Perturbação obsessivo-compulsiva

Circuito córtico-estriado-talâmico

• A imagem estrutural mostra, de forma mais consistente, aumento da substância cinzenta no estriado e redução no córtex orbitofrontal, dorsomedial e cingulado anterior.
• Na provocação de sintomas há hiperatividade do córtex orbitofrontal, do caudado, do cingulado anterior e do tálamo.
• Estas ansas sustentam o processamento afetivo e de recompensa, as funções executivas e a inibição de respostas; o comportamento compulsivo liga-se sobretudo às projeções do córtex orbitofrontal para o caudado.

Serotonina

• Os sintomas respondem a fármacos que aumentam a função serotoninérgica (ISRS e clomipramina).
• Isto não prova que a serotonina esteja alterada: os estudos de recetores, de transportador e de provocação farmacológica são inconsistentes.

Genética

• A concordância é maior em gémeos monozigóticos do que em dizigóticos, e a carga genética é maior quando o início é precoce.
• Os estudos de associação do genoma ainda não encontraram variantes com significado estatístico ao nível do genoma.
• Há agregação familiar com a síndrome de Tourette, e com a tricotilomania e outros comportamentos repetitivos centrados no corpo.

Modelo cognitivo

O problema não é ter o pensamento intrusivo, que as pessoas saudáveis também têm, mas a forma como é interpretado:

• Fusão pensamento-ação: pensar em fazer mal torna mais provável fazê-lo, ou é tão mau como tê-lo feito.
• Responsabilidade inflacionada por evitar o dano, e sobrestimação da probabilidade de ele acontecer.
• Intolerância à incerteza e necessidade de controlo.
• A compulsão, comportamental ou mental, e o pedido de tranquilização reduzem a ansiedade por pouco tempo e confirmam a crença de que, sem eles, o dano teria acontecido. Tentar suprimir o pensamento aumenta a sua frequência.

Causas orgânicas e início abrupto

• Sintomas obsessivos surgem em lesões dos gânglios da base (por exemplo, AVC isquémico) e surgiram na encefalite letárgica; substâncias como as anfetaminas também os podem provocar.
• Foi descrito um início súbito em crianças atribuído a autoimunidade depois de infeção por estreptococo do grupo A (PANDAS, perturbação neuropsiquiátrica autoimune pediátrica associada ao estreptococo). Os resultados são inconsistentes e outras infeções também foram implicadas.

Critérios do DSM-5-TR

• Obsessões, compulsões ou ambas.
• Consomem tempo (por exemplo, mais de 1 hora por dia) ou causam sofrimento ou compromisso funcional significativos. Basta um dos dois.
• Não se devem a substância nem a outra doença médica, e não são mais bem explicadas por outra perturbação mental.
• Especificador de insight: bom ou razoável, pobre, ou ausente, com crenças delirantes. O doente não tem de reconhecer que as obsessões são infundadas.
• Especificador relacionado com tiques, quando há história atual ou passada de tiques.

Na CID-11

• Os requisitos são os mesmos, com o mesmo exemplo de tempo (mais de 1 hora por dia) em alternativa ao sofrimento ou ao compromisso.
• O insight tem só dois níveis: razoável a bom e pobre a ausente. Pode variar em poucos dias, com o nível de ansiedade.

Como perguntar

Nos grupos de risco (depressão, ansiedade, álcool ou outras substâncias, dismórfica corporal, perturbação do comportamento alimentar, consulta de dermatologia), o NICE (instituto britânico de excelência clínica) recomenda perguntas diretas:

• Lava ou limpa muito? Verifica muito as coisas?
• Há algum pensamento que o incomoda e de que se quer livrar mas não consegue?
• As atividades do dia a dia demoram muito a terminar?
• Preocupa-se em pôr as coisas numa ordem especial, ou fica muito perturbado com a desarrumação?
• Estes problemas incomodam-no?

Explicar que os pensamentos são involuntários e frequentes desbloqueia o que o doente esconde.

Gravidade

• A escala de Yale-Brown (Y-BOCS) tem 10 itens, cinco para as obsessões e cinco para as compulsões (tempo, interferência, sofrimento, resistência e controlo), cada um de 0 a 4, total de 0 a 40.
• Serve para medir a gravidade e seguir o tratamento, não para rastreio.
• Resposta: redução de 35% ou mais, com melhoria clínica global. Remissão: pontuação de 12 ou menos.

