Suporte básico de vida pediátrico

A espiral hipóxica

A criança compensa bem e descompensa de repente. A insuficiência respiratória ou o choque levam a hipoxemia e hipercapnia, depois a acidose mista, que deprime a contratilidade e a resposta às catecolaminas. Instala-se bradicardia hipóxica, o débito cai, o miocárdio fica isquémico e o ritmo degrada-se para atividade elétrica sem pulso e assistolia. Os ritmos desfibrilháveis são a minoria.

Quando o coração para, o sangue que ainda circula já está dessaturado. Comprimir sem oxigenar faz circular sangue sem oxigénio; daí as cinco insuflações iniciais e uma relação mais rica em ventilações do que no adulto.

Porque dessatura depressa

• O consumo de oxigénio do lactente é de cerca de 7 mL/kg/min, o dobro do adulto, que ronda os 3 a 4 mL/kg/min.
• A capacidade residual funcional é baixa, e com ela a reserva de oxigénio alveolar: em apneia, a saturação cai em segundos.
• A parede torácica é muito complacente e o diafragma tem menos fibras resistentes à fadiga, por isso o esforço respiratório não se sustenta.

A via aérea

• Occipital proeminente: em decúbito dorsal, a cabeça do lactente flete sobre o pescoço e fecha a via aérea. Daí a posição neutra no lactente, e mais extensão quanto mais velha for a criança.
• Língua grande para a boca, laringe alta e anterior, epiglote longa.
• A resistência ao fluxo é inversamente proporcional à quarta potência do raio: numa via aérea estreita, um pequeno edema ou um corpo estranho fecham uma fração enorme do lúmen.

A circulação

• O débito cardíaco do lactente depende sobretudo da frequência, porque o miocárdio imaturo aumenta pouco o volume sistólico. A bradicardia na criança gravemente doente é sinal de pré-paragem, e não um achado de ritmo.
• A vasoconstrição mantém a pressão arterial normal até tarde no choque: a hipotensão é sinal tardio e anuncia a paragem.

Porque cinco insuflações

As primeiras insuflações num pulmão colapsado e numa via aérea mal posicionada são muitas vezes ineficazes. Dar cinco aumenta a probabilidade de pelo menos algumas levarem oxigénio aos alvéolos antes da primeira compressão.

A paragem diagnostica-se à cabeceira, em menos de 10 segundos, sem exames.

Sequência de avaliação

1. Segurança do reanimador e da criança.
2. Resposta: estímulo verbal e tátil, chamando e tocando; não se usam estímulos dolorosos.
3. Ajuda: ligar 112, em alta-voz, para o operador guiar as manobras sem as interromper; se houver outra pessoa, é ela quem liga e vai buscar o desfibrilhador. Quem tem treino pediátrico vai avaliando a respiração enquanto a chamada é atendida. Sozinho e sem telemóvel, faz 1 minuto de reanimação antes de sair para pedir ajuda.
4. Via aérea: extensão da cabeça e elevação do queixo, com dois dedos no osso do queixo e sem comprimir os tecidos moles. Posição neutra no lactente, mais extensão na criança maior e extensão completa no adolescente, como no adulto. Na suspeita de lesão cervical, subluxação da mandíbula.
5. Respiração e sinais de vida, durante não mais de 10 segundos: ver o tórax, ouvir e sentir o ar na face. Se o tórax se mexe mas não há fluxo de ar, a via aérea não está aberta, e corrige-se a manobra. Na dúvida, age-se como se a respiração não fosse normal.

O pulso

• O profissional treinado pode palpar o pulso central ao mesmo tempo que procura sinais de vida: braquial ou femoral no lactente, carotídeo ou femoral na criança, até 10 segundos.
• A palpação é pouco fiável e não pode atrasar as compressões; a decisão assenta nos sinais de vida.

Quando comprimir

• Sem sinais de vida, depois das cinco insuflações.
• Frequência cardíaca abaixo de 60 por minuto com sinais de má perfusão, apesar de ventilação adequada, mesmo com pulso palpável.

Se respira eficazmente

• Criança que não responde mas respira bem: manter a via aérea aberta, ou colocá-la em posição lateral de segurança, sobretudo se houver risco de vómito, mas não no traumatismo.
• Reavaliar a respiração continuamente, ou pelo menos a cada minuto. Na dúvida, voltar a pô-la de costas e reabrir a via aérea.

Diagnóstico diferencial

• Convulsão no início da paragem: o breve movimento convulsivo por hipoxia cerebral não é uma crise epilética que se deixa terminar; avalia-se a respiração logo a seguir.
• Obstrução da via aérea: o tórax não sobe com as insuflações, apesar de a via aérea estar bem posicionada.
• Síncope ou pós-crítico: há resposta ou respiração normal, e a conduta é a posição lateral de segurança e a vigilância.

Cinco insuflações de resgate

• Lactente: boca a boca-nariz. Criança: boca a boca, com as narinas ocluídas. Quem decide a técnica é o tamanho da vítima, não a idade.
• Cada insuflação dura cerca de 1 segundo, com volume suficiente para o tórax subir visivelmente; deixa-se o tórax descer antes da seguinte.
• Se o tórax não sobe: reposicionar a cabeça, elevar mais o queixo, retirar uma obstrução visível se for fácil. Nunca varrimento digital às cegas.
• No hospital, o profissional usa insuflador manual com máscara e oxigénio. Se não for possível ventilar de imediato, começa a comprimir e junta as ventilações logo que puder.

Compressões torácicas

Seguem-se de imediato às insuflações.

