Pneumologia e Alergologia›Sibilância recorrente e asmaPublicado (Premium)
Sibilância recorrente e asma na criança
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão
Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 15 perguntas neste tema
Em resumo
A sibilância recorrente é das queixas mais frequentes da pediatria, e o que a torna difícil é que só uma minoria destas crianças tem asma. Na coorte de Tucson, cerca de um terço das crianças assobiou antes dos 3 anos e perto de metade até aos 6, mas a maioria das que assobiaram cedo já não o fazia aos 6 anos. Os vírus respiratórios, que a criança pequena apanha seis a oito vezes por ano, desencadeiam a maior parte dos episódios; a atopia, a asma nos pais e a sibilância fora das constipações são o que aponta para uma asma que persiste.
Até aos 5 anos o diagnóstico é clínico e assenta em três critérios que têm de estar todos presentes: episódios recorrentes de sibilância confirmada, nenhuma alternativa mais provável e resposta ao tratamento, seja ao salbutamol em 20 a 60 minutos, seja a uma prova de corticoide inalado de 2 a 3 meses. Quando falta um critério, fala-se de asma suspeita, trata-se e reavalia-se. O índice preditivo de asma estratifica o risco de asma na idade escolar, mas não diagnostica nem exclui. A partir dos 5 ou 6 anos a criança já faz espirometria e o diagnóstico passa a exigir, como no adulto, a demonstração da limitação variável do fluxo.
O tratamento muda com a idade. Até aos 5 anos o alívio é o salbutamol e o controlador preferido é o corticoide inalado diário em dose baixa, dado com câmara expansora; o corticoide inalado com formoterol não está estudado nesta idade. Dos 6 aos 11 anos o salbutamol isolado deixa de ser aceitável e o alívio passa a ser anti-inflamatório, com o corticoide inalado com formoterol em dose pediátrica ou o corticoide inalado tomado sempre que se usa o salbutamol. Antes de subir um degrau revêem-se sempre a técnica inalatória, a adesão, as exposições e o próprio diagnóstico. Os biológicos existem a partir dos 6 anos, em centro especializado.
Na crise, a gravidade avalia-se com uma escala clínica validada, e trata-se com salbutamol por câmara expansora, brometo de ipratrópio nas formas moderadas e graves, prednisolona oral 1 a 2 mg/kg e oxigénio se a saturação estiver abaixo de 92%. O sulfato de magnésio endovenoso fica para a crise grave a partir dos 2 anos. Não se pode falhar: o primeiro episódio antes dos 12 meses é bronquiolite; sibilância unilateral, de início neonatal ou que nunca responde obriga a procurar outra doença; com sinais de anafilaxia, a adrenalina intramuscular vem primeiro; e toda a criança com crise moderada ou grave sai com corticoide inalado, plano escrito e consulta marcada.
- Sibilância é um som agudo, contínuo, sobretudo expiratório, produzido pelo fluxo turbulento em vias aéreas intratorácicas estreitadas.
- Os pais chamam «pieira» a qualquer respiração ruidosa: nariz congestionado, secreções, estridor. A sibilância tem de ser confirmada pelo menos uma vez, de preferência por um profissional, por uma gravação ou pedindo aos pais que imitem o som.
- A asma é a doença crónica mais frequente da infância e a principal causa de faltas à escola, idas à urgência e internamentos por doença crónica. Em até metade das pessoas com asma os sintomas começam na infância, mais cedo nos rapazes.
Quantas crianças assobiam, e quantas ficam
| grupo, na coorte de Tucson aos 6 anos | proporção |
|---|---|
| Nunca teve sibilância | 51,5% |
| Transitória precoce: sibilância antes dos 3 anos e já não aos 6 | 19,9% |
| Persistente: antes dos 3 anos e ainda aos 6 | 13,7% |
| Início tardio: só depois dos 3 anos | 15,0% |
- Cerca de um terço das crianças assobia antes dos 3 anos e quase metade até aos 6. Das que assobiam cedo, cerca de 60% já não o fazem aos 6 anos.
- A transitória precoce associa-se a função pulmonar reduzida, sem predisposição alérgica. A persistente associa-se a IgE elevada e a asma materna.
Classificações que se usaram, e o que valem
- Por padrão de sintomas: sibilância episódica viral, só com as infeções e sem sintomas entre episódios; e sibilância por múltiplos estímulos, com sintomas também no sono, com o riso, o choro ou a atividade.
- Por evolução no tempo: transitória, persistente e tardia, como na tabela.
- Têm valor clínico limitado: incluem doenças que não são asma, preveem mal a evolução, a classificação temporal só se aplica em retrospetiva, e o padrão da mesma criança muda de ano para ano. Não decidem, sozinhas, o tratamento.
A via aérea da criança pequena
- A resistência ao fluxo é inversamente proporcional à quarta potência do raio: numa via aérea estreita, pouco edema ou pouco muco reduzem muito o fluxo.
- Por isso, na criança pequena a obstrução deve-se muito ao edema e às secreções, e não só ao broncospasmo. Uma resposta parcial ao salbutamol não exclui asma, mas uma ausência documentada de resposta faz pensar noutro diagnóstico.
Os vírus
- A criança pequena tem seis a oito infeções respiratórias altas por ano, e a maioria dos episódios de sibilância acompanha-as.
- O vírus sincicial respiratório e o rinovírus associam-se a sibilância recorrente e a asma ao longo da infância. O internamento por vírus sincicial respiratório nos primeiros 6 meses triplica o diagnóstico de asma até aos 25 anos, sobretudo com asma nos pais ou rinite alérgica materna.
- Nas crianças sem atopia, a inflamação da sibilância viral é pouco eosinofílica e a resposta ao corticoide inalado é menos previsível. A sensibilização alergénica e os eosinófilos no sangue ajudam a identificar quem vai responder.
