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Maus-tratos em crianças e jovens
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 12 perguntas neste tema
Em resumo
Maus-tratos são qualquer ação ou omissão não acidental, de pais, cuidadores ou outros, que ameace a segurança, a dignidade e o desenvolvimento da criança ou do jovem. Têm cinco formas, muitas vezes juntas: negligência, mau trato físico, abuso sexual, mau trato psicológico e perturbação factícia imposta a outro. Em Portugal, a negligência é a situação de perigo mais comunicada às comissões de proteção, seguida da violência doméstica. Têm mais risco as crianças com menos de 3 anos, as prematuras e as que têm deficiência, e os filhos de pais muito jovens, com doença mental, consumos ou história de maus-tratos; mas nenhum fator de risco faz ou exclui o diagnóstico.
O diagnóstico faz-se pela incompatibilidade entre a lesão, a história e o desenvolvimento. No lactente que ainda não se desloca, qualquer equimose é suspeita, e abaixo dos 4 anos a regra TEN-4-FACESp diz que equimoses obrigam a avaliar. São muito sugestivas a escaldadura por imersão, as fraturas costais posteriores, as metafisárias clássicas e as fraturas múltiplas em fases diferentes. A forma mais grave é o traumatismo craniano abusivo, a primeira causa de traumatismo craniano grave no lactente, com hematoma subdural, hemorragias retinianas e encefalopatia, e mortalidade de 10 a 20%. No abuso sexual, o exame normal é a regra.
Abaixo dos 2 anos faz-se série óssea completa, repetida às 2 a 3 semanas se a suspeita é alta, e o mesmo aos irmãos com menos de 24 meses. A TC crânio-encefálica pede-se com clínica neurológica, com lesões de alto risco ou abaixo dos 6 meses; o fundo do olho, quando há lesão craniana; transaminases acima de 80 UI/L pedem TC abdominal.
A primeira decisão é proteger, e interna-se se for preciso. A intervenção segue o princípio da subsidiariedade: primeiro o hospital e o centro de saúde, através dos núcleos de apoio a crianças e jovens em risco; depois a comissão de proteção, que precisa do consentimento dos pais e da não oposição da criança com 12 ou mais anos; por fim o tribunal. Perante perigo atual ou iminente sem consentimento, protege-se de imediato, comunica-se ao Ministério Público e o tribunal decide em 48 horas. Maus-tratos e violência doméstica são crimes públicos.
O que não se pode falhar: a lesão sentinela desvalorizada, a alta sem segurança garantida, a criança obrigada a repetir o relato e a equimose datada pela cor.
Maus-tratos são qualquer ação ou omissão não acidental, de pais, cuidadores ou outros, que ameace a segurança, a dignidade e o desenvolvimento biopsicossocial e afetivo da criança ou do jovem.
Formas
| forma | o que é |
|---|---|
| Negligência | Incapacidade de assegurar as necessidades básicas de higiene, alimentação, afeto, educação e saúde. Em regra continuada; ativa, quando há intenção de causar dano, ou passiva, por incompetência ou incapacidade dos cuidadores. Inclui o abandono e a mendicidade |
| Mau trato físico | Ação não acidental, isolada ou repetida, que provoca ou pode provocar dano físico, do abanão do lactente às intoxicações provocadas |
| Abuso sexual | Envolvimento da criança ou do adolescente em atividades cuja finalidade é a satisfação sexual de um adulto ou de alguém mais velho, numa relação de poder ou de autoridade |
| Mau trato psicológico | Privação de um ambiente de segurança e bem-estar afetivo, da falta de afeto adequado à idade até à rejeição e à depreciação permanente |
| Perturbação factícia imposta a outro | Atribuição à criança, por um cuidador, de sinais e sintomas fabricados ou provocados, para convencer a equipa de que existe doença |
- A maioria das crianças maltratadas sofre mais de uma forma, e todo o mau trato físico ou sexual traz consigo um mau trato psicológico.
- Risco é a vulnerabilidade de a criança vir a sofrer maus-tratos; perigo é a objetivação desse risco. As situações de perigo estão tipificadas, de forma exemplificativa, no artigo 3.º da Lei de Proteção de Crianças e Jovens em Perigo: abandono, maus-tratos físicos ou psíquicos, abuso sexual, falta de cuidados ou de afeição, trabalho excessivo ou inadequado, exposição a comportamentos que afetem gravemente a segurança ou o equilíbrio emocional, comportamentos ou consumos do próprio jovem a que os pais não se opõem de modo adequado e, desde 2025, casamento infantil, precoce ou forçado.
- Para esta lei, criança ou jovem é quem tem menos de 18 anos, ou menos de 21 se pedir que a intervenção iniciada antes dos 18 continue, e até aos 25 enquanto durar um processo educativo ou de formação profissional.
Epidemiologia
- A incidência real é desconhecida, porque a maioria dos casos não chega a ser detetada.
- A prevalência de mau trato físico na infância descrita na maior parte dos estudos anda entre 5 e 15%, conforme a definição usada.
- Em Portugal, a negligência é a categoria de perigo mais comunicada às comissões de proteção de crianças e jovens (CPCJ): 19 107 situações em 2024, seguidas de 17 295 de violência doméstica.
Os maus-tratos nascem do desequilíbrio entre fatores de risco, fatores de proteção e fatores de agravamento, as crises de vida que precipitam o episódio. Nenhum fator é necessário nem suficiente: servem para orientar a prevenção e nunca para decidir, num caso concreto, se houve ou não maus-tratos.
