Disfunções sexuais

Modelos da resposta sexual

• O modelo clássico descreve excitação, planalto, orgasmo e resolução; mais tarde acrescentou-se o desejo à cabeça.
• O modelo circular mostra que, sobretudo na mulher, o desejo é muitas vezes responsivo: surge depois da excitação e da intimidade, e não antes delas.
• Consequência prática: a falta de desejo espontâneo não é doença, e a assexualidade não é disfunção.

Três grupos de causas, quase sempre somados

• A depressão tem disfunção sexual em até 50% dos doentes, antes de qualquer fármaco.
• Quase todos os doentes com causa orgânica clara desenvolvem uma componente psicogénica de reação.

O ciclo da ansiedade de desempenho

• A ansiedade leva a vigiar a própria resposta, o que ativa o simpático, contrai o músculo liso e produz a falha, que aumenta a ansiedade seguinte.
• Uma causa orgânica ligeira presa neste ciclo dá uma disfunção desproporcionada, e por isso tratam-se as duas.

Anamnese

• Muitos doentes não trazem o tema: a queixa aparece a propósito de depressão, insónia, sintomas ginecológicos ou de uma aparente má adesão. Perguntar ativamente, sem pressupor orientação, práticas nem estrutura da relação.
• Sempre que possível, ouvir os dois parceiros, em separado e em conjunto.
• Definir o problema: qual a fase atingida, desde quando, se houve um período de função normal, se é generalizado ou só com um parceiro ou numa situação.
• Rever doenças médicas, cirurgias e radioterapia pélvica, doenças mentais, fármacos, álcool, drogas e produtos comprados fora do circuito legal.
• Perguntar porque procura ajuda agora, e o que o casal sabe e receia.

Exame físico

• Sinais de diabetes, de doença da tiroide e de hipogonadismo (distribuição pilosa, ginecomastia, testículos pequenos), pressão arterial, pulsos periféricos, sensibilidade e reflexos.
• No homem, palpar os corpos cavernosos à procura de placas, e os testículos e a próstata.
• Na mulher, examinar os genitais e o pavimento pélvico (atrofia, prolapso, pontos dolorosos).

Diagnóstico diferencial

A sequência

1. Informação e tranquilização: o problema costuma ter anos quando chega à consulta, e já trouxe ansiedade e desgaste à relação.
2. Tratar a causa: diabetes, hipogonadismo, hiperprolactinemia, doença da tiroide, depressão, álcool e drogas.
3. Rever os fármacos, sem nunca suspender de forma abrupta um antidepressivo, um antipsicótico ou um anti-hipertensor.
4. Tratamento específico: psicológico, farmacológico ou físico, conforme a disfunção.

Terapia sexual

Os quatro traços clássicos:

• Os dois parceiros são tratados em conjunto.

• Treina-se a comunicação sobre a relação sexual.

• Dá-se educação sobre anatomia e fisiologia da resposta sexual.

• Faz-se uma série graduada de tarefas de foco sensorial: toque estruturado, com a relação com penetração proibida nas primeiras fases. A proibição tira a ansiedade de desempenho e funciona como dessensibilização.

• As intervenções psicológicas têm efeito moderado, com a melhor evidência no desejo sexual hipoativo e na perturbação do orgasmo na mulher.

Fisiologia da ereção

• A ereção é parassimpática, pelos segmentos S2 a S4. Os nervos libertam óxido nítrico, que ativa a guanilato ciclase e produz GMP cíclico: o cálcio intracelular desce e o músculo liso dos corpos cavernosos relaxa.
• O enchimento dos espaços lacunares comprime as veias emissárias contra a túnica albugínea, e é esse mecanismo veno-oclusivo que mantém a ereção.
• A fosfodiesterase 5 degrada o GMP cíclico. Os inibidores dela só prolongam o sinal: sem óxido nítrico, isto é, sem estimulação sexual, não fazem nada.
• A detumescência é simpática (segmentos T11 a L2), pela noradrenalina nos recetores alfa-1 e pela endotelina.

Três mecanismos de falha

Causas orgânicas

• Vascular, a mais frequente: disfunção endotelial com menos óxido nítrico. As artérias penianas têm cerca de 1 a 2 mm e as coronárias 3 a 4 mm; a mesma placa torna-se crítica primeiro no vaso pequeno.
• Neurogénica: lesão medular, esclerose múltipla, neuropatia periférica (diabetes, álcool), cirurgia pélvica.
• Endócrina: a testosterona pesa mais no desejo do que na ereção. A prolactina elevada suprime a hormona libertadora de gonadotropinas, baixa a testosterona e o desejo.
• Diabetes: soma doença macrovascular, microvascular e neuropatia, com menos óxido nítrico sintase no endotélio e nos nervos.

