Desidratação

Compartimentos

• Dois terços da água corporal estão dentro das células e um terço fora; do líquido extracelular, três quartos são intersticiais e um quarto é plasma.
• A diarreia e os vómitos drenam o líquido extracelular: é por isso que a perfusão sofre cedo e que os sinais clássicos (olhos encovados, fontanela deprimida, falta de lágrimas) são sinais do espaço extracelular.

Diarreia infeciosa

• Secretora: o enterócito secreta cloro e água com a mucosa íntegra; não cede com o jejum.
• Osmótica: solutos por absorver, sobretudo dissacarídeos quando se perdem as enzimas da bordadura em escova, retêm água no lúmen.
• O rotavírus junta as duas. Destrói os enterócitos maduros das vilosidades do delgado proximal, e a perda de epitélio absortivo com proliferação das células secretoras das criptas dá diarreia secretora; a perda da lactase dá diarreia osmótica. Em estudos em ratinhos, a proteína não estrutural NSP4 do rotavírus funciona como enterotoxina e soma secreção, e o vírus ativa ainda o sistema nervoso entérico.

Porque funciona a reidratação oral

• O cotransportador de sódio e glicose (SGLT1) da bordadura em escova mantém-se funcional na diarreia. A glicose arrasta o sódio e a água segue-o.
• Por isso a solução tem glicose e sódio em concentrações próximas. As soluções de osmolaridade reduzida reduzem o débito fecal, os vómitos e a necessidade de fluidos endovenosos em relação à fórmula clássica.

• Refrigerantes e sumos têm muito açúcar, osmolaridade alta e quase nenhum sódio: o sumo de maçã tem cerca de 730 mOsm/L e menos de 1 mmol/L de sódio, e um refrigerante de cola cerca de 650 mOsm/L e 1,6 mmol/L. Aumentam a diarreia e favorecem a hiponatremia. O caldo de galinha tem sódio a mais e favorece a hipernatremia.

Resposta compensatória

• A queda do volume circulante dá taquicardia, vasoconstrição periférica, oligúria com urina concentrada e sede.
• A criança mantém a pressão arterial à custa da vasoconstrição durante muito tempo: a hipotensão é tardia, marca a passagem a choque descompensado e pode corresponder a défices acima de 10%.

Natremia

• Hiponatremia: a água passa para as células, o que esvazia ainda mais o espaço extracelular e incha o cérebro. Agrava-se quando as perdas são repostas com água, sumos ou fluidos hipotónicos.
• Hipernatremia: a água sai das células e o volume extracelular preserva-se à custa delas, pelo que os sinais de desidratação ficam mascarados. Os neurónios defendem-se produzindo osmoles idiogénicos; se o sódio desce depressa, a água volta a entrar e dá edema cerebral.

Distúrbios associados

• Acidose metabólica, pela perda de bicarbonato nas fezes, pela hipoperfusão e pela cetose do jejum.
• Hipocaliemia, pelo potássio perdido na diarreia.
• Hipoglicemia, mais frequente na gastrenterite por rotavírus.

Grau de desidratação

• O padrão de referência é a percentagem de peso perdido em relação a um peso recente. Pesar sempre, também para seguir a resposta.
• Sem esse peso, estima-se por um conjunto de sinais, nunca por um só. A classificação em três grupos é a base do tratamento.

• Os três sinais isolados mais úteis são o preenchimento capilar prolongado, a prega cutânea e o padrão respiratório anormal.
• Os sinais clínicos têm concordância apenas razoável a moderada entre observadores.
• Os relatos dos pais são pouco específicos, mas uma diurese normal relatada torna a desidratação menos provável.

Exames

• Na desidratação ligeira a moderada que se trata por via oral não se pedem análises.
• Ionograma, função renal, glicemia e gasometria: em toda a desidratação grave, em toda a criança que vai fazer fluidos endovenosos, na suspeita de hipernatremia, no choque e na desidratação moderada em que a história e o exame não batem certo. A natremia muda a velocidade a que se dão os fluidos.
• Glicemia capilar logo à entrada na criança que vai fazer fluidos endovenosos.
• Estudo das fezes só em situações selecionadas (imunodeprimido, diarreia com sangue, surto, viagem); a investigação da causa infeciosa está em Gastrenterite aguda.

Diagnóstico diferencial

Em casa

• Ter solução de reidratação oral em casa e começá-la logo que a gastrenterite começa reduz as complicações e as idas ao médico.
• Repor as perdas enquanto duram: cerca de 10 mL/kg por dejeção líquida e 2 mL/kg por vómito.
• Não usar refrigerantes, sumos, bebidas desportivas, chá, caldos nem soluções caseiras de açúcar e sal, pelo risco de erro na preparação.
• Manter o aleitamento e não diluir a fórmula.
• Ensinar os sinais que obrigam a voltar: recusa de líquidos, vómitos persistentes, sonolência, muito pouca urina, fezes com sangue.

Evitar o contágio

• Lavagem das mãos com água e sabão depois de mudar a fralda e antes de preparar alimentos. Contra o norovírus a solução alcoólica não substitui a água e sabão.
• Afastamento da creche e da escola até 48 horas depois de os sintomas pararem.
• O aleitamento materno predominante reduz o risco de gastrenterite no lactente pequeno.

