Alergia e intolerância alimentar na criança

Sensibilização e tolerância oral

• Em condições normais há tolerância oral: as células apresentadoras do intestino induzem linfócitos T reguladores, através da interleucina 10 e do fator de crescimento transformador beta.
• A tolerância perde-se quando o epitélio é lesado: as alarminas (interleucina 25, interleucina 33 e linfopoietina do estroma tímico) desviam a resposta para linfócitos Th2, que pela interleucina 4 levam os linfócitos B a produzir IgE específica. As células linfoides inatas do grupo 2 produzem interleucina 4 e 13 e travam os reguladores.
• A IgE fixa-se aos recetores de alta afinidade de mastócitos e basófilos. Na reexposição, o alergénio liga duas moléculas de IgE vizinhas e o mastócito desgranula: liberta mediadores pré-formados (histamina, triptase, quimase, heparina) e, em seguida, mediadores lipídicos (prostaglandinas, leucotrienos, fator ativador das plaquetas).

Barreira cutânea e hipótese da dupla exposição

• Via cutânea sensibiliza, via oral tolera: a primeira exposição ao alergénio por via não oral, sobretudo através da pele inflamada de um lactente com dermatite atópica, leva à sensibilização; a ingestão precoce e regular leva à tolerância.
• As mutações de perda de função da filagrina, proteína essencial à barreira da epiderme, associam-se a dermatite atópica mais precoce e mais persistente, e a barreira lesada deixa passar os alergénios alimentares presentes no ambiente.
• É esta a base da prevenção atual: introduzir cedo por via oral em vez de adiar.
• Outros fatores associados: história familiar de atopia, disbiose intestinal (cesariana, antibióticos, fórmula) e défice de vitamina D, embora a suplementação não previna.

Estabilidade das proteínas e reatividade cruzada

Os alergénios alimentares são glicoproteínas pequenas e hidrossolúveis, com resistência variável ao calor, ao ácido e à digestão. Essa resistência decide a gravidade.

• Leite: a caseína resiste a altas temperaturas e tem homologia acima de 85% com a do leite de cabra e de ovelha; as proteínas do soro (alfa-lactalbumina e beta-lactoglobulina) desnaturam com o calor, pelo que quem só reage a elas tolera muitas vezes o leite cozinhado em bolos. A albumina sérica bovina explica reações à carne de vaca crua.
• Ovo: o ovomucoide resiste ao calor e dá reação a todas as formas de ovo; a ovalbumina é lábil, e quem só reage a ela tolera o ovo bem cozinhado.
• Amendoim: é uma leguminosa, e parte dos alérgicos reage à ervilha e ao tremoço; a coexistência com alergia a frutos de casca rija vai de 10 a 40%.
• Marisco: a tropomiosina tem reatividade cruzada com os ácaros do pó doméstico. Peixe: o alergénio major é a parvalbumina.
• Trigo: a ómega-5-gliadina é o alergénio major da anafilaxia induzida pelo exercício dependente do trigo.

Cofatores

• Exercício, infeção, álcool, anti-inflamatórios não esteroides, stress, período pré-menstrual e privação de sono baixam o limiar de reação.
• Alguns doentes só reagem quando o cofator está presente, e a reação pode surgir até 4 horas depois da ingestão se o cofator vier depois.

Nenhum teste isolado faz o diagnóstico: os testes confirmam uma história compatível.

História

• Alimento suspeito e a forma em que foi comido (cru, cozinhado, assado, processado), quantidade, via de exposição, intervalo até aos sintomas, sintomas e duração, reprodutibilidade, alimentos ingeridos em conjunto e cofatores.
• Sintomas que começam mais de 2 horas depois não são, em regra, mediados por IgE, fora da síndrome alfa-gal e das reações com cofatores.
• Um alimento comido depois da reação, na mesma quantidade e sem sintomas, fica em regra excluído.
• Testa-se só o que a história implica. Os painéis de muitos alimentos, sobretudo na dermatite atópica, criam rótulos falsos e evicções desnecessárias, que por sua vez aumentam o risco de alergia verdadeira.

