Urticária, angioedema e anafilaxia

A anafilaxia é uma emergência médica definida pela WAO (2020) como uma reação alérgica grave de início rápido com potencial fatal, resultante da libertação maciça de mediadores por mastócitos e basófilos. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Sampson (2006), sem necessidade de confirmação laboratorial prévia ao tratamento.

Critérios de Sampson (2006)

O primeiro critério abrange o aparecimento súbito de envolvimento cutâneo-mucoso (urticária generalizada, eritema, angioedema ou prurido labial) associado a pelo menos um de dois achados: compromisso respiratório (pieira, estridor, hipoxemia, dispneia) ou hipotensão (pressão sistólica abaixo de 90 mmHg no adulto; em crianças, valores abaixo de 70 mmHg acrescidos de 2 mmHg por ano de idade). O segundo critério é satisfeito quando, após exposição provável ao alergénio, há envolvimento rápido de dois ou mais órgãos-alvo. O terceiro critério exige hipotensão após contacto com alergénio previamente documentado como causador de reação.

Etiologia em Pediatria

Os alimentos constituem a primeira causa em crianças: amendoim, leite de vaca, ovo, frutos secos e marisco respondem pela maioria dos casos. O veneno de inseto (abelha, vespa) ocupa o segundo lugar e é a causa que mais frequentemente se apresenta sem pródromo cutâneo, o que pode dificultar o diagnóstico. Os fármacos, em particular beta-lactâmicos e AINEs, surgem em terceiro lugar. Em adolescentes, o exercício físico, isolado ou em combinação com alimentos, é uma etiologia a considerar.

Tratamento: sequência prioritária

A adrenalina intramuscular no vasto lateral é o tratamento de primeira linha e deve ser administrada sem demora assim que o diagnóstico clínico é estabelecido. Usa-se solução a 1:1000 (1 mg/mL), na dose de 0,01 mg/kg com máximo de 0,5 mg por toma. A via EV em bólus está contraindicada pela elevada incidência de arritmias ventriculares graves; a administração EV em perfusão diluída é reservada a choque refratário em unidade de cuidados intensivos.

A adrenalina deve ser repetida a cada 5-15 minutos se não houver resposta clínica adequada. As guias internacionais não definem dose máxima acumulada; a decisão de repetir baseia-se na evolução clínica.

O posicionamento adequado influencia o prognóstico. A posição supina com elevação dos membros inferiores melhora o retorno venoso e está indicada em hipotensão. A mudança brusca para posição ortostática em doente hipotenso pode precipitar paragem cardiorrespiratória por colapso hemodinâmico agudo (fenómeno do ventrículo vazio). Em caso de vómitos, o decúbito lateral reduz o risco de aspiração. A posição semi-sentada pode ser mais tolerada quando há dispneia predominante.

O oxigénio deve ser administrado a alto débito e o acesso venoso estabelecido para reposição com cristaloides em caso de hipotensão. Os anti-H1 (difenidramina, clemastina) e os corticosteroides são adjuvantes; atuam na fase tardia e na prevenção teórica da reação bifásica, mas a evidência do seu benefício é limitada e não substituem a adrenalina em nenhuma circunstância.

O broncoespasmo refratário à adrenalina beneficia de salbutamol nebulizado (2,5-5 mg). Em doentes com betabloqueante, o glucagon (crianças: 20-30 mcg/kg IV, máx. 1 mg; adolescentes ≥ 40 kg: 1-5 mg IV) reverte a refratariedade por mecanismo independente dos recetores beta-adrenérgicos.

Observação e alta

Após estabilização, o doente deve permanecer em observação 4-6 horas nas reações ligeiras-moderadas com resposta rápida a 1 dose de adrenalina; 12-24 horas nas reações graves (múltiplas doses de adrenalina, hipotensão refratária ou envolvimento respiratório grave). A reação bifásica é documentada em até 20% dos casos (dados históricos); clinicamente significativa em 3-7% segundo meta-análises recentes (Dribin et al., JACI Pract 2020). Fatores associados a reação bifásica mais grave incluem administração tardia de adrenalina, hipotensão inicial e envolvimento respiratório significativo.