A inflamação do tipo 2
- O epitélio agredido por vírus, alergénios ou poluentes liberta alarminas (linfopoietina estromal tímica, interleucinas 25 e 33), que ativam células linfoides inatas do grupo 2 e linfócitos Th2.
- Interleucina 4: produção de IgE, que sensibiliza mastócitos e basófilos; a reexposição ao alergénio dá broncospasmo imediato e uma resposta tardia, horas depois, com inflamação.
- Interleucina 5: eosinófilos. Interleucina 13: muco e hiper-reatividade brônquica.
- A atopia está presente na maioria das crianças com asma com mais de 3 anos, e a sensibilização alergénica, sobretudo múltipla e precoce, é o melhor preditor de asma persistente.
- O mecanismo em pormenor, comum ao adulto, está na asma do adulto.
O que torna a asma mais provável
- Atopia na criança (eczema, rinite, sensibilização) e asma ou alergia nos pais.
- Sibilância fora das constipações e início mais tardio.
- Tabaco na gravidez e depois do nascimento; o tabaco pré-natal pesa sobretudo na criança pequena.
- Prematuridade (menos de 37 semanas) e baixo peso ao nascer (menos de 2,5 kg).
- Excesso de peso e obesidade, sobretudo nas raparigas.
- Humidade e bolores em casa, poluição do tráfego.
O corticoide controla, não cura
- Nenhuma intervenção mostrou até hoje prevenir a asma ou alterar a sua evolução a longo prazo. O corticoide inalado reduz sintomas, crises e internamentos enquanto é tomado, mas não induz remissão.
A mecânica da crise
- A obstrução encurta o tempo expiratório e instala-se hiperinsuflação dinâmica. O desequilíbrio entre ventilação e perfusão dá hipoxemia precoce.
- A taquipneia baixa o dióxido de carbono. Um dióxido de carbono normal numa criança em crise grave é sinal de fadiga, e a subida anuncia falência respiratória.
O que sugere asma
- Sibilância expiratória recorrente, tosse seca em acessos, respiração difícil ou rápida.
- Sintomas no sono, depois de rir, chorar ou brincar. No lactente, o riso e o choro equivalem ao exercício.
- Desencadeantes: constipações, ar frio, animais ou alergénios a que é sensível, correr.
- A criança mal controlada deixa de correr e brincar, e os pais nem sempre dão por isso: perguntar se se cansa mais cedo do que as outras.
- Na criança pequena mal controlada, os pais descrevem muitas vezes irritabilidade, cansaço e alterações do humor.
- Eczema, rinite, alergia alimentar ou asma e alergia nos familiares próximos reforçam a suspeita, mas não são necessários.
O que a torna menos provável
- Primeiro episódio antes dos 12 meses: em regra é bronquiolite, que se acompanha de crepitações.
- Tosse produtiva como único sintoma.
- Ausência documentada de resposta ao salbutamol ou ao corticoide inalado.
- Sinais atípicos. Quanto mais pequena a criança, mais provável uma alternativa.
Sinais que mandam procurar outra doença
- Má progressão ponderal; início neonatal ou muito precoce.
- Vómitos com os sintomas respiratórios.
- Sibilância contínua, estridor recorrente ou tosse em latido.
- Sintomas sem relação com desencadeantes típicos.
- Sinais pulmonares focais, sinais cardiovasculares ou hipocratismo digital.
- Saturação abaixo de 95% acordada, fora de uma crise.
Exame físico
- Entre episódios é muitas vezes normal. Procurar eczema, sinais de rinite, deformidade torácica, sopros, e medir peso e estatura.
Avaliar o controlo
Nas últimas 4 semanas:
| pergunta | |
|---|---|
| Sintomas diurnos mais de duas vezes por semana? | sim ou não |
| Algum despertar ou tosse noturna por asma? | sim ou não |
| Salbutamol mais de duas vezes por semana, sem contar o uso antes do exercício? | sim ou não |
| Alguma limitação da atividade (corre ou brinca menos, cansa-se mais depressa)? | sim ou não |
- Nenhum item: bem controlada. Um ou dois: parcialmente controlada. Três ou quatro: não controlada.
- Dos 4 aos 11 anos há um questionário validado, o teste de controlo da asma infantil (C-ACT, Childhood Asthma Control Test); no pré-escolar há um questionário para os pais que inclui o alívio nos últimos 3 meses e os ciclos de corticoide no último ano.
Risco futuro, que se avalia à parte
- Uma ou mais crises graves no último ano (urgência, internamento ou corticoide oral).
- Sintomas não controlados.
- Início da época habitual de crises, sobretudo o outono.
- Fumo do tabaco, poluição doméstica ou exterior, alergénios domésticos a que é sensível, sobretudo com infeção viral.
- Má adesão ou má técnica inalatória.
- Problemas psicológicos ou socioeconómicos graves na família.
Até aos 5 anos: três critérios, todos obrigatórios
| critério | o que exige |
|---|---|
| 1. Episódios recorrentes de sibilância | pelo menos 2 episódios agudos nos últimos 12 meses, ou 1 episódio agudo com sintomas entre episódios (tosse seca, acessos de tosse, sintomas no sono ou depois de rir, chorar ou brincar); cada episódio dura mais de 24 horas; a sibilância é confirmada pelo menos uma vez |
| 2. Nenhuma alternativa provável | nada, além de uma infeção viral concomitante, explica melhor os sintomas; a história e o exame chegam, e em regra não são precisos exames |
| 3. Resposta atempada ao tratamento | melhoria 20 a 60 minutos após salbutamol (ou 3 a 4 horas após salbutamol e corticoide oral numa crise mais grave), documentada por um profissional ou relatada de forma convincente pelos pais; ou melhoria durante uma prova de corticoide inalado de 2 a 3 meses |
- Com um ou dois critérios, regista-se asma suspeita, trata-se e reavalia-se periodicamente.
