Disfunções sexuais

Perceber a fisiologia resolve a maior parte das perguntas: explica porque é que os inibidores da PDE5 funcionam, porque é que os ISRS atrasam a ejaculação, porque é que a diabetes e o tabaco destroem a ereção, e porque é que a associação a nitratos pode matar.

Ereção: uma via parassimpática movida a óxido nítrico

A ereção é um evento neurovascular dependente de relaxamento de músculo liso.

1. Comando central — estímulos eróticos (visuais, táteis, imaginados) convergem no hipotálamo, com o núcleo paraventricular e a área pré-óptica medial como centros pró-eréteis. A dopamina (D2) e a oxitocina são pró-eréteis; a serotonina é globalmente inibitória (base neuroquímica dos efeitos dos antidepressivos).
2. Via eferente parassimpática — nervos erigentes, S2-S4, que acompanham os feixes neurovasculares cavernosos, lateralmente à próstata (razão pela qual a prostatectomia radical e a cirurgia pélvica os lesam).
3. Mediador final: óxido nítrico (NO), libertado pelas terminações nitrérgicas não adrenérgicas/não colinérgicas e pelo endotélio sinusoidal.
4. O NO ativa a guanilato ciclase solúvel → conversão de GTP em GMP cíclico → ativação da proteína cinase G → ↓ cálcio intracelular → relaxamento do músculo liso das artérias helicinas e das trabéculas cavernosas.
5. O enchimento sinusoidal comprime as vénulas subalbugíneas contra a túnica albugínea — o mecanismo veno-oclusivo que mantém a rigidez. A sua falência (fuga venosa) dá ereções que se perdem logo após serem obtidas.
6. A fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) degrada o GMPc em GMP e termina o processo. É esta enzima o alvo dos inibidores da PDE5.
7. A detumescência é mantida por tónus simpático (T10-L2, noradrenalina sobre recetores α1) — o mesmo sistema que a ansiedade ativa.

Consequência de exame: os inibidores da PDE5 não iniciam uma ereção. Impedem a degradação do GMPc já formado, pelo que exigem estimulação sexual e um mínimo de integridade nitrérgica/endotelial. Um doente que "tomou e não funcionou" pode simplesmente não ter tido estimulação, ter tomado com refeição gorda, ou ter feito menos de 4-6 tentativas com dose otimizada.

Na mulher, a excitação genital usa a mesma maquinaria: NO e VIP → vasocongestão dos corpos cavernosos clitorianos e do bulbo vestibular, com lubrificação por transudado através do epitélio vaginal. Os estrogénios mantêm o trofismo, o fluxo e o pH; a sua queda (menopausa natural ou iatrogénica) produz a síndrome génito-urinária da menopausa, com secura, dispareunia e fragilidade da mucosa. Os androgénios modulam sobretudo o desejo.

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Ejaculação: simpática, com travão serotoninérgico

A ejaculação tem duas fases, com inervação distinta:

O controlo serotoninérgico é o ponto de maior rendimento: a serotonina inibe a ejaculação. A estimulação de recetores 5-HT2C atrasa-a; a de 5-HT1A facilita-a. Ao aumentar a serotonina na fenda, os ISRS atrasam a ejaculação — efeito adverso indesejado na depressão e efeito terapêutico na ejaculação precoce. O orgasmo é um fenómeno cortical/subcortical parcialmente dissociável da ejaculação (podem ocorrer separadamente, por exemplo na lesão medular).

Após o orgasmo há um pico de prolactina, associado ao período refratário — o mesmo hormónio que, quando cronicamente elevado, apaga o desejo.

