Sibilância recorrente e asma na criança

Porque é que a criança pequena assobia por tudo e por nada

A resposta começa em geometria, não em imunologia. A resistência ao fluxo numa via aérea depende do raio elevado à quarta potência, portanto uma redução de 1 mm no raio tem consequências desproporcionadas numa via aérea de 4 mm. O lactente tem vias aéreas absolutamente estreitas, paredes com maior componente de cartilagem imatura e maior colapsibilidade, glândulas mucosas relativamente abundantes, ventilação colateral pouco desenvolvida (poros de Kohn e canais de Lambert imaturos, o que favorece atelectasia distal a uma rolha de muco) e uma caixa torácica muito complacente com costelas horizontalizadas, que reduz a eficiência do diafragma. Acrescenta-se que o diafragma do lactente tem menor proporção de fibras tipo I resistentes à fadiga, o que explica porque um pré-escolar em esforço respiratório mantido pode falir rapidamente.

Daqui decorre um princípio clínico: no pré-escolar, edema e muco pesam tanto ou mais do que o broncospasmo. É a razão pela qual a resposta ao salbutamol é frequentemente menos espetacular do que num adolescente e pela qual a ausência de resposta não é argumento suficiente contra o diagnóstico.

O vírus como protagonista

A esmagadora maioria dos episódios de sibilância no pré-escolar é desencadeada por vírus. O vírus sincicial respiratório (VSR) domina no primeiro ano e no primeiro episódio; o rinovírus, sobretudo o rinovírus C, domina a partir do segundo ano e é o que se associa mais fortemente ao risco de asma futura.

O mecanismo tem uma peça genética elegante e examinável: o rinovírus C usa o recetor CDHR3 para entrar no epitélio respiratório, e uma variante do gene CDHR3 aumenta a ligação viral e associa-se a exacerbações graves em idade pré-escolar. Complementarmente, o locus 17q21 (ORMDL3/GSDMB) associa-se a asma de início precoce apenas em crianças que tiveram sibilância por rinovírus, um exemplo escolar de interação gene-ambiente.

A cascata epitelial é a seguinte: o vírus lesa o epitélio respiratório, que liberta alarminas (TSLP, IL-33, IL-25). Estas ativam as células linfoides inatas do grupo 2 (ILC2), que produzem IL-5 e IL-13 sem necessidade de qualquer sensibilização alérgica prévia. A IL-5 recruta eosinófilos, a IL-13 induz hiperprodução de muco (metaplasia de células caliciformes), hiper-reatividade brônquica e remodelação. Este é o eixo que explica a inflamação tipo 2 desencadeada por vírus em crianças não atópicas.

A via alérgica clássica

Na criança atópica sobrepõe-se o eixo adaptativo: a apresentação do alergénio por células dendríticas gera linfócitos Th2 que produzem IL-4 (mudança de classe para IgE), IL-5 (eosinófilos) e IL-13. A IgE específica liga-se ao recetor FcεRI dos mastócitos; a reexposição provoca degranulação com libertação de histamina, prostaglandina D2 e cisteinil-leucotrienos, responsáveis pela resposta imediata. Segue-se a resposta tardia, 4 a 8 horas depois, com infiltração eosinofílica e agravamento da hiper-reatividade. É esta a base fisiológica pela qual o CI, que atua sobre a inflamação e não sobre o músculo liso, é a terapêutica de fundo e o broncodilatador não é.

Porque é que a sibilância viral pura responde mal ao corticoide

Esta é a pergunta concetual mais discriminativa do tema. Uma proporção significativa dos episódios de sibilância viral no pré-escolar é não tipo 2, com infiltrado predominantemente neutrofílico, mediado por IL-8, IL-17 e ativação do inflamassoma. A inflamação neutrofílica é relativamente resistente aos glucocorticoides, em parte porque estes prolongam a sobrevida dos neutrófilos ao inibir a sua apoptose. Traduzido: dar CI a uma criança com sibilância episódica viral não atópica é tratar um mecanismo que ali não é dominante, o que explica os resultados modestos dos ensaios e justifica que a decisão de iniciar controlador se baseie no fenótipo e no risco, não no número bruto de episódios.

Remodelação: começa mais cedo do que se pensava

Biópsias brônquicas de pré-escolares com sibilância grave mostraram já espessamento da membrana basal reticular e aumento do músculo liso, achados presentes por volta dos 3 anos e ausentes no lactente. Ou seja, a remodelação instala-se numa janela precoce, o que dá racional à ideia de não deixar uma criança com sibilância por múltiplos estímulos anos sem tratamento. O que não está demonstrado é que qualquer intervenção farmacológica modifique a história natural: o ensaio PEAK, com fluticasona durante 2 anos em pré-escolares de alto risco, melhorou os sintomas durante o tratamento mas não alterou o estado após a suspensão. O CI controla, não cura, e isto tem de ser dito aos pais.

