Perturbações da personalidade e comportamento do adulto

O que define uma perturbação da personalidade

A personalidade é o padrão característico e relativamente estável de pensar, sentir, relacionar-se e regular os impulsos que define cada pessoa. Fala-se de perturbação da personalidade quando esse padrão se torna duradouro, pervasivo e inflexível, se desvia acentuadamente das expectativas da cultura da pessoa e causa sofrimento clinicamente significativo ou compromisso do funcionamento interpessoal, profissional ou social.

O DSM-5-TR fixa quatro âncoras que a prova gosta de testar:

• Pervasividade — manifesta-se num leque amplo de situações pessoais e sociais, não num único contexto ou numa única relação;
• Estabilidade e início precoce — o padrão é estável ao longo do tempo e pode rastrear-se pelo menos até à adolescência ou ao início da idade adulta (não surge de novo aos 55 anos sem outra causa — ver «situações especiais»);
• Desvio em ≥2 domínios — cognição, afetividade, funcionamento interpessoal e/ou controlo dos impulsos;
• Não é melhor explicado por outra perturbação mental, pelo efeito de uma substância nem por outra condição médica.

Armadilha de exame: o padrão da personalidade tende a ser egossintónico (a pessoa vê-o como «a maneira como sou») e distingue-se de uma alteração de estado episódica e egodistónica — um episódio depressivo, uma intoxicação, uma reação aguda a stress. A regra de ouro, desenvolvida na secção de diagnóstico, é não diagnosticar a personalidade a partir de um estado agudo.

Os três agrupamentos (clusters) do DSM-5-TR

O DSM-5-TR mantém 10 tipos categoriais no corpo principal, organizados em três agrupamentos com uma lógica fenomenológica:

Agrupamento A — paranoide (desconfiança pervasiva, interpretação de malevolência nos outros); esquizoide (desapego das relações, restrição da expressão afetiva, preferência pelo isolamento); esquizotípica (desconforto interpessoal agudo mais distorções cognitivo-percetivas — ideias de referência, pensamento mágico, excentricidade). A esquizotípica é a que mais confunde: distingue-se da esquizofrenia (capítulo publicado) por não haver sintomas psicóticos francos e persistentes (delírios estruturados, alucinações mantidas) nem a deterioração funcional típica — remeter.

Agrupamento B — antissocial (violação pervasiva dos direitos dos outros, com evidência de perturbação do comportamento antes dos 15 anos e diagnóstico só a partir dos 18 anos); borderline (o tipo de maior rendimento — detalhado abaixo); histriónica (emocionalidade excessiva e busca de atenção); narcísica (grandiosidade, necessidade de admiração, empatia diminuída).

Agrupamento C — evitante (inibição social, sentimentos de inadequação, hipersensibilidade à avaliação negativa); dependente (necessidade excessiva de ser cuidado, comportamento submisso, dificuldade em decidir sozinho); obsessivo-compulsiva (preocupação com ordem, perfeccionismo e controlo). Não confundir a personalidade obsessivo-compulsiva com a perturbação obsessivo-compulsiva (doença, do capítulo de OCD deste lote): a primeira é um padrão egossintónico de perfeccionismo e rigidez, sem obsessões nem compulsões verdadeiras; a segunda tem obsessões e compulsões egodistónicas. São entidades distintas e frequentemente não coexistem.

A grande divergência de nomenclatura: categorial vs dimensional

Esta é, provavelmente, a pergunta desta área. O DSM-5-TR e a CID-11 divergem de forma estrutural:

• DSM-5-TR — mantém o sistema categorial (os 10 tipos) na Secção II, mas inclui na Secção III um Modelo Alternativo (AMPD, dimensional): nível de funcionamento da personalidade (Critério A) mais traços patológicos (Critério B) em cinco domínios — afetividade negativa, desapego, antagonismo, desinibição e psicoticismo.
• CID-11 — abandonou por completo os tipos categoriais. Passou a um diagnóstico único de «perturbação da personalidade», graduado por gravidade (ligeira / moderada / grave), acrescido de qualificadores de traços proeminentes — afetividade negativa, distanciamento, dissocialidade, desinibição e anancasmo — e de um qualificador de padrão borderline. Admite ainda a «dificuldade de personalidade» como categoria sub-limiar (não é uma perturbação).

Repara nos dois pontos que a prova pode explorar: a CID-11 não tem psicoticismo mas tem anancasmo, e reclassifica a perturbação esquizotípica para fora das perturbações da personalidade. Ao longo deste capítulo uso os critérios operacionais do DSM-5-TR como referência, sinalizando a divergência sempre que relevante.