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Eixos hormonais

• Testosterona: modula o desejo, a frequência de ereções noturnas e a expressão da NO-sintase no tecido cavernoso. No hipogonadismo, o sintoma dominante é habitualmente a queda do desejo, mais do que a falha erétil isolada.
• Prolactina: a hiperprolactinémia inibe a secreção pulsátil de GnRH → hipogonadismo hipogonadotrópico → queda da testosterona; e reduz o desejo por ação central direta. Causas a lembrar: prolactinoma, hipotiroidismo, insuficiência renal e, muito frequentemente, antipsicóticos bloqueadores D2 (risperidona, paliperidona, amissulprida, haloperidol) — ver o capítulo de esquizofrenia.
• Tiroide: tanto o hipo como o hipertiroidismo se associam a disfunção sexual, incluindo alterações da ejaculação.

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Mecanismos das causas orgânicas

• Vascular (a mais frequente na disfunção erétil) — a disfunção endotelial reduz a biodisponibilidade de NO; a aterosclerose limita o afluxo. A base do ponto sentinela: as artérias cavernosas têm calibre muito inferior ao das coronárias, pelo que a mesma carga de doença endotelial se traduz clinicamente mais cedo no pénis do que no coração ("hipótese do calibre da artéria").
• Diabetes — soma neuropatia autonómica, disfunção endotelial, redução da atividade da NO-sintase e stress oxidativo; a disfunção erétil surge tipicamente anos antes de outras complicações macrovasculares evidentes.
• Neurológica — esclerose múltipla, doença de Parkinson, AVC, lesão medular, neuropatias, e iatrogenia cirúrgica (prostatectomia radical, cirurgia colorretal, radioterapia pélvica).
• Estrutural — doença de La Peyronie (placa fibrótica da albugínea, com curvatura, dor e por vezes falência veno-oclusiva).
• Metabólica — síndrome metabólica e obesidade, por inflamação de baixo grau, resistência à insulina e aromatização periférica de androgénios.

Mecanismos iatrogénicos (frequentes e reversíveis)

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O ciclo psicofisiológico: o "espetador" de Masters e Johnson

A ansiedade de desempenho fecha um circuito com base fisiológica real: a antecipação da falha desloca a atenção do estímulo erótico para a auto-observação (o doente torna-se espetador do próprio desempenho) → ativação simpática e libertação de noradrenalina → estímulo α1 no músculo liso cavernoso, que antagoniza diretamente o relaxamento mediado pelo GMPc → falha → maior antecipação ansiosa no encontro seguinte.

Este mecanismo explica por que razão uma causa orgânica ligeira produz frequentemente uma disfunção desproporcionada, e por que razão o tratamento eficaz é quase sempre misto: corrigir o substrato e quebrar o ciclo com intervenção comportamental. É também a razão pela qual uma disfunção de causa inicialmente orgânica pode manter-se depois de a causa ser corrigida.

O passo diagnóstico mais determinante não é analítico: é perguntar. A maioria dos doentes não traz o tema e assume que o médico não quer ouvi-lo; a maioria dos médicos assume que o doente falaria se fosse importante. A pergunta tem de partir de nós, com naturalidade e sem eufemismo.

Como perguntar

• Normalizar antes de perguntar: "Muitas pessoas com diabetes notam alterações na função sexual. Como tem sido consigo?" A frase de universalização retira a sensação de exceção e de culpa.
• Integrar na revisão de sistemas, a par do sono e do apetite, e sempre ao iniciar ou aumentar um antidepressivo, antipsicótico, betabloqueante ou finasterida — assim fica registada a função de base e o doente sabe que pode voltar ao tema.
• Dar permissão e privacidade: perguntar a sós, sem o acompanhante, com perguntas abertas.
• Não presumir orientação sexual, identidade de género, número de parceiros ou estrutura de relação: "tem tido atividade sexual com parceiros, parceiras, ou ambos?" é preferível a assumir.
• Ouvir o parceiro quando possível e desejado pela pessoa — a informação do casal muda frequentemente o diagnóstico, sobretudo na discrepância de desejo e na ejaculação precoce.

A questão que organiza tudo: orgânico ou psicogénico?

Na prática, a maioria dos casos é mista, mas o perfil temporal e contextual orienta a investigação.

