Abordagem à criança com dor abdominal aguda

Vias da dor. A dor visceral resulta de distensão ou isquemia de vísceras ocas, é conduzida por fibras C amielínicas com inervação bilateral, e por isso é mal localizada, referida à linha média e associada a náusea, palidez e sudorese. A projeção segue o eixo embriológico: intestino anterior projeta-se no epigastro, intestino médio (do duodeno distal aos dois terços proximais do cólon transverso) na região periumbilical, intestino posterior no hipogastro. Quando a inflamação atinge o peritoneu parietal, inervado por fibras A-delta somáticas, a dor torna-se localizada, contínua e agravada pelo movimento. A migração periumbilical para a fossa ilíaca direita na apendicite é exatamente esta transição visceral-somática, e explica-se pela origem do apêndice no intestino médio.

Invaginação intestinal. Telescopagem de um segmento proximal (intussusceptum) num distal, tipicamente ileocólica. Nos lactentes é maioritariamente idiopática, atribuída a hipertrofia das placas de Peyer após infeção viral (adenovírus). Acima dos 2 a 3 anos aumenta a probabilidade de ponto-guia patológico: divertículo de Meckel, pólipo, linfoma, duplicação intestinal ou hematoma da parede na púrpura de Henoch-Schönlein (nesta, a invaginação é frequentemente ileoileal, logo pior detetada pela ecografia convencional). O mesentério arrastado é comprimido, gerando congestão venosa, edema, isquemia da mucosa e descamação com muco e sangue: as fezes em geleia de groselha são, por isso, um sinal tardio e não devem ser esperadas para agir.

Estenose hipertrófica do piloro. Hipertrofia e hiperplasia da musculatura circular pilórica, com obstrução da saída gástrica. A perda de conteúdo gástrico rico em HCl gera alcalose metabólica hipoclorémica e hipocaliémica. A hipovolémia activa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que privilegia a reabsorção de sódio à custa da excreção de potássio e hidrogeniões: daí a acidúria paradoxal em fase avançada.

Má-rotação e volvo. A fixação incompleta do mesentério deixa uma base pedicular estreita entre a válvula ileocecal e o ângulo de Treitz; a torção sobre a artéria mesentérica superior causa isquemia de todo o intestino médio em horas.

Apendicite. Obstrução luminal (hiperplasia linfoide, apendicólito) leva a proliferação bacteriana, aumento da pressão intraluminal, compromisso venoso e depois arterial, com translocação e necrose. No pequeno, o omento é curto e imaturo, o que dificulta a limitação do processo e explica a maior taxa de perfuração.

Anamnese dirigida. Idade, tempo de evolução, localização inicial e migração, relação com a alimentação, características do vómito (bilioso, em jato, hemático), trânsito intestinal (última dejeção, consistência, sangue), febre, sintomas urinários, exantema, artralgias, poliúria e polidipsia, cirurgias prévias, ciclos menstruais e atividade sexual na adolescente. A sequência dos sintomas é discriminativa: na apendicite a dor precede tipicamente o vómito; na gastrenterite os vómitos e a diarreia precedem ou acompanham a dor.

Exame objetivo. Começar pela avaliação sistemática do estado geral (triângulo de avaliação pediátrica), sinais vitais e sinais de desidratação (prega cutânea, tempo de preenchimento capilar, mucosas). Observar a criança em repouso e a deambular. Palpar por último a área dolorosa, com a mão aquecida e distraindo a criança; dor à percussão, ao saltar ou ao tossir é mais fiável do que a descompressão brusca no pequeno.

• Inspeção obrigatória: períneo, regiões inguinais e bolsa escrotal em todos, e pele à procura de púrpura palpável nos membros inferiores e nádegas.
• Sinais localizadores: ponto de McBurney, Blumberg, Rovsing, psoas e obturador (apendicite retrocecal ou pélvica).
• Massa em salsicha no hipocôndrio direito e vazio da fossa ilíaca direita (sinal de Dance) sugerem invaginação; oliva pilórica epigástrica com ondas peristálticas visíveis sugere estenose do piloro.

