Maus-tratos em crianças e jovens

A especificidade de uma lesão para abuso deriva da biomecânica: a energia e o vetor necessários para a produzir são incompatíveis com o mecanismo relatado ou com a capacidade motora da criança.

Equimoses. A pele do lactente que ainda não se desloca autonomamente raramente sofre traumatismo acidental. Daí a máxima those who don't cruise rarely bruise: qualquer equimose num lactente que não gatinha nem anda é uma lesão sentinela até prova em contrário. As quedas acidentais produzem equimoses sobre proeminências ósseas anteriores (fronte, joelhos, tíbias, cotovelos). A regra TEN-4-FACESp (Pierce, JAMA Network Open 2021) sistematiza as regiões de alto risco em menores de 4 anos: Torso, Ear (pavilhão auricular), Neck, qualquer equimose, em qualquer localização, em lactente com 4,99 meses ou menos (ou seja, com menos de 5 meses), mais Frénulo, Angulo da mandíbula, Cheeks (bochecha carnuda), Eyelids, Subconjuntival, e p de padrão. A datação de equimoses pela cor é pouco fiável e não deve ser usada para inferir cronologia.

Queimaduras. A imersão forçada produz uma escaldadura de bordos nítidos, profundidade uniforme e distribuição em luva ou em meia, frequentemente simétrica, com poupança das pregas flexoras e das zonas em contacto com o fundo da banheira (efeito de "donut"). A projeção acidental de líquido quente dá, pelo contrário, um padrão de derrame com profundidade decrescente e bordos irregulares. As queimaduras por contacto de objeto reproduzem a forma do agente.

Fraturas. O osso imaturo, mais poroso e com periósteo espesso, absorve energia de modo particular. São de elevada especificidade:

• Fraturas de arcos costais posteriores, geradas por compressão ântero-posterior do tórax com apoio das mãos, que alavanca a costela sobre a apófise transversa. Praticamente não ocorrem por reanimação cardiorrespiratória correta.
• Lesão metafisária clássica (fratura "em canto" ou "em asa de cesto"), por forças de tração/torção do membro, ao nível da metáfise justacartilagínea.
• Fratura de ossos longos, sobretudo o fémur, na criança não deambulante.
• Fraturas múltiplas em estádios de consolidação diferentes, que traduzem episódios repetidos.
• Fraturas de omoplata, esterno e apófises espinhosas.

Traumatismo craniano abusivo. A cabeça do lactente é desproporcionadamente pesada, a musculatura cervical é débil e o parênquima pouco mielinizado e com elevado teor hídrico. O abanão repetido gera forças de aceleração-desaceleração e rotação que rompem as veias em ponte no espaço subdural e provocam lesão axonal difusa. A tríade sugestiva é hematoma subdural (tipicamente da convexidade ou inter-hemisférico, por vezes de idades diferentes), hemorragias retinianas (tanto mais específicas quanto mais numerosas, multicamada e periféricas, podendo associar retinosquise) e encefalopatia. A lesão secundária resulta de apneia, hipóxia-isquemia e edema cerebral, o que explica a desproporção entre traumatismo aparente e gravidade clínica.

O eixo diagnóstico é a discordância, não a lesão em si.

Sinais de alerta na história

• História incompatível com o tipo, gravidade ou distribuição da lesão, ou com o estádio de desenvolvimento psicomotor (o lactente de 2 meses que "rolou do sofá" antes de ter o rolar adquirido).
• História que muda entre narradores ou entre entrevistas, ou ausência de explicação para uma lesão significativa.
• Atraso injustificado na procura de cuidados.
• Atribuição da lesão a um irmão pequeno ou a autolesão implausível.
• Recurso repetido a serviços de urgência diferentes, incumprimento de vigilância de saúde ou de vacinação.
• Interação inadequada cuidador-criança, hostilidade perante a colheita de história, criança excessivamente vigilante ou indiferente ao procedimento.

Exame objetivo. Despir integralmente, com a criança em ambiente seguro e com acompanhamento adequado. Registar peso, comprimento/estatura e perímetro cefálico em curvas (a estagnação ponderal é a manifestação somática da negligência). Inspeção sistemática de couro cabeludo, pavilhões auriculares, retroauricular, cavidade oral e frénulos, pescoço, dorso, nádegas, região genital e plantas. Documentar cada lesão com localização anatómica, forma, dimensões em milímetros e fotografia com escala, evitando termos conclusivos sobre a idade das lesões. Avaliar o desenvolvimento e o estado emocional.