Nuance obrigatória: a preservação das ereções matinais não exclui doença vascular ligeira, e a sua ausência não é específica — dorme-se mal, envelhece-se, e o hipogonadismo reduz-nas. Trate-se de uma pista forte, não de um teste diagnóstico. Do mesmo modo, um quadro claramente psicogénico não dispensa a estratificação do risco cardiovascular quando existem fatores de risco.

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História estruturada

• Caracterizar a queixa: desejo, excitação, ereção (obter vs manter, rigidez, curvatura, dor), orgasmo, ejaculação (latência, volume, ausência, dor), dor génito-pélvica (localização, superficial vs profunda, provocada vs espontânea, primária vs secundária).
• Duração, início, contexto, evolução — os especificadores do DSM-5-TR são, ao mesmo tempo, a chave etiológica.
• Relação temporal com fármacos: obter a data de início do fármaco e a data de início do sintoma. Não esquecer fármacos "invisíveis" para o doente: finasterida para alopecia, opioides para dor crónica, produtos comprados online.
• Consumos: álcool, tabaco, opioides, canábis, cocaína e outros estimulantes, esteroides anabolizantes (suprimem o eixo).
• Contexto relacional e psicológico: qualidade da relação, comunicação, discrepância de desejo, humor, ansiedade, insónia, imagem corporal, educação sexual, crenças, história de violência sexual ou de trauma (perguntar com cuidado e sem insistir se a pessoa não quiser desenvolver).
• Sintomas de alarme e de sistema: sintomas urinários baixos, hematospermia, claudicação, angina ou dispneia de esforço, sintomas de hipogonadismo (fadiga, perda de massa muscular, perda de pelo, ondas de calor), cefaleias e alterações do campo visual (prolactinoma), sintomas neurológicos.
• Instrumentos úteis, sempre como complemento e nunca como substituto da entrevista: IIEF-5/SHIM (pontuações ≤ 21 sugerem disfunção erétil), PEDT na ejaculação precoce, FSFI na mulher.

Exame físico — que não deve ser omitido por embaraço

• Cardiovascular e metabólico: tensão arterial, perímetro abdominal, IMC, pulsos periféricos e sopros (femorais, carotídeos).
• Genital: no homem, dimensão e consistência testicular (testículos pequenos e moles sugerem hipogonadismo), placas de La Peyronie à palpação do pénis em extensão, prepúcio, sinais de hipoandrogenismo (ginecomastia, rarefação de pelo corporal). Toque retal se houver sintomas urinários ou no âmbito de uma decisão partilhada sobre PSA — em Portugal não existe rastreio organizado do cancro da próstata (os programas nacionais cobrem mama, colo do útero e cólon e reto), pelo que a avaliação prostática é oportunística e informada (ver capítulos de hiperplasia benigna e de neoplasia da próstata).
• Na mulher: inspeção vulvar com atenção a sinais de atrofia, líquen escleroso, fissuras; teste do cotonete no vestíbulo para mapear vestibulodinia; avaliação do tónus do pavimento pélvico; exame com espéculo apenas se necessário e sempre com consentimento explícito, tanto mais numa pessoa com história de violência sexual.
• Neurológico e endócrino: sensibilidade perineal e dos membros inferiores, reflexos, tiroide, campos visuais por confrontação se suspeita de prolactinoma.

Analítica dirigida

• Glicémia em jejum e/ou HbA1c e perfil lipídico — não só como causa, mas como estratificação de risco.
• Testosterona total matinal, colhida entre as 7h e as 11h, em jejum; se baixa, repetir noutro dia (variabilidade biológica e laboratorial elevada) e, na confirmação, pedir LH, FSH e prolactina para separar hipogonadismo primário de secundário. Considerar SHBG e testosterona livre calculada na obesidade, idade avançada ou doença sistémica, situações em que a testosterona total pode ser enganadora.
• Prolactina (colheita sem stress de punção prolongado) e TSH.
• Restante analítica conforme a suspeita: hemograma (antes e durante testosterona), função renal e hepática.
• Não pedir por rotina: doseamentos hormonais alargados, marcadores exóticos ou estudos vasculares invasivos.

