Urticária, angioedema e anafilaxia

A anafilaxia resulta de uma libertação súbita e maciça de mediadores por mastócitos e basófilos. O mecanismo é o mesmo do adulto (alergias e anafilaxia do adulto); o essencial:

• Mediada por IgE: a primeira exposição sensibiliza (a IgE específica fixa-se ao recetor de alta afinidade FcεRI do mastócito); na reexposição o alergénio faz ponte entre moléculas de IgE e o mastócito desgranula. É o mecanismo dos alimentos, do veneno, do látex e dos betalactâmicos.
• Sem IgE: meios de contraste, dextranos, alguns fármacos, exercício e frio ativam o mastócito por outras vias e podem reagir na primeira exposição.
• Mediadores: a histamina dá prurido, urticária, rubor e, em concentração alta, hipotensão e taquicardia; os leucotrienos cisteínicos e a prostaglandina D2 dão broncoconstrição e aumento da permeabilidade vascular.
• Cofatores tornam mais grave, ou fazem aparecer, uma reação a um alimento que noutras alturas se tolera: exercício, infeção, anti-inflamatórios, stress e, no adolescente, álcool.

Porque é que a adrenalina funciona

• Efeito alfa-1: vasoconstrição, aumento da resistência vascular periférica e menos edema da mucosa.
• Efeito beta-2: broncodilatação e menor libertação de mediadores por mastócitos e basófilos.
• É o único fármaco que trata ao mesmo tempo a obstrução da via aérea e o choque.

O diagnóstico é clínico e não espera por exames. A norma DGS 014/2012 obriga a que o registo descreva os sinais de cada sistema envolvido.

Critérios (norma DGS 014/2012 e EAACI 2021)

Anafilaxia muito provável quando se cumpre um de três, de forma súbita (minutos a algumas horas):

1. Pele ou mucosas e pelo menos um de: compromisso respiratório; hipotensão ou sinais de disfunção de órgão (hipotonia, síncope, incontinência).
2. Dois ou mais de: pele ou mucosas, compromisso respiratório, hipotensão, sintomas gastrintestinais (cólica, vómitos), depois de um alergénio provável para aquela criança.
3. Hipotensão depois de um alergénio conhecido para aquela criança.

A Organização Mundial de Alergia (WAO, World Allergy Organization) simplificou-os em 2020; o pormenor está em alergias e anafilaxia do adulto.

Triptase

A colheita nunca atrasa a adrenalina. Os tempos diferem entre as fontes:

• Apoia o diagnóstico um valor agudo acima de 1,2 vezes o basal mais 2 µg/L (EAACI).
• É muitas vezes normal na criança, nas reações a alimentos e quando não há hipotensão: uma triptase normal não exclui.
• Uma triptase basal elevada sugere mastocitose ou alfa-triptasemia hereditária.

Diagnóstico diferencial na criança

Estudo etiológico

Faz-se depois, em imunoalergologia: história, testes cutâneos ou IgE específica e, quando preciso, prova de provocação. Os alimentos estão em alergia e intolerância alimentar e os fármacos em alergia medicamentosa.

Obrigações da norma DGS 014/2012

• Registo no CPARA de qualquer episódio, identificado ou não o agente.
• Observação em imunoalergologia, obrigatória, para confirmar o diagnóstico, identificar o desencadeante e orientar.

Autoinjetor de adrenalina (EAACI 2021)

• Prescrevem-se dois, que a criança traz sempre consigo: cerca de 10% dos doentes precisam de uma segunda dose por resposta insuficiente à primeira.
• A passagem de 0,15 para 0,3 mg faz-se aos 25 ou aos 30 kg conforme o dispositivo; a criança cresce depressa e a dose revê-se em cada consulta.
• Os dispositivos não são intercambiáveis (dão níveis plasmáticos diferentes): o treino é específico do modelo.

Indicações absolutas de autoinjetor (EAACI 2021)

• Anafilaxia prévia a alimentos, látex ou aeroalergénios.
• Anafilaxia induzida pelo exercício e anafilaxia idiopática.
• Alergia alimentar com asma instável ou moderada a grave persistente.
• Alergia a veneno com reação sistémica para além da pele, sem imunoterapia.
• Mastocitose na criança com pele muito atingida (mais de 50% da superfície), triptase basal acima de 20 ng/mL e bolhas nos primeiros 3 anos de vida.