Fisiopatologia da exacerbação

O estreitamento difuso e heterogéneo das pequenas vias aéreas produz uma sequência previsível:

1. Aumento da resistência expiratória e prolongamento do tempo expiratório.
2. Como o tempo expiratório disponível é insuficiente, instala-se hiperinsuflação dinâmica com auto-PEEP, que coloca o diafragma em desvantagem mecânica e aumenta o trabalho respiratório.
3. Desequilíbrio ventilação-perfusão com efeito de shunt, gerando hipoxemia. A hipoxemia é precoce; a hipercapnia é tardia e é sinal de exaustão.
4. A gasometria da criança em crise mostra tipicamente alcalose respiratória com hipocapnia por taquipneia. Uma PaCO2 normal numa criança em crise grave é sinal de alarme, porque significa que a ventilação alveolar já não compensa. A hipercapnia franca indica falência iminente.
5. O tórax silencioso é sinal de gravidade máxima, não de melhoria: deixa de haver fluxo suficiente para gerar som.

O pulso paradoxal (queda inspiratória da pressão sistólica superior a 10 a 20 mmHg) resulta das grandes oscilações da pressão intratorácica e da interdependência ventricular; é sinal de gravidade quando presente, embora seja pouco sensível e difícil de medir com fiabilidade na criança.

Determinantes precoces que moldam a trajetória pulmonar

• Tabagismo materno na gravidez: reduz o calibre das vias aéreas e a função pulmonar já ao nascimento, por efeito direto sobre a morfogénese. É o fator mais consistentemente associado à sibilância transitória precoce.
• Prematuridade e displasia broncopulmonar: reduzem a área alveolar e o calibre, e produzem sibilância por obstrução fixa que pode ser confundida com asma.
• Microbiota: a colonização neonatal da hipofaringe por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis associou-se a maior risco de sibilância recorrente e asma, e a diversidade microbiana intestinal reduzida no primeiro ano associa-se a maior risco de atopia.
• Efeito quinta (farm effect): a exposição precoce a ambiente agrícola tradicional, com contacto com estábulos e leite não processado, associa-se a menor prevalência de asma e atopia, com um mecanismo que envolve maior carga de endotoxinas e modulação da imunidade inata. É observacional e não é uma recomendação prática, mas é a base da hipótese da higiene na sua versão moderna.
• Obesidade: além do efeito mecânico restritivo, associa-se a um fenótipo de asma não tipo 2, com pior resposta ao CI.

O primeiro passo é confirmar que aquilo é mesmo sibilância

Antes de discutir fenótipos, confirma-se o fenómeno. Perguntar aos pais "faz pieira?" tem baixa especificidade. Estratégias úteis: pedir que descrevam ou imitem o som, perguntar onde ouvem (nariz e garganta sugerem transmissão de vias aéreas superiores), pedir um vídeo com som gravado no telemóvel durante um episódio, e valorizar sobretudo o registo de auscultação por um profissional. Uma criança com "sibilância" nunca auscultada por alguém e sempre nasal é, muitas vezes, uma criança com rinite.

A história que faz a diferença

A anamnese tem de responder a quatro perguntas.

1. Qual é o padrão temporal? Episódios discretos com intervalos totalmente livres apontam para sibilância episódica viral. Sintomas entre episódios, com tosse ou pieira ao rir, ao chorar, a correr, com o gato ou com pó, apontam para múltiplos estímulos. Perguntar explicitamente pela tosse noturna que acorda a criança e pela limitação na brincadeira (não acompanha os pares, pede colo a meio do passeio), que é o equivalente pediátrico da dispneia de esforço.

2. Há atopia? Eczema atópico nos primeiros dois anos, rinite alérgica, alergia alimentar, eosinofilia periférica e história familiar de asma nos pais (sobretudo materna) mudam substancialmente a probabilidade.

3. Houve resposta a broncodilatador? Melhoria clara e rápida documentada é um dos três pilares diagnósticos do GINA 2026 nos ≤5 anos.

4. Há bandeiras vermelhas? Esta é a pergunta que separa uma resposta certa de uma errada no PNA.

Sinais de alarme que obrigam a procurar outro diagnóstico

Diferenciais pediátricos que não existem no adulto

Além dos acima, reter: bronquiolite (primeiro episódio, <12 meses, crepitações e pródromo), bronquiolite obliterante pós-infeciosa (frequentemente pós-adenovírus, com obstrução fixa e TC com padrão em mosaico), displasia broncopulmonar do ex-prematuro, e no adolescente a disfunção das cordas vocais (obstrução laríngea induzível). Esta última merece nota própria: estridor inspiratório, sensação de aperto na garganta e não no peito, início e resolução abruptos, ausência de resposta ao salbutamol, saturação normal durante a crise e curva fluxo-volume com achatamento do ramo inspiratório. Diagnóstico por laringoscopia durante o episódio ou após provocação.