Fármacos

Os que mais se associam: diuréticos tiazídicos e betabloqueantes, espironolactona, antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação da serotonina, tricíclicos), antipsicóticos, inibidores da 5-alfa-redutase, agonistas da hormona libertadora de gonadotropinas, antiandrogénios, estrogénios, álcool, cocaína e canábis. Os alfabloqueantes, os antagonistas do cálcio e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina são citados menos vezes.

• A disfunção erétil induzida por fármacos atinge cerca de 25% dos homens seguidos em consulta de medicina.

Orgânica ou psicogénica

• As ereções noturnas surgem no sono REM e exigem vias neurológicas e circulação intactas. Preservadas apontam para causa psicogénica, mas não excluem doença vascular ligeira, e a sua ausência depende também do sono, da idade e das hormonas.

Laboratório

• Glicemia em jejum ou hemoglobina glicada, perfil lipídico, hemograma e bioquímica.
• Testosterona total colhida de manhã e em jejum. Se estiver baixa, repete-se e doseiam-se as gonadotropinas para distinguir hipogonadismo primário de secundário. Menos de 10% dos homens com disfunção erétil têm défice de testosterona.
• Prolactina, porque o desejo baixo ou a disfunção erétil podem ser a primeira manifestação de um prolactinoma.
• Antigénio específico da próstata, segundo as regras do rastreio.

Exames especiais

Raramente necessários: ecografia Doppler peniana após injeção de substância vasoativa, estudo das ereções noturnas, testes neurológicos. Ficam para dúvida diagnóstica ou para planear cirurgia.

O sinal sentinela

• A disfunção erétil e a doença coronária partilham a disfunção endotelial, e os homens com disfunção erétil têm mais enfarte, clinicamente evidente ou silencioso. A queixa pode preceder a doença cardiovascular em 2 a 5 anos.
• Num homem sem outros sintomas, a disfunção erétil obriga a estratificar o risco cardiovascular: pressão arterial, lípidos, glicemia, tabaco e peso.
• A atividade sexual habitual gasta 2 a 3 equivalentes metabólicos, o mesmo que andar 1,6 km em plano em 20 minutos ou subir dois lanços de escada em passo rápido. Quem não o consegue sem sintomas é estudado e estabilizado antes de retomar a atividade sexual.

Medidas gerais

• Educar o doente e o parceiro, e tratar os fatores de risco: perda de peso, exercício, cessação tabágica, menos álcool. Melhoram a função erétil e o prognóstico cardiovascular.
• Mudar o fármaco suspeito só quando a relação temporal é clara; caso contrário, é mais prático tratar a disfunção.

Inibidores da fosfodiesterase 5

São a primeira linha oral e funcionam em cerca de 70% dos doentes, em causas psicogénicas, vasculares, diabéticas, depois de prostatectomia com preservação de nervos e na lesão medular.

• Efeitos adversos da classe: cefaleia (19%), rubor facial (9%), dispepsia (6%) e congestão nasal (4%).
• Doses iniciais mais baixas no idoso, na insuficiência renal, sob alfabloqueante e com inibidores do CYP3A4 (eritromicina, cetoconazol).
• O tadalafil diário de 5 mg trata ao mesmo tempo a disfunção erétil e os sintomas urinários da hiperplasia benigna da próstata.
• Antes de declarar falência: pelo menos 6 dias diferentes com a dose máxima, sem refeição gorda antes, com estimulação sexual, e hipogonadismo excluído.

Contraindicações

• Nitratos, por qualquer via, e outros dadores de óxido nítrico: nicorandil e nitritos inalados de uso recreativo. A soma dá hipotensão grave, potencialmente fatal. Um nitrato só se dá 24 horas depois de sildenafil, vardenafil ou avanafil e 48 horas depois de tadalafil.
• Riociguat, que também faz subir o GMP cíclico.
• Evitar em quem já teve neuropatia ótica isquémica anterior não arterítica, e usar com cautela na doença coronária ativa, na insuficiência cardíaca, na hipotensão ou hipovolemia e nos esquemas anti-hipertensores complexos.
• Com alfabloqueante não há contraindicação, mas o doente tem de estar estável no alfabloqueante antes de começar, e começa em dose baixa.