Fatores de risco
| na criança | nos pais e cuidadores | no contexto |
|---|---|---|
| Idade inferior a 3 anos | Maus-tratos sofridos na própria infância | Conflito familiar e violência doméstica |
| Prematuridade e baixo peso ao nascer | Pais muito jovens | Ausência de suporte familiar e social |
| Deficiência física ou psíquica, doença crónica, atraso do desenvolvimento | Perturbação mental, consumo de álcool ou de drogas | Pobreza e insegurança económica |
| Temperamento difícil, problemas de comportamento | Défice de competências parentais | Habitação sem condições |
| Filho não desejado, adotado ou enteado; não corresponder às expectativas dos pais | Disciplina rígida e autoritária, ou inconsistente | Migração, grupos sociais marginalizados |
| Viver em instituição | Baixa tolerância à frustração e ao stresse; história de violência | Família monoparental; ausência prolongada de um cuidador |
Fatores de proteção
- Vinculação segura à família ou a um adulto de referência.
- Boas competências parentais, família organizada, com regras.
- Boa rede de suporte familiar e social, segurança económica e acesso aos serviços da comunidade.
- Na criança: bom desenvolvimento global, temperamento fácil, sucesso escolar, grupo de pares pró-social.
Fatores de agravamento
Separação, divórcio ou recomposição familiar, luto, doença súbita grave, início de cuidados a um dependente, desemprego, detenção, alteração brusca da situação laboral ou económica.
A criança com deficiência
Numa meta-análise de estudos observacionais, a criança com deficiência teve mais probabilidade de ser vítima de violência do que os pares, com razões de probabilidades de 3,68 para a violência em geral, 3,56 para a física e 2,88 para a sexual.
Os sinais de alerta indicam uma probabilidade acrescida de maus-tratos e obrigam a investigar, mas nenhum faz o diagnóstico sozinho, porque todos podem ter outra causa. Pesam mais quando se associam, quando persistem e quando os cuidadores respondem com indiferença ou rejeição à proposta de ajuda.
Na história
- Explicação incompatível com o tipo, a gravidade ou a distribuição da lesão, ou com o desenvolvimento motor da criança.
- Versões que mudam entre cuidadores ou entre entrevistas; recusa em explicar o mecanismo.
- Atraso na procura de cuidados.
- Mudanças frequentes de médico ou de hospital; idas repetidas à urgência.
- Falta à vigilância de saúde infantil e ao Programa Nacional de Vacinação; doença crónica sem os cuidados devidos.
Na criança
- Lesões em locais pouco comuns nos acidentes: face, região periocular, orelhas, boca e pescoço, parte proximal dos membros, genitais e nádegas.
- Má progressão estaturo-ponderal, alteração grave do estado nutricional, atraso do desenvolvimento ou da linguagem.
- Atitude: criança séria, vigilante e excessivamente obediente aos pais, que se deixa fazer tudo sem protestar, ou que reage de forma exagerada a qualquer contacto.
- Até aos 5 anos: perturbações da alimentação, do sono, do comportamento e da relação. Depois dos 5 anos: insucesso escolar, ansiedade, tristeza, agressividade, queixas somáticas repetidas sem causa orgânica, perturbação do comportamento alimentar, e no adolescente consumos, automutilação e ideação suicida.
Nos cuidadores
Preocupação desadequada perante uma lesão grave, relato contraditório, vestuário da criança desadequado à estação, recusa de que a criança seja entrevistada em separado.
O diagnóstico faz-se pela discordância entre a lesão, a história e o desenvolvimento, e não por um achado isolado.
História
- Recolher o máximo de pormenor: onde aconteceu, como, quem estava presente e o que se fez depois.
- Entrevistar os cuidadores em separado e em momentos diferentes, para ver se as versões se mantêm, sem os confrontar.
- Na criança que já fala, pedir autorização para a ouvir a sós; a recusa fica registada como marcador de risco. O que conta é a declaração espontânea, que se transcreve literalmente, entre aspas. Se for preciso perguntar, usar perguntas abertas: as de sim ou não induzem respostas ao acaso.
- Perguntar ao núcleo de apoio a crianças e jovens em risco se já existe sinalização anterior.
Exame objetivo
- Completo e minucioso, com a criança despida por partes: couro cabeludo (alopecia, cefalo-hematoma), olhos, orelhas, cavidade oral (frénulo, palato), tórax e grelha costal, genitais.
- Peso, comprimento ou estatura e perímetro cefálico nas curvas; estado nutricional; sinais de falta de cuidados (feridas não tratadas, dermatite da fralda grave, falta de higiene).
- Desenvolvimento motor, para decidir se a lesão é compatível com o que a criança já faz.
- Fotografar as lesões com uma régua ao lado.
Registo
O processo clínico é prova e vai ser lido por quem não é médico. Descrever cada lesão (local, forma, dimensões, cor), o mecanismo «segundo refere», os exames e o tratamento, e escrever explicitamente a conclusão: lesões não compatíveis com o mecanismo relatado ou sugestivas de maus-tratos. Registar quem acompanhou a criança e quem disse o quê.
Gravidade
| grau | quando |
|---|---|
| Ligeiro | Sem sinais nem sintomas, ou sem significado que justifique tratamento ou intervenção especializada |
| Moderado | Provoca sinais ou sintomas e exige tratamento especializado e um plano de intervenção interdisciplinar |
| Grave | Põe em causa a integridade física ou emocional ou o desenvolvimento; risco elevado de recorrência; criança com menos de 5 anos ou com incapacidade física ou psíquica |
Os exames complementares e o diagnóstico diferencial dependem da forma de maus-tratos e estão descritos em cada uma.
- O risco de maus-tratos avalia-se em todas as consultas de vigilância de saúde infantil e juvenil, médicas e de enfermagem, e regista-se nos cuidados de saúde primários na área de Avaliação do Risco Familiar do módulo de saúde infantil.
- Perante fatores de risco sem sinais de alerta: observação mais frequente, visitação domiciliária, aconselhamento e apoio aos pais no desenvolvimento das competências parentais, articulação entre as unidades do agrupamento de centros de saúde.
- Quando é preciso, elabora-se um plano de intervenção e apoio à família, em articulação com o núcleo de apoio a crianças e jovens em risco, com a saúde mental e com o serviço social.
- Perante uma situação de risco ou de maus-tratos identificada, sinaliza-se ao núcleo, e o profissional que sinaliza continua a acompanhar a criança.
