Perturbações da personalidade e comportamento do adulto

Genes e ambiente

• A personalidade resulta da interação entre temperamento herdado e experiência. A heritabilidade de traços como a extroversão e o neuroticismo ronda os 35 a 50% nos estudos de gémeos.
• A base genética é poligénica: muitos genes de efeito muito pequeno, em parte partilhados com outras perturbações psiquiátricas. Não há um gene de nenhuma perturbação da personalidade.
• Há também correlação entre genes e ambiente: o temperamento da criança molda as respostas que recebe, e essas respostas moldam-na de volta.

Experiência precoce

• Negligência física grave e abuso físico ou sexual na infância, documentados de forma independente, associam-se às perturbações do agrupamento B.
• A associação não é determinismo: há quem desenvolva a perturbação sem adversidade e quem a sofra sem a desenvolver.

Ligação às perturbações que se parecem com elas

• Esquizotípica: mais frequente nos familiares biológicos de doentes com esquizofrenia, com alterações cerebrais semelhantes às da esquizofrenia. É por isso que a CID a classifica no espectro da esquizofrenia.
• Paranoide e esquizoide: a ligação genética à esquizofrenia é inconsistente ou ausente.
• Obsessivo-compulsiva: componente genético substancial, de natureza desconhecida.

Mudança de personalidade adquirida

Uma mudança marcada e persistente da personalidade na idade adulta não é uma perturbação da personalidade: pode resultar de doença ou lesão cerebral (traumatismo craniano, encefalite, lesão frontal), de doença mental grave ou de uma experiência traumática extrema. O DSM-5-TR chama-lhe alteração da personalidade devida a outra condição médica.

Como se faz

• Avaliação longitudinal, com história desde a adolescência, e informação colateral de familiares ou de quem conhece bem a pessoa.
• Nunca a partir de um estado agudo: depressão, mania, intoxicação ou crise mudam o modo como a pessoa se descreve e é vista. Reavalia-se em estabilidade.
• Avaliar também as qualidades da pessoa: o plano de tratamento apoia-se nelas.
• Os instrumentos estruturados servem sobretudo a investigação e tendem a dar mais positivos do que a avaliação clínica. O diagnóstico é clínico.
• Excluir substâncias e causa orgânica: uma mudança de personalidade de início tardio investiga-se como problema neurológico, com atenção ao lobo frontal.

DSM-5-TR e CID-11

Diagnóstico diferencial

Princípios

• Os objetivos são modestos e levam tempo: ajudar a pessoa a encontrar um modo de vida que entre menos em conflito com o seu carácter, reduzir o que causa sofrimento e apoiar-se nas qualidades que tem.
• A base é uma relação terapêutica estável e de confiança, com um profissional de referência. Mudanças frequentes de equipa reativam perdas e rejeições e prejudicam mais do que ajudam.
• Evitar a dependência excessiva do serviço; a terapia de grupo pode ajudar a reduzi-la.
• Ajudar a evitar álcool e drogas, que agravam todos os problemas.
• Tratar a comorbilidade, sobretudo a depressão, que é uma causa frequente de agravamento.

Comunicar o diagnóstico

Partilhar o diagnóstico com honestidade e tato, explicando-o com o que a própria pessoa descreve, é uma das intervenções mais úteis. Escondê-lo por receio do estigma deixa-a sem explicação para o que lhe acontece e sem acesso aos tratamentos que existem.

Psicoterapia

• Psicodinâmica ou cognitiva quando a pessoa está motivada e estável o suficiente para se focar no tratamento.
• A evidência concentra-se na borderline e na antissocial.

Fármacos

• Papel pequeno: nunca primeira escolha, e sempre dentro de um plano psicológico e social.
• Ansiolíticos com especial cautela, pelo risco de dependência.
• Antidepressivos sobretudo para a perturbação do humor associada.

