Programa nacional de vacinação e vacinas extra-plano

Imunidade ativa e passiva

• Os anticorpos maternos passam pela placenta e protegem o recém-nascido nos primeiros meses, mas têm semivida de cerca de 30 a 40 dias: para lá das 8 a 12 semanas de vida protegem pouco. É por isso que se vacina a grávida (Tdpa, gripe) e que o esquema do lactente começa às 6 a 8 semanas.
• Os mesmos anticorpos maternos neutralizam as vacinas vivas injetáveis, que em regra se dão depois dos 12 meses.
• O nirsevimab é imunização passiva: um anticorpo pronto, que não ensina o sistema imunitário a produzir nada.

Vacinas vivas e inativadas

• Vivas atenuadas (VASPR, BCG, rotavírus, gripe intranasal, febre amarela): replicam-se durante dias a semanas e dão resposta humoral e celular robusta; uma só dose imuniza 90 a 95% das pessoas, e a segunda dose serve para apanhar quem não respondeu e garantir a proteção da comunidade. Estão contraindicadas na imunodeficiência grave e na gravidez.
• Inativadas (toxoides, subunidades, polissacáridos, conjugadas, mRNA): não causam a doença e podem dar-se a imunocomprometidos, mas respondem menos e precisam de várias doses e de reforços. Levam muitas vezes adjuvante.

Resposta primária, memória e porque é que não se recomeça

• A resposta primária é dominada por imunoglobulina M, com passagem para imunoglobulina G semanas depois; com antigénios proteicos, as células T auxiliares conduzem a maturação da afinidade e deixam linfócitos B de memória.
• Perante nova exposição, os linfócitos B de memória produzem anticorpos protetores em 3 a 4 dias. A memória não se apaga com o tempo, e é por isso que um esquema interrompido se completa e não se reinicia.
• Quando a doença se instala mais depressa do que a memória consegue responder (toxinas como a tetânica e a diftérica), a proteção depende de anticorpo circulante, e daí os reforços periódicos de Td.

Polissacáridos e conjugação

• Os polissacáridos puros ativam os linfócitos B sem células T: não há memória nem maturação da afinidade, e dependem da zona marginal do baço, que só amadurece por volta dos 18 meses. Por isso a pneumocócica polissacarídica de 23 serotipos (Pn23) só se usa a partir dos 24 meses.
• Ligar o polissacárido a uma proteína transportadora torna a resposta dependente de células T: as conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), pneumococo (Pn20) e meningococo (MenACWY) são imunogénicas desde os 2 meses e deixam memória.

Imunidade de grupo

• Quando uma proporção elevada da população está imune, a transmissão cai e os suscetíveis ficam protegidos indiretamente. Só existe nas doenças em que o homem é o único reservatório: o tétano, que vem do solo, não a tem.
• O limiar depende da transmissibilidade: no sarampo é de cerca de 95%, e é por isso a primeira doença a regressar quando a cobertura desce.

Falência vacinal

• Primária: não há resposta inicial, mais frequente na imunossupressão.
• Secundária: a resposta existiu mas a proteção diminuiu com o tempo.

Esquema geral recomendado

Siglas: VHB, vacina contra a hepatite B; DTPa, difteria, tétano e tosse convulsa acelular (pertussis); Hib, Haemophilus influenzae tipo b; VIP, poliomielite inativada; Pn20, pneumocócica conjugada de 20 serotipos; MenB e MenACWY, meningocócicas; VASPR, sarampo, parotidite epidémica e rubéola; HPV, papilomavírus humano; Td, tétano e difteria em dose reduzida; Tdpa, a mesma com tosse convulsa.

• Hexavalente aos 2 e 6 meses, pentavalente aos 4 e 18 meses: aos 4 meses não se dá VHB, e a segunda hexavalente é aos 6.
• Aos 10 anos é Td, não Tdpa: a Tdpa do esquema geral é só a da grávida.
• A 3.ª dose de Pn20 pode dar-se a partir dos 11 meses quando a primeira foi dada antes dos 6.
• Doses no esquema completo: VHB 3, Hib 4, DTPa 5, VIP 5, Pn20 3, MenB 3, MenACWY 1, VASPR 2, HPV 2.
• A vacinação do primeiro ano, incluindo a dos 12 meses, faz-se nas idades recomendadas, sem atrasos.