Os objetivos são três, por esta ordem: proteger a criança, intervir no risco para que não evolua para perigo, e evitar a recorrência.
Primeiro a segurança
A primeira decisão não é diagnóstica, é protetora: a criança pode voltar para casa? Interna-se quando é preciso tratar as lesões, completar o estudo ou afastar a criança do perigo, mesmo sem indicação clínica estrita. Não se dá alta sem a segurança garantida.
Os núcleos de apoio
A Ação de Saúde para Crianças e Jovens em Risco criou uma rede de equipas multidisciplinares: os núcleos de apoio a crianças e jovens em risco (NACJR) nos cuidados de saúde primários e os núcleos hospitalares (NHACJR) nos hospitais com atendimento pediátrico. Fazem consultadoria, formação e gestão dos casos, e são o ponto de articulação com as outras entidades. Toda a suspeita se sinaliza ao núcleo.
Quem intervém: o princípio da subsidiariedade
| nível | quem | quando e como |
|---|---|---|
| Primeiro | Entidades com competência em matéria de infância e juventude: saúde, educação, formação profissional, ocupação dos tempos livres | Sempre que conseguem remover o perigo; atuam de modo consensual com os pais e sem oposição da criança com 12 ou mais anos |
| Segundo | Comissão de proteção de crianças e jovens da área de residência | Quando a primeira linha não consegue remover o perigo de forma adequada e suficiente; exige consentimento escrito dos pais (de ambos os progenitores) e não oposição da criança com 12 ou mais anos |
| Terceiro | Tribunal, através do Ministério Público | Sem comissão instalada, sem consentimento ou com consentimento retirado, com oposição da criança, sem acordo ou com acordo reiteradamente incumprido, quando quem devia consentir está indiciado por crime sexual contra a criança, ou seis meses sem decisão da comissão |
A oposição da criança com menos de 12 anos pesa de acordo com a capacidade que tenha para compreender o sentido da intervenção.
Procedimento de urgência
- Aplica-se quando há perigo atual ou iminente para a vida, ou de grave comprometimento da integridade física ou psíquica, e falta o consentimento de quem tem a criança a cargo (artigo 91.º).
- O hospital, o centro de saúde ou a comissão tomam de imediato as medidas de proteção e pedem a intervenção do tribunal ou da polícia; a polícia retira a criança do perigo e assegura a proteção de emergência, por exemplo nas instalações do próprio hospital.
- A situação comunica-se de imediato ao Ministério Público, que requer ao tribunal o procedimento judicial urgente. O tribunal profere decisão provisória em 48 horas (artigo 92.º).
- Quando a medida adequada é o acolhimento, contacta-se a Linha Nacional de Emergência Social, 144.
Crime e dever de comunicar
- Os maus-tratos (artigo 152.º-A do Código Penal) e a violência doméstica (artigo 152.º), que incluem os castigos corporais, são crimes públicos: o procedimento não depende de queixa.
- Quando os factos constituem crime, as entidades de primeira linha e as comissões comunicam-nos imediatamente ao Ministério Público ou à polícia, além de fazerem as comunicações de proteção.
- O médico de um serviço público é funcionário para efeitos penais e tem denúncia obrigatória dos crimes de que tome conhecimento no exercício das funções.
- A comunicação é obrigatória para qualquer pessoa que conheça uma situação que ponha em risco a vida, a integridade física ou psíquica ou a liberdade da criança.
- O processo-crime é independente do processo de promoção e proteção e corre noutro tribunal.
- Até 20% das crianças maltratadas ficam com lesões permanentes.
- A lesão sentinela precede muitas vezes o mau trato grave: reconhecê-la é a oportunidade de evitar a recorrência.
Consequências no adulto
O estudo das experiências adversas na infância (abuso psicológico, físico ou sexual, violência contra a mãe, convivência com pessoas com consumos, doença mental, comportamento suicida ou prisão) mostrou uma relação graduada entre o número de categorias de exposição e a saúde no adulto:
| quatro ou mais categorias, face a nenhuma | aumento do risco |
|---|---|
| Alcoolismo, consumo de drogas, depressão, tentativa de suicídio | 4 a 12 vezes |
| Tabagismo, má saúde autoavaliada, infeções sexualmente transmissíveis | 2 a 4 vezes |
| Sedentarismo, obesidade grave | 1,4 a 1,6 vezes |
A mesma relação graduada existe com a doença cardíaca isquémica, o cancro, a doença pulmonar crónica, as fraturas e a doença hepática.
Adolescente
- A lei protege-o até aos 18 anos, e a partir dos 12 a sua não oposição é condição para a intervenção das entidades de primeira linha e da comissão. Com mais de 12 anos subscreve também o acordo de promoção e proteção.
- O perigo pode vir do próprio comportamento: consumos ou atividades que afetem gravemente a saúde, a segurança ou a formação, sem que os pais se oponham de modo adequado.
- Sinais de alerta próprios da idade: automutilação, comportamento ou ideação suicida, perturbação do comportamento alimentar, consumos, insucesso ou absentismo escolar.
- A violência no namoro é violência doméstica: o artigo 152.º do Código Penal abrange a relação de namoro, com ou sem coabitação, e o crime é público.
- A idade decide o crime sexual:
| idade da vítima | o que é crime | natureza |
|---|---|---|
| Menos de 14 anos | Qualquer ato sexual de relevo, com ou sem consentimento aparente (abuso sexual de crianças, artigo 171.º) | Público |
| 14 a 16 anos | Ato sexual de relevo praticado por um adulto que abusa da inexperiência do adolescente (artigo 173.º) | Depende de queixa, salvo se resultar suicídio ou morte |
| 14 a 18 anos | Ato sexual com quem exerce responsabilidades parentais ou educa, abusando de confiança, autoridade ou influência, ou de uma situação de vulnerabilidade (artigo 172.º); ato sexual de relevo a troco de pagamento (artigo 174.º) | Público |
Criança com deficiência
Tem mais risco de todas as formas de violência, e a incapacidade física ou psíquica classifica por si a situação como grave. Tem também mais risco de abuso sexual, tal como a criança que ainda não fala e a rapariga pré-adolescente.