Segunda linha

• Alprostadilo intracavernoso: eficaz em mais de 70%, mas muitos abandonam pela via de administração; priapismo em cerca de 1%. Contraindicado em quem tem risco de priapismo (drepanocitose, hipercoagulabilidade).
• Alprostadilo intrauretral: ereção em cerca de 65% no consultório e relação com sucesso em cerca de 50% em casa, com muito menos priapismo.
• Dispositivo de vácuo com anel de constrição: ereção suficiente em até 90%, e útil em quem não pode tomar inibidores da fosfodiesterase 5.
• Prótese peniana: para a disfunção refratária, com satisfação alta do doente e do parceiro.

Testosterona

• Só no hipogonadismo confirmado: sintomas e testosterona baixa em doseamentos repetidos. Com testosterona normal não melhora a ereção.
• No hipogonadismo com resposta insuficiente ao inibidor da fosfodiesterase 5, associar os dois pode ajudar.
• Não se inicia em quem quer ter filhos em breve (suprime a espermatogénese), no cancro da próstata ou da mama, com nódulo prostático ou antigénio específico da próstata elevado por estudar, hematócrito elevado, apneia do sono grave não tratada, insuficiência cardíaca descompensada, enfarte ou acidente vascular cerebral nos últimos 6 meses, ou trombofilia.
• Reavaliar aos 3 a 6 meses e depois anualmente, com hemograma e antigénio específico da próstata. Suspende-se enquanto o hematócrito estiver acima de 54%, e para-se se não houver resposta em 3 a 6 meses.

• A ejaculação tem dois tempos. A emissão é simpática: contraem o epidídimo, os canais deferentes, as vesículas seminais e a próstata, com o colo vesical fechado. A expulsão é somática, pelas contrações rítmicas dos músculos do períneo.
• A serotonina inibe a ejaculação. Por isso os antidepressivos serotoninérgicos a atrasam, o que é efeito adverso na depressão e tratamento na ejaculação precoce.
• A ejaculação precoce associa-se a ansiedade e a comportamento aprendido; na forma adquirida, procurar disfunção erétil, prostatite ou problema psicológico.
• A ejaculação retardada é muitas vezes psicológica, mas também é causada por inibidores seletivos da recaptação da serotonina, antipsicóticos, inibidores da monoamina oxidase, lesão medular ou de nervos.
• A ejaculação retrógrada surge com alfabloqueantes, depois de ressecção transuretral da próstata, na diabetes e na lesão medular (neuropatia autonómica), e depois de simpatectomia ou linfadenectomia retroperitoneal.

• O diagnóstico é clínico: a latência estimada pelo próprio chega para decidir.
• Ejaculação precoce adquirida: perguntar sempre pela ereção. O homem com disfunção erétil apressa a ejaculação para não perder a ereção, e trata-se primeiro a ereção.
• Ejaculação retardada: rever fármacos serotoninérgicos e antipsicóticos, e procurar neuropatia.
• Ejaculação retrógrada: orgasmo com pouco ou nenhum sémen, e espermatozoides na urina colhida depois da ejaculação.

Ejaculação precoce

• Técnicas comportamentais: para e recomeça e compressão da glande pelo parceiro quando o orgasmo está próximo, com psicoeducação.
• Dapoxetina 30 ou 60 mg, 1 a 3 horas antes da relação: o único fármaco oral aprovado para esta indicação.
• Anestésico tópico em spray de lidocaína e prilocaína, aprovado na Europa, aplicado 5 minutos antes.
• Fora da indicação: inibidor seletivo da recaptação da serotonina diário ou clomipramina antes da relação. Precisam de uso continuado.
• Com disfunção erétil concomitante, trata-se primeiro a ereção; o inibidor da fosfodiesterase 5 pode associar-se à dapoxetina.

Ejaculação retardada e anejaculação

• Tratar a causa e rever fármacos; terapia sexual. Não há fármaco com boa evidência.
• Na anejaculação com desejo de fertilidade: estimulação vibratória peniana, depois eletroejaculação ou colheita cirúrgica de espermatozoides.

Ejaculação retrógrada

• Trocar o alfabloqueante quando possível. Para a fertilidade, recuperam-se os espermatozoides da urina pós-ejaculatória.

• A testosterona comanda o desejo, no homem mais do que a ereção. A prolactina elevada baixa a hormona libertadora de gonadotropinas e a testosterona, e com elas o desejo: antipsicóticos que bloqueiam os recetores D2, prolactinoma, hipotiroidismo.
• Na mulher, a resposta sexual precisa de estrogénios. A excitação é mediada pelo parassimpático, com vasocongestão do clítoris e lubrificação vaginal, que é um transudado. O orgasmo precisa da via simpática, e por isso falha muitas vezes na lesão medular.
• A menopausa, com a atrofia vulvovaginal, dá secura e dispareunia, que por sua vez reduzem a excitação e o desejo.
• Contam muito o contexto e o parceiro: conflito, cansaço, falta de privacidade, imagem corporal, depressão, ansiedade e história de abuso.
• Fármacos: antidepressivos, antipsicóticos, antiandrogénios, antiestrogénios e agonistas da hormona libertadora de gonadotropinas, e álcool.

