Intoxicações e acidentes

Porque é que a criança é mais vulnerável

• Mais superfície corporal por quilograma: absorve mais pela pele. Os tóxicos cutâneos mais comuns são os álcoois, os inseticidas, a cânfora e os hidrocarbonetos.
• Doses pequenas em valor absoluto são grandes por quilograma: há fármacos de adulto que podem matar uma criança pequena com um só comprimido ou uma colher de chá, como os tricíclicos, os bloqueadores dos canais de cálcio, as sulfonilureias, os opioides como a metadona, a cânfora e o salicilato de metilo (óleo de gaultéria).
• Um gole equivale a cerca de 5 mL aos 3 anos, 10 mL aos 10 anos e 15 mL no adolescente. Se não se souber quanto tomou, assume-se a dose máxima possível: quanto havia na embalagem menos quanto sobra.

Como os tóxicos alteram os hiatos

• O hiato aniónico sobe quando se acumulam aniões que não se medem: ácidos orgânicos (lactato na hipóxia e no choque), os metabolitos do metanol e do etilenoglicol, os salicilatos.
• O hiato osmolar sobe quando circula uma molécula osmoticamente ativa que não entra no cálculo: os álcoois tóxicos. No etilenoglicol, o hiato osmolar sobe primeiro e, à medida que o álcool se metaboliza em ácidos, desce enquanto o aniónico sobe.

História

• Que substância, por que via, quanto, há quanto tempo, que sintomas, doenças de base, o que já se fez. Pedir a embalagem.
• Discordância entre a história e a clínica, ou episódios repetidos, obrigam a pensar em maus-tratos.

Laboratório

• Os exames não são sistemáticos: pedem-se se o tóxico é desconhecido ou o quadro é grave.
• Glicemia capilar em toda a criança com a consciência alterada.
• Intoxicação grave ou tóxico desconhecido: hemograma, ionograma, função renal e hepática, gasometria venosa e osmolalidade; paracetamol e salicilatos doseados sempre que o tóxico é desconhecido; teste de gravidez na adolescente.
• Carboxi-hemoglobina e meta-hemoglobina por co-oximetria, quando se suspeitam.
• Pesquisa de drogas na urina: qualitativa, confirma-se por doseamento no sangue; não é de rotina.

Hiatos

• O hiato aniónico baixa com o lítio e o brometo, e com a albumina baixa, que tem de se corrigir antes de o interpretar.
• Hiato aniónico e hiato osmolar ambos elevados numa criança com acidose metabólica: metanol ou etilenoglicol até prova em contrário.

Eletrocardiograma e imagem

• Eletrocardiograma sempre na intoxicação grave de tóxico desconhecido ou de tóxico cardiotóxico.
• Radiografia do abdómen para substâncias radiopacas: ferro, metais pesados, sais de cálcio, embalagens de droga.
• Radiografia do tórax na suspeita de aspiração (à chegada e às 4 a 6 horas), de lesão por cáusticos ou de edema pulmonar.

Intoxicações

• Medicamentos e produtos de limpeza fechados e fora da vista e do alcance; o fecho de segurança atrasa a criança, não a impede.
• Nunca passar cáusticos, combustíveis ou pesticidas para garrafas de bebida.
• Aparelhos de combustão revistos e divisões ventiladas; não usar braseiras em quartos fechados.
• Ter o 800 250 250 à mão.

Transporte automóvel

• O Código da Estrada (artigo 55.º) obriga a transportar a criança com menos de 12 anos e menos de 135 cm num sistema de retenção homologado, adequado ao peso e ao tamanho, no banco de trás.
• Só pode ir à frente abaixo dos 3 anos numa cadeira virada para trás e com o airbag frontal desativado.

Por esta ordem

1. ABCDE e estabilização; glicemia capilar; na depressão da consciência, considerar naloxona ou flumazenil.
2. Exposição e descontaminação externa: tirar a roupa, lavar a pele com água e sabão (20 minutos se cáustico), lavar o olho 15 a 20 minutos com água ou soro fisiológico; quem trata protege-se. Não neutralizar.
3. Contactar o CIAV e decidir descontaminação digestiva, antídoto e tempo de vigilância.
4. Medidas de suporte: oxigénio, fluidos e eletrólitos, glicose, anticonvulsivantes, reaquecimento.