Mutilação genital feminina e casamento infantil
- A mutilação genital feminina é crime (artigo 144.º-A do Código Penal).
- Desde a Lei n.º 39/2025, ninguém casa antes dos 18 anos, sem exceções. O casamento infantil, precoce ou forçado é situação de perigo, e a lei inclui nela a pessoa com menos de 18 anos que viva em condições análogas às dos cônjuges e os atos que tenham em vista essa união, mesmo que não concretizada: o risco sinaliza-se antes de a união acontecer. O casamento forçado é crime (artigo 154.º-B).
Morte inesperada
Na morte suspeita de uma criança pequena, a série óssea post mortem acrescenta à autópsia fraturas que esta não documenta.
A especificidade de uma lesão para maus-tratos vem da biomecânica: a energia e a direção da força que a produziram são incompatíveis com o mecanismo contado ou com o que a criança já consegue fazer.
Equimoses
- O lactente que ainda não se desloca (não gatinha, não se põe de pé com apoio, não anda) quase não faz equimoses acidentais: 0 a 1,3% nas séries publicadas.
- As regiões da regra TEN-4-FACESp (tronco, orelhas, pescoço, frénulo, ângulo da mandíbula, parte carnuda da bochecha, pálpebras e subconjuntiva) são as que distinguem a equimose por maus-tratos da acidental.
- A equimose com padrão reproduz o objeto: cinto, fivela, corda, dedos.
Queimaduras
- A queimadura intencional é sobretudo uma escaldadura por imersão em água quente da torneira: atinge extremidades, nádegas ou períneo, é simétrica, tem limite superior nítido e não tem salpicos, em luva, em meia ou nas nádegas.
- A escaldadura acidental é, em regra, por derrame de outro líquido quente, atinge a metade superior do corpo e tem bordos e profundidade irregulares.
- As queimaduras de cigarro são redondas e suspeitas sobretudo quando múltiplas.
Fraturas
- Arcos costais posteriores: a compressão ântero-posterior do tórax, com as mãos a apertar, faz a costela alavancar sobre a apófise transversa na junção costovertebral.
- A reanimação cardiorrespiratória raramente fratura costelas na criança, e quando fratura são arcos anteriores ou anterolaterais.
- Lesão metafisária clássica: produzida pelas forças de tração e torção do abanão sobre a metáfise.
- Fémur: a fratura femoral por maus-tratos surge sobretudo na criança que ainda não anda.
Traumatismo abdominal
Hematoma intramural do duodeno ou do jejuno proximal sem uma queda de bicicleta que o explique. O traumatismo abdominal pode não dar sintomas, e por isso se pedem transaminases e amilase.
Mordeduras
Uma distância entre caninos superior a 3 cm corresponde a uma arcada dentária de adulto.
Lesões sugestivas de maus-tratos quando não há explicação razoável
| lesão | o que sugere |
|---|---|
| Equimoses | Em zonas de castigo (genitais, nádegas, orelhas, bochechas, face posterior do corpo, parte proximal dos membros); com forma de objeto ou de dedos |
| Queimaduras | Bordos nítidos, sem salpicos, profundas; em luva e em meia ou nas nádegas; de cigarro, sobretudo múltiplas |
| Mordeduras | Distância entre caninos superior a 3 cm |
| Traumatismo craniano | Hematoma subdural, sobretudo bilateral ou inter-hemisférico, abaixo de 1 ano; traumatismos em várias regiões do crânio; lesão intracraniana ou hemorragias retinianas sem lesão externa |
| Fraturas | Metafisárias clássicas; costelas, esterno ou omoplata, sobretudo abaixo de 1 ano; múltiplas em fases diferentes de consolidação |
| Traumatismo abdominal | Hematoma intramural do duodeno ou do jejuno proximal |
- A fratura espiroide de um osso longo abaixo dos 3 anos e o hematoma subperiósteo são sugestivos mas não específicos.
- Abaixo dos 18 meses, as fraturas da tíbia e do perónio (razão de probabilidades de 12,8) e as costais (23,7) são muito mais frequentes nas crianças maltratadas. As fraturas femorais por maus-tratos surgem sobretudo antes da marcha; a supracondiliana do úmero associa-se mais ao acidente.
Lesão sentinela
- Lesão menor, visível, num lactente que ainda não se desloca, mal explicada pelos pais: pequena equimose da cabeça ou da face, lesão intraoral (rotura do frénulo) ou pequena queimadura. Arranhões superficiais não contam.
- Numa série de lactentes com maus-tratos confirmados, 27,5% tinham tido antes uma lesão sentinela, contra nenhum dos lactentes em que os maus-tratos foram excluídos. Em 80% era uma equimose, 66% surgiram antes dos 3 meses, e em 41,9% dos casos um profissional de saúde tinha-a visto.
Regra das equimoses TEN-4-FACESp
Aplica-se a crianças com menos de 4 anos que têm equimoses. Qualquer um dos três componentes indica risco de maus-tratos e obriga a avaliação.
| componente | o que conta |
|---|---|
| TEN e FACES | Equimose no tronco, orelha ou pescoço (TEN), ou no frénulo, ângulo da mandíbula, parte carnuda da bochecha, pálpebras ou subconjuntiva (FACES) |
| 4 | Qualquer equimose, em qualquer local, num lactente com 4 meses ou menos (até aos 4,99 meses) |
| p | Equimose com padrão |
No estudo de validação teve sensibilidade de 95,6% e especificidade de 87,1%. É uma regra de rastreio: manda avaliar, não faz o diagnóstico.
Laboratório
- Hemograma e estudo da coagulação, para excluir discrasias hemorrágicas.
- Transaminases e amilase: a elevação tem sensibilidade alta para lesão intra-abdominal, mesmo na criança assintomática. Função renal.
- Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, para a doença óssea.