Testes de sensibilização

• Componentes com leitura clínica: Ara h 2 aponta para alergia sistémica ao amendoim e Ara h 8 (PR-10) para síndrome pólen-alimento; ovomucoide para reação ao ovo em todas as formas; caseína para reação ao leite em todas as formas.

Prova de provocação oral

• É o padrão de referência. Indica-se quando a história e os testes não chegam, para confirmar tolerância, para avaliar a aquisição de tolerância com o tempo e para definir o limiar de reação.
• O alimento é dado em doses crescentes até uma porção, sob vigilância, em meio hospitalar com capacidade para tratar anafilaxia. A prova aberta serve na maioria dos casos; a dupla ocultação com placebo é a referência em investigação.
• Não se faz se a história já é inequívoca, nem em doente com asma não controlada ou doença aguda.
• Depois de uma prova negativa, o alimento entra na dieta na forma e na dose toleradas.

Triptase

• Colhe-se entre 30 minutos e 2 horas depois do início da reação, sem atrasar o tratamento, e compara-se com um valor basal colhido pelo menos 24 horas depois da resolução. Uma subida de 1,2 vezes o basal mais 2 µg/L apoia anafilaxia.
• É muitas vezes normal na anafilaxia alimentar e na criança: triptase normal não exclui.

Testes sem validade

• IgG ou IgG4 específicas para alimentos, testes intradérmicos, testes epicutâneos e testes de transformação linfocitária não têm lugar no diagnóstico. A IgG alimentar é um marcador de exposição, não de doença.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome pólen-alimento, só com sintomas orais.
• Intoxicação histamínica por peixe mal conservado; libertação direta de mediadores por alimentos ácidos ou com enzimas (tomate, morango, ananás), sem anafilaxia.
• Alergia ao Anisakis, parasita do peixe, que se confunde com alergia ao peixe.
• Intolerância à lactose e formas não mediadas por IgE, pela latência e pela ausência de sintomas cutâneos.
• Urticária aguda por infeção viral, crise de asma isolada, síncope vasovagal, aspiração de corpo estranho.

Reavaliação

• A alergia ao leite, ao ovo, à soja e ao trigo resolve muitas vezes: reavaliar com testes e, se indicado, com prova de provocação, cerca de cada 6 meses no lactente e na criança pequena e uma vez por ano na criança mais velha e no adolescente.

Introdução dos alimentos alergénicos

• Não se atrasa nenhum alimento alergénico. O ovo bem cozinhado (nunca cru nem mal cozinhado) e o amendoim entram como parte da diversificação alimentar, e a idade mais eficaz nos estudos foi entre os 4 e os 6 meses.
• Num ensaio em lactentes de alto risco (eczema grave ou alergia ao ovo), a ingestão regular de amendoim a partir dos 4 a 11 meses reduziu a alergia ao amendoim em 86% nos lactentes com teste cutâneo negativo ao amendoim à entrada e em 70% nos que já estavam sensibilizados.
• O amendoim dá-se em formas sem risco de engasgamento, como pasta diluída ou alimentos que o contenham; nunca amendoim ou frutos secos inteiros na criança pequena, pelo risco de aspiração.
• Os restantes alimentos alergénicos (leite, soja, trigo, frutos de casca rija, sésamo, peixe, marisco) também entram na diversificação, sem atraso.
• Depois de introduzido, o alimento tem de se manter na dieta de forma regular, várias vezes por mês e idealmente todas as semanas: a exposição ocasional não mantém a tolerância.

Leite de vaca nos primeiros dias

• No lactente amamentado evita-se o suplemento com fórmula de leite de vaca na primeira semana de vida: reduz o risco de alergia ao leite na primeira infância e protege o aleitamento materno.
• Se a fórmula de leite de vaca for introduzida, mantém-se todos os dias, porque a exposição intermitente aumenta o risco.