Descontaminação digestiva

• Carvão ativado: 0,5 a 1 g/kg, oral ou por sonda; máximo 25 g abaixo de 1 ano e 50 g dos 1 aos 14 anos. Não se dá por rotina: pondera-se com dose tóxica de substância que ele adsorve, com benefício maior na primeira hora e, em geral, até às 2 horas. Mistura-se com água ou sumo, nunca com leite.
• Contraindicado com a consciência diminuída e a via aérea desprotegida, nos cáusticos e na obstrução ou hemorragia digestiva.
• Não adsorve: ferro, lítio, álcoois (metanol, etanol), álcalis, cianeto, chumbo e outros metais.
• Doses repetidas (0,5 g/kg a cada 2 a 6 horas) só nos fármacos de libertação prolongada ou com circulação entero-hepática em que o benefício está descrito: carbamazepina, fenobarbital, dapsona, quinino, teofilina.
• Lavagem gástrica: não se faz por rotina, porque o carvão sozinho é tão eficaz como a lavagem seguida de carvão. Fica para ingestão potencialmente letal, na primeira hora, com a via aérea protegida. Contraindicada nos cáusticos e nos hidrocarbonetos.
• Xarope de ipecacuanha, vómito provocado e catárticos: abandonados.
• Irrigação intestinal total com polietilenoglicol: ferro, fármacos de libertação prolongada e transportadores de droga, quando o carvão não serve.

Aumentar a eliminação

• Alcalinização da urina nos salicilatos, no fenobarbital e na isoniazida.
• Hemodiálise nas intoxicações graves em que as outras medidas não chegam: salicilatos, metanol, etilenoglicol.

Antídotos com dose pediátrica

Paracetamol, em pormenor

• Dose tóxica aguda por idade: mais de 75 mg/kg abaixo dos 3 meses, 150 mg/kg dos 3 aos 6 meses, 200 mg/kg acima dos 6 meses e mais de 8 g por dia no adolescente.
• Com fatores de risco, o limiar desce para 75 mg/kg ou 4 g por dia: indutores do citocromo P450 (isoniazida, rifampicina), fármacos que atrasam o esvaziamento gástrico, hepatopatia, jejum prolongado, desnutrição, fibrose quística.
• Doses supraterapêuticas repetidas: tóxicas a partir de 200 mg/kg em 24 horas, ou 100 mg/kg em 24 horas com fatores de risco.
• Pico sérico 1 a 2 horas depois dos comprimidos e 30 minutos depois do xarope; semivida de 1,5 a 3 horas.

Ferro, em pormenor

• A quantidade de ferro elementar depende do sal: faz-se a conta a partir do sal da embalagem.
• Pico às 2 horas com o xarope e às 4 horas com os comprimidos. Sem sintomas às 6 horas, a dose provavelmente não foi tóxica, salvo com comprimidos de revestimento entérico.

Paracetamol

• Paracetamolemia às 4 horas (ou logo que possível depois), no nomograma de Rumack-Matthew. Nas formulações de libertação prolongada repete-se de 4 em 4 horas, pelo menos duas vezes.
• A linha original começava em 200 mg/L às 4 horas; a linha de tratamento norte-americana começa em 150 mg/L, e no Reino Unido, desde 2012, usa-se uma linha única que começa em 100 mg/L.
• O nomograma não serve na ingestão há mais de 24 horas, de hora desconhecida ou por doses supraterapêuticas repetidas.
• Ionograma, função hepática e renal, coagulação, gasometria e glicemia.
• Paracetamol ausente na urina exclui a ingestão; presente, confirma a ingestão mas não a intoxicação.
• Transaminases acima de 10 000 U/L com bilirrubina pouco elevada são a assinatura bioquímica da lesão por paracetamol.

Ferro

• Sideremia às 4 a 6 horas (8 horas nas formas de libertação prolongada): colhida tarde subestima a intoxicação, porque o ferro sai depressa do soro para os tecidos. Acima de 350 µg/dL há toxicidade; acima de 500 µg/dL, grave.
• Radiografia do abdómen se houver sintomas ou dose acima de 40 mg/kg ou desconhecida: os comprimidos são radiopacos, alguns xaropes e mastigáveis não.
• Hemograma, glicemia, ionograma, gasometria, função hepática e renal, coagulação e tipagem. Leucócitos acima de 15 000/µL e glicemia acima de 150 mg/dL associam-se a formas mais graves.

Opioides e benzodiazepinas

• O diagnóstico é clínico. Sem resposta à naloxona, medir a glicemia.
• Pesquisa de benzodiazepinas na urina positiva indica consumo nos últimos dias, não intoxicação; há falsos negativos (clonazepam, lorazepam).