- Pesquisa de tóxicos no sangue e na urina; urina com tira-teste e sedimento (hematúria no traumatismo renal).
Imagem
| exame | indicação |
|---|---|
| Série óssea completa (várias incidências do crânio, tórax, ossos longos, mãos, pés, bacia e coluna) | Toda a criança com menos de 2 anos com suspeita de mau trato físico. Revela lesões ocultas em cerca de 10%. Acima dos 2 anos, em casos selecionados |
| Série óssea de controlo | 2 a 3 semanas depois, quando a suspeita é alta: mostra fraturas que não se viam e aumenta as detetadas em mais de 25% |
| TC crânio-encefálica | Sintomas neurológicos; lesões de alto risco sem sintomas (fratura costal, fraturas múltiplas, sinais de traumatismo craniano); lactente com menos de 6 meses com suspeita, mesmo sem clínica neurológica nem lesão craniana |
| Ressonância magnética crânio-encefálica | Entre o 3.º e o 7.º dia, para lesões subagudas e crónicas; na criança sintomática, com TC normal ou alterada, por ser mais sensível para lesões parenquimatosas pequenas |
| TC abdominal com contraste | Sintomas abdominais, ou transaminases acima de 80 UI/L, amilase elevada ou ureia e creatinina elevadas, mesmo sem sintomas. A ecografia abdominal não se recomenda, por ser pouco sensível |
A ecografia transfontanelar não serve para o diagnóstico. O fundo do olho pede-se quando há lesão intracraniana ou suspeita de traumatismo craniano abusivo: sem traumatismo craniano, as hemorragias retinianas são quase inexistentes e o exame não é necessário.
Irmãos e outras crianças da casa
- Até 20% dos irmãos também são vítimas.
- Abaixo dos 24 meses fazem série óssea, mesmo com exame objetivo normal: num estudo multicêntrico, 11,9% tinham pelo menos uma fratura por maus-tratos, nenhuma com achados no exame. Os gémeos têm um risco muito maior.
- Abaixo de 1 ano, um consenso internacional de 2023 junta à série óssea a imagem do cérebro, de preferência por ressonância magnética.
Diagnóstico diferencial
| perante | pensar em |
|---|---|
| Equimoses | Hemofilia, doença de von Willebrand, púrpura trombocitopénica imune, leucemia; mancha mongólica, infeções cutâneas, fitofotodermatose, dermatite de contacto, malformações vasculares |
| Fraturas | Osteogénese imperfeita, raquitismo, escorbuto, osteomielite, osteopenia da prematuridade, doença renal crónica |
| Equimose periorbitária bilateral | Neuroblastoma, que imita a fratura da base do crânio |
| Lesão intracraniana ou hemorragias retinianas | Hemorragias do parto, coagulopatia, acidúria glutárica de tipo 1 |
| Qualquer lesão | Acidente real, intoxicação acidental |
- As lesões tratam-se como qualquer traumatismo: avaliação primária pela sequência via aérea, ventilação, circulação, disfunção neurológica e exposição, com estabilização da coluna cervical.
- Interna-se quando é preciso tratar as lesões, completar o estudo ou separar a criança do perigo. Se os pais recusam o internamento ou há risco de levarem a criança contra o parecer médico, e existe perigo atual ou iminente, aplica-se o procedimento de urgência do artigo 91.º: proteção imediata, pedido de intervenção à polícia ou ao tribunal e comunicação imediata ao Ministério Público.
- Fotografar e descrever todas as lesões antes que evoluam.
- Sinalizar ao núcleo hospitalar de apoio a crianças e jovens em risco e ao serviço social, e comunicar o crime ao Ministério Público ou à polícia.
- Avaliar os irmãos e as outras crianças da casa.
- Articular com a saúde mental e, quando indicado, com o Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses.
- Lesão do crânio e do seu conteúdo infligida a um lactente ou a uma criança pequena, por abanão, por impacto ou pelos dois. É a forma mais grave de mau trato físico.
- É a terceira causa de traumatismo craniano abaixo dos 5 anos, depois dos acidentes de viação e das quedas, e a primeira causa de traumatismo craniano grave no lactente.
- Incidência estimada nos Estados Unidos de 25 a 35 por 100 000 crianças com menos de 1 ano por ano; pico por volta dos 2 meses, com mediana aos 4 meses. Depois do primeiro ano cai a pique.
- O choro é o desencadeante mais relatado. O choro normal do lactente atinge o máximo às 5 a 6 semanas e o pico de internamentos por traumatismo craniano abusivo surge cerca de 4 semanas depois.
- Mortalidade entre 10 e 20%.
- A aceleração e desaceleração rotacional da cabeça desloca o cérebro em relação ao crânio e rompe as veias em ponte que vão da superfície cerebral aos seios durais: daí o hematoma subdural.
- Na autópsia, o hematoma subdural agudo existe em mais de 90% dos casos, habitualmente como uma película fina (menos de 5 a 10 mL) na fissura inter-hemisférica posterior ou na convexidade. Raramente ocupa espaço no lactente: é marcador da força transmitida, não a causa da gravidade.
- O que agrava o quadro é a lesão hipóxico-isquémica difusa e bilateral, de causa multifatorial: apneia, hipoperfusão, lesão craniocervical e cascatas excitotóxicas. Na ressonância, a restrição da difusão aparece em 37% dos casos abusivos contra 9% dos acidentais. Explica a desproporção entre um traumatismo externo mínimo e a gravidade neurológica.
- As lesões da coluna, sobretudo ligamentares e da charneira craniocervical, são frequentes na ressonância e passam despercebidas no exame inicial em mais de metade dos casos. Há hemorragia subdural raquidiana em 60% das crianças com traumatismo craniano abusivo que fazem ressonância da coluna.
- As hemorragias retinianas resultam da mesma aceleração e desaceleração, com tração do vítreo sobre a retina.
- De um extremo ao outro: encefalopatia aguda, apneia, convulsões e coma, ou sinais inespecíficos como vómitos, irritabilidade e letargia, que são motivos de urgência banais.