O que não previne

• Evicção de alimentos alergénicos pela mãe na gravidez ou na amamentação.
• Fórmulas parcialmente ou extensamente hidrolisadas como substituto ou complemento do leite materno: não estão indicadas para prevenir alergia.
• Fórmula de soja nos primeiros 6 meses.
• Emolientes precoces, probióticos, prebióticos, óleo de peixe e vitaminas: não há evidência que os recomende.

Prevenir a reação em quem já é alérgico

• Rotulagem: o regulamento europeu de informação ao consumidor obriga a declarar 14 alergénios (cereais com glúten, crustáceos, ovo, peixe, amendoim, soja, leite, frutos de casca rija, aipo, mostarda, sésamo, sulfitos acima de 10 mg/kg, tremoço e moluscos), destacados tipograficamente na lista de ingredientes. Nos alimentos não pré-embalados, incluindo restaurantes e cantinas, a informação sobre estes alergénios também é obrigatória.
• A menção «pode conter» é informação voluntária e não diz nada sobre a quantidade: interpreta-se com o imunoalergologista.
• Plano escrito entregue à família, à creche e à escola, com o alergénio, os sintomas e o que fazer.

Anafilaxia

A adrenalina intramuscular é a primeira linha e não tem contraindicações absolutas numa anafilaxia.

1. Retirar o alergénio e pedir ajuda.
2. Adrenalina a 1 mg/mL, 0,01 mg/kg (0,01 mL/kg), até ao máximo de 0,5 mg, na face anterolateral do terço médio da coxa. Repete-se ao fim de 5 minutos se não houver melhoria, até três administrações.
3. Posição: deitado com os membros inferiores elevados; sentado com as pernas elevadas se a dificuldade respiratória predominar; decúbito lateral se estiver inconsciente ou a vomitar. Nunca pôr de pé nem sentar de repente.
4. Oxigénio; acesso venoso; soro fisiológico em bólus de 10 a 20 mL/kg se houver compromisso circulatório, a repetir conforme a resposta.
5. Broncospasmo que persiste: salbutamol inalado. Estridor: adrenalina nebulizada.
6. Anti-histamínicos e corticoides são de segunda linha: tratam a pele, mas não a obstrução da via aérea nem o choque, e os corticoides não previnem reações bifásicas.
7. Refratária: perfusão de adrenalina endovenosa em cuidados intensivos; glucagon se estiver sob beta-bloqueante.

• Observação hospitalar pelo risco de reação bifásica. A norma da DGS pede no mínimo 8 a 24 horas depois de estabilizar, e o anexo da mesma norma pede internamento de pelo menos 24 a 72 horas depois de choque anafilático. A EAACI 2021 sugere pelo menos 6 a 8 horas se houve compromisso respiratório e pelo menos 12 a 24 horas se houve hipotensão.
• Todo o episódio de anafilaxia é de registo obrigatório no Catálogo Português de Alergias e outras Reações Adversas (CPARA), e o doente é obrigatoriamente referenciado a imunoalergologia.
• Reação só cutânea, sem outros sistemas: anti-histamínico oral e vigilância.

Autoinjetores de adrenalina

• Prescrevem-se dois, que a criança traz sempre consigo: cerca de 10% dos doentes precisam de segunda dose, e o dispositivo pode falhar.
• Indicações absolutas: anafilaxia prévia a alimento; anafilaxia induzida pelo exercício; anafilaxia idiopática; asma instável ou moderada a grave com alergia alimentar; mastocitose.
• Considerar se houver: reação ligeira a moderada a amendoim, frutos de casca rija, leite ou marisco; reação a vestígios do alimento; adolescente; longe de cuidados médicos; imunoterapia oral em curso.
• O treino com o dispositivo repete-se em cada consulta.

