se a terapia cognitivo-comportamental não resultar ou não estiver disponível, e sempre associados a ela.

• Regras de uso: a dose eficaz mais baixa, uso intermitente em vez de diário, semivida curta para a insónia inicial e intermédia para a de manutenção, duração limitada e suspensão gradual.
• O daridorexanto está contraindicado na narcolepsia.

Resposta

• Mesmo com o melhor tratamento, 30 a 40% dos doentes não chegam à remissão completa.

Narcolepsia tipo 1

• Perda grave e seletiva dos neurónios de hipocretina, também chamada orexina, do hipotálamo lateral e posterior. A hipocretina estabiliza a vigília; sem ela o doente não sustenta períodos longos acordado e o sono REM irrompe fora de horas.
• Base provavelmente autoimune:
  • associação ao alelo HLA-DQB1*06:02, presente em mais de 98% dos doentes com tipo 1, em cerca de 50% dos com tipo 2 e em 15 a 30% da população geral, pelo que sozinho não faz diagnóstico;
  • desencadeantes: início mais frequente na primavera, após infeções estreptocócicas, e aumento de casos em crianças vacinadas com uma vacina específica contra a gripe pandémica de 2009-2010, só nas portadoras do alelo.
• A intrusão de fenómenos do sono REM na vigília explica os sintomas acessórios: a cataplexia é a atonia do REM com o doente acordado; as alucinações ao adormecer ou ao acordar são sonhos com o doente meio desperto; a paralisia do sono é a atonia que persiste depois de acordar.

Narcolepsia tipo 2

• Hipocretina normal no líquido cefalorraquidiano, sem cataplexia; base biológica pouco conhecida.

Hipersónia idiopática e síndrome de Kleine-Levin

• Causa desconhecida nas duas. A hipersónia idiopática tem história familiar frequente; a síndrome de Kleine-Levin sugere disfunção hipotalâmica.

Quantificar a sonolência

• Escala de sonolência de Epworth: probabilidade de adormecer em 8 situações do dia a dia (a ler, a ver televisão, como passageiro, parado no trânsito), cada uma de 0 a 3, total de 0 a 24. Um total de 10 ou mais justifica investigação.
• Mede a propensão para adormecer, não a fadiga.

Excluir primeiro as causas comuns

• Sono insuficiente (diário de sono e actigrafia), apneia, turnos, fármacos e depressão explicam a maioria dos casos e não precisam de outros exames.

Polissonografia e teste de latências múltiplas do sono

• O teste de latências múltiplas é uma série de sestas diurnas em que se mede quanto tempo o doente demora a adormecer e se entra em sono REM. Faz-se sempre depois de uma polissonografia noturna, que exclui apneia e movimentos periódicos dos membros e garante sono suficiente na noite anterior.
• Os fármacos que suprimem o sono REM, como os antidepressivos, alteram o resultado e suspendem-se antes, quando possível.

Critérios da narcolepsia tipo 1 (ICSD-3-TR)

Sonolência diurna e pelo menos um dos seguintes:

• Cataplexia e latência média de 8 minutos ou menos com pelo menos dois períodos de REM precoce (REM nos primeiros 15 minutos de sono) no teste de latências múltiplas.
• Cataplexia e um REM precoce na polissonografia noturna, uma novidade da revisão de 2023.
• Hipocretina-1 no líquido cefalorraquidiano de 110 pg/mL ou menos, ou menos de um terço do valor normal do laboratório, com ou sem cataplexia.

Narcolepsia tipo 2 e hipersónia idiopática

• Tipo 2: latência média de 8 minutos ou menos com pelo menos dois períodos de REM precoce, em que um REM precoce na polissonografia da noite anterior pode contar como um deles; sem cataplexia e com hipocretina normal ou não medida.
• Hipersónia idiopática: sonolência com latência média curta mas sem os períodos de REM precoce da narcolepsia, e com polissonografia sem outra perturbação.

Diagnóstico diferencial da cataplexia

• Síncope (há perda de consciência), crise epilética atónica, queda por fraqueza ou ataque de pânico.

Sonolência e condução

• Perguntar sempre a quem tem sonolência se já adormeceu ao volante ou teve um quase-acidente.
• Quem tem sonolência importante, seja qual for a causa, não deve conduzir até estar controlada; informar o doente e registá-lo no processo.
• Os condutores profissionais precisam de avaliação especializada antes de voltar a conduzir.