O índice preditivo de asma (API e mAPI)

O API de Castro-Rodríguez foi desenvolvido na coorte de Tucson e aplica-se a crianças com sibilância recorrente antes dos 3 anos. Requer um critério de frequência mais um critério major ou dois minor.

O mAPI (modificado, usado nos ensaios da rede CARE) endurece a frequência para ≥4 episódios no último ano, pelo menos um confirmado por médico, acrescenta como major a sensibilização alérgica a pelo menos um aeroalergénio e substitui a rinite por sensibilização alérgica a leite, ovo ou amendoim nos minor.

O que é preciso perceber, e é aqui que o exame separa quem estudou: o API não é um teste diagnóstico. É um estratificador de risco de asma em idade escolar. O seu comportamento é assimétrico:

• Um API positivo aumenta muito a probabilidade de asma aos 6-13 anos (razões de verosimilhança positivas elevadas nas séries publicadas).
• Um API negativo só tem valor preditivo negativo elevado onde a prevalência de asma é baixa. Na coorte original de Tucson, população não selecionada, o valor preditivo negativo foi de 92% na versão stringent e 94% na versão loose (Castro-Rodríguez et al., 2000), e esse número reflete sobretudo a baixa prevalência, não o poder do índice. Na avaliação do mAPI em pré-escolares de alto risco (Chang et al., J Allergy Clin Immunol Pract 2013) o comportamento é o inverso do que se costuma atribuir a este trabalho: partindo de uma probabilidade pré-teste de 30%, um mAPI positivo aos 3 anos elevou a probabilidade de asma futura para cerca de 90% (razões de verosimilhança positivas de 4,9 a 55), ao passo que um mAPI negativo a fez descer apenas para cerca de 26% (razão de verosimilhança negativa próxima de 0,8, ou seja, quase sem efeito). Nesta população, portanto, um mAPI negativo não tranquiliza nem autoriza suspender a vigilância.

Uso correto: ajudar a decidir a quem vale a pena oferecer uma prova terapêutica de CI e como aconselhar os pais. Uso incorreto: usar o API para diagnosticar ou para excluir asma.

A prova terapêutica: o instrumento diagnóstico central nos ≤5 anos

Como não há espirometria fiável abaixo dos 5 a 6 anos, o teste diagnóstico prático é o ensaio terapêutico bem desenhado, e o desenho importa mais do que o fármaco:

1. Definir antes o que se vai medir: número de episódios, dias com sintomas, despertares noturnos, uso de alívio, faltas à creche. Sem alvo definido, a interpretação torna-se impressionista.
2. CI em dose baixa, diário, durante 2 a 3 meses, associado a broncodilatador de curta ação em SOS.
3. Verificar a técnica inalatória e a adesão antes de julgar o resultado. Uma prova falhada com má técnica não é uma prova negativa.
4. Reavaliar e, se houve melhoria, suspender ou reduzir de forma programada. A recaída após a suspensão é o elemento que fecha o diagnóstico. Melhoria sem recaída pode ser apenas evolução natural ou fim da estação viral.

A armadilha clássica da vinheta: criança que melhorou com CI iniciado em novembro e que se mantém bem em maio. Isso não prova nada, porque a estação viral terminou. Sem retirada, não há informação.

Exames complementares: quem, quando e para quê

Nota importante sobre espirometria: uma espirometria normal não afasta asma, porque a doença é variável. Numa criança de 10 anos com clínica sugestiva e espirometria normal, o passo seguinte é documentar variabilidade (prova de esforço, monitorização, resposta ao tratamento), não abandonar o diagnóstico.

Avaliar a gravidade da crise: usar uma escala

O GINA 2026 passou a recomendar de forma forte o uso de uma escala clínica validada em crianças até aos 17 anos, dando como exemplo o PRAM (Pediatric Respiratory Assessment Measure). O PRAM soma cinco itens (tiragem supraesternal, contração dos escalenos, entrada de ar, sibilância e saturação de oxigénio) num total de 0 a 12, com 0-3 ligeiro, 4-7 moderado e 8-12 grave. O valor prático não está no número em si mas em repetir a pontuação após o tratamento: a variação do PRAM ao longo da primeira hora prediz a necessidade de internamento melhor do que a avaliação inicial isolada.