- Encaminha-se ao pediatra ou ao pneumologista pediátrico o lactente com menos de 12 meses e 2 ou mais episódios, e sempre que haja suspeita de alternativa, ausência de resposta ou agravamento durante uma prova bem feita.
A prova terapêutica
- Com salbutamol: na criança com episódios ligeiros e raros, sem necessidade de cuidados urgentes, dá-se salbutamol em alívio até 2 a 3 meses e os pais registam se melhora em 20 a 60 minutos.
- Com corticoide inalado: indicada se houve pelo menos um episódio no último ano com ida à urgência, corticoide oral ou internamento, ou se há sintomas mais de duas vezes por semana. Por exemplo, fluticasona (propionato) 100 a 250 µg por dia por inalador pressurizado com câmara, durante 2 a 3 meses, com salbutamol em alívio.
- Definir antes com os pais o que se espera melhorar: número e gravidade das crises, sintomas entre episódios.
- Fazer a prova na época em que a criança tem mais sintomas.
- Verificar a técnica e a adesão durante a prova, não só no fim.
- Com melhoria clara, e cumpridos os dois primeiros critérios, o diagnóstico está feito: desce-se logo para a dose mínima eficaz.
- Se se suspender, reavalia-se 3 a 6 semanas depois. A recaída depois de suspender reforça o diagnóstico.
- Sem resposta, e com técnica e adesão boas, reconsidera-se o diagnóstico: a falta de resposta pode ser outra doença ou uma asma grave, e ambas pedem especialista.
O índice preditivo de asma
- Versão modificada: 4 ou mais episódios de sibilância num ano, com 1 critério major (asma nos pais, eczema atópico, sensibilização a um aeroalergénio) ou 2 minor (eosinofilia de 4% ou mais, sibilância fora das constipações, sensibilização a leite, ovo ou amendoim).
- Não diagnostica nem exclui asma. Numa população de alto risco, um índice positivo sobe a probabilidade de asma escolar de 30% para 90%, mas um índice negativo só a desce para 26%. O valor preditivo negativo alto que se cita vem da baixa prevalência de uma coorte não selecionada.
- Serve para estratificar o risco e para decidir a quem oferecer uma prova ou, em casos selecionados, corticoide inalado intermitente em dose alta.
Exames
- Radiografia do tórax: raramente indicada. Pede-se quando há dúvida, para procurar anomalias estruturais (enfisema lobar congénito, anel vascular), infeção crónica como a tuberculose, ou corpo estranho.
- Sensibilização alergénica: testes cutâneos por picada ou IgE específica. Está presente na maioria das crianças com asma a partir dos 3 anos; a sua ausência não exclui asma.
- Função respiratória: a espirometria é possível a partir dos 5 ou 6 anos com técnico treinado; a oscilometria, que não depende do esforço, faz-se a partir dos 3 anos.
- Fração exalada de óxido nítrico (FeNO): no pré-escolar é sobretudo um instrumento de investigação.
- Outros, conforme a suspeita: prova do suor, estudo imunológico, broncoscopia na sibilância localizada.
A partir dos 6 anos
O diagnóstico exige, como no adulto, sintomas variáveis e limitação variável do fluxo documentada. Os limiares próprios da criança:
| prova | criança dos 6 aos 11 anos |
|---|---|
| Prova de broncodilatação | aumento do FEV1 (volume expiratório máximo no primeiro segundo) de 12% do previsto ou mais |
| Variabilidade diurna do débito expiratório máximo instantâneo, 2 semanas | média superior a 13% |
| Melhoria após 4 semanas de corticoide inalado | FEV1 12% do previsto ou mais |
| Provocação com exercício | queda do FEV1 superior a 12% do previsto |
| FeNO | acima de 35 ppb apoia asma do tipo 2 |
- Uma espirometria normal não exclui asma. O resto é igual ao da asma do adulto.
Diagnóstico diferencial
| sinais | pensar em |
|---|---|
| Tosse e rinorreia há menos de 10 dias, sem sibilância nem dificuldade respiratória | infeção viral das vias aéreas superiores |
| Tosse com as mamadas, infeções respiratórias de repetição | refluxo gastroesofágico, disfagia |
| Início súbito, sibilância unilateral | aspiração de corpo estranho |
| Acessos prolongados de tosse, muitas vezes com estridor e vómito | tosse convulsa |
| Tosse húmida persistente | bronquite bacteriana prolongada |
| Respiração ruidosa com o choro ou a alimentação, tosse áspera | traqueomalácia, laringomalácia |
| Respiração ruidosa com dificuldade alimentar | anel vascular |
| Sopro, má progressão ponderal | cardiopatia congénita |
| Prematuridade, sintomas desde o nascimento | displasia broncopulmonar |
| Tosse e muco em excesso, sintomas digestivos, má progressão ponderal | fibrose quística |
| Dificuldade respiratória neonatal, otites crónicas, rinorreia persistente desde o nascimento | discinesia ciliar primária |
| Febre e infeções de repetição, também fora do aparelho respiratório | imunodeficiência primária |
| Contacto, febre arrastada, sintomas persistentes | tuberculose |
| Adolescente com estridor inspiratório de início e fim abruptos | obstrução laríngea induzível |
Prevenção primária: o que aconselhar aos pais
- Nenhuma exposição ao fumo do tabaco na gravidez nem depois do nascimento.
- Na grávida com asma, ou que planeia engravidar, identificar e corrigir a insuficiência de vitamina D, que pode reduzir a sibilância nos primeiros anos.
- Parto vaginal sempre que possível.
- Evitar antibióticos de largo espetro no primeiro ano de vida, quando possível.
- Aleitamento materno pelos seus outros benefícios, não como prevenção da alergia ou da asma.
O que não se recomenda
- Mudanças da dieta na gravidez para prevenir alergia ou asma.
- Atrasar a introdução dos sólidos: não reduz a doença alérgica. A introdução precoce do amendoim pode prevenir a alergia ao amendoim no lactente de alto risco.