• Em todas as idades: metade inferior do esterno, 100 a 120 por minuto, recuo completo do tórax entre compressões, sem apoiar o peso, e nunca mais de 6 cm.
• Superfície firme, se houver logo à mão; tirar a roupa só se atrapalhar.
• No lactente, a técnica dos dois dedos deixou de ser recomendada: não atinge a profundidade necessária. Se não conseguir abraçar o tórax, usa-se o talão de uma mão. As recomendações norte-americanas de 2025 aceitam as duas opções, dois polegares ou uma mão.

Relação compressões e ventilações

• As recomendações norte-americanas usam 30:2 com um reanimador e 15:2 com dois, e começam pelas compressões, sem as cinco insuflações iniciais.
• Quem não consegue ou não quer ventilar faz só compressões, o que é muito melhor do que nada; mas na criança dar insuflações melhora a sobrevivência, e o operador do 112 deve encorajá-las.
• Criança com sinais de vida que não respira de forma eficaz: só ventilação, à frequência respiratória normal para a idade. As recomendações europeias sugerem 25 por minuto no lactente, 20 acima de 1 ano, 15 acima dos 8 e 10 acima dos 12; as norte-americanas, 20 a 30 por minuto.

Desfibrilhador automático externo

• Aplica-se em todas as idades, lactente incluído, logo que chegue, com uma pessoa a colar as pás e outra a comprimir.
• Modo pediátrico abaixo de 25 kg, cerca de 8 anos, se existir; acima disso, e se o aparelho não tiver modo pediátrico, usa-se o modo de adulto, que é preferível a não desfibrilhar.
• Pás de adulto abaixo de 25 kg: posição anteroposterior, uma no meio do tórax à esquerda do esterno e a outra nas costas, entre as omoplatas. Acima de 25 kg, anterolateral ou anteroposterior, evitando o tecido mamário no adolescente.
• Ninguém toca na criança durante a análise, e as compressões recomeçam logo depois do choque.
• Com um só reanimador, ligar o 112 e começar a reanimação vêm antes de ir buscar o desfibrilhador.

Até quando

Não se interrompe a reanimação a não ser que haja sinais de vida evidentes, que o desfibrilhador o peça, que chegue a equipa diferenciada ou que o reanimador se esgote. Trocar de quem comprime com frequência, aproveitando as pausas de análise do desfibrilhador, porque a qualidade cai com o cansaço.

As regras comuns a todas as idades, o suporte avançado e os cuidados depois da recuperação da circulação estão no capítulo da paragem cardiorrespiratória do adulto.

• A tosse espontânea é a forma mais eficaz e mais segura de expulsar o corpo estranho: enquanto a criança tosse com força, qualquer manobra é pior do que a tosse.
• Quando a obstrução é completa, não há fluxo de ar para tossir, e a criança entra na espiral hipóxica que acaba em paragem.
• Pancadas interescapulares e compressões torácicas ou abdominais aumentam de súbito a pressão intratorácica e funcionam como uma tosse artificial.
• No lactente não se fazem compressões abdominais: o fígado é grande e desprotegido pela grelha costal, e o risco de lesão visceral é alto. Por isso, compressões torácicas.
• Na criança inconsciente, os músculos relaxam e a obstrução pode tornar-se parcial; as compressões torácicas da reanimação servem também para desobstruir.

O diagnóstico da obstrução aguda é clínico e faz-se pela história do engasgamento presenciado; não se espera por exames para agir.

Diagnóstico diferencial

• Depois de resolvida a fase aguda, se ficar tosse, sibilância ou assimetria na auscultação, pode haver corpo estranho residual, e a criança precisa de avaliação médica.

Ligar ou mandar ligar o 112 logo que possível.

Tosse eficaz

Encorajar a tosse e vigiar continuamente, sem interferir, até a obstrução se resolver ou a tosse deixar de ser eficaz.

Tosse ineficaz, criança consciente

1. Até 5 pancadas interescapulares, secas, com o talão da mão.
   • Lactente: de barriga para baixo sobre o antebraço, apoiado na coxa, a cabeça segura pela mão no ângulo da mandíbula e mais baixa do que o tórax.
   • Criança: inclinada para a frente; a pequena pode ir ao colo, como o lactente.
2. Se não resolver, até 5 compressões:
   • Lactente: compressões torácicas, virado de costas sobre as coxas ou o antebraço, com os dois polegares a abraçar o tórax como na reanimação, mas mais bruscas.
   • Acima de 1 ano: compressões abdominais, de pé atrás da criança inclinada para a frente, com o punho entre o umbigo e o apêndice xifoide, puxando para dentro e para cima.
3. Enquanto estiver consciente, alternar as duas séries.
4. Parar logo que haja sinais de desobstrução: tosse, respiração ruidosa ou choro. O objetivo não é completar as cinco, é desobstruir.

As recomendações norte-americanas de 2025 passaram a alternar também na criança 5 pancadas com 5 compressões abdominais, e não recomendam compressões abdominais no lactente.

Criança inconsciente

• Ligar o 112, se ainda ninguém o fez, e iniciar a reanimação pelas 5 insuflações, na sequência habitual.
• Se o tórax não subir, seguem-se as compressões sem esperar pela avaliação dos sinais de vida.
• Antes das insuflações, olhar para a boca: tirar o corpo estranho só se for claramente visível, com um único gesto de dedo. Nunca varrimento às cegas, porque empurra o objeto para mais fundo.

Depois

• Toda a criança que precisou de compressões abdominais ou que mantém tosse, dificuldade respiratória ou dúvida sobre corpo estranho residual tem de ser observada por um médico.
• Não há recomendação a favor nem contra os aparelhos de sucção vendidos para desobstruir a via aérea: a evidência não chega.