- As coleções subdurais crónicas apresentam-se com macrocefalia, convulsões, olhar em sol-poente, letargia e irritabilidade.
- A pele pode não ter lesão nenhuma.
- Lesões associadas: fraturas do crânio em 25 a 40% (não distinguem, sozinhas, o abuso do acidente), fraturas costais em até 28%, fraturas de ossos longos em 17 a 36%.
- No hematoma subdural agudo com edema cerebral não há um intervalo lúcido prolongado entre a lesão e os sintomas: a criança fica sintomática logo, o que aponta para quem estava com ela nesse momento.
- A queda de pequena altura raramente causa lesão grave: numa grande série, lesão craniana grave ou fatal em 0,12% das quedas.
Imagem
- TC crânio-encefálica é o exame de escolha na criança com traumatismo craniano agudo ou sintomas neurológicos e suspeita de abuso.
- A ressonância magnética tem papel crescente: caracteriza a lesão parenquimatosa e hipóxico-isquémica. A ressonância da coluna considera-se sempre que não se consegue excluir lesão medular pela clínica ou pela radiografia, sobretudo com lesão hipóxico-isquémica bilateral.
- Datar o hematoma subdural pela imagem é apenas uma estimativa.
Fundo do olho
- Por oftalmologista, com midríase e oftalmoscopia indireta, idealmente nas primeiras 24 a 36 horas: as hemorragias intrarretinianas reduzem-se visivelmente em 48 horas e quase todas desaparecem em 2 semanas.
- Há hemorragias retinianas em cerca de 80% dos casos, habitualmente bilaterais (unilaterais em até 30%).
- São numerosas, em várias camadas da retina e estendidas até à periferia em cerca de dois terços dos casos, um padrão com especificidade de 94% para traumatismo craniano grave. A retinosquise e as pregas retinianas são muito específicas.
- O papiledema existe em menos de 10%.
Estudo complementar
Série óssea completa abaixo dos 2 anos; transaminases, que acima de 80 UI/L pedem imagem abdominal; hemograma, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada, para excluir uma doença hemorrágica. Um prolongamento ligeiro e transitório destes tempos pode resultar da própria lesão cerebral.
Diagnóstico diferencial
| hipótese | o que a distingue |
|---|---|
| Hemorragias retinianas do parto | Intrarretinianas, no polo posterior; 85% desaparecem em 14 dias. Hemorragias intrarretinianas numerosas depois das 3 semanas de vida, ou poucas depois das 8 semanas, não se atribuem ao parto |
| Hematoma subdural do parto | Mais de 94% desaparece até às 4 semanas; não persiste para lá dos 3 meses |
| Reanimação cardiorrespiratória | Hemorragias retinianas em cerca de 3%, poucas, numa só camada e no polo posterior |
| Coagulopatia | Hemorragias retinianas poucas e posteriores; nenhuma coagulopatia causa, sozinha, hemorragias extensas |
| Acidúria glutárica de tipo 1 | Doença metabólica rara que pode imitar o quadro; as hemorragias retinianas, quando existem, são poucas e no polo posterior. Rever o rastreio neonatal e, se houver atraso do desenvolvimento prévio, pedir aminoácidos séricos e ácidos orgânicos urinários |
| Tosse, vómitos, convulsões, vacinas | Não causam hemorragias retinianas |
| Queda de pequena altura | Fratura linear, em regra parietal, com hemorragia extra-axial pequena por baixo; hemorragia difusa ou lesão cerebral grave é rara |
- Ensinar aos pais, desde a maternidade e nas consultas de vigilância, que o choro do lactente aumenta nas primeiras semanas e é normal, como o acalmar, e que abanar um bebé é perigoso. Estes programas melhoram o conhecimento e o comportamento dos cuidadores perante o choro; um efeito reprodutível na incidência ainda não está demonstrado.
- Reconhecer e investigar a lesão sentinela é a forma de chegar antes do traumatismo grave.
- Estabilização como em qualquer traumatismo grave: via aérea, ventilação, circulação, avaliação neurológica e exposição, com imobilização da coluna cervical. Transferir cedo para um centro com neurocirurgia e cuidados intensivos pediátricos.
- Tratamento do traumatismo craniano grave pediátrico: evitar a lesão secundária, considerar a monitorização da pressão intracraniana e mantê-la abaixo de 20 mm Hg.
- A craniectomia descompressiva é uma opção no hematoma subdural predominantemente unilateral com efeito de massa.
- Em simultâneo, o que é de todos os maus-tratos: proteger a criança, avaliar os irmãos, sinalizar ao núcleo hospitalar e comunicar o crime ao Ministério Público.
- Mortalidade em torno de 20% nas várias séries, maior entre os 12 e os 23 meses do que no primeiro ano.
- Dos sobreviventes, cerca de um terço tem um resultado bom e dois terços têm défices de ligeiros a graves; cerca de um terço fica gravemente incapacitado, sem falar, sem andar e com atrofia cerebral. Os défices cognitivos e comportamentais tornam-se mais evidentes com a idade, quando a escola os põe à prova.
- Epilepsia pós-traumática em 10 a 40%, muitas vezes refratária; as convulsões na fase aguda aumentam muito o risco.
- Défice visual grave em 25 a 30% dos sobreviventes: hemorragia do vítreo que não reabsorve (ambliopia de privação e miopia), cicatriz retiniana, atrofia ótica e lesão cortical. Estrabismo em até 30%.
- Défices motores em 25 a 60%, sobretudo hemiparesia ou tetraparesia espástica.
- Envolvimento da criança ou do adolescente em atividades cuja finalidade é a satisfação sexual de um adulto ou de alguém mais velho. A criança, pela fase do desenvolvimento, não compreende que é vítima, não consegue nomear o abuso, não está preparada e não pode dar consentimento livre e esclarecido.