- Evicção de um alergénio isolado: não reduz a incidência de asma. As intervenções com várias medidas associadas podem reduzi-la, mas não se sabe que componente conta.
- Afastar ou introduzir animais de estimação para prevenir asma: os dados não permitem recomendar nem uma coisa nem outra.
- Probióticos.
Vírus sincicial respiratório
- A vacinação materna e o nirsevimab (anticorpo monoclonal de dose única) reduzem a infeção por vírus sincicial respiratório com necessidade de cuidados médicos no primeiro ano.
- O efeito na asma é incerto: no prematuro, o palivizumab reduziu a sibilância no primeiro ano, mas aos 6 anos não mudou a asma diagnosticada por médico nem a função pulmonar. Não se promete aos pais o que a evidência não mostra.
- Em Portugal a imunização sazonal com nirsevimab é gratuita, em campanha anual definida por norma da DGS.
Prevenção das crises na criança com asma
- Técnica inalatória verificada em todas as consultas, com o dispositivo que usa em casa.
- Adesão, perguntada sem julgar.
- Plano de ação escrito para os pais e cuidadores: como reconhecer o agravamento, que medicação dar, quando e onde procurar ajuda.
- Controlo ambiental dirigido: fumo do tabaco, humidade e bolores, e alergénios a que a criança está comprovadamente sensibilizada.
- Rever o plano antes da época habitual de crises, sobretudo no início do outono.
- Vacinação antigripal anual, segundo as recomendações nacionais.
- Não há rastreio populacional da asma: procura-se na vigilância de saúde infantil, perante eczema, rinite, história familiar ou sintomas respiratórios de repetição.
O objetivo é o controlo dos sintomas com atividade normal, e a redução do risco de crises, de alteração do desenvolvimento pulmonar e de efeitos adversos, com a menor dose eficaz. A medicação é só uma parte: educação dos pais, técnica, adesão, plano escrito e revisão regular pesam tanto como ela.
Antes de subir um degrau
- O diagnóstico está certo? A técnica inalatória está correta? A criança toma o que está prescrito? Há exposições a corrigir (tabaco, alergénios)? Há comorbilidades?
- Muitas crianças respondem a outra opção do mesmo degrau: experimenta-se antes de subir.
Até aos 5 anos
| degrau | preferido | outras opções |
|---|---|---|
| 1 | salbutamol em alívio, quando os sintomas não passam de duas vezes por semana | corticoide inalado intermitente em dose alta na sibilância viral sem sintomas entre episódios, sobretudo com atopia, só se houver confiança no uso correto |
| 2 | corticoide inalado diário em dose baixa, com salbutamol em alívio, pelo menos 2 a 3 meses | montelucaste diário; corticoide inalado intermitente em dose alta ou em alívio |
| 3 | duplicar a dose baixa de corticoide inalado; considerar referenciação | |
| 4 | manter e referenciar ao especialista | associar montelucaste; associação com beta-2 de longa ação ou antimuscarínico de longa ação só pelo especialista, com poucos dados nesta idade |
- O degrau 2 está indicado quando os sintomas não estão controlados (alívio mais de duas vezes por semana em média) ou houve uma ou mais crises no último ano com ida à urgência, corticoide oral ou internamento. Também pode estar indicado na asma viral recorrente.
- Não há estudos de corticoide inalado com formoterol em manutenção e alívio abaixo dos 5 anos, e o seu uso só em alívio está ainda em estudo nesta idade. Transpor para o pré-escolar o esquema dos mais velhos é erro.
- Os broncodilatadores orais, incluindo xaropes, não se recomendam: atuam mais devagar e têm mais efeitos adversos.
- Se precisar de mais de 4 inalações de salbutamol em menos de 4 horas, procura cuidados urgentes.
- A necessidade de tratamento reavalia-se a cada 3 a 6 meses, porque os sintomas remitem em muitas crianças; depois de descer ou suspender, revê-se 3 a 6 semanas depois. Na asma sazonal pode suspender-se cerca de 4 semanas depois de acabar a época, com plano escrito.
Dos 6 aos 11 anos
| degrau | preferido | alternativas |
|---|---|---|
| 1 | alívio anti-inflamatório: corticoide inalado com formoterol em dose baixa só em alívio, ou corticoide inalado tomado sempre que usa o salbutamol | |
| 2 | corticoide inalado diário em dose baixa, com alívio por salbutamol | alívio anti-inflamatório como no degrau 1; montelucaste diário, menos eficaz |
| 3 | corticoide inalado em dose média, ou dose baixa com beta-2 de longa ação, ou manutenção e alívio com corticoide inalado e formoterol em dose baixa | |
| 4 | dose média com beta-2 de longa ação, ou manutenção e alívio com a dose de manutenção duplicada; considerar referenciação | associar tiotrópio ou montelucaste |
| 5 | referenciar para fenotipagem e tratamento adicional, incluindo biológicos |
- O salbutamol isolado não se recomenda a partir dos 6 anos: a criança tratada só com salbutamol tem mais risco de morte por asma e de cuidados urgentes do que a que faz qualquer corticoide inalado. O levantamento de 3 ou mais embalagens de salbutamol por ano duplica o risco de ida à urgência.
- Corticoide inalado com formoterol na criança: budesonido com formoterol 80/4,5 µg (dose libertada).
| esquema, 6 a 11 anos | dose |
|---|---|
| Só em alívio (degraus 1 e 2) | 1 inalação quando precisa |
| Manutenção e alívio, degrau 3 | 1 inalação uma vez por dia, e 1 em alívio |
| Manutenção e alívio, degrau 4 | 1 inalação duas vezes por dia, e 1 em alívio |
| Limite | procurar cuidados se precisar de mais de 8 inalações em 24 horas |
- O beta-2 de longa ação nunca se dá sem corticoide inalado.