Exames complementares. Nenhum substitui a reavaliação seriada.

• Análise sumária de urina com tira-teste: obrigatória. Deteta infeção urinária e, sobretudo, glicosúria e cetonúria que reorientam para cetoacidose diabética. Glicémia capilar em qualquer criança com dor abdominal, vómitos e taquipneia.
• Hemograma, proteína C reativa, ionograma, função renal, gasometria conforme suspeita; teste de gravidez em todas as adolescentes com potencial reprodutivo.
• Ecografia abdominal e pélvica é o exame de imagem de primeira linha em pediatria: sinal do alvo ou do donut em corte transversal e sinal do pseudo-rim em longitudinal na invaginação; apêndice não compressível com diâmetro superior a 6 mm; espessura muscular pilórica igual ou superior a 3 a 4 mm e comprimento do canal igual ou superior a 15 a 17 mm na estenose do piloro, notando que lactentes muito pequenos podem ter estenose com valores abaixo destes limiares, porque a espessura muscular varia com a idade e o peso. Ecografia com Doppler perante suspeita de torção testicular ou ovárica, sem atrasar a exploração cirúrgica quando a clínica é típica.
• Scores (Alvarado, Pediatric Appendicitis Score de Samuel, 2002) estratificam risco e reduzem o recurso a TC, mas têm valor preditivo positivo modesto: usar para decidir alta segura versus imagem, não para indicar cirurgia isoladamente.
• Radiografia simples tem baixo rendimento, salvo suspeita de perfuração ou oclusão. TC reservada para casos selecionados (princípio ALARA); trânsito com contraste ou ecografia identificando a inversão da relação entre artéria e veia mesentéricas superiores na suspeita de má-rotação.

Não existe rastreio populacional para a dor abdominal aguda na criança. A prevenção atua em três planos: prevenção primária de causas específicas, prevenção de complicações por diagnóstico atempado e prevenção de iatrogenia.

Prevenção primária

• Obstipação funcional, causa muito frequente de dor recorrente e de recurso à urgência: hidratação, fibra alimentar adequada à idade, rotina de utilização da sanita após as refeições e desmistificação da dor à dejeção. A abordagem recomendada pela ESPGHAN/NASPGHAN (2014) privilegia a desimpactação e manutenção com polietilenoglicol, com desmame lento para evitar recidiva.
• Gastrenterite aguda: higiene das mãos, segurança alimentar e vacinação anti-rotavírus. Nota examinável: a vacina retirada em 1999 (RotaShield) associava-se a risco relevante de invaginação; as vacinas atualmente utilizadas mantêm um risco excedentário muito baixo, concentrado nos primeiros dias após a primeira dose, largamente compensado pelo benefício. Por isso, antecedente de invaginação é contraindicação à vacinação anti-rotavírus, tal como a malformação congénita não corrigida do trato gastrintestinal e a imunodeficiência combinada grave.
• Traumatismo abdominal: sistemas de retenção adequados ao peso e idade no automóvel, prevenção de quedas.
• Prevenção de ingestão de corpos estranhos, em particular pilhas de botão e ímanes múltiplos, que causam perfuração e fístula.

Prevenção de complicações (o plano mais rentável)

• Reduzir o intervalo entre início dos sintomas e observação diminui a perfuração na apendicite e a necessidade de ressecção na invaginação e no volvo.
• Rede de segurança explícita na alta: entregar por escrito os sinais que obrigam a regressar (dor localizada e persistente superior a algumas horas, vómito bilioso ou persistente, hemorragia nas fezes, febre com prostração, recusa em andar ou em ser tocado, distensão progressiva) e marcar reavaliação em 12 a 24 horas quando a causa não ficou esclarecida.
• Na púrpura de Henoch-Schönlein, vigilância ativa da nefropatia com tensão arterial e análise sumária de urina seriadas durante pelo menos 6 meses após o episódio.
• Na infeção urinária, seguir a NICE NG224 (2022) quanto a investigação de anomalias do trato urinário nos casos atípicos ou recorrentes.