Considera-se também, sobretudo se houver mais de um fator, na alergia a amendoim ou a frutos de casca rija, no adolescente com alergia alimentar e reações prévias ligeiras a moderadas e em quem vive ou viaja longe de ajuda médica.

Plano de ação e escola

• Plano de ação escrito, individual, com os sinais de alarme, o nome do dispositivo e a dose; uma cópia fica na escola.
• Treino estruturado da criança, dos pais e de quem cuida dela, repetido ao longo do tempo.
• A regra para quem cuida: perante um sinal da via aérea, da respiração ou da circulação, dar a adrenalina sem esperar, deitar a criança com as pernas elevadas (sentada se respira mal) e chamar o 112; nunca a pôr de pé.
• A escola deve ter uma política que siga as orientações da anafilaxia.

Evicção e imunoterapia

• Evitar só o que está confirmado, com leitura dos rótulos; o detalhe está em alergia e intolerância alimentar.
• Imunoterapia com veneno de himenópteros: indicada na criança alérgica ao veneno para prevenir novas reações sistémicas moderadas a graves. A reação local extensa isolada não é indicação.
• A pré-medicação com anti-histamínico não previne a anafilaxia.

A adrenalina intramuscular precoce é a primeira linha e não tem contraindicações absolutas na anafilaxia. Não a dar é fator de risco para reação bifásica, para maior gravidade e para morte.

Sequência

1. Retirar o desencadeante e pedir ajuda (112).
2. Adrenalina intramuscular na face anterolateral da coxa, solução a 1 mg/mL (1:1000), 0,01 mg/kg (0,01 mL/kg), no máximo 0,5 mg. Repete-se se não houver melhoria: após 5 minutos na norma DGS 014/2012, a cada 5 a 10 minutos no anexo da norma do Programa Nacional de Vacinação (PNV) e na EAACI, até três administrações.
3. Via aérea e oxigénio em alto débito.
4. Posição: deitada com as pernas elevadas; sentada se respira mal; inconsciente a respirar ou a vomitar, em posição lateral de segurança. Nunca pôr a criança de pé nem sentá-la de repente. A criança consciente pode ficar ao colo, vigiada.
5. Acesso venoso e, se houver compromisso circulatório, cristaloide em bólus logo com a primeira dose de adrenalina (10 ou 20 mL/kg, conforme a fonte).

Dose de adrenalina intramuscular sem balança (anexo do PNV, norma DGS 018/2020)

Sempre que possível a dose calcula-se pelo peso, para evitar sobredosagem; acima dos 12 meses o peso estima-se por (idade em anos mais 4) vezes 2.

Fluidos

Os dois documentos não dão o mesmo volume, e não se fundem:

Segunda linha (doses do anexo do PNV)

Anafilaxia refratária

• Sem resposta à adrenalina intramuscular: adrenalina endovenosa só com monitorização, em cuidados intensivos, com solução mais diluída (1:10 000) na norma DGS 014/2012, ou em perfusão a 0,1 µg/kg/min no anexo do PNV; e outros vasopressores se a hipotensão se mantiver.
• Glucagon (30 µg/kg, máximo 1 mg) no doente medicado com betabloqueante, raro na criança, ou com hipotensão persistente.

Vigilância e alta

As fontes graduam a vigilância de forma diferente:

Prolonga-se na asma grave, na reação com vários órgãos ou com componente respiratório grave, quando foi precisa mais de uma dose de adrenalina, quando o alergénio continua a ser absorvido (alimentos), quando o desencadeante é desconhecido, na reação bifásica prévia e em quem chega à noite ou vive longe de uma urgência.

À alta: dois autoinjetores na dose do peso, demonstração prática, plano de ação escrito, registo no CPARA e referenciação a imunoalergologia.

É uma doença do mastócito cutâneo: a pápula é edema da derme superficial, o angioedema o mesmo processo mais fundo.

Urticária aguda

• Em mais de 70% das crianças não se chega a identificar a causa; quando se encontra, é sobretudo uma infeção prévia ou em curso.
• Alimentos, fármacos (penicilinas, anti-inflamatórios) e picadas de inseto nos sensibilizados; aí a urticária surge em minutos a 2 horas depois da exposição e repete-se com ela.