Tricíclicos

• Eletrocardiograma: dois a três nas primeiras 8 horas; é o que decide o tratamento.
• QRS acima de 100 ms ou onda R em aVR de 3 mm ou mais: risco de convulsões e arritmias. QRS acima de 160 ms associa-se a arritmias ventriculares.
• Os níveis séricos não predizem a gravidade nem mudam o tratamento; a pesquisa na urina tem falsos positivos com a carbamazepina, as fenotiazinas e os anti-histamínicos.

Paracetamol

• Carvão ativado se dose tóxica há menos de 2 horas.
• N-acetilcisteína: máxima eficácia nas primeiras 8 horas.

• Endovenosa (preferida, 21 horas): 150 mg/kg em 1 hora, depois 50 mg/kg em 4 horas e 100 mg/kg em 16 horas, em soro glicosado a 5%.
• Oral (72 horas): 140 mg/kg de carga e 17 doses de 70 mg/kg de 4 em 4 horas; separar 2 a 3 horas do carvão.
• Reações anafilatoides (angioedema, broncospasmo, exantema), sobretudo em asmáticos: parar, tratar os sintomas e recomeçar mais devagar.
• Uma vez começado com nível na zona de risco, completa-se o esquema mesmo que o nível desça.
• Criança que tomou mais do que a dose da idade mas abaixo da dose tóxica: alta com indicações de vigilância.

Ferro

• O carvão ativado não serve. Irrigação intestinal total, ou remoção endoscópica, se a radiografia mostrar muitos comprimidos.
• Reposição de volume, que é essencial nas formas com vómitos e hemorragia, e protetor gástrico.

• Desferroxamina: 15 mg/kg por hora (máximo 6 g ou 80 mg/kg em 24 horas), habitualmente durante 24 horas, até a sideremia descer abaixo de 300 µg/dL. Pode causar hipotensão.

Opioides

• Naloxona 0,01 mg/kg endovenosa; sem resposta, 0,1 mg/kg, repetível (máximo 2 mg por dose). No adolescente, 1 a 2 mg endovenosa, intramuscular ou sublingual.
• A semivida é mais curta do que a de muitos opioides: se precisar de doses repetidas ou o opioide for de ação longa, perfusão de 0,04 a 0,16 mg/kg por hora.

Benzodiazepinas

• Casos ligeiros sem sintomas: observar 4 horas.
• Flumazenil só na intoxicação grave com depressão neurológica ou respiratória, depois de assegurar a via aérea: 0,01 mg/kg (máximo 0,2 mg por dose), repetível cada minuto até 1 mg ou 0,05 mg/kg no total. O efeito dura 20 a 40 minutos e a sedação pode voltar; pode ser preciso perfusão de 0,1 a 0,4 mg por hora.
• Não se dá a quem toma benzodiazepinas para a epilepsia, com suspeita de hipertensão intracraniana ou com ingestão de tricíclicos.

Tricíclicos

• Carvão ativado só com a via aérea segura: a criança pode convulsionar ou entrar em coma de repente e aspirar. O benefício é maior na primeira hora.
• Bicarbonato de sódio 1 a 2 mEq/kg endovenoso no QRS largo e nas arritmias, repetível, para pH arterial de 7,45 a 7,55.
• Arritmias que persistem: lidocaína ou magnésio; evitar os antiarrítmicos que agravam o bloqueio (quinidina, procainamida, bloqueadores beta).
• Hipotensão: cristaloide isotónico, depois vasopressores.
• Convulsões: benzodiazepinas; se não cederem, fenobarbital ou propofol, evitando a fenitoína, que também bloqueia os canais de sódio.
• Fisostigmina contraindicada (associa-se a paragem cardíaca) e flumazenil contraindicado. Não há antídoto e a depuração extracorporal não funciona.
• Vigilância monitorizada de pelo menos 6 horas em toda a dose tóxica; com sintomas ou eletrocardiograma alterado, internamento de pelo menos 48 horas.

Sulfonilureias

• Toda a criança com possível ingestão fica 24 horas em vigilância, com glicemias seriadas, porque a hipoglicemia pode ser tardia.
• Hipoglicemia: glicose endovenosa e octreotido, que trava a secreção de insulina e evita a hipoglicemia de ressalto das glicoses repetidas.