Evicção e dieta

• Evita-se o alimento, ou a forma do alimento, a que a criança é alérgica, e só esse. Os alimentos tolerados, incluindo formas cozinhadas toleradas (leite ou ovo em bolos), mantêm-se na dieta com regularidade.
• Um alimento aparentado não se retira por sistema: a criança alérgica à avelã que come outros frutos secos sem problemas continua a comê-los.
• Nutricionista nos casos com várias exclusões; vigiar peso, comprimento e ingestão de cálcio, vitamina D e proteína.
• Apoio psicológico quando a ansiedade limita a vida da família.

Imunoterapia oral e biológicos

• Consiste em dar doses crescentes do alimento, diariamente, para subir o limiar de reação. Distingue-se a dessensibilização (tolera enquanto faz o tratamento) da remissão (tolera depois de o parar).
• Amendoim: recomendada em crianças e adolescentes, para obter dessensibilização. Leite e ovo: sugerida, em regra a partir dos 4 anos, porque antes disso muitas destas alergias resolvem sozinhas.
• A eficácia é maior quanto mais nova é a criança.
• Iniciação e aumentos de dose em meio hospitalar, por equipa com experiência; autoinjetor sempre prescrito; evitar cofatores (exercício, banho quente, anti-inflamatórios) à volta da toma.
• Efeitos adversos: reações alérgicas, incluindo anafilaxia, sintomas gastrintestinais frequentes e esofagite eosinofílica.
• O omalizumab (anti-IgE) é sugerido a partir de 1 ano de idade para subir o limiar de reação, isolado ou associado à imunoterapia.

• O leite de vaca tem cerca de 3 g de proteína por 100 mL. As que mais causam alergia mediada por IgE são a caseína (Bos d 8), a beta-lactoglobulina (Bos d 5), que não existe no leite humano, e a alfa-lactalbumina (Bos d 4).
• Três mecanismos, que na prática se sobrepõem:

• Uma criança com IgE específica negativa pode positivá-la mais tarde.
• A caseína resiste ao calor; as proteínas do soro desnaturam, o que explica que muitas crianças toleram o leite cozinhado em bolos antes de tolerarem o leite fresco.
• Os leites de cabra e de ovelha têm caseínas com homologia acima de 85% e não servem de substituto.

Suspeita

• A história alergológica é o primeiro passo e orienta o mecanismo: alimento e processamento (leite cru, fervido, em bolos), via de exposição, intervalo, quantidade, cofatores.
• O índice CoMiSS (pontuação de sintomas relacionados com o leite de vaca) soma cinco domínios: choro, regurgitação, consistência das fezes pela escala de Bristol, pele (eczema e urticária) e sintomas respiratórios. Com 10 pontos ou mais o diagnóstico torna-se mais provável, mas o índice não é teste diagnóstico e não dispensa a prova de eliminação e reintrodução.

Forma não mediada por IgE, ligeira a moderada

• Dieta de eliminação diagnóstica curta e reintrodução: o diagnóstico estabelece-se se os sintomas desaparecem com a evicção estrita e voltam quando o leite é reintroduzido. A norma portuguesa aceita 2 a 6 semanas e usa habitualmente 4; a posição europeia de gastrenterologia pediátrica pede 2 a 4 semanas. No eczema grave podem ser 6 a 8 semanas.
• Sem melhoria nesse prazo, o diagnóstico é improvável.
• A reintrodução pode fazer-se no domicílio, com aumento progressivo diário da fórmula de leite de vaca durante uma semana.
• Testes cutâneos e IgE específica não estão indicados quando só há sintomas digestivos.