Locais de administração

• Antes dos 12 meses, as intramusculares vão na coxa; a partir dos 12 meses, na parte superior do braço. Nunca no glúteo.
• Pode dar-se mais do que uma vacina no mesmo membro com 2,5 cm de distância entre injeções.
• A BCG dá-se no braço esquerdo, e nesse braço não se dá mais nenhuma vacina durante 3 meses.

Transições e doença prévia

• Quem começou com Pn13 completa com Pn20.
• Crianças entre os 12 meses e os 18 anos que não fizeram a MenC aos 12 meses fazem MenACWY na primeira oportunidade.
• Doença invasiva prévia não dispensa a vacina: por Hib ou MenB antes dos 2 anos, ou pneumocócica em qualquer idade, inicia-se ou completa-se o esquema 1 mês depois do início da doença, até à véspera dos 5 anos; por meningococo A, C, W ou Y antes dos 2 anos, MenACWY 1 mês depois, até à véspera dos 18.
• A tosse convulsa pode não deixar imunidade duradoura: vacina-se depois da cura.

HPV

• Vacina nonavalente, 2 doses (0 e 6 meses) aos 10 anos, nos dois sexos.
• Esquema tardio de 2 doses: dos 10 aos 18 anos, nos dois sexos; dos 18 aos 27 anos, no sexo feminino; no sexo masculino, por agora, só as coortes de 2000 a 2002, com alargamento faseado às de 2003 a 2008.
• Idade mínima 9 anos; início até aos 26 e conclusão até aos 27; intervalo mínimo de 5 meses entre as duas doses, idealmente completas em 1 ano.
• Imunocomprometidos: 3 doses (0, 1 a 2 e 6 meses), com início entre os 10 e os 26 anos.

Tdpa na grávida

• Entre as 20 e as 36 semanas, depois da ecografia morfológica e idealmente até às 32 semanas.
• Dose única em cada gravidez, seja qual for o estado vacinal ou a história de tosse convulsa; depois das 36 semanas exige prescrição médica.

Regras de base

• Todas as doses são válidas mesmo que a idade recomendada tenha passado. Intervalos maiores do que o recomendado não reduzem a proteção: o esquema interrompido completa-se, seja qual for o tempo decorrido, embora a pessoa possa não estar protegida até o completar.
• Doses dadas mais de 4 dias antes da idade mínima, ou com intervalo inferior ao mínimo (com a mesma tolerância de 4 dias), não são válidas e repetem-se.
• Numa sessão de recurso dá-se o maior número possível de vacinas, em locais anatómicos diferentes. Se não couberem todas, prioriza-se a doença de maior risco para a idade.

Idades mínimas e intervalos

• DTPa: 4.ª dose com pelo menos 12 meses; se for dada depois dos 4 anos, dispensa-se a 5.ª.
• VIP: se a 4.ª dose for dada depois dos 4 anos, com 6 meses sobre a anterior, o esquema está completo. Quem tem esquema misto com a vacina oral viva precisa de 4 doses.

Idades máximas para iniciar

Esquemas de recurso

• Dos 3 meses aos 7 anos: a 1.ª visita dá VHB, Hib, DTPa, VIP, Pn20, MenB e, com 12 ou mais meses, MenACWY e VASPR; seguem-se doses a 4 semanas, aos 6 meses de idade, aos 18 meses e aos 5 anos. O número de doses de Hib, Pn20 e MenB depende da idade da primeira dose.
• Dos 7 aos 18 anos: Tdpa dos 7 aos 10 anos e Td a partir dos 10; a primovacinação antitetânica com 10 ou mais anos são 3 doses de Td. A VHB usa dose de adulto a partir dos 16 anos.

Intervalos entre vacinas diferentes

• Inativadas entre si, ou com vivas: no mesmo dia ou com qualquer intervalo.
• Vivas orais com vivas injetáveis: qualquer intervalo.
• Duas vivas injetáveis: no mesmo dia ou com pelo menos 4 semanas. Se o intervalo for menor, repete-se a que foi dada por último, 4 ou mais semanas depois. Exceção: VASPR e febre amarela, quando é preciso proteção rápida, com qualquer intervalo.
• Não há limite ao número de vacinas por sessão, desde que em locais diferentes.

Imunoglobulinas e anticorpos monoclonais

• Não interferem com as vacinas inativadas, que se dão antes, depois ou ao mesmo tempo, em locais diferentes.
• Interferem com a VASPR e com a varicela: se o intervalo recomendado para o tipo de imunoglobulina não for respeitado, a vacina repete-se. Depois de imunoglobulina humana normal por exposição ao sarampo, a VASPR espera 6 meses.
• Não interferem com a BCG nem com a febre amarela.
• O anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório não interfere com nenhuma vacina.