Suicídio e autolesão: mortalidade real, não «manipulação»

O ponto mais importante desta secção — e um estigma que a prova pode testar de propósito: a autolesão e o comportamento suicidário na borderline não são «manipulação» nem «chamadas de atenção». São expressão de sofrimento genuíno e traduzem-se em mortalidade real. Séries de seguimento de longo prazo apontam para uma mortalidade por suicídio elevada (da ordem dos ~5–10%), e o risco de tentativas é muitas vezes superior ao da população geral. Rotular o comportamento como manipulador é clínica e eticamente errado e afasta a pessoa dos cuidados. O tema do risco e da abordagem do suicídio remete-se para o capítulo publicado de suicídio; aqui retêm-se dois princípios:

• Avaliação contínua do risco, não pontual — o risco flutua e reavalia-se ao longo do seguimento;
• Distinguir a crise crónica do agravamento agudo — o risco «de base» crónico coexiste com picos agudos (perda real, depressão de novo, início de consumos, humilhação), e é o agravamento agudo sobreposto que exige resposta acrescida.

A autolesão sem intenção suicida (NSSI) é nuclear na borderline e tem função frequentemente reguladora (aliviar tensão, terminar dissociação, autopunição). Distingue-se da tentativa de suicídio pela intenção, mas a coexistência é comum e a autolesão é, ela própria, um fator de risco para suicídio futuro — não deve ser desvalorizada.

Linguagem: escreve-se «morreu por suicídio» (não «cometeu»), «tentativa de suicídio» (não «suicídio falhado» nem «parassuicídio») e «autolesão» (não «gesto»).

Comorbilidade: é a regra, não a exceção

A maioria das pessoas com perturbação da personalidade tem comorbilidade psiquiátrica — a sua ausência é que é rara. As mais frequentes e de maior impacto:

• Perturbações depressivas e ansiosas — muito prevalentes; a depressão comórbida agrava o risco de suicídio e pode mascarar ou ser mascarada pelos traços;
• Perturbações de uso de substâncias e dependência — comuns (com função por vezes de auto-regulação emocional), aumentam a impulsividade, a desinibição e a letalidade das crises;
• Perturbações do comportamento alimentar, PTSD — sobretudo na borderline com história de trauma;
• Sobreposição entre tipos de personalidade (a comorbilidade entre perturbações da personalidade é frequente e sustenta, em parte, a preferência da CID-11 por um modelo dimensional).

Consequências psicossociais e forenses

• Relações instáveis e ruturas repetidas; isolamento; perda de emprego e instabilidade ocupacional;
• Problemas legais — sobretudo na antissocial (violência, criminalidade, condução perigosa);
• Vitimização e revitimização — a pessoa com borderline, pela hipersensibilidade à rejeição e pelos padrões de vinculação, tem risco acrescido de relações abusivas e de revitimização, que perpetua o sofrimento;
• Comportamentos de risco — sexual (com risco de infeções e de gravidez não planeada), financeiro (gastos impulsivos, endividamento) e rodoviário (condução perigosa).

Complicações iatrogénicas (as que nós podemos causar)

Esta é uma secção de exame porque descreve danos evitáveis, causados pelo sistema de saúde:

• Polimedicação — acumular fármacos «um por sintoma», ineficaz, com interações e letalidade acrescida em sobredosagem numa população com risco autolesivo;
• Dependência de benzodiazepinas — prescritas em SOS repetido «para acalmar», geram desinibição, tolerância e dependência (ver «gestão»);
• Internamentos repetidos e prolongados — que na borderline podem reforçar a regressão, a dependência dos cuidados e a identidade de doente crónico, sendo por vezes contraproducentes;
• Rotulagem estigmatizante — o diagnóstico usado como rótulo pejorativo («é só borderline», «manipulador») compromete o acesso a cuidados, faz subvalorizar queixas somáticas reais e leva à recusa velada de tratamento.

Reações da equipa: a contratransferência e o «splitting» institucional

As perturbações da personalidade, sobretudo a borderline, provocam reações intensas nas equipas — irritação, sensação de ser manipulado, alarme, ou por outro lado sobre-envolvimento e desejo de «salvar». Estas reações (contratransferência) são normais mas, se não forem reconhecidas, prejudicam o cuidado. Um fenómeno específico é o «splitting» da equipa: diferentes profissionais passam a ver a mesma pessoa como «vítima»/«boa» ou «manipuladora»/«má», e a divisão da equipa reproduz a cisão interna da pessoa, gerando decisões contraditórias e conflito entre colegas.