• Perguntas abertas, num ambiente de apoio: muitas mulheres não trazem o tema. Identificar qual o sintoma que mais incomoda.
• Distinguir desejo responsivo normal e discrepância de desejo dentro do casal, que não são doença.
• Rever a história ginecológica e obstétrica, doenças médicas, depressão e ansiedade, e os fármacos.
• Examinar os genitais e o pavimento pélvico.
• Análises conforme o contexto: no homem com desejo baixo, testosterona total matinal e prolactina; na mulher, estradiol, hormona folículo-estimulante e hormona luteinizante quando o estado menopáusico é duvidoso.

• Educação do casal sobre anatomia e resposta sexual, incluindo o papel da estimulação do clítoris.
• Terapia sexual e terapia cognitivo-comportamental, com a melhor evidência no desejo hipoativo e na perturbação do orgasmo feminino; o treino de competências sexuais é o que mais ajuda no orgasmo.
• Tratar a causa: agonista dopaminérgico na hiperprolactinemia, que repõe o desejo e a testosterona; testosterona no homem com hipogonadismo; tratar a depressão.
• Na atrofia vulvovaginal, lubrificantes e hidratantes vaginais, com eficácia comparável ao estrogénio local, ou estrogénio vaginal em dose baixa. Com antecedentes de cancro da mama, preferir a preparação com menor absorção.
• Os inibidores da fosfodiesterase 5 não mostraram benefício na mulher e não se usam.

• Localizar a dor: dor à entrada, depois de penetração parcial, aponta para falta de lubrificação, cicatrizes, lesões dolorosas ou espasmo; dor na penetração profunda sugere doença pélvica, como endometriose, quistos ou tumores do ovário ou infeção pélvica.
• No vaginismo, o espasmo surge logo na tentativa de penetração e, nos casos graves, mesmo quando a própria mulher tenta introduzir um dedo. É muitas vezes parte de uma resposta fóbica.
• Perguntar o que desencadeia o espasmo, pela técnica do parceiro e por experiências sexuais traumáticas.
• Exame ginecológico cuidadoso, ao ritmo da doente, para excluir atrofia, infeção, dermatose vulvar e doença pélvica.

• Tratar a causa orgânica: infeção, atrofia (lubrificantes, estrogénio vaginal), endometriose.
• Terapia sexual com proibição inicial da penetração, abordagem psicológica do medo e dessensibilização gradual: a mulher introduz primeiro o próprio dedo e depois dilatadores de tamanho crescente.
• Fisioterapia do pavimento pélvico quando há contração muscular marcada.
• Há poucos ensaios; o tratamento assenta sobretudo na experiência clínica.

• Entre os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, a paroxetina e o escitalopram são os que mais causam. A bupropiona, a mirtazapina e a agomelatina causam pouco.
• Com a finasterida, a ideação suicida foi confirmada como reação adversa pela Agência Europeia do Medicamento em 2025, e os efeitos sexuais podem persistir depois de parar o fármaco. Com a dutasterida a ligação não foi estabelecida, mas o aviso sobre o humor foi acrescentado por precaução.

• A cronologia separa a doença do fármaco. O sintoma que já existia no episódio depressivo é da depressão; o que surge dias a semanas depois de iniciar ou subir a dose, com o humor a melhorar, é do fármaco.
• Perguntar pela função sexual antes de iniciar, para ter base de comparação, e em cada revisão.
• Perante uma aparente má adesão, perguntar pela função sexual antes de concluir que o doente não quer tratar-se.

Por ordem:

1. Esperar algumas semanas, se o doente o tolerar: parte dos efeitos atenua-se.
2. Reduzir a dose, se o quadro o permitir.
3. Trocar por um fármaco com menos efeito sexual (bupropiona, mirtazapina, agomelatina; no antipsicótico, um que poupe a prolactina).
4. Associar: inibidor da fosfodiesterase 5 quando a queixa é erétil.

• As interrupções programadas do fármaco para o fim de semana expõem à síndrome de descontinuação e à recaída, e não são estratégia de rotina.
• Nunca suspender de forma abrupta um antidepressivo, um antipsicótico ou um anti-hipertensor.