Evento breve resolvido sem explicação

Definição

Todos os elementos têm de estar presentes:

• Lactente com menos de 1 ano.
• Episódio súbito e breve: menos de 1 minuto, e habitualmente não mais de 20 a 30 segundos.
• Resolvido: o lactente voltou ao seu estado basal, com sinais vitais e aspeto normais quando é observado.
• Sem explicação depois de uma história clínica e de um exame objetivo adequados.
• Pelo menos uma de quatro manifestações descritas por quem assistiu: cianose ou palidez; respiração ausente, diminuída ou irregular; alteração marcada do tónus, em hipertonia ou hipotonia; alteração do nível de resposta.

O termo antigo, evento aparentemente ameaçador de vida, vinha de uma conferência de consenso de 1986 e assentava na impressão de quem assistia, que por vezes julgava que o bebé tinha morrido. Incluía o engasgamento e qualquer mudança de cor, rubor incluído, e por isso juntava sob o mesmo nome refluxo, respiração periódica e doença grave. A definição de 2016 tem limite de idade estrito, exige que o episódio fique por explicar e retira a ideia de ameaça à vida.

Epidemiologia

• Os números disponíveis são da definição antiga: 0,6 a 2,46 por 1000 nados-vivos e 0,6 a 0,8% das idas à urgência abaixo de 1 ano.
• Afeta os dois sexos por igual.
• Só cerca de 1 em cada 10 lactentes com o diagnóstico cumpre todos os critérios de baixo risco: nas séries multicêntricas, 87 a 91,5% tinham pelo menos um critério de alto risco.

Em muitos episódios não se chega a encontrar causa. Quando se encontra, as mais frequentes são o refluxo gastroesofágico, as convulsões e as infeções respiratórias; as cardíacas e as metabólicas são raras, mas graves.

Mecanismos

• Fisiologia normal mal interpretada: a respiração periódica do recém-nascido e o espasmo do choro assustam quem vê, mas não são doença.
• Problemas da alimentação: a má coordenação entre sucção, deglutição e respiração leva a engasgamento ou laringospasmo. Os lactentes com estes episódios têm mais do dobro das dificuldades alimentares.
• Via aérea: obstrução transitória por congestão nasal viral, laringomalácia ou outra anomalia congénita.
• Infeção: a tosse convulsa provoca engasgamento, arquejo, mudança de cor e pausa respiratória, e o lactente pode estar sem febre e sem tosse durante vários dias. O vírus sincicial respiratório está entre as causas respiratórias.
• Neurológico: convulsões e espasmos infantis, que são a doença grave mais vezes encontrada depois do episódio.
• Cardíaco: canalopatias (QT longo, QT curto, síndrome de Brugada), pré-excitação ventricular (Wolff-Parkinson-White), miocardiopatia e miocardite.
• Maus-tratos: até 10% nas séries da definição antiga. A forma mais frequente é o traumatismo craniano abusivo; outras não se veem na imagem, como a sufocação intencional, a doença fabricada pelo cuidador e o envenenamento.
• Metabólico: erros inatos do metabolismo e hipoglicemia, raros.

O lactente chega habitualmente assintomático, e o diagnóstico depende da descrição de quem assistiu. O médico caracteriza cada manifestação; não chega que os pais tenham sentido o episódio como ameaçador.

O que afasta o diagnóstico

• Na observação: febre recente ou atual, alteração da frequência respiratória ou cardíaca, da tensão arterial ou do estado de consciência, vómitos, equimoses ou petéquias, respiração ruidosa, peso, crescimento ou perímetro cefálico anómalos.
• No episódio: engasgamento depois de vomitar, que aponta para refluxo; desvio tónico do olhar, nistagmo, movimentos tónico-clónicos ou espasmos, que apontam para convulsão.