Por agrupamento

Genética

• Estudos de gémeos estimam uma heritabilidade de 0,65 a 0,76; os familiares em primeiro grau têm cerca de 10 vezes mais probabilidade de ser tratados por perturbação semelhante.
• Mais do que a perturbação, herdam-se traços como a desregulação do afeto e o fraco controlo dos impulsos.

Ambiente

Abuso físico e sexual na infância são relatados com mais frequência, mas não são necessários nem suficientes.

Neurobiologia

Alterações subtis da substância cinzenta pré-frontal e límbica, com desregulação funcional do circuito córtico-límbico que regula as emoções: a amígdala reage mais e o controlo pré-frontal é menor.

Dois modelos e as terapias que deles nascem

• Modelo biossocial: uma vulnerabilidade emocional constitucional encontra um ambiente que invalida a experiência da pessoa, e daí resulta a desregulação emocional. Dele nasce a terapia comportamental dialética.
• Modelo da mentalização: sob ativação do sistema de vinculação, colapsa a capacidade de ler os estados mentais, próprios e alheios, e a pessoa age em vez de refletir. Dele nasce a terapia baseada na mentalização.

Os dois explicam o que se vê: a reatividade dentro das relações, a alternância entre idealizar e desvalorizar, e a dissociação sob stress.

Critérios do DSM-5-TR: cinco de nove

1. Esforços desesperados para evitar o abandono, real ou imaginado.
2. Relações intensas e instáveis, com alternância entre idealizar e desvalorizar.
3. Perturbação da identidade, com autoimagem instável.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente lesivas (gastos, sexo, substâncias, condução, compulsão alimentar).
5. Comportamento, gestos ou ameaças suicidas, ou autolesão, recorrentes.
6. Instabilidade afetiva por reatividade marcada do humor, com episódios que duram habitualmente horas e raramente mais de alguns dias.
7. Sentimento crónico de vazio.
8. Ira intensa e desproporcionada, ou dificuldade em controlá-la.
9. Ideação paranoide transitória ou sintomas dissociativos graves, relacionados com o stress.

Borderline e bipolar

As duas podem coexistir. A perturbação bipolar trata-se segundo a sua própria orientação, dentro do plano de tratamento da borderline.

Outros diferenciais

• Depressão: episódica, com humor persistentemente baixo e não reativo às relações hora a hora.
• Stress pós-traumático: revivência e evitamento ligados a um trauma; coexiste com frequência.
• Histriónica, narcísica e antissocial: sobreposição frequente de critérios; na antissocial predomina a exploração dos outros sem remorso, na borderline o sofrimento e o medo do abandono.
• Uso de substâncias: a impulsividade e a instabilidade surgem com o consumo.

Psicoterapia, que é o tratamento

• Terapia comportamental dialética: sessões individuais e de grupo, treino de regulação emocional, mindfulness e confronto direto com os comportamentos lesivos. A NICE (instituto nacional de saúde e excelência clínica do Reino Unido) manda considerar um programa completo nas mulheres em quem reduzir a autolesão recorrente é a prioridade.
• Terapia baseada na mentalização: ajudar a pessoa a perceber os próprios pensamentos e sentimentos antes de agir sobre eles; muitas vezes em hospital de dia, com trabalho individual e de grupo.
• Outras com evidência: terapia focada na transferência e terapia dos esquemas.
• Modelo generalista, para quem não tem acesso a estes programas ou não os aceita: consulta semanal com sessões extra quando necessário, foco na gestão da vida real, terapeuta ativo e validante, fármacos integrados no plano e profissionais com experiência na perturbação.
• O que os tratamentos com evidência têm em comum: estrutura e manual, teoria explícita partilhada com o doente, terapeuta ativo e validante, e supervisão de quem trata.
• Não usar intervenções psicológicas breves, de menos de 3 meses, especificamente para a borderline fora de um serviço com essa estrutura.