Prevenção primária: o que tem evidência e o que é mito

A pergunta que os pais fazem, e que a vinheta reproduz, é "o que posso fazer para o meu filho não vir a ter asma?". A resposta honesta é que as intervenções com efeito demonstrado são poucas.

O que tem evidência sólida:

• Evitar a exposição a fumo do tabaco, antes e depois do nascimento. O tabagismo materno na gravidez reduz a função pulmonar já ao nascimento e é o fator modificável mais consistentemente associado a sibilância nos primeiros anos. A exposição pós-natal aumenta a frequência e a gravidade dos episódios. Esta é a intervenção com maior retorno de todo o capítulo e tem de ser aconselhada em todas as consultas, verificando quem fuma, onde fuma e se fuma no carro. Fumar à janela ou na varanda reduz mas não elimina a exposição, por deposição de resíduos em roupa, cabelo e superfícies. A mesma lógica se aplica ao cigarro eletrónico e aos produtos de tabaco aquecido, que não são alternativas seguras.
• Evitar excesso ponderal, pela associação entre obesidade e asma de pior controlo.
• Aleitamento materno, recomendado por múltiplos motivos de saúde; o efeito específico sobre o risco de asma é modesto e inconsistente, mas há uma associação com menor sibilância nos primeiros anos, provavelmente por redução das infeções respiratórias.
• Evitar poluição atmosférica e poluentes interiores (fogões e lareiras sem exaustão adequada, humidade e bolores).

O que não se sustenta e não deve ser aconselhado:

• Dietas de evicção na grávida ou na lactante para prevenir asma ou atopia. Não previnem e podem comprometer nutricionalmente.
• Atraso da introdução de alimentos alergénicos. A evidência aponta no sentido contrário: a introdução precoce e regular reduz alergia alimentar.
• Remoção do animal de estimação já presente em casa como medida preventiva universal. Os dados são contraditórios e alguns sugerem efeito protetor da exposição precoce a cães.
• Cesariana eletiva associa-se a risco ligeiramente aumentado de asma na descendência, mas a associação é observacional e não justifica por si decisão obstétrica.
• Suplementação de vitamina D para prevenção primária de asma: os ensaios de suplementação na gravidez tiveram resultados no limiar da significância e não sustentam uma recomendação universal.

A questão do VSR

A relação entre bronquiolite grave por VSR e sibilância recorrente subsequente está bem estabelecida. A questão em aberto é se é causal ou se ambos refletem uma suscetibilidade prévia. O ensaio holandês MAKI, com palivizumab em prematuros tardios saudáveis, mostrou redução dos dias com sibilância no primeiro ano de vida, o que apoia alguma contribuição causal, embora o efeito sobre a asma estabelecida em idade escolar não se tenha mantido de forma robusta. Com a entrada em uso do nirsevimab (anticorpo monoclonal de semivida prolongada) e da vacina materna contra o VSR, a redução de bronquiolite grave é clara; o impacto sobre a sibilância recorrente a médio prazo ainda está a ser avaliado e não deve ser apresentado como benefício estabelecido. Em Portugal a estratégia adotada é a imunização sazonal universal com nirsevimab, recomendada, voluntária e gratuita a toda a coorte sazonal de recém-nascidos e lactentes, além dos grupos com risco acrescido (Norma DGS n.º 008/2025, de 11/08/2025, para a época 2025-2026; administração na maternidade ao nascimento ou nos cuidados de saúde primários). A vacina materna contra o VSR não integra o programa nacional e está disponível nas farmácias comunitárias; se a grávida foi vacinada pelo menos 14 dias antes do parto, não está indicado administrar nirsevimab ao recém-nascido.

Prevenção secundária: evitar que a criança já sibilante piore

Aqui a evidência é muito melhor e é o que o exame testa. Cinco alavancas, por ordem de impacto:

1. Técnica inalatória. É a causa número um de aparente mau controlo. Deve ser demonstrada e verificada em todas as consultas, com o dispositivo que a criança usa em casa, não com um dispositivo de demonstração. Uma proporção elevada de crianças usa mal o inalador, e o erro mais comum é não usar câmara expansora, ou usá-la com máscara mal aplicada.

2. Adesão. Verificar quantas embalagens levantou na farmácia é mais informativo do que perguntar se toma. Perguntar sem julgar ("numa semana normal, quantos dias é que falha?") aumenta a probabilidade de resposta verdadeira.

3. Plano de ação escrito. Individualizado, com o que fazer no agravamento, quando aumentar o alívio, quando iniciar corticoide oral se aplicável e quando recorrer à urgência. Uma cópia para casa e uma cópia para a creche ou escola.