Prevenir os episódios

• Na narcolepsia, horário de sono regular e sestas programadas diminuem a sonolência.
• Se o stress ou o cansaço desencadeiam cataplexia, organizar a vida de forma a reduzi-los.
• Cuidado redobrado com a condução e com atividades em que um ataque de sono ou uma cataplexia sejam perigosos.

Narcolepsia

• Medidas comportamentais sempre: horário de sono regular, sestas curtas programadas, boa higiene do sono e exercício de dia.
• A academia americana de medicina do sono (AASM, 2021) recomenda nos adultos:

• Anfetaminas e metilfenidato são alternativas mais potentes, com mais efeitos adversos e risco de abuso.
• Cataplexia: oxibato de sódio, pitolisant ou antidepressivos (venlafaxina, clomipramina, fluoxetina).
• Na criança, a AASM sugere modafinil ou oxibato de sódio.

Hipersónia idiopática

• Trata-se com os fármacos da narcolepsia.

Síndrome de Kleine-Levin

• Sem tratamento estabelecido; usam-se o lítio e estimulantes. Com o tempo, os episódios tornam-se mais raros, curtos e ligeiros.

• Pensar nela perante ressonar, pausas testemunhadas por quem dorme ao lado, acordares com sensação de sufoco, sono não reparador, sonolência ou insónia.
• Associa-se a hipertensão, incluindo a hipertensão resistente,, doença coronária, perturbações do humor e diabetes tipo 2.
• Confirma-se por polissonografia ou por estudo do sono domiciliário, este na probabilidade clínica alta.
• É a causa médica de sonolência a excluir antes de pensar em narcolepsia, e a polissonografia que precede o teste de latências múltiplas serve para isso.

• Pressão positiva contínua na via aérea durante o sono é a base; a adesão das primeiras semanas prediz a de longo prazo.
• Perda de peso, evitar dormir de costas, evitar álcool e sedativos.
• Aparelhos de avanço mandibular na doença ligeira a moderada ou em quem não tolera a pressão positiva; cirurgia da via aérea em casos selecionados.

• Pela classificação internacional das perturbações do sono (ICSD-3-TR), o diário de sono é obrigatório e acompanha-se de actigrafia sempre que possível, exceto na mudança de fuso horário.
• A história é característica: horário deslocado mas estável, sono normal nos dias sem obrigações.
• Diferencial principal com a insónia: na fase atrasada o doente não consegue adormecer cedo, mas, deixado a dormir à sua hora, dorme bem e acorda repousado.

Pela academia americana de medicina do sono (AASM, 2015) e pela fisiologia do relógio:

• Fase atrasada: melatonina ao início da noite, antes da hora habitual de adormecer, em adultos, crianças e adolescentes; no adolescente, luz depois de acordar juntamente com as medidas comportamentais.
• Fase avançada: luz ao fim da tarde e ao início da noite.
• Trabalho por turnos: aplicar os mesmos princípios, com luz nas horas em que se quer estar acordado, escuridão nas horas de dormir e um horário de sono protegido.
• Mudança de fuso horário: a melatonina ajuda a ressincronizar.

A arquitetura da noite dá a hora

• O sono alterna ciclos de sono não REM (fases N1, N2 e N3) e sono REM, de cerca de 90 minutos, 4 a 5 por noite.
• O sono de ondas lentas (N3) concentra-se no primeiro terço da noite; o sono REM alonga-se para o último terço.
• Por isso as parassonias do sono não REM surgem nas primeiras horas e as do sono REM de madrugada.

Parassonias do sono não REM

• São despertares incompletos do sono profundo: o comportamento motor acorda e a consciência não, daí o comportamento complexo sem memória.
• Precipitantes: privação de sono, doença intercorrente, álcool, stress e outras perturbações do sono, como a apneia, que fragmentam o sono profundo.

Perturbação comportamental do sono REM

• Perde-se a atonia muscular normal do sono REM, por degeneração bilateral dos neurónios da ponte que a produzem, e o doente encena os sonhos.
• Associa-se às sinucleinopatias (doença de Parkinson, atrofia multissistémica e demência com corpos de Lewy), que anuncia muitas vezes 10 a 15 anos antes.
• Os psicotrópicos, sobretudo os antidepressivos, podem desencadeá-la ou agravá-la.

Pesadelos

• Frequentes em períodos de ansiedade; outras causas são a perturbação de stress pós-traumático, a febre, os psicotrópicos e a privação de álcool.