Cáusticos

• Álcalis (pH por volta de 11): soda cáustica, lixívia, amoníaco, detergentes de máquina de loiça, desentupidores, limpa-fornos. Causam necrose de liquefação, que penetra em profundidade, sobretudo no esófago.
• Ácidos (pH por volta de 3): ácido sulfúrico e clorídrico, limpa-metais, produtos de piscina, líquido de baterias. Causam necrose de coagulação, sobretudo no estômago, com menor risco de perfuração.
• A absorção sistémica é escassa: o dano é local.

Hidrocarbonetos

• Gasolina, petróleo, aguarrás, óleos de lamparina, solventes, parafina.
• O risco principal é a aspiração, com pneumonite química.
• Os aromáticos e halogenados (benzeno, tolueno, tetracloreto de carbono) têm também toxicidade sistémica: depressão do sistema nervoso, arritmias ventriculares, hepatotoxicidade e insuficiência renal.

Organofosforados e carbamatos

• Inibem a colinesterase: acumula-se acetilcolina nos recetores muscarínicos (secreções, bradicardia, broncospasmo) e nicotínicos (fasciculações, fraqueza, paralisia).

Monóxido de carbono

• Vem da combustão incompleta: caldeiras, esquentadores, braseiras, aquecedores, fornos, incêndios, tubos de escape.
• Liga-se à hemoglobina com afinidade 250 vezes superior à do oxigénio e forma carboxi-hemoglobina: hipóxia tecidual, lesão celular direta e disfunção miocárdica. Quanto mais pequena a criança, maior o dano.

Cianeto

• Inalado nos incêndios, pela combustão de lã, seda, poliuretano e plásticos. Inibe a citocromo-oxidase mitocondrial e trava a respiração celular: metabolismo anaeróbio e acidose láctica.

Cáusticos

• Radiografia do tórax se houver sintomas respiratórios ou suspeita de perfuração (pneumomediastino).
• Endoscopia digestiva alta nas primeiras 24 horas, mas não antes das 6 horas, nas crianças com sintomas, lesões na boca ou cáustico de alto risco: estadia as lesões e orienta o tratamento.

Hidrocarbonetos

• Radiografia do tórax às 4 a 6 horas, ou antes se houver sintomas; oximetria de pulso.
• Nos sintomáticos, gasometria, hemograma, ionograma, função hepática e renal e eletrocardiograma ou monitorização, pelas arritmias.

Organofosforados e carbamatos

• Atividade da colinesterase no sangue e tempo de protrombina; o diagnóstico é sobretudo clínico.

Monóxido de carbono

• Carboxi-hemoglobina por co-oximetria: o oxímetro de pulso convencional não a distingue da oxi-hemoglobina e dá saturação normal. Os níveis indicam a impregnação, mas não se correlacionam bem com a clínica. A hemoglobina fetal pode elevar falsamente o valor no lactente.
• Gasometria (a acidose láctica mede a hipóxia), ionograma, eletrocardiograma e enzimas cardíacas; radiografia do tórax nos graves.
• No incêndio, pensar também em cianeto: acidose láctica com aumento do hiato aniónico e sangue venoso com muito oxigénio.

Cáusticos

• Não: provocar o vómito, neutralizar, diluir, dar carvão, dar corticoides, colocar sonda nasogástrica ou lavar o estômago.
• Sem sintomas e com cáustico de baixo risco (lixívia doméstica, ingestão improvável): observar e confirmar a tolerância oral.
• Com sintomas, lesões na boca ou cáustico de alto risco (limpa-fornos, lixívia industrial): dieta zero, fluidos, analgesia, antiemético e protetor gástrico endovenosos, e endoscopia.

Hidrocarbonetos

• Descontaminação da pele. Sem ipecacuanha, sem carvão (salvo outro tóxico adsorvível ingerido ao mesmo tempo), sem lavagem gástrica.
• Evitar adrenalina (favorece arritmias), antibióticos profiláticos e corticoides.
• Sem sintomas: observar 6 horas com oximetria; alta se continuar sem sintomas e a radiografia for normal.
• Com sintomas, radiografia alterada, grande quantidade ou ingestão intencional: internamento, oxigénio, monitorização eletrocardiográfica.

Organofosforados e carbamatos

• Descontaminação da pele, com proteção de quem trata. Carvão nas primeiras 2 horas.
• Atropina 0,02 a 0,1 mg/kg a cada 2 a 5 minutos, duplicando a dose até secar as secreções brônquicas; pode ser preciso perfusão durante 2 a 3 dias.
• Pralidoxima 20 a 50 mg/kg, depois da atropina, na toxicidade nicotínica grave ou com efeitos neurológicos tardios.