Diagnóstico diferencial

Por gravidade no adulto (NICE)

Exposição com prevenção da resposta

• É a psicoterapia com mais evidência, e não uma terapia cognitivo-comportamental qualquer: expor ao gatilho, por uma hierarquia do mais fácil ao mais difícil, e impedir o ritual até a ansiedade descer sozinha.
• A prevenção da resposta cobre também os rituais mentais, o evitamento e os pedidos de tranquilização.
• Cerca de dois terços dos doentes com rituais moderados melhoram muito; é menos eficaz nas obsessões sem rituais, onde as técnicas cognitivas ajudam.
• A família pode entrar como coterapeuta, e aprende a recusar com firmeza e simpatia a participação nos rituais e as garantias repetidas.
• A técnica de parar o pensamento não tem eficácia demonstrada.

ISRS

• Primeira escolha no adulto: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina ou citalopram; o escitalopram é igualmente eficaz. Não há diferenças importantes entre eles, mas um doente pode responder a um e não a outro.
• Doses mais altas do que na depressão dão resposta um pouco maior: sobe-se até à dose máxima tolerada, com vigilância de efeitos adversos, incluindo a síndrome serotoninérgica.
• O limite do QT mantém-se: citalopram até 40 mg por dia (20 mg acima dos 65 anos) e escitalopram até 20 mg (10 mg acima dos 65 anos).
• Latência longa: a melhoria substancial aparece às 4 a 6 semanas e alguns só respondem às 10 a 12 semanas. Um ensaio adequado dura 8 a 12 semanas, com 4 a 6 na dose mais alta tolerada.
• Cerca de metade melhora substancialmente.
• Avisar que a ansiedade pode piorar no início e vigiar ideação suicida nas primeiras semanas, com mais cuidado abaixo dos 30 anos e na depressão associada.

Clomipramina

• Eficácia semelhante à dos ISRS, com mais efeitos adversos: por isso vem depois de pelo menos um ISRS ineficaz ou mal tolerado, ou quando o doente já respondeu a ela.
• Efeitos anticolinérgicos, sedação e aumento de peso, hipotensão ortostática, arritmias e convulsões por bloqueio dos canais de sódio (convulsões em cerca de 0,7% com doses até 300 mg por dia).
• Eletrocardiograma e pressão arterial antes de começar, no adulto com risco cardiovascular.
• Tóxica em sobredosagem: com risco de suicídio, prescrever em pequenas quantidades.
• A fluvoxamina sobe muito a concentração de clomipramina; a fluoxetina e a paroxetina (inibidores do CYP2D6) também a sobem.
• Nunca com um inibidor da monoaminoxidase, nem nas 2 semanas seguintes à sua suspensão.

Quando não responde

1. Confirmar dose, duração, adesão, comorbilidades, fatores de stress e acomodação familiar.
2. Combinar ISRS e exposição, se só se fez uma delas.
3. Trocar para outro ISRS ou para clomipramina.
4. Associar antipsicótico em dose baixa ao ISRS ou à clomipramina (risperidona e aripiprazol com mais evidência); em monoterapia não se usa. Não se inicia nos cuidados de saúde primários.
5. Na forma grave e refratária, equipa especializada: terapia intensiva ou internamento; estimulação cerebral profunda ou neurocirurgia só em centros com experiência.

Não se usam outros tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (incluindo a venlafaxina), inibidores da monoaminoxidase, nem ansiolíticos, a não ser por pouco tempo para a ativação inicial do ISRS.

Duração

• ISRS ou clomipramina eficazes mantêm-se pelo menos 12 meses (NICE); a APA (associação americana de psiquiatria) propõe 1 a 2 anos antes de reduzir.
• Remissão é a ausência de sintomas clinicamente significativos com funcionamento pleno durante pelo menos 12 semanas; 12 meses depois da remissão revê-se com o doente a necessidade de continuar.
• A suspensão é gradual, ao longo de várias semanas (a APA sugere reduções de 10 a 25% a cada 1 a 2 meses). A recaída é frequente quando se para, e é menor quando se combinou exposição.