- Reavalia-se a resposta aos 2 a 3 meses e desce-se de degrau depois de 3 meses de bom controlo.
A partir dos 12 anos
- Trata-se como o adulto, com o corticoide inalado com formoterol na via preferida e as doses de adulto: ver a asma do adulto.
Doses de corticoide inalado (µg por dia)
As doses baixa, média e alta são próprias de cada molécula e dispositivo, e não são tabelas de equivalência de potência: trocar a dose baixa de um fármaco pela dose baixa de outro pode subir ou descer o efeito.
| até aos 5 anos | dose baixa (idade estudada) |
|---|---|
| Beclometasona, inalador pressurizado, partícula padrão | 100 (5 anos ou mais) |
| Beclometasona, partícula extrafina | 50 (5 anos ou mais) |
| Budesonido nebulizado | 500 (1 ano ou mais) |
| Fluticasona (propionato), inalador pressurizado | 50 (4 anos ou mais) |
| Mometasona, inalador pressurizado | 100 (5 anos ou mais) |
| 6 a 11 anos | baixa | média | alta |
|---|---|---|---|
| Beclometasona, partícula padrão | 100 a 200 | mais de 200 até 400 | mais de 400 |
| Beclometasona, partícula extrafina | 50 a 100 | mais de 100 até 200 | mais de 200 |
| Budesonido, pó seco ou inalador pressurizado | 100 a 200 | mais de 200 até 400 | mais de 400 |
| Budesonido nebulizado | 250 a 500 | mais de 500 até 1000 | mais de 1000 |
| Fluticasona (propionato) | 50 a 100 | mais de 100 até 200 | mais de 200 |
| Ciclesonida | 80 | mais de 80 até 160 | mais de 160 |
- Nos ensaios de corticoide inalado no pré-escolar a dose mediana foi de 200 µg de fluticasona ou equivalente, acima da dose baixa da tabela. Por isso a prova diagnóstica usa 100 a 250 µg, e desce-se para a dose mínima eficaz logo que o diagnóstico está confirmado.
- Com inalador pressurizado usa-se sempre câmara expansora na criança.
Dispositivos
| idade | preferido | alternativa |
|---|---|---|
| 0 a 3 anos | inalador pressurizado com câmara expansora e máscara facial | nebulizador com máscara |
| 4 a 5 anos | inalador pressurizado com câmara expansora e bocal | câmara com máscara ou, se não houver, nebulizador |
| 6 anos ou mais | inalador pressurizado com câmara e bocal, ou inalador de pó seco |
- Uma inalação de cada vez, agitando o inalador antes de cada uma, com 5 a 6 respirações por inalação. Várias inalações seguidas para dentro da câmara reduzem muito o fármaco inalado.
- A máscara tem de ficar bem ajustada à boca e ao nariz, e a pele à volta limpa-se no fim. Passa-se ao bocal assim que a criança o consegue usar.
- Nas crianças muito pequenas prefere-se uma câmara de pequeno volume (menos de 350 mL).
- O inalador de pó seco exige um fluxo inspiratório alto: não serve à criança pequena nem à criança em crise.
- O nebulizador fica para a minoria que não consegue usar a câmara.
Fármacos com ressalvas
- Montelucaste: menos eficaz do que o corticoide inalado, e na sibilância viral recorrente não reduz as crises que precisam de corticoide sistémico. Tem alertas de efeitos neuropsiquiátricos (sono, comportamento, humor): informam-se os pais antes de o prescrever.
- Corticoide inalado e crescimento: a velocidade de crescimento pode ser menor nos primeiros 1 a 2 anos, sem efeito progressivo nem cumulativo. Em crianças em idade escolar tratadas com budesonido 400 µg por dia durante 4 a 6 anos, a estatura adulta foi cerca de 1,2 cm menor, cerca de 0,7%. O efeito depende da dose, e a asma mal controlada também reduz a estatura final. Usa-se a dose mínima eficaz e mede-se a estatura pelo menos uma vez por ano.
- Com máscara ou nebulizador, o corticoide pode irritar e atrofiar a pele à volta da boca e do nariz: limpa-se logo a seguir.
Biológicos e asma grave
- Só depois de confirmar o diagnóstico e corrigir técnica, adesão, exposições e comorbilidades, em centro especializado. A maior parte da asma «grave» é asma difícil de tratar por estas razões.
- A partir dos 6 anos: omalizumab (anti-IgE) na asma alérgica grave; mepolizumab (anti-interleucina 5) na asma eosinofílica grave; dupilumab (bloqueia as interleucinas 4 e 13) na asma grave do tipo 2. Todos reduzem as crises graves neste grupo etário.
- A partir dos 12 anos juntam-se o benralizumab e o tezepelumab.
- O tiotrópio pode associar-se a partir dos 6 anos.
Evolução
- A remissão é frequente na criança pequena: numa coorte, 59% dos pré-escolares com sibilância já não a tinham aos 6 anos. Pelo contrário, só 15% das crianças com sibilância persistente aos 9 anos ou depois estavam sem sibilância aos 26.
- Predizem a remissão episódios menos numerosos, mais ligeiros ou cada vez mais espaçados, boa função pulmonar e pouca hiper-reatividade.
- Predizem a persistência a atopia, a asma ou alergia nos pais, o início mais tardio, a sibilância fora das constipações e o tabaco materno.
- Remissão não é cura: a asma volta muitas vezes mais tarde, e quem teve remissão tem declínio mais rápido da função pulmonar no adulto, sobretudo se fumar. Aos pais diz-se que a asma «está calma por agora».
- Risco de limitação persistente do fluxo: asma grave com vários internamentos e história de bronquiolite.
Complicações da doença
- Crises, com as suas complicações.
- Limitação da atividade física e do desenvolvimento social; faltas à escola.
- A asma mal controlada reduz a estatura adulta.
Complicações do tratamento
- Corticoide oral: os ciclos frequentes são o maior risco sistémico.