Exames especializados — eco-Doppler peniano com fármaco vasoativo, rigidometria noturna, cavernosometria — reservam-se para casos selecionados: doente jovem com disfunção erétil de início súbito e suspeita de causa arterial pós-traumática, candidato a cirurgia, doença de La Peyronie com indicação cirúrgica, ou contexto médico-legal.

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O ponto de maior rendimento: a disfunção erétil é um marcador sentinela cardiovascular

A disfunção endotelial manifesta-se primeiro nas artérias de menor calibre. Como as artérias cavernosas são substancialmente mais estreitas do que as coronárias, a disfunção erétil de novo antecede frequentemente em anos um evento coronário, e associa-se de forma independente a maior risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade por todas as causas (meta-análises de coortes, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013).

Na prática: um homem com disfunção erétil de novo merece uma avaliação e estratificação do risco cardiovascular, e não apenas uma receita. Tensão arterial, perímetro abdominal, glicémia/HbA1c, lípidos, tabagismo, cálculo do risco e revisão sintomática cardiovascular fazem parte da consulta.

E aqui está uma armadilha de segurança que a própria consulta cria: se o doente refere angina, dispneia de esforço, síncope ou má tolerância ao esforço, a atividade sexual e o inibidor da PDE5 não devem ser prescritos antes de estratificar e estabilizar o risco cardíaco (lógica do consenso de Princeton IV, 2024). Nos doentes de risco indeterminado, avaliar a tolerância ao esforço antes de retomar a atividade sexual; e nos homens com disfunção erétil e risco cardiovascular baixo a intermédio sem doença conhecida, o Princeton IV recomenda o índice de cálcio coronário (CAC) para reclassificar o risco — sabendo que, em Portugal, a estratificação de base se faz com a tabela de risco da Norma da DGS n.º 005/2013 (Avaliação do Risco Cardiovascular) e que o score de cálcio coronário não é exame de rotina nem está acessível na consulta de cuidados de saúde primários, exigindo referenciação — a disfunção erétil passou formalmente a fator potenciador de risco aterosclerótico. Prescrever um inibidor da PDE5 a um doente com angina instável é prescrever a uma pessoa que, muito provavelmente, vai precisar de nitratos.

Armadilhas diagnósticas

• Tomar por disfunção o que é desejo responsivo normal ou discrepância de desejo entre dois membros do casal — não patologizar.
• Não perguntar o que a pessoa faz sozinha: a preservação da função na masturbação é dado diagnóstico de primeira linha.
• Esquecer o álcool e os opioides.
• Atribuir a queixa à idade e parar aí.
• Diagnosticar ejaculação precoce sem perguntar sobre a ereção: muitos homens com disfunção erétil apressam a ejaculação para não perder a ereção — a ejaculação precoce é secundária e trata-se tratando a ereção.
• Não perguntar sobre disfunção sexual num doente que "não adere" a antidepressivos, anti-hipertensores ou antipsicóticos.

O tratamento tem quatro camadas que se sobrepõem: corrigir a causa, rever a medicação, intervir no estilo de vida e na relação e, só depois, prescrever. Uma receita de inibidor da PDE5 sem as três primeiras camadas resolve o sintoma e desperdiça o diagnóstico.

Camada 1 — causa e fármacos

• Tratar o que está por baixo: diabetes, dislipidémia, hipertensão, hipogonadismo confirmado, hiperprolactinémia, hipotiroidismo, depressão, perturbação de ansiedade, perturbação do uso de álcool ou de opioides.
• Rever toda a medicação com atenção à relação temporal. Perante um fármaco implicado, as opções são: esperar (alguns efeitos atenuam-se nas primeiras semanas), reduzir a dose até à mínima eficaz, trocar por alternativa com menor impacto sexual, ou associar um antídoto. Ver os detalhes nas situações especiais e no capítulo de depressão.
• Nunca suspender abruptamente um antidepressivo, um antipsicótico ou um anti-hipertensor para "testar" a causa: o risco de recaída depressiva ou psicótica, de sintomas de descontinuação e de descontrolo tensional supera o ganho diagnóstico. As alterações fazem-se de forma planeada e com seguimento.