Monóxido de carbono

• Retirar do ambiente e dar oxigénio a 100% por máscara com reservatório de alto débito: a carboxi-hemoglobina desce para metade em 60 a 90 minutos, contra 4 a 5 horas em ar ambiente.
• Formas ligeiras: oxigénio a 100% até 4 a 6 horas depois de normalizarem o pH e a carboxi-hemoglobina.
• Formas moderadas a graves: internamento, monitorização eletrocardiográfica e neurológica; intubação se Glasgow abaixo de 9.
• Oxigénio hiperbárico: carboxi-hemoglobina acima de 25% (acima de 20% na grávida), isquemia, ou clínica neurológica grave (coma, perda de consciência).

Cianeto

• Retirar do ambiente e tirar a roupa; oxigénio a 100%.
• Hidroxocobalamina 70 mg/kg (máximo 5 g) endovenosa em 10 a 15 minutos, nas primeiras 6 horas; pode repetir-se se os sintomas persistirem.

• Os objetos encravam onde o esófago estreita: junção cervicotorácica (cricofaríngeo), impressão do arco aórtico e do brônquio principal esquerdo e hiato; também nas estenoses de cirurgia prévia ou de cáusticos.
• Pilha de botão: em contacto com a mucosa, a corrente fecha o circuito através do tecido e, por eletrólise, forma-se hidróxido junto ao polo negativo, que eleva o pH e causa necrose de liquefação, como um álcali. A lesão começa em 2 horas. Pesam também a pressão e a fuga do conteúdo. Mesmo gasta, a pilha pode ter voltagem suficiente para lesar.
• No estômago e no intestino, sem contacto de ambos os polos com a mucosa, a eletrólise não se mantém da mesma forma: a maioria das complicações é esofágica.
• Dois ou mais ímanes, ou íman e pilha, atraem-se através das paredes das ansas e causam necrose, fístula e perfuração.

• Radiografia de frente e de perfil do tórax, incluindo o abdómen: localiza os objetos radiopacos.
• A pilha de botão mostra o duplo contorno (halo) na radiografia de frente, o que a distingue da moeda.
• Endoscopia digestiva alta: diagnóstica e terapêutica no esófago, estômago e duodeno.
• O esofagograma deixou de se recomendar: dificulta a endoscopia a seguir e pode ser aspirado.
• Tomografia antes de retirar a pilha se o diagnóstico for tardio (mais de 12 horas depois da ingestão) ou houver sinais de complicação, para procurar lesão vascular. A ressonância nunca antes de retirar a pilha.

• Pilhas de botão e ímanes guardados fora do alcance, e brinquedos e comandos com o compartimento da pilha fechado por parafuso.
• Pilhas gastas tratadas como as novas: continuam a ter carga.

Pilha de botão

• No esófago: remoção endoscópica imediata, se possível nas primeiras 2 horas, sob anestesia geral e com via aérea protegida; não se adia por a criança ter comido.
• Enquanto se espera, com ingestão há 12 horas ou menos e criança estável que consegue engolir:
  • mel 10 mL (duas colheres de chá) a cada 10 minutos, até 6 doses, a partir de 1 ano;
  • sucralfato (suspensão de 1 g em 10 mL) 10 mL a cada 10 minutos, até 3 doses, no hospital.
• Não dar mel abaixo de 1 ano (botulismo) nem com suspeita de perfuração, mediastinite, sépsis, dificuldade em engolir ou alergia, e nunca atrasar a endoscopia por causa dele.
• No estômago ou além, sem sintomas e com diagnóstico precoce: radiografia aos 7 a 14 dias para confirmar a passagem, se os pais não a virem nas fezes; remove-se se ainda estiver no estômago.
• Remove-se do estômago logo se houver sintomas, íman associado ou diagnóstico tardio; neste último, a endoscopia serve sobretudo para ver o esófago.

Outros objetos

• Romos (moedas e semelhantes) já no estômago: expulsão espontânea, sem internamento; não se dão laxantes.
• Pontiagudos (alfinetes, agulhas, vidros): retirar se estiverem no esófago ou no estômago.
• Longos (mais de 6 a 10 cm): não passam o duodeno, retiram-se.
• Dois ou mais ímanes: remoção. Um íman isolado trata-se como objeto romo.
• Impactação alimentar sem sintomas: pode esperar, mas não mais de 24 horas; com sintomas, endoscopia.