Fármacos (NICE CG78)

• Não se usam fármacos especificamente para a borderline nem para os sintomas isolados: autolesão repetida, instabilidade emocional marcada, comportamentos de risco ou sintomas psicóticos transitórios.
• Antipsicóticos não se usam no tratamento a médio e longo prazo.
• As meta-análises mostram efeitos modestos de alguns fármacos na instabilidade afetiva, na impulsividade e nos sintomas cognitivo-percetivos, mas nenhum muda o núcleo da perturbação: o medo do abandono, o vazio e a perturbação da identidade.
• Tratar a comorbilidade (depressão, stress pós-traumático, ansiedade) dentro de um programa estruturado para a borderline.
• Rever quem toma fármacos sem comorbilidade diagnosticada, para reduzir e suspender o que não é necessário.

Crise

• Consultar o plano de crise, feito antes com o doente: gatilhos, estratégias de autogestão e como chegar aos serviços fora de horas.
• Manter uma atitude calma, compreender a crise do ponto de vista da pessoa, validar sem minimizar, estimular a reflexão sobre soluções antes de as oferecer.
• Explorar alternativas antes de internar.
• Sedação de curta duração pode ser considerada com cautela: um único fármaco, com poucos efeitos adversos, pouco aditivo e relativamente seguro em sobredosagem, como um anti-histamínico sedativo, por não mais de 1 semana, na dose mínima eficaz e em pequenas quantidades se houver risco de sobredosagem.

Internamento

• Só para uma crise com risco significativo para o próprio ou para outros que não se consiga gerir de outra forma, ou quando há internamento compulsivo.
• Duração e objetivo combinados antes; voltar ao regime voluntário logo que possível.

• Genes: estudos de gémeos e de adoção mostram heritabilidade do comportamento antissocial no adulto; os genes pesam mais no adulto do que na criança e no adolescente, em que domina o ambiente partilhado.
• Interação entre genes e ambiente: uma variante de baixa atividade da monoamina oxidase A predispõe ao comportamento antissocial no homem, sobretudo quando houve adversidade precoce.
• Cérebro: menos substância cinzenta pré-frontal e amígdala mais pequena, ligada à falta de empatia; menor reatividade a sinais de sofrimento alheio.
• Serotonina: níveis baixos de ácido 5-hidroxi-indolacético no líquido cefalorraquidiano em quem cometeu violência não premeditada.
• Ambiente: abuso físico, parentalidade violenta sem regras consistentes, família antissocial.
• Perturbação do comportamento na infância: só uma minoria das crianças com comportamento antissocial grave o mantém no adulto, mas quase todos os adultos com a perturbação tiveram problemas de comportamento na infância. O risco é maior quando havia mais de um tipo de comportamento antissocial e quando se repetia.

Critérios do DSM-5-TR

• Desrespeito pelos direitos dos outros desde os 15 anos, com pelo menos três de: incumprimento das normas legais, falsidade, impulsividade, irritabilidade e agressividade, desrespeito pela segurança, irresponsabilidade persistente e ausência de remorso.
• Idade de pelo menos 18 anos.
• Evidência de perturbação do comportamento com início antes dos 15 anos.
• Não ocorre apenas durante uma esquizofrenia ou uma perturbação bipolar.

Diferencial

• Comportamento antissocial isolado: um crime não é uma perturbação da personalidade; falta a pervasividade e a história desde a infância.
• Uso de substâncias: o comportamento pode surgir só para obter a substância; as duas coexistem com frequência.
• Mania e esquizofrenia: o comportamento aparece com o episódio.
• Borderline: a impulsividade e a ira existem nas duas, mas a borderline sofre e teme o abandono.

• Intervenções cognitivo-comportamentais em grupo, também em quem tem uso de substâncias, dirigidas à impulsividade, às dificuldades interpessoais e ao comportamento antissocial. Nos jovens infratores em instituições, programas de grupo focados em reduzir a reincidência.
• Fármacos não se usam por rotina para a perturbação nem para a agressividade, a ira e a impulsividade associadas.
• Tratar a comorbilidade, sobretudo o uso de álcool e drogas, a depressão e a ansiedade.
• Nos casos de risco elevado, plano de gestão do risco partilhado com os serviços sociais e a justiça.