Na alta, é obrigatória a prescrição de auto-injetor de adrenalina com demonstração prática do uso, a entrega de plano de ação escrito ao doente e família, e a referenciação a consulta de alergologia para identificação do alergénio causal e planeamento preventivo.

A urticária define-se pela presença de pápulas ou placas eritematosas pruriginosas que, individualmente, duram menos de 24 horas e desaparecem sem deixar marca. Pode associar-se a angioedema em até 50% dos casos. A classificação temporal é clinicamente orientadora: urticária aguda quando a duração global é inferior a 6 semanas, e urticária crónica quando os episódios se repetem por período superior a esse limiar.

Urticária Aguda

Em pediatria, a etiologia mais frequente é infecciosa, em particular de origem viral, identificável em cerca de 80% dos casos agudos; adenovírus, rinovírus e vírus Epstein-Barr são os mais implicados. Alimentos (leite de vaca, ovo, amendoim, marisco), picadas de inseto e fármacos (penicilinas, AINEs) completam as causas mais comuns. Na maioria das crianças, a resolução espontânea ocorre em dias a semanas sem necessidade de investigação extensa.

O tratamento é sintomático com anti-H1 de 2.ª geração em dose adequada ao peso. Cetirizina, loratadina e fexofenadina são as opções preferidas pela ausência de efeitos sedativos significativos e pela duração de ação superior. Os corticosteroides orais podem ser usados por períodos curtos em casos graves e extensos, mas não têm indicação como manutenção.

Urticária Crónica Espontânea (CIU)

A CIU define-se como urticária recorrente, com ou sem angioedema, sem fator desencadeante identificável consistente, durante mais de 6 semanas. A prevalência em pediatria estima-se entre 0,1% e 3%. Em 40-50% dos casos, existe componente autoimune documentado, com anticorpos funcionais dirigidos ao recetor de alta afinidade da IgE (FcεRI) ou à própria IgE, que ativam mastócitos e basófilos de forma direta.

A avaliação analítica mínima recomendada inclui hemograma completo, marcadores de inflamação (VS e PCR), função tiroideia e anticorpos antitiroideus (pela associação com tiroidite de Hashimoto) e ANA. Uma investigação mais extensa apenas é justificada por suspeita clínica dirigida a uma causa subjacente específica.

A monitorização da atividade e da resposta terapêutica faz-se com o UAS7, que integra o número diário de pápulas (0-3) e a intensidade do prurido (0-3) ao longo de 7 dias consecutivos, com pontuação máxima de 42.

O algoritmo terapêutico da guideline EAACI/GA2LEN 2022 é escalonado. O primeiro degrau corresponde aos anti-H1 de 2.ª geração em dose standard; se a resposta for insuficiente ao fim de 2-4 semanas, o mesmo fármaco pode ser aumentado até quatro vezes a dose habitual (up-dosing). O omalizumab, anticorpo monoclonal anti-IgE, está aprovado para a CIU refratária em doentes com 12 ou mais anos, na dose de 300 mg por via subcutânea de 4 em 4 semanas; o início de ação pode ser imediato ou demorar até 3 meses. A ciclosporina em doses baixas constitui a terceira linha para casos graves refratários às etapas anteriores.

Os AINEs, incluindo o ácido acetilsalicílico, devem ser evitados em doentes com CIU, pois exacerbam os sintomas em cerca de 20% dos casos por inibição da ciclo-oxigenase, independentemente de mecanismo IgE-mediado.

Urticária Crónica Induzida

O dermografismo sintomático é o tipo mais prevalente de urticária induzida e caracteriza-se pela formação de pápula urticariforme ao traçar a pele com pressão moderada; responde eficazmente a anti-H1. A urticária por frio diagnostica-se por teste com cubo de gelo aplicado 5 minutos na face flexora do antebraço; tem relevância clínica particular porque a imersão em água fria pode precipitar anafilaxia grave. A urticária colinérgica, desencadeada pelo aumento da temperatura corporal central (exercício, banho quente, stress emocional), manifesta-se por micropápulas perifoliculares e é frequente em adolescentes.