4. Vacinação. Vacina contra a gripe anual na criança com asma. Em Portugal a campanha é sazonal, com norma anual da DGS (na época 2025-2026, a Norma n.º 009/2025, de 09/09/2025, que alargou a vacinação a todas as crianças dos 6 aos 23 meses), e a vacina é gratuita nos grupos elegíveis, onde a criança com asma se inclui. Pormenor que se esquece: na criança dos 6 meses aos 8 anos vacinada contra a gripe pela primeira vez, o esquema é de duas doses com quatro semanas de intervalo. Manter em dia o Programa Nacional de Vacinação, incluindo a componente antipneumocócica. A vacina antigripal não reduz as exacerbações de forma marcada, mas reduz a doença gripal, que é um desencadeante importante.

5. Controlo ambiental dirigido. Este ponto exige nuance, porque é onde se erra.

Controlo ambiental: o que funciona

Regra de ouro: não impor medidas ambientais dispendiosas sem sensibilização documentada ao alergénio em causa. Testar antes de mandar deitar fora o gato.

O pico epidemiológico do regresso às aulas

Existe um aumento consistente de exacerbações de asma em crianças nas semanas seguintes ao regresso às aulas em setembro, atribuível à recirculação de vírus respiratórios, ao fim das férias e à queda de adesão durante o verão. É informação prática de elevado rendimento: rever adesão, técnica e plano de ação no final do verão e, na criança com história de exacerbações sazonais, garantir que a terapêutica de controlo está retomada antes do início do ano letivo.

Imunoterapia com alergénios

Dois usos distintos, que convém não confundir:

• Tratamento da asma alérgica estabelecida: a imunoterapia sublingual para ácaros do pó doméstico é uma opção considerada em doentes com asma associada a rinite alérgica, sensibilização documentada e função pulmonar preservada, como terapêutica adicional. Atenção à idade, que é o que interessa aqui: a recomendação do GINA para esta indicação é no adulto, e o comprimido sublingual de ácaros, embora autorizado na Europa a partir dos 5 anos, tem nessa faixa indicação apenas para a rinite alérgica, não estando estabelecida a eficácia na asma abaixo dos 18 anos. Não substitui o CI e não se inicia em asma não controlada ou grave, situação em que o risco de reação sistémica é maior.
• Prevenção do desenvolvimento de asma: em crianças com rinoconjuntivite alérgica a pólen de gramíneas, a imunoterapia sublingual mostrou, no ensaio GAP, redução do uso de medicação para asma durante o tratamento e o seguimento, embora sem redução significativa do diagnóstico de asma no desfecho primário. É um efeito modificador plausível mas não estabelecido, e assim deve ser apresentado.

Rastreio: não existe, e é bom que se diga

Não há rastreio populacional de asma na criança e nenhuma sociedade o recomenda. O que existe é deteção de casos (case finding): perguntar ativamente por tosse noturna, pieira e limitação da atividade nas consultas de vigilância de saúde infantil, em particular na criança com eczema atópico, rinite alérgica ou história familiar de asma. O uso de espirometria como rastreio em crianças assintomáticas não tem qualquer fundamento.

Em Portugal, a Norma n.º 006/2018, de 26/02/2018, da Direção-Geral da Saúde, sobre monitorização e tratamento para o controlo da asma na criança, no adolescente e no adulto, e a Norma n.º 012/2018, de 12/06/2018, sobre o Processo Assistencial Integrado da Asma na Criança e no Adulto, mantêm-se em vigor e estruturaram a articulação entre cuidados de saúde primários e hospitalares e a monitorização periódica do controlo. Da Norma n.º 006/2018 há quatro exigências operacionais que convém reter, porque são portuguesas e não constam do GINA: o controlo avalia-se sobre as 4 semanas anteriores à consulta e deve ser complementado pelo teste de controlo da asma e rinite alérgica CARAT 10 ou CARAT Kids, conforme aplicável; a espirometria com prova de broncodilatação, na criança que a consegue executar, repete-se com periodicidade ajustada à gravidade e pelo menos de dois em dois anos; na criança com menos de 6 anos o diagnóstico é reavaliado pelo menos anualmente; e na criança sob corticoterapia inalada registam-se, pelo menos anualmente, os percentis de estatura e peso segundo o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil e a pressão arterial. São documentos de 2018 e, no que respeita a esquemas farmacológicos, estão desatualizados face ao GINA vigente, pelo que a conduta terapêutica concreta deve seguir a versão mais recente do relatório GINA.

Princípio antes das doses

Antes de escalar qualquer terapêutica, percorre-se sempre a mesma lista: o diagnóstico está certo? A técnica inalatória está correta? Há adesão? Há exposição persistente (tabaco, alergénio, humidade)? Há comorbilidade não tratada (rinite, obesidade, refluxo, apneia)? A maioria das crianças rotuladas de "asma difícil" tem, na verdade, asma difícil de tratar por um destes cinco motivos, e não asma grave.