• O mecanismo comum é o reforço negativo: o ato alivia a tensão e esse alívio torna a repetição mais provável.
• No jogo patológico o mecanismo aproxima-se das dependências de substâncias, com procura de recompensa, tolerância e perda de controlo, e é por isso que a CID-11 o agrupou com elas.
• Comportamentos impulsivos novos no adulto podem ser secundários: os agonistas dopaminérgicos em dose alta usados na doença de Parkinson associam-se a jogo patológico e a comportamentos sexuais anómalos.
• Na tricotilomania há agregação familiar com a obsessivo-compulsiva e com outros comportamentos repetitivos centrados no corpo, como roer as unhas e arrancar a pele.

Os quadros

• Jogo patológico: jogo persistente e recorrente com compromisso significativo; o DSM-5-TR exige pelo menos 4 critérios em 12 meses, como necessidade de apostar cada vez mais, irritabilidade ao tentar parar, voltar para recuperar o perdido, mentir e depender de outros para resolver a situação financeira.
• Cleptomania: roubar objetos de que não se precisa para uso pessoal nem pelo valor, pelo alívio da tensão.
• Piromania: atear fogos de forma repetida, sem motivo de ganho, vingança ou ideologia, com fascínio pelo fogo.
• Perturbação explosiva intermitente: explosões de agressividade verbal ou física desproporcionadas ao que as provoca, seguidas de arrependimento.

Diferencial

• A base é psicológica: terapia cognitivo-comportamental dirigida ao ciclo de tensão e alívio, aos gatilhos e às consequências.
• Tricotilomania: as terapias psicológicas são o tratamento mais validado, sobretudo a reversão de hábitos.
• Tratar a comorbilidade: depressão, ansiedade e uso de substâncias acompanham com frequência.
• Quando o comportamento é secundário a um agonista dopaminérgico, rever a medicação com a neurologia.

• A causa é desconhecida e nenhuma teoria tem boa evidência.
• Modelos comportamentais: a preferência forma-se por associações e reforços durante o desenvolvimento.
• Há contributo genético para a agressão sexual, com taxas que aumentam com o grau de parentesco.
• Parafilia que começa na meia-idade ou mais tarde pode ser secundária a demência, a outra doença orgânica ou a fármacos, como os agonistas dopaminérgicos em dose alta.

Critérios

• No DSM-5-TR o padrão de excitação tem de durar pelo menos 6 meses.
• Perturbação pedofílica: excitação sexual com crianças pré-púberes, com sofrimento, dificuldade interpessoal ou passagem ao ato; a pessoa tem pelo menos 16 anos e é pelo menos 5 anos mais velha do que a criança. Distingue-se de relações com jovens que já passaram a puberdade mas ainda não têm a idade legal de consentimento.

Avaliação

• Muitas vezes em contexto legal: explicar a relação da entrevista com o processo e os limites da confidencialidade, e obter consentimento.
• Excluir outra perturbação psiquiátrica, sobretudo quando o quadro começa na meia-idade ou mais tarde: demência, alcoolismo ou mania.
• Documentar o comportamento, o seu efeito e a motivação para mudar; um desejo de mudança expresso durante uma depressão pode desaparecer com a melhoria do humor.
• Avaliar o risco imediato: para os outros, a necessidade de comunicar às autoridades, e o risco para o próprio.

• Psicoterapia individual, de casal ou de grupo, de base comportamental ou psicodinâmica.
• Fármacos: inibidores seletivos da recaptação da serotonina; antiandrogénios esteroides sintéticos e análogos da hormona libertadora de gonadotrofinas, escolhidos consoante a gravidade e o risco de dano.
• Reabilitação: aconselhamento, educação e treino de competências sociais.
• A evidência de qualidade é escassa; as formas mais graves são sobretudo da psiquiatria forense.