O angioedema define-se como edema subcutâneo ou submucoso de início súbito, habitualmente sem fóvea, que afeta face, lábios, língua, laringe, extremidades e trato gastrointestinal. A distinção entre a forma histaminérgica e a bradicininérgica é fundamental, pois tem implicações terapêuticas absolutas: o angioedema hereditário não responde a adrenalina, anti-histamínicos nem corticosteroides, e tratar como se fosse alérgico pode ser fatal.

Angioedema Histaminérgico

A forma histaminérgica ocorre no contexto de urticária alérgica aguda, crónica ou de outra hipersensibilidade mediada por IgE. Caracteriza-se por prurido e urticária acompanhante, e responde à adrenalina intramuscular e aos anti-H1. O mecanismo envolve a degranulação de mastócitos com libertação de histamina e outros mediadores vasoativos que aumentam a permeabilidade vascular. O tratamento segue o algoritmo da anafilaxia quando há envolvimento sistémico.

Angioedema Hereditário (AEH)

O AEH é uma doença autossómica dominante causada por défice ou disfunção do inibidor de C1 (C1-INH). Em 85% dos casos (tipo I), há défice quantitativo, com C1-INH antigénico e funcional abaixo do normal. No tipo II (15%), a proteína está presente em quantidade normal ou aumentada mas é funcionalmente inativa; apenas o doseamento funcional do C1-INH permite o diagnóstico diferencial. O grupo HAE com C1-INH normal (HAE-nC1-INH), muito mais raro, inclui mutações em FXII (mais frequente), PLG, ANGPT1, KNG1 e outros; tem C1-INH funcional e C4 normais; manifesta-se predominantemente em mulheres com exposição a estrogénios (contraceção oral, gravidez); C4 não é útil como rastreio neste grupo.

O doseamento de C4 é o rastreio de eleição: encontra-se persistentemente baixo nos tipos I e II, mesmo em período de intercrise, tornando-o um marcador altamente útil na suspeita inicial. O C3 está normal, o que distingue o AEH das deficiências adquiridas de complemento por consumo.

As crises de AEH não respondem a adrenalina, anti-H1 nem corticosteroides. Esta característica é a chave diagnóstica mais prática na urgência para diferenciar do angioedema histaminérgico. A localização laríngea é potencialmente fatal por asfixia progressiva. A localização gastrointestinal causa dor abdominal intensa, frequentemente acompanhada de vómitos e, por vezes, de ascite transitória detetável por ecografia, podendo simular abdómen agudo cirúrgico e levar a intervenções desnecessárias.

Tratamento Agudo das Crises de AEH

Existem três opções de primeira linha para o tratamento agudo:

• Concentrado de C1-INH por via IV (por exemplo, Berinert): eficaz em todos os tipos de crise, incluindo laríngea, e disponível em Portugal;
• Icatibant por via subcutânea (antagonista seletivo do recetor B2 da bradicinina): eficaz e de administração mais simples; aprovado pela FDA para ≥ 2 anos (2017) e com experiência pediátrica crescente na Europa (uso fora de indicação); eficácia equivalente ao C1-INH nas crises de AEH;
• Ácido tranexâmico IV: menos eficaz que as opções anteriores; reservado a situações em que os outros fármacos não estão disponíveis.

O plasma fresco congelado pode ser usado como alternativa de recurso emergente, pois contém C1-INH, embora com risco de transmissão de agentes infecciosos e possibilidade teórica de agravamento transitório por conteúdo em substratos da via de bradicinina.

Profilaxia a Longo Prazo

O lanadelumab (anticorpo monoclonal anti-calicreína plasmática) administrado por via subcutânea de 2/2 semanas; em doentes bem controlados (≥ 6 meses sem crises), pode ser estendido para 4/4 semanas (EMA SmPC Takhzyro 2023); aprovado a partir dos 12 anos. O C1-INH IV duas vezes por semana é alternativa eficaz. O danazol é reservado a adultos pela frequência de efeitos androgénicos em crianças e adolescentes.

A profilaxia pré-procedimento é obrigatória antes de cirurgia, extração dentária ou intubação eletiva: o concentrado de C1-INH administrado 1-2 horas antes do procedimento é a opção de eleição.

Angioedema por IECAs

Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina causam angioedema mediado por bradicinina em 0,1-0,7% dos doentes, por bloqueio da degradação deste vasodilatador. Os valores do complemento são normais. O tratamento é a suspensão imediata do IECA; nos casos com envolvimento laríngeo, o suporte urgente das vias aéreas tem prioridade.