Urticária crónica espontânea

• Em mais de 50% o mecanismo é autoimune: tipo I (autoalergia), com IgE contra autoantigénios, ou tipo IIb, com autoanticorpos IgG que ativam o mastócito.
• Anti-inflamatórios não esteroides, infeções e stress agravam-na.

Urticária crónica induzível

• O estímulo físico (fricção, frio, pressão, subida da temperatura central) desgranula o mastócito; os sintomas aparecem em regra poucos minutos depois da exposição.

Urticária aguda

• Sem exames de rotina (recomendação da guideline internacional de 2026): a história procura infeção recente, alimento, fármaco ou picada.
• Só se estuda quando se suspeita de alergia a um alimento ou a um fármaco (sobretudo anti-inflamatórios), com testes e, se preciso, prova de provocação em imunoalergologia.
• Tranquilizar os pais: o aspeto alarma e o curso é benigno; evita-se o internamento e os exames desnecessários.

Urticária crónica espontânea

• A investigação na criança segue os objetivos do adulto: confirmar o diagnóstico, excluir os diferenciais e medir a atividade e o controlo em cada consulta, com as escalas validadas também na criança (pontuação de atividade da urticária ao longo de 7 dias e teste de controlo da urticária, em que 12 ou mais em 16 é doença bem controlada).
• Exames básicos: hemograma com fórmula e proteína C reativa ou velocidade de sedimentação; em consulta especializada, IgE total e anticorpos IgG anti-peroxidase tiroideia.
• Mais exames só se a história o pedir; painéis de alergénios sem suspeita não se fazem.

Urticária crónica induzível

• Provas de provocação com o estímulo (fricção, frio, pressão) e, quando a idade o permitir, determinação do limiar.

Diferencial

O objetivo é o controlo completo dos sintomas, com segurança, evitando o que agrava (anti-inflamatórios) e os desencadeantes confirmados.

Anti-histamínico de segunda geração

É a primeira linha em todos os tipos de urticária. Os de primeira geração (hidroxizina, dexclorfeniramina, difenidramina) não se recomendam como primeira linha na criança: têm pior perfil de segurança e prejudicam o rendimento escolar. Na crónica espontânea tomam-se de forma regular, não só nas crises.

As idades aprovadas variam entre países e formulações; em muitos países nenhum anti-histamínico de segunda geração está aprovado abaixo dos 6 meses.

Urticária aguda

• Anti-histamínico de segunda geração, mantido até a criança estar pelo menos 5 dias sem lesões nem prurido.
• Corticoide oral só num ciclo curto, no máximo 10 dias, nos casos graves; na criança, ainda com mais restrição.

Escada na urticária crónica (guideline internacional de 2026)

A criança segue o mesmo algoritmo do adulto, com cautela: indicação aprovada para a idade, experiência de uso e dose ajustada ao peso e à idade.

O terceiro degrau e a idade (aprovação na União Europeia)

• Abaixo dos 12 anos, o dupilumab é o único tratamento dirigido aprovado na União Europeia; o omalizumab, aprovado na asma a partir dos 6 anos, é na urticária desta idade uso fora da indicação.
• Sem resposta ao omalizumab em dose padrão, pode subir-se a dose ou encurtar-se o intervalo (fora da indicação).
• O dupilumab tem o efeito provavelmente menor do que o do omalizumab, mas funciona também com IgE total baixa e ajuda quando coexistem dermatite atópica ou asma.

Outras regras

• Corticoide sistémico: nunca em uso prolongado nem em depósito; na agudização, um ciclo curto de no máximo 10 dias, e na criança só como medida muito restrita.
• Urticária induzível: evitar o estímulo e dar anti-histamínico; na urticária ao frio, cuidado com a imersão em água fria.
• Subir ou descer de degrau conforme o controlo, e reavaliar a necessidade do tratamento a cada 3 a 6 meses, porque a remissão espontânea pode surgir a qualquer momento.