A resposta não é individual mas organizacional: formação, supervisão, reuniões de equipa e um plano de cuidados partilhado e consistente. Por isso se diz que, nestas perturbações, a formação e o apoio da equipa são parte do tratamento — não um extra.

O adolescente: não adiar o diagnóstico por medo do rótulo

Ao contrário de um mito persistente, o DSM-5-TR admite o diagnóstico de perturbação da personalidade antes dos 18 anos quando os traços são pervasivos, persistentes (habitualmente ≥1 ano) e improváveis de se limitarem a uma fase do desenvolvimento. A única exceção formal é a perturbação antissocial, que exige idade ≥18 anos (antes dos 18, o quadro corresponde a perturbação do comportamento).

Isto tem consequência clínica direta: a intervenção precoce na borderline melhora o prognóstico e não deve ser adiada por receio de «rotular» o adolescente. Adiar significa perder a janela em que os padrões são mais maleáveis. A boa prática é nomear o problema com cuidado, envolver a família e iniciar intervenção estruturada.

Diferencial crítico na adolescência: borderline vs perturbação bipolar (capítulo publicado). A instabilidade afetiva reativa e de horas aponta para borderline; os episódios autónomos de dias-semanas com alteração do sono e da energia apontam para bipolar. É um erro comum sobrediagnosticar bipolar em adolescentes com desregulação emocional reativa — remeter para o tratamento do bipolar no respetivo capítulo.

A pessoa em crise no serviço de urgência

É o cenário de maior risco de erro. A conduta recomendada:

• Avaliar o risco de forma estruturada e continuada, distinguindo a crise crónica de base do agravamento agudo sobreposto;
• Validar sem reforçar — reconhecer o sofrimento sem premiar o comportamento disfuncional com recompensas iatrogénicas;
• Evitar internamentos reflexos e prolongados — preferir a estabilização, a ativação do plano de crise e o seguimento em ambulatório; reservar o internamento breve para o risco agudo não contível;
• Não prescrever benzodiazepinas em SOS — pela desinibição, dependência e risco em sobredosagem já descritos (ver «gestão» e «complicações»). A ansiólise pontual, se mesmo necessária, é a exceção limitada no tempo, nunca a regra.

Contexto forense e imputabilidade

A antissocial e o constructo de psicopatia (que não é um diagnóstico do DSM-5-TR — corresponde a um constructo dimensional avaliado por instrumentos como a PCL-R) sobrepõem-se ao sistema judicial. Descrever com cautela: ter uma perturbação da personalidade não implica, por si, inimputabilidade. Em geral, e ao contrário de estados psicóticos agudos que abolem a capacidade de avaliar a ilicitude, uma perturbação da personalidade habitualmente não exclui a imputabilidade; a avaliação é caso a caso e pericial. Descreve-se o princípio, não se afirmam certezas jurídicas.

Gravidez, parentalidade e organização dos cuidados

• Gravidez e parentalidade — a desregulação emocional e as relações instáveis podem afetar a vinculação e a parentalidade; a abordagem é de apoio (não de julgamento), com articulação entre saúde mental, obstetrícia e cuidados na comunidade, e atenção à segurança da criança sem estigmatizar a mãe;
• Comorbilidade com uso de substâncias — exige cuidados integrados (tratar em paralelo a personalidade e a dependência, não em serviços desligados) e vigilância acrescida do risco;
• O idoso — a apresentação pode atenuar-se (redução da impulsividade e do risco autolesivo com a idade, sobretudo na borderline) ou acentuar-se noutros traços (rigidez, dependência, isolamento nos agrupamentos A e C). Atenção redobrada a uma mudança de personalidade de início tardio de novo, que obriga a excluir causa orgânica/neurodegenerativa (ver «diagnóstico»).

Linguagem centrada na pessoa e combate ao estigma

É um standard editorial desta área e é avaliado. Regras:

• Diz «pessoa com perturbação da personalidade borderline», nunca «borderline» como rótulo que define a pessoa;
• Nunca «manipulador», «doente difícil» ou «em busca de atenção» — proscreve-se explicitamente esta linguagem, que reproduz o estigma e piora o acesso a cuidados;
• «Autolesão» (não «gesto»), «tentativa de suicídio» (não «suicídio falhado»), «morreu por suicídio» (não «cometeu»);
• Ao comunicar sobre suicídio, evita descrição de métodos e linguagem sensacionalista.

E, transversal a tudo o resto: a formação e o apoio das equipas (supervisão, gestão da contratransferência e do «splitting», plano de cuidados partilhado) são parte do tratamento, não um acessório — porque é aí que muitas destas situações especiais se ganham ou se perdem.