- Corticoide inalado em dose alta ou potente: efeitos sistémicos; ao calcular a exposição, somar também o corticoide nasal.
- Efeitos locais: candidíase oral, disfonia, lesões da pele e dos olhos com máscara ou nebulizador.
- Beta-2 em dose alta: taquicardia, tremor, hipocaliemia e acidose láctica.
Lactente com menos de 12 meses
- O primeiro episódio de sibilância é em regra bronquiolite, e trata-se como tal. Com 2 ou mais episódios, encaminha-se.
- Se precisar de salbutamol repetido ao longo de várias horas, precisa de observação médica urgente.
Adolescente
- A adesão ao corticoide inalado é baixa: numa meta-análise foi de 28% nos adolescentes e adultos jovens (36% abaixo dos 18 anos), e os dados de levantamento na farmácia ficam abaixo do que o doente diz.
- Parte da consulta faz-se a sós, para falar de tabaco, cigarro eletrónico, adesão e saúde mental com confidencialidade.
- Esquemas simples. Na asma ligeira do adolescente, o corticoide inalado com formoterol em alívio reduz as crises graves face ao salbutamol isolado sem tratamento diário, e interfere menos com o crescimento do que o corticoide inalado diário.
- A transição para os cuidados de adulto decide-se pela maturidade e não pela idade, avaliando a preparação por volta dos 11 a 13 anos.
Broncoconstrição induzida pelo exercício
- Os sintomas agravam tipicamente depois de parar o exercício. Dispneia ou pieira no esforço também podem ser obesidade, falta de treino ou obstrução laríngea induzível.
- O corticoide inalado regular reduz-a; o treino e o aquecimento também.
- Prevenção antes do esforço com salbutamol, ou com corticoide inalado com formoterol em quem já o usa em alívio. O beta-2 usado regularmente, mais de uma vez por dia, perde o efeito protetor.
- Sintomas de esforço apesar do tratamento traduzem em regra asma mal controlada: revê-se técnica e adesão e sobe-se o tratamento de fundo.
- A criança com asma deve fazer educação física e desporto.
Obstrução laríngea induzível
| obstrução laríngea induzível | asma | |
|---|---|---|
| Som | estridor inspiratório | sibilância expiratória |
| Início e fim | abruptos | progressivos |
| Resposta ao salbutamol | ausente | presente |
| Desencadeante típico | esforço intenso, irritantes, stress | vírus, alergénios, exercício |
- Mais frequente no adolescente e no atleta. Confirma-se por laringoscopia durante um episódio. Pode coexistir com asma e é causa de falsa asma grave.
Obesidade
- O excesso de peso é fator de risco de asma e de sibilância, sobretudo nas raparigas, e a dispneia de esforço da criança obesa é muitas vezes falta de condição física. Confirma-se objetivamente antes de escalar.
Cirurgia
- Numa cirurgia programada, otimiza-se primeiro o controlo, e mantém-se o corticoide inalado em todo o período peri-operatório.
- Com corticoide inalado de longa duração em dose alta, ou mais de 2 semanas de corticoide oral nos últimos 6 meses, dá-se hidrocortisona peri-operatória pelo risco de crise suprarrenal.
Quando repensar tudo
- Criança que nunca respondeu a nada, sibilância contínua ou localizada, estridor recorrente, vómitos associados, má progressão ponderal, sinais focais, hipocratismo ou hipoxemia fora das crises: referenciar para esclarecer.
- A crise é um agravamento agudo ou subagudo dos sintomas, suficiente para causar sofrimento ou risco, que leva a procurar cuidados ou a precisar de corticoide sistémico.
- A maioria é precedida de uma infeção respiratória alta.
Sinais precoces
- Início de sintomas de infeção respiratória.
- Mais sibilância e dificuldade respiratória, mais tosse, sobretudo a dormir.
- Letargia, menor tolerância ao esforço, dificuldade em comer.
- Pouca resposta ao salbutamol.
- No pré-escolar, o conjunto de mais tosse de dia, mais sibilância de dia e salbutamol à noite previu cerca de 70% das crises no dia seguinte; nenhum sintoma isolado as previu.
Em casa, com o plano de ação
- Salbutamol por câmara expansora, 2 inalações de 100 µg, uma de cada vez; pode repetir-se até mais duas vezes, com 20 minutos de intervalo. Se melhorar, fica em repouso e vigiado pelo menos uma hora.
- Na criança dos 6 aos 11 anos que usa corticoide inalado com formoterol, fazem-se inalações extra, até ao limite de 8 por dia.
- Procurar cuidados de imediato se a criança estiver em sofrimento (dispneia intensa, tiragem, cianose), sonolenta ou a piorar, se o salbutamol não aliviar depressa, se o alívio durar menos de 4 horas, ou se um lactente com menos de 12 meses precisar de salbutamol repetido ao longo de várias horas.
- Procurar cuidados no mesmo dia se precisar de 4 ou mais inalações em 4 horas, ou de salbutamol mais de 3 vezes nas primeiras 12 horas.
- O corticoide oral iniciado pelos pais em casa não se recomenda: a evidência de benefício é fraca e os ciclos repetidos somam efeitos adversos.
O que perguntar e observar
- Início e desencadeante; medicação habitual, doses, dispositivo e adesão; o que já tomou nesta crise e com que resposta.
- Sinais de anafilaxia (urticária, angioedema, vómitos, hipotensão, exposição a alimento, fármaco ou picada).
- Fatores de risco de crise fatal.
- Frequência respiratória, capacidade de falar ou beber, tiragem supraesternal e intercostal, entrada de ar, sibilância, saturação, consciência, cor.
- Agitação, sonolência e confusão traduzem hipoxemia cerebral. Um tórax silencioso numa criança dispneica significa ventilação mínima, insuficiente para produzir sibilância.