Forma mediada por IgE

• Testes cutâneos (com extrato comercial e picada-picada com leite) e, ou, IgE específica para leite e para componentes (caseína, beta-lactoglobulina, alfa-lactalbumina), feitos em serviço hospitalar com experiência.
• A prova de provocação oral confirma ou exclui e define o limiar; é hospitalar e nunca se faz no domicílio, porque a reexposição pode ser mais grave do que a reação inicial.
• Com IgE alta ou reação inicial grave, a prova faz-se com leite fervido ou em bolos e em doses crescentes, repetida ao longo do tempo.
• Acima dos 3 anos, a prova usa leite sem lactose, para a diarreia de uma intolerância à lactose não confundir o resultado.

Outros exames

• Endoscopia só com sintomas persistentes sem explicação, má progressão ponderal ou anemia ferropénica; os achados (atrofia, infiltrado eosinofílico) não são específicos.
• Não se pedem IgG ou IgG4 específicas, testes epicutâneos, intradérmicos, IgE total nem testes de transformação linfocitária.

Diagnóstico diferencial

• Cólica do lactente, refluxo gastroesofágico fisiológico, gastroenterite e síndrome pós-enterite, intolerância secundária à lactose, fissura anal, infeções, doença celíaca depois da introdução do glúten.

• No lactente amamentado, evitar suplementos de fórmula de leite de vaca na primeira semana de vida; a maioria dos recém-nascidos de termo saudáveis não precisa de suplemento.
• Se a fórmula de leite de vaca for introduzida, mantê-la diariamente: a exposição intermitente (alguns biberões na maternidade seguidos de aleitamento exclusivo) aumenta o risco.
• Não prevenir com fórmulas hidrolisadas, fórmula de soja nos primeiros 6 meses, evicção materna, probióticos ou prebióticos.

Evicção

• Evicção de leite de vaca e derivados, com leitura de rótulos (soro, caseína, caseinato, lactoalbumina, lactoglobulina, lactose, aroma de manteiga). Também o leite de cabra e de ovelha.
• A diversificação alimentar faz-se como em qualquer criança, só sem leite e derivados até à reavaliação.

Fórmulas no lactente que não está em aleitamento materno exclusivo

• Não servem: fórmulas parcialmente hidrolisadas, leite de outros mamíferos (reatividade cruzada e composição inadequada) e bebidas vegetais (arroz, amêndoa, coco, soja), que não cobrem as necessidades do lactente.
• A prescrição inicial da fórmula de aminoácidos é hospitalar, e a necessidade revê-se todos os anos.
• Uma fórmula sem lactose não trata a alergia: continua a ter as proteínas do leite.

Lactente em aleitamento materno

• Manter a amamentação. Na forma não mediada por IgE, a mãe faz uma prova terapêutica de 4 semanas sem leite de vaca.
• A mãe em dieta prolongada sem leite deve ter ingestão diária de 15 µg de vitamina D, 950 a 1000 mg de cálcio e 200 µg de iodo, com suplemento se a alimentação não chegar.
• Em aleitamento misto, a mãe continua a amamentar e não exclui o leite da sua dieta sem necessidade.

Duração e reavaliação

• Não mediada por IgE, ligeira a moderada: a tolerância surge habitualmente ao fim de 3 a 6 meses de exclusão.
• Síndrome de enterocolite: tolerância em regra só depois de 12 meses de exclusão; se a reintrodução falhar, nova tentativa 6 meses depois.
• Formas graves mediadas por IgE: exclusão até 12 a 18 meses, com reavaliação individual.
• Não prolongar a dieta sem necessidade: a prova de provocação faz-se quando está indicada.

Reação aguda

• Sintomas de um só sistema: suspender o leite e dar anti-histamínico H1, com ou sem corticoide.
• Dois ou mais sistemas, ou só cardiovascular: anafilaxia, com adrenalina intramuscular e observação no serviço de urgência.

Imunoterapia oral

• Considerada nas formas mediadas por IgE persistentes, sobretudo graves, e em regra a partir dos 4 anos, só em meio hospitalar com experiência. Associa-se a reações graves no domicílio e a esofagite eosinofílica: perguntar sempre por disfagia, dor torácica, vómitos e impactação.

