Desidratação

Compartimentos e fisiologia do desenvolvimento. A água corporal total representa cerca de 75% do peso no recém-nascido de termo (e até 80 a 85% no pré-termo) e desce progressivamente para os valores do adulto ao longo do primeiro ano, com contração relativa do líquido extracelular (LEC). Como as perdas gastrintestinais drenam sobretudo o LEC, o lactente atinge um défice hemodinamicamente significativo com um volume absoluto pequeno.

Mecanismo da diarreia infeciosa. Coexistem dois processos. O componente osmótico resulta da lesão dos enterócitos maduros do topo das vilosidades, com atrofia vilositária, défice transitório de dissacaridases (sobretudo lactase) e retenção intraluminal de solutos não absorvidos. O componente secretor resulta de enterotoxinas e mediadores que ativam a secreção de cloro pelas criptas; no rotavírus, a proteína não estrutural NSP4 comporta-se como enterotoxina e contribui ainda para a mobilização de cálcio intracelular. Ponto decisivo: o cotransportador sódio-glicose SGLT1, expresso na bordadura em escova dos enterócitos maduros das vilosidades remanescentes, mantém-se funcionante mesmo com lesão extensa do topo vilositário, o que constitui a base fisiológica da solução de reidratação oral (a absorção de glicose arrasta sódio e, por gradiente osmótico, água).

Resposta compensatória. A queda do volume circulante desencadeia taquicardia, vasoconstrição periférica (prolongamento do tempo de preenchimento capilar, extremidades frias), libertação de ADH, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, oligúria com urina concentrada e sede. A criança preserva a pressão arterial com eficácia notável através do aumento das resistências vasculares, pelo que se instala choque compensado com pressão arterial normal; a hipotensão é sinal tardio e pré-terminal.

Perfis de natremia.

• Isonatrémica (sódio 130 a 150 mmol/L): perda proporcional de água e sal, a mais frequente; o défice recai sobre o LEC.
• Hiponatrémica (<130 mmol/L): perda de sal superior à de água, muitas vezes agravada por reposição com água livre ou bebidas pobres em sódio. A hipotonicidade plasmática desloca água para o intracelular, agravando a depleção do LEC (colapso circulatório mais precoce) e causando edema cerebral com convulsões.
• Hipernatrémica (>150 mmol/L): perda de água superior à de sal. A hipertonicidade extrai água do intracelular e preserva relativamente o LEC, pelo que a prega cutânea é menos evidente (pele descrita como pastosa) e os sinais clínicos subestimam o défice real. O neurónio gera osmólitos idiogénicos em algumas horas; se a correção for demasiado rápida, entra água na célula e surge edema cerebral.

Distúrbios associados. Acidose metabólica por perda fecal de bicarbonato, acidose láctica por hipoperfusão e retenção de ácidos na lesão renal aguda; hipocaliemia por perdas fecais e hiperaldosteronismo; hipoglicemia por reservas hepáticas de glicogénio limitadas e jejum, particularmente no lactente.

O peso é o padrão de referência. A diferença entre um peso recente fiável e o peso atual dá a percentagem de perda. Na prática urgente esse peso raramente existe, pelo que a estimativa é clínica e deve ser feita por um conjunto de sinais, nunca por um sinal isolado.

Graduação clássica no lactente e criança pequena:

• Ligeira (<5%): criança alerta, mucosas ligeiramente secas, sede presente, sinais vitais normais, diurese conservada.
• Moderada (5 a 10%): irritabilidade ou prostração, sede intensa, olhos encovados, ausência de lágrimas, mucosas secas, prega cutânea que desfaz lentamente, fontanela anterior deprimida no lactente, taquicardia, tempo de preenchimento capilar 2 a 3 segundos, oligúria.
• Grave (>10%): letargia ou coma, recusa alimentar, olhos muito encovados, prega cutânea muito lenta, extremidades frias e marmoreadas, preenchimento capilar >3 segundos, pulsos periféricos fracos, taquipneia por acidose, anúria e, tardiamente, hipotensão.