Camada 2 — estilo de vida (com evidência real, não conselho de circunstância)

Exercício aeróbio regular, perda ponderal, cessação tabágica, redução do consumo de álcool e padrão alimentar mediterrânico melhoram a função erétil de forma mensurável e, ao mesmo tempo, tratam a doença cardiovascular que a disfunção erétil está a anunciar. É a única intervenção que melhora o sintoma e o prognóstico.

Camada 3 — terapia sexual e de casal

• Sensate focus (Masters e Johnson): sequência progressiva de exercícios de toque com proibição temporária do coito e do orgasmo, o que retira a exigência de desempenho e desmonta o ciclo do "espetador".
• Psicoeducação e reestruturação cognitiva: crenças, expectativas, mitos, papel do desejo responsivo.
• Ejaculação precoce: técnica parar-começar (Semans) e técnica de compressão (squeeze); treino do pavimento pélvico.
• Dor génito-pélvica: fisioterapia do pavimento pélvico com trabalho de relaxamento, dilatadores vaginais progressivos sob controlo da própria, dessensibilização, terapia cognitivo-comportamental e mindfulness, lubrificantes e hidratantes; tratar a causa local (líquen escleroso, vulvovaginites e infeções sexualmente transmissíveis — ver os capítulos respetivos). Antes de tratar a dor como funcional, separar dor superficial de dor profunda: a dispareunia profunda obriga a excluir endometriose e adenomiose, doença inflamatória pélvica, aderências e patologia anexial — nenhuma delas melhora com fisioterapia do pavimento pélvico ou com dilatadores, e o atraso diagnóstico da endometriose mede-se em anos.
• Intervenção de casal quando há discrepância de desejo, conflito ou evitamento estabelecido.

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Camada 4 — inibidores da PDE5

Impedem a degradação do GMPc, amplificando a resposta ao NO libertado pela estimulação sexual. Primeira linha na disfunção erétil, com taxas de resposta elevadas transversais à maioria das etiologias.

Nota portuguesa: estão comercializados em Portugal os quatro — sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil — e nenhum é comparticipado na disfunção erétil, o que pesa na escolha e na adesão. Desde 2025, o sildenafil 50 mg é medicamento não sujeito a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia (MNSRM-EF): o farmacêutico dispensa-o a homens com 18 ou mais anos mediante protocolo e checklist do INFARMED, no máximo uma embalagem de 8 comprimidos, e aconselha consulta médica no prazo de 6 meses; as dosagens de 25 e 100 mg mantêm-se sujeitas a receita. Duas consequências práticas: o doente pode estar a tomar sildenafil sem que isso conste da medicação prescrita — perguntar sempre, e obrigatoriamente antes de administrar um nitrato — e a janela do marcador sentinela cardiovascular só se aproveita se a consulta médica acontecer de facto.

Regras de uso que evitam o rótulo falso de "não responde": tomar com estimulação sexual, otimizar a dose e fazer pelo menos 4 a 6 tentativas antes de declarar falência. Antes de subir a dose, verificar os inibidores potentes do CYP3A4: ritonavir e cobicistate (frequentes na terapêutica antirretroviral e, por isso, muito relevantes neste capítulo), cetoconazol, itraconazol, claritromicina e o sumo de toranja multiplicam a exposição ao inibidor da PDE5 — com ritonavir a AUC do sildenafil aumenta cerca de 11 vezes, pelo que a dose não deve exceder 25 mg em 48 horas (com tadalafil em SOS, não exceder 10 mg em 72 horas). Sem este ajuste, o que se prescreve é uma sobredosagem, com hipotensão, síncope, alterações visuais e priapismo. Efeitos adversos típicos e classe-dependentes: cefaleia, rubor, dispepsia, congestão nasal, mialgias (mais com tadalafil), alterações visuais azuladas (mais com sildenafil).