• Mecanismo imunológico sem IgE específica relevante, com linfócitos T específicos, imunidade inata e, na proctocolite e na enteropatia, infiltrado eosinofílico e linfocitário da mucosa.
• Na FPIES há ativação sistémica: monócitos com fator de necrose tumoral alfa, eosinófilos no sangue e nas fezes, e libertação de serotonina pelas células enterocromafins, que ativa o vómito pelas aferências vagais (é por isso que o ondansetrom funciona).
• Na enteropatia, a biópsia mostra atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e infiltrado linfocitário.

Alimentos implicados

• Cerca de 40% das proctocolites têm mais de um alimento desencadeante; a FPIES tem em regra um só.
• Na FPIES, reações durante o aleitamento materno exclusivo são raras (cerca de 5%).

O diagnóstico é clínico: melhoria com a evicção e recorrência na reintrodução. Testes cutâneos, IgE específica e testes epicutâneos não estão indicados.

Critérios da FPIES aguda

Critério major: vómitos 1 a 4 horas depois do alimento suspeito e ausência de sintomas cutâneos ou respiratórios típicos de IgE. Mais 3 ou mais critérios minor:

• dois ou mais episódios de vómitos repetidos com o mesmo alimento;

• episódio de vómitos repetidos com outro alimento;

• letargia extrema;

• palidez acentuada;

• ida ao serviço de urgência;

• necessidade de fluidos endovenosos;

• diarreia nas 24 horas seguintes (em regra às 5 a 10 horas);

• hipotensão;

• hipotermia.

• Análises, se colhidas na crise: leucocitose, neutrofilia, trombocitose, acidose metabólica e metemoglobinemia.

• A FPIES crónica exige resolução em 3 a 10 dias após a evicção e reação aguda na reintrodução; sem prova, o diagnóstico é presuntivo.

• Antes de reintroduzir, o imunoalergologista pode pedir IgE, porque a evicção prolongada aumenta o risco de sensibilização mediada por IgE.

Proctocolite

• Os sintomas desaparecem em 1 a 2 semanas depois da evicção (o sangue em mediana em 3 dias; o muco pode durar cerca de um mês), e voltam com a reintrodução, que confirma o diagnóstico. Sem reintrodução, cerca de 11% seriam rotulados sem razão.
• Em regra não se pedem exames nem endoscopia. A calprotectina fecal não serve.

Enteropatia

• Suspeita pela clínica e pela resposta à evicção em 1 a 4 semanas; a confirmação é por biópsia do intestino delgado. A alfa-1-antitripsina fecal documenta a perda proteica.

Esofagite eosinofílica

• Doença mista, sobretudo não mediada por IgE, com sintomas de disfunção esofágica e 15 ou mais eosinófilos por campo de grande ampliação em pelo menos uma biópsia do esófago, excluídas outras causas.
• No lactente e na criança pequena: vómitos, recusa alimentar, engasgamento e má progressão ponderal; na criança mais velha e no adolescente: disfagia e impactação alimentar, com hábitos de compensação (comer devagar, beber muito às refeições).
• O leite é o alimento mais implicado (74%), seguido do trigo (26%) e do ovo (17%); os testes de IgE não identificam os alimentos responsáveis.
• Tratamento com inibidor da bomba de protões, corticoide tópico deglutido ou dieta de evicção empírica (começando pelo leite).

Diagnóstico diferencial

• FPIES aguda: gastroenterite, sépsis, invaginação, volvo, enterocolite necrosante, erros inatos do metabolismo, anafilaxia.
• Proctocolite: fissura anal, sangue materno deglutido, infeção, invaginação, divertículo de Meckel, doença inflamatória de início muito precoce, alterações da coagulação.
• Enteropatia: doença celíaca, fibrose quística, imunodeficiências, enteropatia autoimune.