Na criança mais velha e no adolescente os patamares são inferiores (aproximadamente 3, 6 e 9%), porque a proporção de água corporal é menor. A revisão sistemática de Steiner e colegas (JAMA, 2004) identificou como sinais com melhor valor discriminativo o tempo de preenchimento capilar prolongado, a diminuição do turgor cutâneo e o padrão respiratório anormal; a escala de Gorelick e a Clinical Dehydration Scale sistematizam esta avaliação.

Quando pedir exames. A desidratação ligeira a moderada tratada por via oral não exige análises. Justificam ionograma, glicemia, gasimetria com lactato, ureia e creatinina: desidratação grave, indicação para fluidoterapia endovenosa, discordância entre a história de perdas e os sinais, suspeita de disnatremia (irritabilidade extrema, hipertonia, pele pastosa, convulsão), lactente muito pequeno, comorbilidade (diabetes, doença renal, doença metabólica) e má resposta à reidratação. A coprocultura é seletiva: fezes com sangue, febre elevada, imunossupressão, viagem recente, surto ou suspeita de etiologia bacteriana com implicações de saúde pública.

Diagnóstico diferencial a excluir ativamente. Vómitos sem diarreia, vómitos biliares, dor abdominal desproporcionada, distensão ou alteração do estado de consciência afastam a hipótese cómoda de gastrenterite e obrigam a considerar estenose hipertrófica do piloro (alcalose metabólica hipoclorémica e hipocaliémica no lactente de 3 a 8 semanas), invaginação intestinal, oclusão, apendicite, cetoacidose diabética, insuficiência suprarrenal ou hiperplasia congénita da suprarrenal (hiponatremia com hipercaliemia), infeção urinária, sépsis, meningite, erros inatos do metabolismo e intoxicação.

Não existe rastreio populacional para a desidratação; a prevenção assenta em reduzir a incidência de gastrenterite e em garantir a reidratação oral precoce no domicílio, antes de o défice se tornar clinicamente significativo.

Prevenção da infeção.

• Higiene das mãos com água e sabão, incluindo após mudança de fralda e antes da preparação de alimentos. O norovírus tem dose infetante muito baixa e resistência relativa a alguns desinfetantes alcoólicos, o que reforça a lavagem mecânica.
• Segurança da água e dos alimentos, cadeia de frio e preparação correta de fórmulas lácteas.
• Aleitamento materno, com efeito protetor documentado sobre a incidência e a gravidade da gastrenterite no lactente.
• Medidas em coletividades: exclusão da creche ou escola habitualmente até 48 horas após o último episódio de diarreia ou vómito; no hospital, precauções de contacto e, idealmente, quarto individual.

Vacinação contra o rotavírus. Existem duas vacinas orais vivas atenuadas: um esquema de 2 doses e um esquema de 3 doses. A primeira dose deve ser administrada precocemente, a partir das 6 semanas de idade, respeitando as janelas etárias autorizadas, porque o risco (pequeno) de invaginação intestinal aumenta com a idade de administração. São contraindicações a imunodeficiência combinada grave, o antecedente de invaginação e a malformação intestinal não corrigida predisponente. Em Portugal, a vacina não faz parte do esquema universal do Programa Nacional de Vacinação: a Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 007/2021 prevê a vacinação gratuita de crianças pertencentes a grupos de risco definidos, mantendo-se a vacinação dos restantes lactentes como recomendação extra-Programa, a expensas da família. É um ponto de detalhe nacional com valor examinável.

Educação dos cuidadores (prevenção da desidratação propriamente dita). Ensinar a reconhecer sinais de alarme (recusa persistente de líquidos, vómitos incoercíveis, prostração, ausência de urina por muitas horas, fezes com sangue, lactente com menos de 3 meses e febre), ter solução de reidratação oral comercial em casa e iniciar a reposição logo às primeiras perdas. Explicar de forma explícita que refrigerantes, sumos de fruta e bebidas desportivas não substituem a solução de reidratação oral: têm osmolaridade elevada por carga de hidratos de carbono, agravando a diarreia osmótica, e conteúdo de sódio muito baixo, favorecendo a hiponatremia. Preparações caseiras improvisadas correm o risco de erro de diluição em qualquer dos sentidos. A suplementação com zinco recomendada pela Organização Mundial da Saúde aplica-se a contextos de elevada prevalência de défice nutricional e não à prática corrente em Portugal.