- Vai de importunar a criança, obrigá-la a presenciar conversas ou espetáculos obscenos ou usá-la em fotografias e filmagens, à cópula, ao coito anal ou oral e à introdução de partes do corpo ou objetos.
- É subdiagnosticado. Cerca de 75% das vítimas são raparigas. A forma mais frequente é o contacto sem penetração.
- Têm mais risco a criança que ainda não fala, a rapariga pré-adolescente e a criança com atraso do desenvolvimento ou deficiência.
- O abuso sexual de crianças (artigo 171.º do Código Penal) é crime público: abaixo dos 14 anos, qualquer ato sexual de relevo é crime, com ou sem consentimento aparente.
- A suspeita nasce, na maior parte das vezes, de a criança o ter contado a um adulto; noutras, de uma lesão encontrada no exame.
- Indicadores inespecíficos: enurese secundária, insucesso escolar, agressividade, perturbações do sono ou do comportamento, comportamentos sexualizados desadequados à idade, disúria, infeções urinárias de repetição, corrimento ou hemorragia vaginal, dor ou hemorragia anal.
- Sinais físicos possíveis: lesões dos genitais externos (eritema, edema, laceração, fissuras), lassidão anormal do esfíncter anal, prurido ou dor vaginal ou anal, lesões do pénis ou do escroto, equimoses ou petéquias da mucosa oral e laceração do frénulo dos lábios, infeções sexualmente transmissíveis, gravidez, esperma no corpo.
- Distinguir dos comportamentos sexuais normais para a idade, que não são crime, mesmo quando a família os acha intoleráveis.
Urgente ou diferido
- Urgente: abuso nas últimas 72 horas, sintomas recentes, achados suspeitos, risco de perda de provas, necessidade de proteção ou de tratamento físico ou psicológico urgente.
- Os restantes (mais de 72 horas, sem sintomas, sem risco de repetição) podem ser avaliados de forma diferida, por equipa especializada, para evitar exames repetidos. Isso não adia a comunicação do crime.
- Articular com o Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses para que a entrevista e o exame se façam uma só vez.
Entrevista
- Em cerca de 75% dos casos, a história é a única prova.
- Não pôr a criança a repetir o relato nem a ouvir os familiares a repeti-lo. Pedir ao acompanhante que conte, literalmente, o que a criança lhe disse; só excecionalmente perguntar à criança, com perguntas abertas e sem conduzir.
- Registar entre aspas quem diz o quê: «a mãe refere que a criança lhe disse…».
- Se já foi apresentada queixa, não se interroga a criança.
Exame objetivo
- Nunca à força: pode esperar-se umas horas, ou sedar se for preciso.
- Menina em posição de rã ou genupeitoral; ânus em decúbito lateral, com a criança acordada, porque o esfíncter perde tónus no sono.
- Na grande maioria dos casos o exame é normal, e isso não exclui o abuso.
| normal ou inespecífico | suspeito | específico |
|---|---|---|
| Eritema genital ou anal, aderências dos pequenos lábios, fissuras anais superficiais, dilatação anal com fezes na ampola ou na criança a dormir | Entalhes profundos do bordo posterior do hímen, condilomas acuminados sem outros dados, dilatação anal imediata de mais de 2 cm sem fezes na ampola e sem história de obstipação | Laceração ou equimose recente do hímen, sangue na comissura posterior, transecção completa do bordo posterior do hímen, laceração anal profunda, mordedura genital, esperma, gravidez ou infeção sexualmente transmissível confirmada sem outra via de transmissão |
Infeções sexualmente transmissíveis
- Gonorreia, sífilis, clamídia, Trichomonas vaginalis e infeção por vírus da imunodeficiência humana não perinatal indicam fortemente abuso sexual. O herpes genital e os condilomas anogenitais levantam a suspeita.
- Colheitas quando houve contacto com genitais ou fluidos do agressor, ou há sintomas: exsudados faríngeo, vaginal e retal para gonococo e Trichomonas, amplificação de ácidos nucleicos na urina para clamídia, e colheita das úlceras para herpes. O período de incubação é de cerca de 2 semanas, e o controlo faz-se 2 a 6 semanas depois.
- Serologias de base para sífilis, hepatites B e C e vírus da imunodeficiência humana, a repetir entre as 6 semanas e os 3 meses.
Vestígios na criança pré-púbere
- Mais de 90% das crianças com vestígios positivos foram examinadas nas primeiras 24 horas. Depois das 24 horas não vale a pena zaragatoar o corpo.
- A maior parte dos vestígios (64%) está na roupa e na roupa de cama, que se guardam sempre, sem lavar.
- No adolescente, a colheita de vestígios faz-se até às 72 horas, e rende mais se a vítima não se lavou.
| medida | criança pré-púbere | adolescente |
|---|---|---|
| Infeções sexualmente transmissíveis | Sem tratamento presuntivo: testar e tratar o que for positivo | Tratamento presuntivo; na rapariga, ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única, doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas durante 7 dias e metronidazol 500 mg de 12 em 12 horas durante 7 dias; no rapaz, as duas primeiras |
| Vírus da imunodeficiência humana | Profilaxia pós-exposição ponderada caso a caso, até às 72 horas, durante 28 dias, com o especialista | Igual |
| Hepatite B | Vacinar quem não está vacinado; se o agressor é portador do antigénio de superfície, vacina e imunoglobulina | Igual |
| Vírus do papiloma humano | Vacinar a partir dos 9 anos, se a vacinação não estiver completa | Vacinar até aos 26 anos, se a vacinação não estiver completa |
| Gravidez | Não se aplica | Contraceção de emergência na rapariga em idade fértil |
- Apoio psicológico especializado e colaboração da saúde mental infantil, no diagnóstico e na intervenção.
- Proteção: se quem devia consentir a intervenção da comissão está indiciado por crime sexual contra a criança, o processo segue diretamente para o tribunal.
- O crime comunica-se ao Ministério Público ou à polícia. O de atos sexuais com adolescentes (14 a 16 anos, por abuso de inexperiência) depende de queixa; os restantes crimes sexuais contra menores não.