A regra de segurança absoluta: nitratos

Os inibidores da PDE5 estão formalmente contraindicados com nitratos e com dadores de óxido nítrico. Ambos aumentam GMPc por vias complementares; em conjunto produzem hipotensão grave, potencialmente fatal.

Contam como dadores de NO, e são frequentemente esquecidos: nitroglicerina (sublingual, transdérmica ou endovenosa), dinitrato e mononitrato de isossorbida, nicorandil, nitroprussiato de sódio e os "poppers" (nitritos de alquilo, de uso recreativo). O riociguat (estimulador da guanilato ciclase) também está contraindicado.

Intervalos de segurança antes de administrar um nitrato a quem tomou um inibidor da PDE5:

Consequência direta na urgência: perante um doente com dor torácica, perguntar sempre se tomou um inibidor da PDE5 e quando. Se estiver dentro da janela, não administrar nitrato; a isquemia trata-se com o restante arsenal (antiagregação, anticoagulação, analgesia com opioide, betabloqueante se não houver hipotensão, e revascularização conforme o protocolo da síndrome coronária aguda). Se já houver hipotensão grave por associação inadvertida, a abordagem é de suporte — decúbito com elevação dos membros inferiores, fluidos e, se necessário, vasopressor com ação α — e não mais nitrato.

Outras precauções: hipotensão (< 90/50 mmHg), situações em que a própria atividade sexual está desaconselhada (angina instável, insuficiência cardíaca descompensada, arritmia mal controlada, enfarte ou AVC recentes), neuropatia ótica isquémica anterior não arterítica prévia (contraindicação) e retinopatias hereditárias como a retinite pigmentosa (cautela). Com alfabloqueantes usados na hiperplasia benigna da próstata há risco de hipotensão ortostática: estabilizar primeiro o alfabloqueante, iniciar o inibidor da PDE5 na dose mais baixa, espaçar as tomas e avisar o doente do risco ao levantar-se.

Segunda e terceira linhas na disfunção erétil

• Alprostadilo intracavernoso (prostaglandina E1, titulado a partir da dose mínima sob supervisão na primeira administração — tipicamente 2,5 µg, e 1,25 µg na etiologia neurogénica, subindo até à dose eficaz, habitualmente entre 5 e 20 µg) ou intrauretral. ⚠️ Está contraindicado nas condições que predispõem ao priapismo — drepanocitose (doença ou traço), mieloma múltiplo, leucemia, policitemia e trombocitemia —, exatamente as que este capítulo lista como causas de priapismo. Eficaz mesmo quando o inibidor da PDE5 falha, incluindo pós-prostatectomia. Instrução obrigatória ao doente: se a ereção durar mais de 4 horas, recorrer ao serviço de urgência — o priapismo isquémico é uma emergência com risco de disfunção erétil permanente.
• Dispositivo de vácuo com anel constritor: sem contraindicações farmacológicas, útil no doente sob nitratos; o anel não deve permanecer mais de 30 minutos.
• Ondas de choque de baixa intensidade (LI-SWT): recomendada pela EAU como alternativa na disfunção erétil vasculogénica ligeira, ou no doente bem informado que não quer as outras opções; não substitui o inibidor da PDE5 nas etiologias graves. As terapêuticas ditas regenerativas (PRP, células estaminais) mantêm-se experimentais, só em contexto de ensaio.
• Prótese peniana: opção definitiva, com boa satisfação, quando as anteriores falham ou não são aceitáveis.