Dispositivos por idade: o que decide o sucesso

Pontos de exame: a câmara expansora com pMDI é pelo menos tão eficaz como o nebulizador na crise ligeira a moderada, com menos efeitos adversos (menos taquicardia e tremor), menor tempo de permanência na urgência e menor risco de aerossolização. O nebulizador reserva-se para a crise grave, para a criança que não tolera a máscara ou quando é necessário oxigénio como gás propulsor. A câmara deve ser lavada com água e detergente e deixada a secar ao ar sem esfregar, para reduzir a carga eletrostática; câmaras de plástico novas devem ser "preparadas" da mesma forma antes do primeiro uso.

Tratamento de fundo nos ≤5 anos (esquema GINA)

O GINA trata os ≤5 anos numa secção separada, com uma lógica própria. Traços essenciais:

• O medicamento de alívio é o broncodilatador de curta ação (SABA) inalado. O alívio anti-inflamatório com CI-formoterol não se aplica a este escalão etário, ao contrário do que sucede em adolescentes e adultos, e agora também, como opção alternativa na crise ligeira, dos 6 aos 11 anos.
• Degrau 1: SABA em SOS. Considerar já CI em dose baixa se episódios frequentes ou graves.
• Degrau 2: CI diário em dose baixa durante pelo menos 3 meses, como terapêutica preferida. O antagonista dos recetores dos leucotrienos é alternativa de menor eficácia. Nas crianças com sibilância episódica viral pouco frequente, uma alternativa é CI intermitente iniciado no início da infeção respiratória, embora com evidência menos consistente.
• Degrau 3: duplicar a dose de CI (dose "média").
• Degrau 4: manter e referenciar a consulta especializada.

A decisão de iniciar controlador nos ≤5 anos apoia-se em: frequência e gravidade dos episódios, sintomas entre episódios, API positivo e necessidade de corticoide oral ou internamento. O padrão de múltiplos estímulos continua a entrar na ponderação, mas a declaração da ERS de 2024 avisa que o fenótipo clínico isolado não prevê a resposta ao corticoide inalado, pelo que, quando existem, os traços tratáveis (eosinofilia no sangue, sensibilização a aeroalergénios) pesam mais do que o padrão de sintomas. A avaliação faz-se ao fim de 3 meses e, se houve resposta, planeia-se a redução ou suspensão, tipicamente após 3 meses de bom controlo, preferindo fazê-lo fora da estação viral.

Corticoide inalado intermitente em dose alta na sibilância viral

Pergunta clássica. O ensaio de Ducharme, publicado em 2009, testou fluticasona em dose alta pré-emptiva no início de cada infeção respiratória em pré-escolares com sibilância viral moderada a grave. Resultado: reduziu a necessidade de corticoide oral, mas à custa de menor ganho estatural e ponderal no período de estudo. A conclusão que se retém, e que os próprios autores subscreveram, é que esta estratégia não deve ser adotada por rotina. Onde a estratégia intermitente tem lugar mais defensável é com doses não supra-terapêuticas, em crianças com episódios pouco frequentes, quando comparada com CI diário em dose baixa: nesse confronto os desfechos são semelhantes com exposição cumulativa a corticoide inferior.

Tratamento de fundo dos 6 aos 11 anos

Esta é outra página da guideline, com estrutura diferente e mais próxima da do adulto:

• Degrau 1: CI em dose baixa sempre que se usa o SABA, ou CI diário em dose baixa.
• Degrau 2: CI diário em dose baixa (opção preferida) com SABA em SOS.
• Degrau 3: CI em dose baixa + LABA, ou CI em dose média, ou MART com CI-formoterol (manutenção e alívio com o mesmo inalador). O CI-formoterol é o único CI-LABA que pode ser usado em MART.
• Degrau 4: CI em dose média + LABA ou MART, com referenciação.
• Degrau 5: fenotipagem e terapêutica biológica em centro especializado.

Dose máxima a reter: em MART com budesonida-formoterol dos 6 aos 11 anos, o total diário de formoterol não deve exceder 48 microgramas de dose medida (36 microgramas de dose libertada).

O GINA 2026 acrescentou também, para os 6-11 anos, o CI-formoterol como opção alternativa ao SABA no tratamento da exacerbação ligeira em cuidados primários ou na urgência.

Que dose é uma "dose baixa": os números

Falar em degraus sem números não serve na consulta nem no exame. As doses abaixo são as do GINA 2026 (Box 4-2 para os 6-11 anos, Box 11-3 para os ≤5 anos), em microgramas por dia de dose medida (metered dose). Aviso que o próprio GINA faz e que interessa reter: não são tabelas de equivalência de potência, pelo que trocar um CI por outro dentro da mesma categoria pode significar subir ou descer de potência real e desestabilizar a criança.