Exames complementares

• Série óssea completa (não "babygrama") em toda a criança com menos de 24 meses com suspeita de maus-tratos físicos, com repetição às 2 semanas para revelar fraturas inicialmente ocultas. Dos 2 aos 5 anos é individualizada; acima dos 5 anos é dirigida pela clínica.
• TC crânio-encefálica em qualquer lactente com suspeita de traumatismo craniano abusivo, alteração neurológica, fratura do crânio ou lesão facial significativa, mesmo assintomático abaixo dos 6 meses. A RM crânio-encefálica caracteriza melhor as coleções, a lesão axonal e a datação, e deve incluir sequências da coluna cervical.
• Fundo do olho com dilatação, por oftalmologista, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas.
• Estudo da coagulação (hemograma, plaquetas, TP, aPTT, fibrinogénio) perante equimoses; enzimologia hepática e amilase/lipase e ecografia/TC abdominal perante suspeita de traumatismo abdominal, que é frequentemente silencioso.
• Rastreio de infeções sexualmente transmissíveis e colheita de vestígios biológicos apenas em contexto médico-legal apropriado.
• Avaliação de irmãos coabitantes com menos de 24 meses, que devem ser observados e submetidos a série óssea.

Diagnóstico diferencial obrigatório: osteogénese imperfeita, raquitismo, doença de Menkes, osteopenia da prematuridade, coagulopatias e púrpuras (incluindo vasculite IgA), manchas melanocíticas congénitas ("mancha mongólica"), impetigo bolhoso, dermatite por medicina tradicional (ventosas, moxabustão), acidúria glutárica tipo I (e outras acidúrias orgânicas, por exemplo a acidúria D-2-hidroxiglutárica), que cursam com macrocefalia, alargamento dos espaços liquóricos frontotemporais e hematomas subdurais espontâneos por estiramento das veias em ponte, e a hemorragia retiniana do parto, que regride nas primeiras semanas.

1. Segurança da criança primeiro. A decisão inicial não é diagnóstica mas protetora: a criança pode regressar ao domicílio? Se persistir dúvida razoável, internar, mesmo sem indicação clínica estrita. O internamento é o instrumento mais simples de separação imediata do contexto de perigo e permite completar a investigação e a avaliação social.

2. Estabilização clínica. Aplicar a sequência ABCDE do traumatizado pediátrico. No traumatismo craniano abusivo, priorizar oxigenação e normocapnia, normotermia, normoglicemia e normotensão para limitar a lesão secundária; entubar se compromisso da via aérea ou depressão do estado de consciência; corrigir coagulopatia; articular precocemente com neurocirurgia e cuidados intensivos pediátricos.

3. Documentação rigorosa. O processo clínico é prova. Transcrever as afirmações do cuidador e da criança entre aspas, sem interpretação nem juízo de valor. Registar quem trouxe a criança, horas, e cronologia relatada. Não interrogar repetidamente a criança sobre eventual abuso sexual: a entrevista forense compete a profissionais treinados e as entrevistas múltiplas contaminam o testemunho.

4. Equipa multidisciplinar. Ativar o Núcleo Hospitalar de Apoio a Crianças e Jovens em Risco (NHACJR), criado no âmbito da Ação de Saúde para Crianças e Jovens em Risco, que integra pediatria, enfermagem, serviço social e saúde mental. Envolver serviço social, pedopsiquiatria e, quando indicado, o Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses para perícia.

5. Dever de comunicar (Portugal). A intervenção obedece ao princípio da subsidiariedade da LPCJP:

• Entidades com competência em matéria de infância e juventude (o hospital, o centro de saúde, a escola) intervêm em primeira linha, através do NHACJR ou do NACJR.
• CPCJ da área de residência quando a intervenção da entidade não é suficiente ou não obtém a colaboração dos pais. A intervenção da CPCJ exige consentimento dos detentores das responsabilidades parentais e não oposição do menor com 12 ou mais anos.
• Ministério Público quando não há consentimento ou há oposição, quando a situação não se resolve, e sempre que exista perigo atual ou iminente para a vida ou integridade física ou indício de crime. Os maus-tratos (artigo 152.º-A do Código Penal) e a violência doméstica são crimes públicos, pelo que o procedimento não depende de queixa e o profissional de saúde de estabelecimento público tem dever de denúncia.
• Em perigo atual ou iminente e havendo oposição, a LPCJP prevê procedimentos urgentes que permitem às entidades e às forças de segurança tomar de imediato as medidas adequadas para a proteção, com comunicação imediata ao Ministério Público, que requer ao tribunal decisão provisória em 48 horas.

Em situação de emergência a criança nunca deve ter alta contra a avaliação de risco da equipa. Registar toda a comunicação efetuada, destinatário e hora.