Abaixo dos 18 anos gradua-se a crise com uma escala clínica validada, repetida depois do tratamento. Avalia-se ao mesmo tempo que se começa a tratar.
Gravidade da crise até aos 5 anos
| ligeira (todos) | moderada | grave (qualquer) | ameaça de vida (qualquer) | |
|---|---|---|---|---|
| Consciência | normal | normal | normal | sonolência, confusão, cianose |
| Cianose central | ausente | ausente | pode existir | |
| Saturação em ar ambiente, antes do oxigénio | 94% ou mais | 92% ou mais | abaixo de 92% | |
| Fala (conforme o desenvolvimento) | frases | expressões | palavras | |
| Frequência respiratória | até 40/min | aumentada, até 40/min | mais de 40/min | |
| Músculos acessórios | ausentes | alguns | presentes, por vezes contração dos escalenos | |
| Entrada de ar | normal ou pouco diminuída nas bases | diminuída | tórax silencioso ou só sibilância inspiratória | |
| Escala PRAM | 1 a 3 | 4 a 7 | 8 a 10 | 11 a 12 |
Medida Pediátrica de Avaliação Respiratória (PRAM), dos 2 aos 17 anos
| item | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Saturação | 95% ou mais | 92 a 94% | abaixo de 92% | |
| Tiragem supraesternal | ausente | presente | ||
| Contração dos escalenos | ausente | presente | ||
| Entrada de ar | normal | diminuída na base | diminuída no ápice e na base | mínima ou ausente |
| Sibilância | ausente | só expiratória | inspiratória, com ou sem expiratória | audível sem estetoscópio, ou tórax silencioso |
- Soma até 12 pontos: 1 a 3 ligeira, 4 a 7 moderada, 8 a 10 grave, 11 a 12 ameaça de vida.
Dos 6 aos 11 anos
- Usa-se a mesma tabela de gravidade do adulto (fala, frequência respiratória, músculos acessórios, saturação e débito expiratório ou FEV1), com uma escala pediátrica validada: ver a asma do adulto.
Oximetria
- Na criança, a saturação normal em ar ambiente é de 95% ou mais.
- Abaixo de 92% à chegada, antes de oxigénio ou broncodilatador, associa-se a morbilidade alta e provável internamento, sobretudo abaixo de 88%. Abaixo de 90% pede tratamento agressivo.
- O oxímetro pode sobrestimar a saturação na pele escura, e os alvos ajustam-se à altitude.
Transferência imediata para o hospital (até aos 5 anos)
- Cianose; incapacidade de falar ou beber; frequência respiratória acima de 40/min; saturação abaixo de 92% em ar ambiente; tórax silencioso numa criança dispneica.
- Ausência de resposta a 4 a 6 inalações de salbutamol, uma de cada vez, a cada 20 minutos até 3 vezes numa hora; ou taquipneia que persiste depois de 3 administrações, mesmo que o resto melhore (normal: abaixo de 50/min dos 2 aos 12 meses, abaixo de 40/min de 1 a 5 anos).
- Meio social que não permite tratar em casa.
- Recorrência de crise grave em 48 horas, sobretudo se já fez corticoide oral. Menos de 2 anos e crise grave prévia pedem observação precoce, pelo risco de desidratação e fadiga.
Exames
- Radiografia do tórax e gasometria não são rotina. A radiografia pede-se se se suspeita de complicação (pneumotórax, pneumonia) ou de diagnóstico alternativo, e a gasometria na crise grave que não responde.
Diagnóstico diferencial
- Laringite (crupe), bronquiolite, corpo estranho, pneumonia, anafilaxia, pneumotórax, e cetoacidose diabética, cuja respiração acidótica se confunde com dispneia.
- Toxicidade do salbutamol: taquicardia, ansiedade, hipocaliemia, arritmias e acidose láctica com hiperventilação compensadora, que parece agravamento da asma e leva a dar ainda mais salbutamol.
Primeiro: há anafilaxia?
- Com sinais de anafilaxia e asma, dá-se adrenalina intramuscular primeiro e logo a seguir o broncodilatador inalado. A via intranasal não serve a criança pequena.
Oxigénio
- Só se a saturação estiver abaixo de 92% (na criança acordada), por cânula nasal ou máscara.
- Alvo: 92% ou mais até aos 5 anos; 92 a 95% dos 6 aos 11 anos.
Até aos 5 anos, por gravidade
| ligeira | moderada | grave | |
|---|---|---|---|
| Salbutamol | 4 inalações de 100 µg por câmara, uma de cada vez; reavaliar e repetir uma vez aos 30 a 60 minutos se preciso | 4 a 6 inalações, ou 2,5 mg nebulizado, até 3 vezes com 20 a 30 minutos de intervalo | 4 a 6 inalações, ou 2,5 mg nebulizado, a cada 20 minutos; transferir para o hospital |
| Brometo de ipratrópio | 4 inalações de 20 µg (ou 0,25 mg nebulizado) com cada série de salbutamol, até 3 vezes | o mesmo | |
| Corticoide sistémico | iniciar | iniciar | |
| Oxigénio | se saturação abaixo de 92% | se saturação abaixo de 92% |
- A câmara expansora é preferível ao nebulizador: é mais eficiente, mais confortável, tem menos efeitos adversos e não dispersa vírus. O nebulizador acionado por oxigénio usa-se na criança hipoxémica em sofrimento, sem atrasar o tratamento.
- Na ameaça de vida: salbutamol, ipratrópio, oxigénio e corticoide sistémico de imediato, e chamar os cuidados intensivos pediátricos ou a anestesia.
Dos 6 aos 11 anos
- Salbutamol, ipratrópio e oxigénio como no adulto, com as doses da asma do adulto. As doses de salbutamol são hoje mais conservadoras do que no passado, pelo risco de toxicidade.