• A calicreína plasmática, ativada pelo fator XII, cliva o cininogénio de alto peso molecular e liberta bradicinina.
• O inibidor de C1 trava a calicreína e o fator XII. No angioedema hereditário, por mutação do gene SERPING1, há défice (tipo 1) ou disfunção (tipo 2) do inibidor, e a produção de bradicinina fica sem travão.
• A bradicinina atua no recetor B2 do endotélio: vasodilatação e aumento da permeabilidade, sem histamina.
• Há formas hereditárias raras com inibidor de C1 normal.

Desencadeantes das crises na criança

• A maioria das crises surge sem desencadeante evidente.
• As infeções parecem ser desencadeante mais frequente na infância; as vacinas do plano são seguras, e prevenir infeções pode reduzir as crises.
• Traumatismos, incluindo procedimentos dentários e cirúrgicos.
• Na adolescente, os contracetivos com estrogénio, que se evitam; a contraceção só com progestativo é boa opção.

Em qualquer criança com angioedema sem pápulas doseiam-se C4, inibidor de C1 (quantidade) e inibidor de C1 (função).

O que é próprio da criança

• Testar os filhos de um doente o mais cedo possível, idealmente antes da primeira crise; até o diagnóstico estar esclarecido, consideram-se afetados.
• O sangue do cordão dá valores falsamente baixos e não serve.
• Abaixo de 1 ano o C4 é muitas vezes baixo em lactentes saudáveis e não é útil, e o inibidor de C1 também pode ser baixo; os doseamentos feitos antes do primeiro ano repetem-se depois de 1 ano.
• Por isso, abaixo de 1 ano e com suspeita forte, a guideline da WAO de 2025 recomenda o estudo genético; na criança maior, os doseamentos são o primeiro passo.

Diferencial

• Angioedema histaminérgico: com pápulas, na alergia alimentar ou medicamentosa, na anafilaxia.
• Edema de outra causa: síndrome nefrótica, celulite, picada, dermatite de contacto.
• Na crise abdominal: apendicite, invaginação intestinal e as outras causas de abdómen agudo.

Crise

• Tratar cedo todas as crises que atinjam ou possam atingir a via aérea; o tratamento precoce encurta a crise.
• Primeira linha na criança: concentrado de inibidor de C1 derivado do plasma, endovenoso, aprovado em todas as idades, e icatibant subcutâneo (antagonista do recetor B2 da bradicinina), a partir dos 2 anos. A partir dos 12 anos há também o sebetralstat, inibidor oral da calicreína, aprovado na União Europeia em 2025.
• Sem eles, plasma tratado com solvente e detergente de preferência a plasma fresco congelado, ambos de segunda linha.
• Nas crises abdominais, fluidos endovenosos, porque a criança desidrata mais depressa.
• Na crise laríngea que progride, via aérea definitiva cedo.
• Adrenalina, anti-histamínico e corticoide não tratam a crise; ácido tranexâmico e androgénios também não.

Profilaxia antes de procedimentos

• Antes de procedimentos médicos, cirúrgicos ou dentários: inibidor de C1 derivado do plasma, endovenoso. Mantém-se a medicação de crise à mão, porque a profilaxia não protege sempre.

Profilaxia de longa duração

• No adolescente, as indicações são as do adulto.
• Abaixo dos 12 anos, as opções aprovadas na União Europeia são o inibidor de C1 derivado do plasma, o lanadelumab (anticorpo anti-calicreína, a partir dos 2 anos) e o berotralstat (inibidor oral da calicreína, a partir dos 2 anos com pelo menos 15 kg). A guideline da WAO de 2025 põe-nos na primeira linha da criança, com o garadacimab e o donidalorsen, aprovados a partir dos 12 anos.
• O ácido tranexâmico fica para quando não há primeira linha; os androgénios não se usam antes do estadio V de Tanner (virilização, alterações menstruais, encerramento precoce das cartilagens de crescimento).

Vida diária

• Plano de ação escrito e medicação para a crise disponível em casa, na escola e nas viagens, incluindo as visitas de estudo.
• Informação escrita para a escola sobre a urgência das crises da via aérea.
• A autoadministração subcutânea e endovenosa mostrou-se possível e segura a partir dos 8 anos.
• Vacinação segundo o plano nacional e prevenção das infeções.
• Seguimento em centro com experiência no angioedema hereditário e rastreio dos familiares.