Vacina contra o rotavírus

• Oral, viva atenuada, a começar a partir das 6 semanas e dentro das janelas de idade de cada vacina.
• Contraindicações: imunodeficiência grave, incluindo a combinada grave, antecedente de invaginação e malformação intestinal que a predisponha.
• Em Portugal está no Programa Nacional de Vacinação só para grupos de risco (Norma 007/2021 da DGS); nas restantes crianças existe no mercado, fora do programa. Esquemas e grupos em Gastrenterite aguda.

No hospital

• A hiponatremia adquirida no hospital previne-se usando fluidos isotónicos de manutenção e medindo o sódio na criança que faz fluidos endovenosos.
• No recém-nascido, pesar na primeira semana: perder mais de 10% do peso de nascimento obriga a rever a amamentação e a pedir ionograma para excluir desidratação hipernatrémica.

Via e volume conforme o grau

Reidratação oral

• Solução de osmolaridade reduzida como primeira linha; na desidratação ligeira a moderada tem a mesma eficácia da via endovenosa, com menos complicações e internamentos mais curtos.
• Técnica: 5 mL de cada vez, com colher ou seringa, a cada 5 minutos, aumentando conforme a tolerância. Os vómitos não a contraindicam.
• Na hipernatremia a reposição oral é mais lenta, em cerca de 12 horas.
• Ondansetrom em dose oral única antes de começar, se os vómitos impedem a reidratação: 2 mg abaixo de 15 kg, 4 mg entre 15 e 30 kg, 8 mg acima de 30 kg. Reduz a necessidade de fluidos endovenosos e o internamento, à custa de algum aumento da diarreia.
• Contraindicam a via oral: instabilidade hemodinâmica, alteração do estado de consciência, íleo e doença que impeça a absorção intestinal.

Sonda nasogástrica

• Quando a via oral não é possível e não há choque, a sonda nasogástrica vem antes da endovenosa: menos efeitos adversos graves e internamentos mais curtos.
• Esquema rápido, 40 a 50 mL/kg em 3 a 6 horas, ou em 24 horas; são igualmente eficazes.

Choque

• Acesso venoso ou intraósseo sem demora.
• Bólus de 10 mL/kg de cristaloide isotónico, de preferência equilibrado (lactato de Ringer), ou soro fisiológico se não houver, e reavaliar depois de cada bólus, à procura de melhoria e de sinais de sobrecarga. Repete-se enquanto for preciso.
• É o que recomendam hoje o ERC (conselho europeu de ressuscitação, 2025) e o NICE (instituto nacional de saúde e excelência clínica do Reino Unido). As orientações de gastrenterite de 2014 propunham bólus de 20 mL/kg; a prática atual prefere bólus menores e repetidos, com reavaliação entre eles.
• Glicemia capilar de imediato; se estiver abaixo de 50 mg/dL, glicose a 10%, 2 a 3 mL/kg.
• Sem resposta aos bólus, pensar noutra causa de choque (sépsis, cardiogénico, insuficiência suprarrenal, doença metabólica).

Via endovenosa sem choque

• Indicações: desidratação grave, alteração da consciência ou acidose grave, falência ou agravamento apesar da via oral ou da sonda, vómitos persistentes apesar de técnica correta, distensão abdominal com íleo.
• Reidratação endovenosa rápida: soro fisiológico a 20 mL/kg por hora durante 2 a 4 horas, com glicose, e passagem à via oral assim que possível. Esquemas ultrarrápidos não trazem vantagem. Não se usa no choque, abaixo dos 6 meses, acima de 10% de défice, com sódio fora de 130 a 150 mmol/L, na diarreia com mais de 7 dias nem na doença de base cardíaca, renal ou diabética.
• Reidratação clássica: soma das necessidades basais, do défice e das perdas mantidas.
  • Necessidades basais (Holliday e Segar): 100 mL/kg por dia nos primeiros 10 kg, 50 mL/kg por dia dos 10 aos 20 kg e 20 mL/kg por dia acima dos 20 kg.
  • Défice: a percentagem de desidratação multiplicada por 10 e pelo peso em quilos dá o défice em mililitros; 10 kg com 7% são 700 mL.
  • Isonatrémica: défice reposto em 24 horas.
• Fluido: soluções isotónicas (sódio de 131 a 154 mmol/L), com glicose depois de restaurado o volume. Nunca hipotónicas na reidratação, pelo risco de hiponatremia.
• Potássio só depois de a criança urinar e de conhecido o ionograma: habitualmente 20 mEq/L de cloreto de potássio, sem passar de 40 mEq/L no soro nem de 0,3 mEq/kg por hora.
• A acidose corrige-se em regra com a reidratação; bicarbonato só na acidose grave, com pH abaixo de 7,15.

Disnatremias

• Não se trata uma encefalopatia hiponatrémica aguda só com restrição de fluidos.

Internamento

• Choque; desidratação grave (mais de 9%); alterações neurológicas; vómitos incoercíveis ou biliosos; falência da reidratação oral; suspeita de doença cirúrgica; falta de condições para vigiar em casa.

Alimentação

• O aleitamento materno nunca se interrompe, nem durante a reidratação.
• A dieta habitual para a idade retoma-se nas primeiras 4 a 6 horas, sem diluir o leite nem fazer dietas restritivas.
• Loperamida não se recomenda. Antibiótico, probióticos e outros fármacos da gastrenterite estão em Gastrenterite aguda.