Corticoide sistémico
| idade | dose | duração |
|---|---|---|
| Até aos 5 anos | prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia, máximo 20 mg abaixo dos 2 anos e 30 mg dos 2 aos 5 anos | 3 a 5 dias, sem desmame |
| 6 a 11 anos | prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia, máximo 40 mg | 3 a 5 dias, sem desmame |
| Alternativa em qualquer idade | dexametasona oral 0,3 a 0,6 mg/kg, máximo 12 mg | 1 dose, ou 2 em dias seguidos |
| Via endovenosa, até aos 5 anos | metilprednisolona 1 mg/kg de 6 em 6 horas | no primeiro dia |
- Dá-se na crise moderada ou grave, e em quem vai ser internado. A via oral é a preferida; a dexametasona faz vomitar menos.
- Dada no serviço de urgência reduz os internamentos; dada em ambulatório pelos pais não mostrou benefício claro.
Sulfato de magnésio
- Endovenoso, 40 a 50 mg/kg (máximo 2 g), dose única em perfusão lenta, a partir dos 2 anos, na crise grave que não responde depois da primeira hora ao salbutamol, ao ipratrópio e ao corticoide oral. Reduz os internamentos.
- Dos 6 aos 11 anos considera-se também se o FEV1 não chega a 60% do previsto ao fim de uma hora.
- Nebulizado não tem benefício.
O que não se faz por rotina
- Salbutamol regular em vez de em alívio; ipratrópio depois das primeiras 1 a 2 horas; ipratrópio na criança já internada, onde não trouxe benefício.
- Aminofilina, broncodilatadores orais e antibióticos sem sinais de infeção bacteriana.
- Sedativos.
Reavaliar à primeira hora
- Sem resposta à primeira hora, deterioração, saturação abaixo de 92% ou necessidade de salbutamol mais do que de 1 em 1 ou de 2 em 2 horas: internar e considerar sulfato de magnésio.
- Melhoria parcial: mais salbutamol conforme a necessidade, vigiando a toxicidade, e corticoide oral se ainda não fez. Dispneia que persiste 4 a 6 horas depois do corticoide oral obriga a internar.
- Resolução mantida pelo menos 1 a 2 horas: pode ter alta.
Alta
- Critérios: todos os sinais de crise ligeira, estável, a comer e a beber sem dificuldade.
- Salbutamol por câmara, 2 inalações quando precisa, não regular; voltar à urgência se precisar de salbutamol antes de 4 horas.
- Corticoide inalado: iniciar, manter ou aumentar se a crise foi moderada ou grave ou se havia sintomas entre episódios. Até aos 5 anos, o dobro da dose baixa no primeiro mês. Quem já fazia corticoide inalado mantém-no durante e depois da crise; quem fazia montelucaste passa a corticoide inalado.
- Completar o corticoide oral; rever a técnica inalatória; plano de ação escrito; identificar o que desencadeou a crise.
- Consulta em 1 a 3 dias até aos 5 anos e em 2 a 5 dias dos 6 aos 11, e nova avaliação em 2 a 3 meses.
- Referenciar se já tinha tido uma ou mais crises nos 12 meses anteriores ou mais de um ciclo de corticoide oral no último ano.
Complicações da crise e do tratamento
- Insuficiência respiratória com hipercapnia e paragem.
- Pneumotórax, pneumomediastino, atelectasia e pneumonia.
- Desidratação e fadiga, mais prováveis abaixo dos 2 anos.
- Toxicidade do salbutamol: taquicardia, palpitações, ansiedade, hipocaliemia, arritmias e acidose láctica. Algumas mortes por asma associam-se a níveis muito altos de salbutamol.
Fatores de risco de crise fatal ou quase fatal
- Crise prévia com intubação e ventilação.
- Internamento ou idas à urgência por asma no último ano.
- Corticoide oral atual ou recente.
- Sem corticoide inalado, ou má adesão ao corticoide inalado e ao plano de ação.
- Consumo excessivo de salbutamol.
- Alergia alimentar confirmada ou anafilaxia prévia.
- Problemas psicossociais ou doença psiquiátrica na família, e má perceção da gravidade.
Depois da crise
- Uma crise marca uma criança em risco aumentado de nova crise nos 12 meses seguintes, e as que precisaram de internamento ainda mais.
- Reavaliar o controlo, os fatores de risco, a técnica e a adesão, e ajustar o tratamento de fundo.
Referências
- Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2026 update. Fontana (WI): GINA; 2026. Disponível em: https://ginasthma.org
- Alós Díez M, Morillo Carnero P. Asma bronquial. In: Guerrero-Fernández J, Cartón Sánchez AJ, Barreda Bonis AC, Menéndez Suso JJ, Ruiz Domínguez JA, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 6.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017. p. 1931-44.
- Israel E. Asthma. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editors. Harrison's principles of internal medicine. 21st ed. New York: McGraw-Hill; 2022. p. 2147-59.
- Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med. 1995;332(3):133-8.
- Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403-6.
- Chang TS, Lemanske RF Jr, Guilbert TW, Gern JE, Coen MH, Evans MD, et al. Evaluation of the modified asthma predictive index in high-risk preschool children. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(2):152-6.
- Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, Williams P, Zeiger RS, et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med. 2012;367(10):904-12.
- Ducharme FM, Chalut D, Plotnick L, Savdie C, Kudirka D, Zhang X, et al. The Pediatric Respiratory Assessment Measure: a valid clinical score for assessing acute asthma severity from toddlers to teenagers. J Pediatr. 2008;152(4):476-80.
- Direção-Geral da Saúde. Norma n.º 008/2025, de 11/08/2025. Campanha de imunização sazonal contra o vírus sincicial respiratório (VSR) em idade pediátrica, outono-inverno 2025-2026. Lisboa: DGS; 2025.
15 perguntas sobre Sibilância recorrente e asma
Ler consolida, treinar é o que fixa. Cada pergunta tem justificação alínea a alínea, no formato da Prova Nacional de Acesso.
Criar conta e treinar