Princípio geral. A via de eleição é a oral, com solução de reidratação oral (SRO) de baixa osmolaridade. A formulação da Organização Mundial da Saúde revista em 2003 tem cerca de 245 mOsm/L (sódio 75 mmol/L, glicose 75 mmol/L); as orientações ESPGHAN/ESPID de 2014 recomendam, para a Europa, soluções hipotónicas com sódio na ordem de 50 a 60 mmol/L, e a NICE (CG84) recomenda soluções de baixa osmolaridade, aproximadamente 240 a 250 mOsm/L.

Sem desidratação (plano de manutenção). Manter dieta e aleitamento. Repor as perdas com SRO, tipicamente 5 a 10 mL/kg após cada dejeção líquida ou vómito.

Desidratação ligeira a moderada. SRO na ordem de 50 mL/kg (ligeira) a 100 mL/kg (moderada) nas primeiras 4 horas, somando as perdas contínuas. A NICE propõe, para a desidratação clínica, 50 mL/kg em 4 horas acrescidos das necessidades de manutenção. A presença de vómitos não é contraindicação: administra-se em volumes pequenos e frequentes (por exemplo 5 mL a cada 1 a 2 minutos, com seringa ou colher), aumentando progressivamente. O ondansetrom em dose única oral reduz os vómitos e a necessidade de fluidoterapia endovenosa e de internamento; a ESPGHAN reconhece a eficácia, ressalvando a prudência quanto ao prolongamento do intervalo QT. A sonda nasogástrica é uma alternativa válida e frequentemente subutilizada antes de se recorrer à via endovenosa.

Choque. Acesso vascular ou intraósseo e bólus de cristaloide isotónico: as recomendações ERC 2021 indicam bólus de 10 mL/kg de cristaloide balanceado (soro fisiológico como alternativa aceitável), com reavaliação após cada bólus e repetição conforme necessário; a NICE atualizou em 2022 o volume do bólus de 20 para 10 mL/kg. Avaliar glicemia capilar e considerar causas de choque distintas da hipovolemia se a resposta for pobre.

Fluidoterapia endovenosa sem choque (falência da via oral, vómitos incoercíveis, alteração do estado de consciência, desidratação grave, íleo): soluções isotónicas (cloreto de sódio a 0,9% ou cristaloide balanceado), com glicose, repondo o défice (cerca de 50 mL/kg na desidratação clínica) acrescido da manutenção calculada pela regra de Holliday-Segar (100/50/20 mL/kg/dia por escalões de peso). Nunca usar soluções hipotónicas como fluido de manutenção pelo risco de hiponatremia iatrogénica (NICE NG29). Potássio apenas depois de documentada a diurese e conhecido o valor sérico. Reavaliar clinicamente e repetir ionograma.

Disnatremias. Na hipernatremia, corrigir devagar: descida do sódio sérico não superior a cerca de 0,5 mmol/L/hora e cerca de 10 a 12 mmol/L por dia, distribuindo a reidratação por 48 horas ou mais. A SRO por via oral é, aliás, uma via segura na desidratação hipernatrémica. Na hiponatremia sintomática com convulsão, está indicada solução salina hipertónica a 3% em bólus (habitualmente 2 mL/kg, repetível), corrigindo apenas o suficiente para cessar os sintomas.

Alimentação e adjuvantes. Reiniciar a alimentação normal para a idade em 4 a 6 horas, sem diluir fórmulas e sem dietas restritivas; manter o aleitamento materno em permanência. Probióticos com evidência (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii) e racecadotrilo têm efeito modesto e são opcionais. Antidiarreicos inibidores da motilidade (loperamida) não devem ser usados na criança pequena pelo risco de íleo e de eventos neurológicos. Antibioterapia apenas em indicações específicas (shigelose, cólera, giardíase, febre entérica, lactente muito pequeno ou imunodeprimido), evitando-a quando se suspeita de Escherichia coli produtora de toxina Shiga pela possível associação a síndrome hemolítico-urémico.