Nos 6-11 anos estão definidas as três categorias:

Nos ≤5 anos o GINA define apenas a dose baixa, entendida como a dose mais baixa cuja segurança e eficácia foram adequadamente estudadas nesta idade. É por isso que o degrau 3 se descreve como "duplicar a dose baixa" e não como uma dose média tabelada:

Três notas que evitam erros. Nos ≤5 anos o pMDI usa-se sempre com câmara expansora. O GINA reconhece que muitos dos ensaios que demonstraram benefício usaram doses superiores às desta tabela (fluticasona com média de 200 microgramas por dia), pelo que estes valores são pontos de partida e não tetos rígidos. E a regra clínica que atravessa as duas tabelas: a dose baixa entrega a maior parte do benefício, a dose média reserva-se para quem se mantém não controlado com boa adesão e boa técnica, e a dose alta é raramente necessária e é a que concentra o risco local e sistémico.

Montelucaste: onde fica hoje

O montelucaste é eficaz mas modestamente, claramente inferior ao CI como controlador. O ponto obrigatório é a segurança: a FDA impôs, em março de 2020, uma advertência em caixa (boxed warning) por eventos neuropsiquiátricos, incluindo alterações do sono e pesadelos, agitação, agressividade, ansiedade, depressão e ideação suicida, e recomendou reservar o fármaco para situações em que outras opções são inadequadas ou não toleradas, evitando o seu uso na rinite alérgica ligeira. Convém saber que a advertência em caixa é um instrumento regulamentar norte-americano sem equivalente na União Europeia: em Portugal estes eventos constam das advertências do Resumo das Características do Medicamento e do folheto informativo, na sequência da revisão europeia de farmacovigilância, e a indicação aprovada na rinite alérgica sazonal limita-se ao alívio sintomático em doentes com asma. Na prática pediátrica: usar como alternativa ou adicional em casos selecionados, informar sempre os pais dos sintomas a vigiar, e suspender perante alteração do comportamento ou do sono.

Corticoides inalados e crescimento: o que se diz aos pais

O estudo CAMP, com seguimento até à estatura adulta, mostrou que budesonida diária durante cerca de 5 anos em crianças em idade escolar se associou a uma redução da estatura adulta de aproximadamente 1,2 cm. Os pontos que importam:

• O efeito ocorre sobretudo no primeiro ano de tratamento, é não progressivo e não cumulativo.
• É maior em quem inicia em idade pré-púbere mais precoce.
• Compara-se com o risco de asma não controlada, que também compromete o crescimento, e com o efeito de cursos repetidos de corticoide oral, que é bastante mais preocupante.
• Conduta: usar a dose mínima eficaz, rever periodicamente para reduzir, e medir e registar a estatura em todas as consultas, num gráfico de crescimento. Um desvio da trajetória obriga a rever a dose e a procurar outras causas.

A mensagem aos pais deve ser concreta e não alarmista: o efeito médio é de cerca de um centímetro na estatura final, ocorre sobretudo no início, e é largamente compensado pelo benefício de evitar crises e corticoide oral.

Exacerbação aguda: avaliação e tratamento

Avaliação inicial simultânea ao tratamento. Usar uma escala validada (PRAM). Sinais de gravidade: incapacidade de falar ou de mamar, cianose, confusão ou sonolência, tórax silencioso, tiragem grave, saturação baixa, frequência respiratória e cardíaca muito elevadas. Duas regras de "não fazer" nesta fase, ambas explícitas no GINA: não sedar a criança agitada, porque a agitação em crise traduz habitualmente hipoxemia e os ansiolíticos e hipnóticos deprimem a ventilação (a sedação só tem lugar como parte de uma intubação controlada, por quem tem experiência em via aérea pediátrica), e não atrasar o tratamento à espera de radiografia ou de gasometria numa criança com sinais de gravidade.

Oxigénio. Alvos revistos no GINA 2026:

A mudança pretende evitar a hiperóxia. Titular por oximetria, com fluxo controlado.