Prevenção de iatrogenia

• Evitar TC de rotina; preferir a ecografia e a reavaliação clínica.
• Evitar antibioterapia empírica que mascare a evolução antes de decisão cirúrgica.
• Analgesia adequada não atrasa nem obscurece o diagnóstico e não deve ser retida.

Estabilização inicial. Avaliação ABCDE, monitorização, jejum se houver hipótese cirúrgica, acesso venoso e fluidoterapia com cristaloide isotónico (bólus de 10 a 20 mL/kg, reavaliando após cada bólus, com maior prudência na cetoacidose diabética e na cardiopatia). Corrigir hipoglicémia e distúrbios hidroelectrolíticos. Sonda nasogástrica em oclusão ou vómito incoercível.

Analgesia. Paracetamol e ibuprofeno nas dores ligeiras a moderadas (evitar anti-inflamatórios não esteroides na suspeita de hipovolémia, hemorragia digestiva ou compromisso renal). Na dor intensa, morfina endovenosa 0,05 a 0,1 mg/kg titulada. Ondansetrom é útil no vómito da gastrenterite e facilita a reidratação oral.

Abordagem por entidade

• Invaginação: após estabilização, redução não cirúrgica por enema (pneumático com ar ou hidrostático com soro), sob controlo fluoroscópico ou ecográfico, em centro com apoio cirúrgico imediato. Taxas de sucesso descritas de cerca de 80 a 95%. Contraindicações: perfuração, peritonite, choque não corrigido; líquido livre complexo ou pneumoperitoneu impõem cirurgia. Recorrência em cerca de 10%, sendo possível repetir a redução em casos selecionados. Falência ou ponto-guia patológico implicam abordagem cirúrgica.
• Estenose hipertrófica do piloro: é emergência médica e não cirúrgica. Corrigir primeiro a desidratação e a alcalose hipoclorémica hipocaliémica com soro fisiológico e potássio após diurese estabelecida; só depois piloromiotomia (Ramstedt, aberta ou laparoscópica). Operar em alcalose aumenta o risco de apneia pós-operatória.
• Volvo com má-rotação: laparotomia urgente (procedimento de Ladd), sem atrasos por imagem adicional quando a suspeita é forte.
• Apendicite: antibioterapia endovenosa cobrindo Gram-negativos e anaeróbios e apendicectomia, preferencialmente laparoscópica (WSES 2025). Na apendicite não complicada, a cirurgia pode ser diferida com segurança dentro das primeiras 24 horas; na complicada, a antibioterapia pós-operatória deve ser curta (2 a 3 dias). A abordagem não cirúrgica com antibiótico pode ser opção em apendicite não complicada selecionada, com consentimento informado e risco de recidiva. Na apendicite perfurada com abcesso organizado, drenagem percutânea e antibioterapia, com apendicectomia diferida ponderada caso a caso; o tratamento não operatório da apendicite complicada com abcesso obriga a seguimento posterior para excluir neoplasia subjacente.
• Torção testicular: exploração cirúrgica imediata com orquidopexia bilateral; a viabilidade decresce marcadamente após cerca de 6 horas. A detorsão manual é apenas medida temporizadora.
• Torção do ovário: cirurgia com destorção e preservação do ovário, mesmo com aspeto macroscópico desvitalizado.
• Cetoacidose diabética: reidratação cuidadosa e insulina em perfusão 0,05 a 0,1 U/kg/h iniciada após 1 a 2 horas de fluidos, sem bólus de insulina, vigiando o edema cerebral (ISPAD 2022).
• Obstipação e gastrenterite: desimpactação com polietilenoglicol e reidratação oral com solução hipo-osmolar, respetivamente.