Negligência
- Falta de higiene, tendo em conta as normas culturais e o meio familiar; vestuário desadequado à estação e lesões por exposição ao frio ou ao calor.
- Ausência de rotinas de alimentação e de sono.
- Equimoses e acidentes frequentes por falta de vigilância; intoxicações e acidentes de repetição.
- Atraso do desenvolvimento, da linguagem, da motricidade ou da socialização sem acompanhamento.
- Falta à vigilância de saúde infantil e ao Programa Nacional de Vacinação; doença crónica sem adesão à vigilância e à terapêutica.
- Sinais físicos: má progressão estaturo-ponderal, dermatite da fralda grave, feridas não tratadas.
Mau trato psicológico
- Idas repetidas à urgência por cefaleias, dores musculares ou abdominais sem causa orgânica.
- Agressividade contra si ou contra os outros, automutilação.
- Ansiedade excessiva, dificuldade nas relações afetivas.
- Perturbações do comportamento alimentar; enurese e encoprese.
- Choro incontrolável no primeiro ano de vida.
- Comportamento ou ideação suicida.
- A exposição da criança à violência entre os pais é mau trato psicológico, e a violência doméstica praticada na presença de um menor é agravada no Código Penal.
- Um sinal só é de alerta quando se associa a outros sinais ou a fatores de risco, persiste no tempo (6 meses ou mais), tem gravidade ou consequências na criança, ou obriga a intervenções repetidas.
- Primeiro excluir a causa orgânica: a má progressão ponderal, o atraso do desenvolvimento e as queixas somáticas têm diagnóstico diferencial próprio.
- Pesa a resposta dos cuidadores: colaboração e reconhecimento da necessidade de ajuda falam contra; evitação, indiferença, rejeição das orientações e informações falsas falam a favor.
- Observar diretamente a relação entre a criança e os cuidadores, e o crescimento nas curvas ao longo do tempo.
- Intervenção de primeira linha, em regra nos cuidados de saúde primários: observações mais frequentes, visitação domiciliária e plano de intervenção e apoio à família, com a saúde mental e o serviço social, articulado com o núcleo de apoio.
- Sinalizar à comissão de proteção quando a intervenção do centro de saúde e dos parceiros não chega para remover o perigo.
- Na criança pequena, a negligência grave pode exigir internamento, para tratar e para a afastar do perigo.
- Um cuidador, quase sempre a mãe, exagera ou inventa sintomas da criança, falsifica ou provoca sinais de doença e procura investigações e tratamentos desnecessários. Também se chama síndrome de Munchausen por procuração.
- É uma forma rara de maus-tratos, difícil de diagnosticar porque os sinais são provocados às escondidas.
- Os sinais mais relatados são neurológicos, hemorrágicos e cutâneos.
- O prognóstico é mau para a criança e para o cuidador, com mortalidade significativa. Pode haver mais de um filho afetado.
Suspeitar perante:
- Doença persistente ou recorrente sem explicação, ou morte de irmãos em circunstâncias semelhantes ou estranhas.
- Clínica ou resultados que não batem com o estado geral da criança.
- Sintomas que melhoram ou desaparecem com o internamento.
- Criança saudável que se apresenta subitamente com um quadro neurológico ou metabólico inexplicado.
- Cuidador que não se afasta da criança mas mostra pouco interesse pelo diagnóstico, muitas vezes com formação na área da saúde, linguagem técnica e colaboração entusiasta com todos os exames.
Exemplos: dar à criança um fármaco para provocar sintomas, juntar sangue ou bactérias às amostras de urina, sufocar parcialmente a criança antes de correr à urgência com «crises de apneia».
- Estudo toxicológico no sangue e na urina, essencial para o diagnóstico.
- Reunir a informação de todos os serviços que viram a criança e confirmar objetivamente cada sintoma relatado; observar a evolução com a criança separada do cuidador.
- A investigação é multiprofissional, com o serviço social e a polícia, e o diagnóstico faz-se com cautela e só depois de um estudo detalhado.
- Avaliar os irmãos.
- Proteger a criança: é uma questão de proteção antes de ser uma questão médica. O internamento permite separar e observar.
- Sinalizar ao núcleo hospitalar e, havendo crime, comunicar ao Ministério Público; perante perigo atual ou iminente sem consentimento, procedimento de urgência.
- Suspender investigações e tratamentos desnecessários e acompanhar a criança e os irmãos.
Referências
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- Direção-Geral da Saúde. Orientação n.º 001/2022, de 9 de fevereiro: atuação em situações de violência em adultos, registo clínico de violência em adultos, registo de saúde eletrónico. Lisboa: DGS; 2022.
- Lei n.º 147/99, de 1 de setembro. Lei de proteção de crianças e jovens em perigo. Diário da República, 1.ª série. Versão consolidada, com as alterações até à Lei n.º 39/2025, de 1 de abril.
- Lei n.º 39/2025, de 1 de abril. Proíbe o casamento de pessoas com menos de 18 anos. Diário da República, 1.ª série, n.º 64; 2025.
- Código Penal, artigos 144.º-A, 152.º, 152.º-A, 154.º-B, 171.º a 174.º, 178.º e 386.º; Código de Processo Penal, artigo 242.º. Versões consolidadas.
- Despacho n.º 31292/2008, de 5 de dezembro. Ação de Saúde para Crianças e Jovens em Risco. Diário da República, 2.ª série; 2008.
- Comissão Nacional de Promoção dos Direitos e Proteção das Crianças e Jovens. Relatório anual de avaliação da atividade das CPCJ 2024. Lisboa: CNPDPCJ; 2025.
- González Bertolín I, Martín Sánchez J. Maltrato y abuso sexual infantil. In: Guerrero-Fernández J, Cartón Sánchez A, Barreda Bonis A, Menéndez Suso J, Ruiz Domínguez J, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 6.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017. p. 307-15.
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12 perguntas sobre Maus-tratos em crianças e jovens
Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.
Criar conta e treinar