Testosterona — só no hipogonadismo confirmado

Não é um tónico sexual nem um tratamento da disfunção erétil com testosterona normal. Prescreve-se em hipogonadismo sintomático com dois doseamentos matinais baixos confirmados, tipicamente em articulação com endocrinologia.

• Antes de iniciar: hemograma (hematócrito), PSA e avaliação prostática conforme a idade, avaliação de apneia do sono e do risco cardiovascular, e — ponto crítico no homem jovem — discutir o desejo de fertilidade, porque a testosterona exógena suprime a espermatogénese e pode causar infertilidade; nesse caso, referenciar antes de tratar.
• Contraindicada no cancro da mama masculino e no cancro da próstata ativo/não tratado; policitemia não corrigida; insuficiência cardíaca descompensada; apneia do sono grave não tratada; PSA elevado por investigar.
• Monitorizar sintomas, testosterona, hematócrito e PSA aos 3-6 meses e depois anualmente; suspender ou reduzir se o hematócrito ultrapassar 54%.

Ejaculação precoce

• Comportamental primeiro (parar-começar, compressão), habitualmente combinada.
• ISRS: dapoxetina (ISRS de ação curta, em SOS 1-3 horas antes; comercializada em Portugal, sujeita a receita médica, é o único fármaco com indicação aprovada na ejaculação precoce e não é comparticipada) ou ISRS diários off-label (por exemplo paroxetina, sertralina ou fluoxetina), com o efeito a instalar-se ao longo de 1-2 semanas. ⚠️ A dapoxetina provoca hipotensão ortostática e síncope de mecanismo vagal e está contraindicada na insuficiência cardíaca, na doença isquémica ou valvular significativa, nas alterações da condução, na história de síncope, com IMAO (e nos 14 dias seguintes), com tioridazina, com inibidores potentes do CYP3A4 e na insuficiência hepática moderada a grave — ressalva que pesa muito aqui, porque parte destes homens tem a doença coronária que a disfunção erétil andava a anunciar. Fazer prova de ortostatismo antes de prescrever e avisar para não associar álcool. Explicar o uso fora de indicação, os efeitos adversos e o risco de síndrome serotoninérgica se houver associação com outros serotoninérgicos, incluindo tramadol.
• Anestésicos tópicos (lidocaína/prilocaína) aplicados na glande alguns minutos antes, com preservativo ou limpeza antes da penetração para evitar transferência e hipoestesia do parceiro.
• Se coexistir disfunção erétil, tratá-la primeiro — resolve com frequência a ejaculação precoce secundária. ⚠️ Nesse doente, a dapoxetina não deve ser associada a um inibidor da PDE5: a hipotensão ortostática e a síncope são aditivas e o RCM exclui expressamente o uso de dapoxetina em homens com disfunção erétil sob inibidor da PDE5. Se a ejaculação precoce persistir depois de corrigida a ereção, usar as técnicas comportamentais, o anestésico tópico ou um ISRS diário — não a dapoxetina.

Na mulher

Tratar a causa e a componente relacional é a base. Estrogénio vaginal em dose baixa é o tratamento de eleição da atrofia vulvovaginal/síndrome génito-urinária da menopausa, com absorção sistémica mínima — mas qualquer hemorragia genital pós-menopáusica por esclarecer é contraindicação absoluta e tem de ser investigada antes (ecografia transvaginal e amostragem endometrial conforme indicado), sob pena de se tratar como atrofia um carcinoma do endométrio; nas sobreviventes de cancro da mama, sobretudo sob inibidor da aromatase, a decisão é partilhada com a oncologia, começando por hidratantes e lubrificantes não hormonais. A terapia sexual, o mindfulness e a terapia cognitivo-comportamental têm evidência na perturbação do interesse/excitação. A flibanserina e o bremelanotido, aprovados nos EUA, não têm aprovação europeia. A testosterona em dose baixa na mulher pós-menopausa com desejo sexual hipoativo é uma opção discutida em consenso internacional, mas sem formulação feminina aprovada — uso restrito e informado.