Crise de FPIES

• Ligeira, sem letargia nem hipotensão: ondansetrom oral e reidratação oral, que pode ser em casa.
• Ondansetrom 0,15 mg/kg endovenoso ou intramuscular, dose única.
• Desidratação ou hipotensão: soro fisiológico em bólus de 10 a 20 mL/kg e metilprednisolona 1 mg/kg (máximo 60 a 80 mg), embora sem estudos que provem benefício do corticoide.
• A adrenalina não está indicada: não trata os vómitos. Só se prescreve autoinjetor se houver dúvida com alergia mediada por IgE.
• Entregar à família uma carta para o serviço de urgência a explicar a doença e o tratamento.

Depois da crise

• Evicção do alimento desencadeante. Não se evitam outros alimentos alergénicos por precaução: a diversificação faz-se sem atraso.
• Não é preciso evitar produtos com «pode conter», e em regra a mãe que amamenta não precisa de retirar o alimento da dieta.
• Se o leite ou o ovo forem tolerados muito cozinhados, mantêm-se nessa forma.
• Na FPIES ao leite, a fórmula de aminoácidos é quase sempre tolerada; cerca de 21% reagem à extensamente hidrolisada, 47% à soja e 70% à parcialmente hidrolisada.
• A reintrodução faz-se por prova de provocação vigiada pelo imunoalergologista; no leite, habitualmente depois de 12 meses de exclusão.

Proctocolite

• Amamentado: evicção do alimento na dieta da mãe, com suplemento de cálcio se retirar o leite. Com fórmula: extensamente hidrolisada, e de aminoácidos se não resultar.
• Nos casos ligeiros pode esperar-se 1 mês antes da evicção: até 20% dos amamentados resolvem sem mudar a dieta materna.
• Reintroduzir entre os 6 e os 12 meses; se os sintomas voltarem, mais 1 a 2 meses de evicção e nova tentativa.

Enteropatia

• Seguimento por gastrenterologia pediátrica; internamento e nutrição parentérica nos casos graves.
• Fórmula extensamente hidrolisada em primeira linha e de aminoácidos se falhar; a soja só depois dos 6 meses e sem má progressão ponderal. Reintroduzir aos 9 a 12 meses.

• Sem lactase suficiente na bordadura em escova, a lactose fica por digerir no lúmen: é uma carga osmótica que puxa água e eletrólitos, e no cólon é fermentada pelas bactérias, que libertam hidrogénio, metano e ácidos, baixando o pH das fezes.
• Daí a diarreia ácida e explosiva, a distensão e a flatulência.
• Os sintomas dependem da quantidade de lactose ingerida, da atividade residual da lactase e da flora intestinal.

• A história basta muitas vezes: relação entre a lactose ingerida e os sintomas, que se resolvem com a sua retirada.

• Nos casos primários, estudo genético ou biópsia com atividade enzimática.
• Testes de alergia não têm papel.

Diagnóstico diferencial

• Alergia às proteínas do leite de vaca: é a proteína, não o açúcar; pode dar urticária e anafilaxia e não melhora com leite sem lactose.
• Síndrome pós-enterite, sobrecrescimento bacteriano, doença celíaca, giardíase, diarreia crónica inespecífica (dos 6 meses aos 3 anos, sem afetar o crescimento).
• Galactosemia: é um erro inato do metabolismo da galactose, não uma intolerância.

• Intolerância secundária: retirar a lactose durante 4 a 6 semanas e reintroduzir de forma progressiva quando a mucosa recuperar.
• Intolerância primária: reduzir a lactose até à quantidade tolerada, que varia com a lactase residual; os derivados pobres em lactose costumam ser tolerados. Garantir o cálcio e a vitamina D.
• Défice congénito de lactase: fórmula sem lactose desde o nascimento.
• Galactosemia: fórmula de soja, porque além da lactose é preciso excluir a galactose.
• Não há risco de anafilaxia: não se prescreve adrenalina.