Extensão

• Só se contam as queimaduras de segundo e terceiro graus.
• Tabela de Lund e Browder, que corrige para a idade: no primeiro ano a cabeça vale 19% e cada coxa 5,5%; aos 15 anos a cabeça vale 9% e cada coxa 9%.
• A regra dos nove é uma aproximação para o adulto; na criança pequena a cabeça pesa mais.
• Nas queimaduras pequenas ou dispersas, a palma da mão da criança com os dedos vale cerca de 1%.

Gravidade e destino

Suspeitar de maus-tratos

• Distribuição simétrica e bilateral, em luva ou em meia, com limites nítidos; atraso de mais de 24 horas em procurar ajuda; afetividade inapropriada da criança; acidentes anteriores.

• Não deixar a criança pequena sozinha na cozinha nem na banheira; cozinhar nos bicos de trás, com os cabos das panelas virados para dentro.
• Provar a água do banho na própria pele antes de meter a criança.
• Não pegar ao colo num lactente enquanto se bebe ou come algo quente.
• Afastar a criança do forno, do ferro de engomar e da salamandra; nunca atiçar o lume com líquidos combustíveis.
• Tomadas protegidas, aparelhos desligados e disjuntor diferencial em casa.

No local

• Afastar da fonte, tirar a roupa da zona queimada, arrefecer com água corrente à temperatura ambiente durante 20 minutos, cobrir com lençol limpo e seco e evitar a hipotermia.

No hospital

• Via aérea: intubação precoce se houver lesão inalatória, porque o edema progride nas primeiras 24 horas.
• Oxigénio a 100% se houver suspeita de monóxido de carbono.
• Analgesia; profilaxia do tétano conforme o estado vacinal. Sem antibiótico profilático, que favorece infeções fúngicas e bactérias resistentes.

Fluidos

• Endovenosos a partir de 10% de superfície queimada na criança; alguns protocolos só a partir de 15%. Duas vias se mais de 40%.
• Lactato de Ringer, contando o tempo desde a hora da queimadura, não desde a chegada.
• Fórmula de Parkland: 4 mL por kg por % de superfície queimada nas primeiras 24 horas, reduzida para 3 mL por kg por % na criança com menos de 30 kg.
• Metade nas primeiras 8 horas e a outra metade nas 16 horas seguintes. Nas segundas 24 horas, necessidades basais mais metade do volume adicional do primeiro dia.
• Na criança soma-se o fluido de manutenção; abaixo dos 20 kg, com glicose, porque as reservas de glicogénio não chegam para a resposta inflamatória. Vigiar a glicemia.
• A fórmula é o ponto de partida: ajusta-se ao débito urinário, 1 a 1,5 mL/kg por hora na criança. Algaliar acima de 12% de superfície queimada.

Feridas

• Pequenas e superficiais: limpeza, desbridamento das flictenas rotas e cobertura com creme antisséptico ou penso com prata; cura a cada 24 a 48 horas.
• Circunferenciais com compromisso da perfusão ou da ventilação: escarotomia. Profundas: escarectomia precoce e enxerto, que melhoram o resultado.

• É a segunda causa de morte acidental na criança, depois dos acidentes de viação.
• O afogamento para o coração pela hipóxia: a água na via aérea impede a oxigenação, e a paragem é respiratória antes de ser cardíaca. Por isso a reanimação começa por ventilar.
• A hipotermia associada à imersão tem de ser procurada e tratada.
• As lesões da coluna são raras no afogamento, salvo mergulho em águas pouco profundas.

• Vigilância ativa e permanente da criança na água e junto dela; o afogamento é rápido e silencioso.
• Piscinas vedadas nos quatro lados, com portão que fecha sozinho; baldes e banheiras esvaziados depois de usados.

• A segurança de quem socorre vem primeiro, com o material de salvamento que sabe usar.
• A imobilização da coluna na água não pode atrasar a saída da vítima quando é preciso reanimar, nem a avaliação dos sinais vitais.
• Cinco insuflações iniciais, com oxigénio a 100% quando disponível, e depois reanimação habitual; na criança segue-se o algoritmo pediátrico, e no afogamento as cinco insuflações aplicam-se a qualquer idade, também ao adulto.
• Tratar a hipotermia; considerar oxigenação por membrana extracorporal se a reanimação inicial falhar, conforme os protocolos locais.