A prevenção em alergologia pediátrica assenta em quatro pilares: evicção do alergénio, equipamento de emergência, educação do doente e família, e estratégias modificadoras da doença como a imunoterapia.

Auto-Injetor de Adrenalina

A prescrição de auto-injetor de adrenalina está indicada após qualquer episódio de anafilaxia confirmada e em situações de risco elevado: alergia grave a amendoim, alergia a veneno de inseto com reação sistémica prévia, mastocitose sistémica e APLV com anafilaxia documentada. A dose de 0,15 mg é recomendada para crianças entre 15 kg e 25 kg; acima de 25 kg usa-se 0,3 mg. Não existem contraindicações absolutas ao uso de adrenalina na anafilaxia; em qualquer situação, o risco de não tratar supera amplamente qualquer risco do fármaco.

O treino prático do doente e dos seus cuidadores é obrigatório antes da alta. Os pontos essenciais a demonstrar incluem: reconhecer os sinais precoces de anafilaxia, retirar o capuchão de segurança, aplicar com pressão firme no vasto lateral durante 10 segundos, ativar os serviços de emergência imediatamente após a injeção e deslocar-se ao serviço de urgência mesmo que os sintomas melhorem. O plano de ação escrito deve acompanhar sempre o doente, incluindo na escola, onde o pessoal docente deve ser informado.

A alergia alimentar deve ser reavaliada de forma programada. Aproximadamente 50% das crianças com APLV ou alergia ao ovo desenvolvem tolerância espontânea durante a infância; a reavaliação com teste de provocação oral controlado realiza-se habitualmente entre os 12 e os 24 meses após o diagnóstico inicial.

Prevenção Primária

A introdução precoce de amendoim na alimentação (entre os 4 e os 11 meses de vida) em crianças de alto risco demonstrou, no estudo LEAP, uma redução de 70-80% na prevalência de alergia ao amendoim aos 5 anos. Esta estratégia é atualmente recomendada por diversas sociedades científicas em crianças com eczema grave ou alergia ao ovo, após exclusão de sensibilização já estabelecida.

Imunoterapia Oral (ITO)

A ITO para amendoim com Palforzia foi aprovada pela EMA em 2020 para crianças com idades entre 4 e 17 anos. O objetivo é a dessensibilização progressiva por exposição a doses crescentes controladas de proteína de amendoim, com vista a aumentar o limiar de dose reativa e reduzir o risco de anafilaxia por exposição acidental. A ITO não induz tolerância sustentada na maioria dos casos, pelo que o auto-injetor de adrenalina deve ser mantido durante e após o tratamento. As reações durante a fase de updosing são frequentes, razão pela qual cada incremento de dose é realizado em ambiente clínico supervisionado.

Imunoterapia Subcutânea (SCIT) e Sublingual (SLIT)

A SCIT com veneno de inseto (abelha ou vespa) é a única imunoterapia alérgica com potencial essencialmente curativo, conferindo proteção em 90-95% dos doentes após um curso completo de 3-5 anos. É indicada em doentes com reação sistémica a picada confirmada por doseamento de IgE específica ou teste cutâneo.

Na rinite e asma alérgica de intensidade moderada a grave não controladas com farmacoterapia, a SCIT é eficaz em reduzir os sintomas e a necessidade de medicação de resgate. O mínimo recomendado é de 3 anos de tratamento. A SLIT constitui uma alternativa com melhor perfil de segurança (menor risco de reação sistémica grave) e maior facilidade de adesão pelo uso domiciliário, mas com eficácia ligeiramente inferior na maioria das meta-análises disponíveis.

AEH: Plano de Ação e Auto-Tratamento

No angioedema hereditário, a disponibilidade de medicação de resgate em casa e a capacidade do doente de a administrar de forma autónoma são determinantes para reduzir a mortalidade por crise laríngea. O plano de ação deve especificar as situações que justificam tratamento imediato (qualquer edema laríngeo, crise gastrointestinal intensa, edema de extremidades que comprometa a função) e a dose e via de administração do fármaco eleito. A formação dos familiares e, em crianças mais velhas, do próprio doente é igualmente obrigatória.