Parassonias do sono não REM

• Diagnóstico clínico, pela história de quem assiste. O vídeo feito em casa com o telemóvel ajuda.
• Procurar precipitantes, incluindo apneia.
• O diferencial principal são as crises epiléticas noturnas, mais estereotipadas e muitas vezes com atividade tónica ou clónica; se houver dúvida, vídeo-eletroencefalograma.

Perturbação comportamental do sono REM

• A história é sugestiva, mas o diagnóstico definitivo exige polissonografia com sono REM sem atonia (tónus muscular aumentado durante o REM).
• Diferencial: crises noturnas, parassonias do sono não REM do adulto, e movimentos durante despertares por apneia.
• Perguntar por antidepressivos e procurar sinais de sinucleinopatia: parkinsonismo, défice cognitivo, hiposmia, obstipação e hipotensão ortostática. A presença destes sinais prediz conversão mais rápida.

Parassonias do sono não REM

• Tranquilizar: são benignas e na criança passam com a idade.
• Segurança: fechar portas e janelas, proteger escadas, retirar objetos perigosos.
• Não tentar acordar a criança durante o episódio; reconduzi-la à cama.
• Rotina regular de deitar, evitar a privação de sono e o álcool, tratar a apneia se existir.
• Nos episódios frequentes com lesões, clonazepam em dose baixa (0,5 a 1 mg) ao deitar, evitando o uso prolongado.

Perturbação comportamental do sono REM

• Ambiente de sono seguro para o doente e para quem dorme ao lado: retirar objetos perigosos, almofadar arestas, colchão junto à cama e, nos casos graves, dormir em camas separadas.
• A academia americana de medicina do sono (AASM, 2023) sugere clonazepam (0,5 a 2 mg ao deitar) ou melatonina de libertação imediata; também o pramipexol e, com défice cognitivo ligeiro, a rivastigmina transdérmica.
• Na forma induzida por fármacos, suspender o fármaco, em regra um antidepressivo, se for possível.

Pesadelos e terrores noturnos na criança

• Rotina regular ao deitar e higiene do sono. Nos pesadelos frequentes, procurar ansiedade ou trauma.

• Défice de ferro cerebral e disfunção dopaminérgica: o ferro é cofator da síntese da dopamina, e a ferropenia associa-se à síndrome mesmo sem anemia.
• Primária: componente genético forte, com vários locos de transmissão autossómica dominante e penetrância variável.
• Secundária: gravidez, ferropenia, doença renal crónica terminal, polineuropatia, doença medular e défice de vitamina B12.
• Agravantes: privação de sono, horários irregulares, álcool, cafeína, nicotina e fármacos: anti-histamínicos, antidepressivos serotoninérgicos, antipsicóticos e antieméticos antidopaminérgicos (metoclopramida). A apneia não tratada também agrava.

• Diagnóstico clínico, com exame neurológico normal. A polissonografia não é necessária, mas documenta os movimentos periódicos dos membros se for feita.
• Em todos os doentes com sintomas significativos, a academia americana de medicina do sono (AASM, 2024) manda pedir ferritina e saturação da transferrina, de manhã e sem suplementos de ferro nas 24 horas anteriores.
• Pedir também glicemia e função renal, e procurar neuropatia.

Diagnóstico diferencial

Pela guideline da academia americana de medicina do sono (AASM) de 2024:

Primeiro passo

• Tratar os agravantes: suspender ou trocar anti-histamínicos, antidepressivos serotoninérgicos e antidopaminérgicos, reduzir álcool e cafeína, tratar a apneia.
• Sintomas ligeiros e ocasionais podem precisar só destas medidas e da higiene do sono.

Ferro

• A carboximaltose férrica endovenosa tem recomendação forte; o sulfato ferroso oral, condicional.

Fármacos

• Primeira linha: ligandos alfa-2-delta, gabapentina e pregabalina, com recomendação forte.
• Agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina) e levodopa: a AASM desaconselha o uso de rotina, porque o tratamento prolongado leva à potenciação. Ficam para o curto prazo ou para quem não tem alternativa, na dose mais baixa. A cabergolina não se usa.
• Opioides em dose baixa, como a oxicodona de libertação prolongada, nos casos refratários.
• Na doença renal crónica terminal: gabapentina, e ferro sacarose endovenoso se ferritina abaixo de 200 µg/L e saturação da transferrina abaixo de 20%.
• Desaconselhados: clonazepam, bupropiom, carbamazepina, valproato e valeriana.

Gravidez

• A síndrome é frequente na gravidez; escolher o tratamento pelo perfil de segurança na gravidez, começando pela correção do ferro.