História dirigida

• Antes: acordado ou a dormir, posição e local, se estava a comer, se tinha algo na boca, objetos que pudessem sufocar.
• Durante: cor da face e dos lábios, esforço respiratório, tónus, movimentos repetitivos, se olhava ou respondia, sangue no nariz ou na boca.
• Fim: duração estimada, como parou (sozinho, ao pegar ao colo, com estimulação, boca a boca, compressões), se terminou de repente ou aos poucos, como ficou a seguir.
• Antecedentes: idade gestacional, rastreio neonatal, episódios prévios, dificuldades alimentares, ruído respiratório, desenvolvimento, vacinas, medicamentos e produtos de venda livre.
• Família: morte súbita inexplicada antes dos 35 anos em familiar de primeiro ou segundo grau (incluindo afogamento ou acidente de viação sem explicação), QT longo ou arritmia, doença metabólica.
• Contexto: contacto com tosse paroxística, tabaco e outras substâncias, quem vive em casa, sinalizações anteriores.

O evento breve resolvido sem explicação e a síndrome da morte súbita do lactente são entidades distintas. A morte súbita é a morte de um lactente com menos de 1 ano que fica sem causa depois de autópsia, exame do local e revisão da história; atinge sobretudo lactentes entre os 2 e os 3 meses, durante o sono, e mais os rapazes. O evento breve ocorre mais em vigília e com a mesma frequência nos dois sexos. Os monitores cardiorrespiratórios domiciliários não previnem a morte súbita e não se recomendam para esse fim.

Sono seguro

É a medida com efeito comprovado, e ensina-se a todos os pais que passam pela urgência com este episódio:

• Deitar sempre de barriga para cima, na sesta e à noite.
• Superfície firme e plana, sem inclinação, no berço, sem almofadas, edredões, protetores nem brinquedos.
• Partilhar o quarto sem partilhar a cama, pelo menos nos primeiros 6 meses. Nunca adormecer com o bebé num sofá ou num cadeirão.
• Evitar o sobreaquecimento e não tapar a cabeça.
• Leite materno.
• Chupeta na sesta e à noite; no bebé amamentado, só depois de a amamentação estar estabelecida.
• Sem exposição a tabaco e nicotina, na gravidez e depois do nascimento, nem a álcool ou drogas.
• Vacinação em dia.

• O prognóstico é bom na grande maioria. Só cerca de 4% têm uma doença grave subjacente, e quase metade destas só se descobre depois da primeira observação. As mais frequentes são as convulsões e as anomalias da via aérea.
• Dos lactentes internados sem causa aparente à entrada, pouco mais de um terço sai com uma explicação, quase sempre benigna ou autolimitada; os exames e as consultas contribuem para ela numa minoria.
• A mortalidade estimada depois de um episódio tem como limite superior cerca de 1 em 800, semelhante ao risco basal de morte no primeiro ano de vida.
• Os critérios de baixo risco têm valor preditivo negativo de 90%: quem os cumpre raramente tem recorrência, nova ida à urgência ou doença grave. Classificam, porém, como de alto risco muitos lactentes que não têm nada.
• Aumentam o risco de doença grave: episódio semelhante prévio, duração superior a 1 minuto, antecedentes médicos relevantes e alteração do nível de resposta. A idade, isolada, pouco discrimina.

Lactente com 60 dias ou menos e prematuro

É sempre de alto risco. Abaixo dos 2 meses são mais prováveis as causas congénitas e infeciosas e o desfecho adverso. No prematuro nascido antes das 32 semanas, o risco só atenua quando atinge as 45 semanas de idade pós-concecional.

Episódios repetidos

Um segundo episódio, ou episódios em salvas, retira o lactente do baixo risco e justifica observação mais prolongada para documentar o que acontece e em que contexto. É também o cenário em que se deve pensar em sufocação intencional.

História familiar de morte súbita ou arritmia

Reforça a indicação de eletrocardiograma com medição do QT corrigido e de consulta de cardiologia pediátrica.

Suspeita de maus-tratos

• Sinaliza-se ao núcleo hospitalar de apoio a crianças e jovens em risco, ou ao núcleo de apoio dos cuidados de saúde primários, e, conforme a gravidade e a colaboração da família, à comissão de proteção de crianças e jovens ou ao Ministério Público, segundo a Lei de Proteção de Crianças e Jovens em Perigo (Lei n.º 147/99).
• Com perigo atual ou iminente para a vida ou a integridade física e oposição dos pais, o hospital toma as medidas de proteção imediata e pede a intervenção do tribunal ou das autoridades policiais.