Broncodilatador de curta ação. Este esquema vale para a criança com sibilância recorrente ou asma. No primeiro episódio de sibilância de um lactente com menos de 12 meses, que é bronquiolite, a NICE (NG9, 2015, revista em 2021) e a American Academy of Pediatrics (Ralston et al., 2014) recomendam não usar broncodilatador nem corticoide sistémico, porque não encurtam a doença nem reduzem internamentos: o tratamento é de suporte, com oxigénio, desobstrução nasal e apoio à alimentação. Nos ≤5 anos, salbutamol 100 microgramas por atuação, 4 a 6 puffs por pMDI com câmara expansora, ou 2,5 mg por nebulização; dose única na exacerbação ligeira e repetida a cada 20 minutos até 3 doses na primeira hora na exacerbação moderada a grave. Nas crianças maiores, o GINA 2026 tornou as doses de SABA mais conservadoras, por evidência de sobretratamento na crise: 4 a 6 puffs por pMDI com câmara (ou 2,5 mg nebulizados) na exacerbação moderada, até 3 vezes, com 20 a 30 minutos de intervalo, reservando 6 a 10 puffs (ou 5 mg nebulizados) para a apresentação grave. O excesso de SABA acrescenta taquicardia, tremor, hipocaliemia e acidose láctica, que depois se confunde com agravamento da crise. Reavaliar sistematicamente após cada ciclo.

Brometo de ipratrópio. Adicionar ao SABA na exacerbação moderada a grave, apenas durante a primeira hora, a cada 20 minutos (80 microgramas por câmara expansora, que em Portugal correspondem a 4 puffs do inalador pressurizado de 20 microgramas por dose, ou 250 microgramas nebulizados, uma ampola unidose de 0,25 mg/2 mL). Reduz internamentos nas crises graves. Não tem lugar na crise ligeira nem na terapêutica de manutenção após a estabilização.

Corticoide sistémico. Prednisolona oral 1 a 2 mg/kg/dia, com máximo habitual de 20 mg abaixo dos 2 anos, 30 mg dos 2 aos 5 anos e 40 mg em crianças maiores (alguns protocolos usam até 50 mg no adolescente), durante 3 a 5 dias. Não é necessário desmame em cursos até 2 semanas. A dexametasona oral 0,6 mg/kg, com máximo habitual de 12 a 16 mg, em dose única ou repetida às 24 horas (Keeney et al., Pediatrics 2014; Cronin et al., Ann Emerg Med 2016), é alternativa aceitável, com adesão superior e menos vómitos. Indicações: exacerbação moderada a grave, falência de resposta ao broncodilatador inicial, ou história de exacerbações graves prévias. No pré-escolar com sibilância episódica viral ligeira, o benefício do corticoide oral é pequeno ou nulo, e o seu uso indiscriminado é um erro frequente.

Sulfato de magnésio. Isotónico, por via intravenosa, a considerar na exacerbação grave em crianças com pelo menos 2 anos, dentro ou após a primeira hora de tratamento, quando não há resposta adequada. Dose habitual 40 a 50 mg/kg em perfusão lenta de 20 a 60 minutos, até ao máximo de 2 g, com vigilância da tensão arterial. A nebulização de magnésio isotónico é uma opção com evidência mais fraca.

Antibióticos. Não indicados por rotina. Um ensaio aleatorizado publicado em 2026 no New England Journal of Medicine, em crianças dos 18 aos 59 meses com sibilância moderada a grave na urgência, não mostrou benefício da azitromicina 12 mg/kg/dia durante 5 dias sobre placebo no desfecho primário, a soma diária das pontuações de sintomas de sibilância ao longo de 5 dias; o ensaio foi interrompido precocemente por ausência de benefício. Reservar antibiótico para infeção bacteriana clinicamente evidente. Convém distinguir contextos: o ensaio de Bacharier (JAMA 2015) testou azitromicina preventiva, iniciada no começo da infeção respiratória em pré-escolares com história de episódios graves, e reduziu a progressão para doença respiratória baixa grave (razão de risco 0,64), mas essa estratégia não é hoje recomendada por rotina pelo risco de resistências e não sustenta o uso de antibiótico no tratamento da crise.

Critérios de internamento

Internar se: necessidade persistente de oxigénio, necessidade de broncodilatador com intervalos inferiores a 3 a 4 horas após a primeira hora de tratamento, resposta insuficiente ou deterioração após tratamento adequado na urgência, incapacidade de se alimentar ou hidratar, exaustão, alteração do estado de consciência ou hipercapnia, exacerbação com risco de vida prévio, ou contexto social e distância ao hospital que não permitem vigilância segura. Idade inferior a 2 anos e episódio noturno reduzem o limiar.

À alta

O GINA 2026 estruturou explicitamente o que deve ser feito à alta e no seguimento. Reter: prescrever ou retomar terapêutica de controlo, completar o curso de corticoide oral, verificar a técnica inalatória com o dispositivo real, entregar plano de ação escrito atualizado, abordar a exposição ao tabaco, e marcar reavaliação em 2 a 7 dias. Uma exacerbação que exigiu urgência é, por definição, um marcador de risco futuro e obriga a rever o degrau terapêutico.