Dose zero da VASPR

• Em surto ou antes de viagem para zona de risco, a VASPR pode antecipar-se a partir dos 6 meses. Essa dose não conta: repete-se a VASPR 1 aos 12 meses e a VASPR 2 aos 5 anos.

Erros de administração

Profilaxia pós-exposição

• Levam imunoglobulina no sarampo: lactentes com menos de 6 meses, grávidas e imunodeprimidos graves.

Hesitação vacinal

• Esclarecer antes de vacinar é obrigação de quem vacina: benefícios, reações possíveis e risco de não vacinar.
• Cada adiamento por falsa contraindicação é uma oportunidade de vacinação perdida.

Avaliação antes de vacinar

• Identificar a pessoa e ver o registo vacinal em VACINAS; confirmar se há vacinas dadas e não registadas. O que não está registado conta como não dado.
• Questionário dirigido: doença hoje, alergias (medicamentos, vacinas, alimentos, látex), reação grave a vacina anterior, vacina nas últimas 4 semanas, doença crónica ou da coagulação, convulsões ou Guillain-Barré, cancro ou imunodeficiência, corticoides ou imunossupressores nos últimos 3 meses, imunoglobulina ou transfusão no último ano, transplante, convivência com imunodeprimidos, gravidez.
• Nenhum exame prévio é necessário numa pessoa aparentemente saudável.

Contraindicações

• Vacinas vivas na imunodeficiência grave.
• Vacinas vivas na gravidez. A VASPR não exige teste de gravidez prévio, e a vacinação inadvertida numa grávida, ou no mês anterior à conceção, não é motivo para interromper a gravidez: acompanha-se e notifica-se.
• Encefalopatia de causa desconhecida nos 7 dias após uma vacina com componente contra a tosse convulsa contraindica essa vacina.

Precauções

Não são contraindicações; podem adiar, e a decisão é do médico assistente.

• Anafilaxia a dose anterior, a um componente ou a um vestígio da vacina: referenciar à imunoalergologia; a vacinação só com prescrição médica, com vacina alternativa se existir ou indução de tolerância se não existir.
• Doença aguda grave, com ou sem febre: aguardar a recuperação completa.
• Doença neurológica em evolução: adiar até estabilizar.
• Trombocitopenia, alteração da coagulação ou anticoagulação: risco de hemorragia com a via intramuscular; pode usar-se via alternativa ou vacinar no hospital.
• Imunodeficiência: pode responder menos, mas vacina-se segundo regras próprias.
• Grávida e vacinas inativadas: podem dar-se, e pode ponderar-se adiar para o 2.º ou 3.º trimestre.
• Prematuro com 28 semanas ou menos de idade gestacional: vacinação em meio hospitalar, com vigilância cardiorrespiratória de 6 a 8 horas.

Falsas contraindicações

• História vacinal desconhecida ou mal documentada; ausência de exame médico prévio.
• Reações locais ligeiras a moderadas numa dose anterior.
• Doença aguda ligeira, com ou sem febre (infeção respiratória alta, diarreia).
• Alergias, pessoais ou familiares: ovo, penicilina, asma, rinite.
• Antibiótico em curso (exceto tuberculostáticos, no caso da BCG).
• Corticoides tópicos, inalados ou de substituição; imunoterapia com alergénios.
• Eczema, dermatoses e infeções cutâneas localizadas.
• Doença crónica cardíaca, pulmonar, renal ou hepática; doença neurológica estabilizada, como a paralisia cerebral; trissomia 21 e outras doenças cromossómicas; doença autoimune.
• Prematuridade e baixo peso; icterícia neonatal.
• Aleitamento materno, ou convivência com uma grávida.
• Exposição recente a doença transmissível (exceto para a BCG), doença prévia contra a qual se vai vacinar, convalescença.
• História familiar de reação grave a vacinas, de morte súbita do lactente ou de convulsões.
• Cirurgia ou anestesia geral programadas.

Alergia ao ovo

• A VASPR dá-se nos cuidados de saúde primários mesmo com anafilaxia ao ovo, sem referenciação; as raras anafilaxias à VASPR devem-se mais à gelatina ou à neomicina.
• Vacinas da gripe: com alergia ligeira ao ovo usa-se vacina com ovalbumina até 0,12 µg/mL; com antecedente de anafilaxia ao ovo, referencia-se à imunoalergologia e vacina-se em meio hospitalar se indicado.

BCG

• Recomendada só a crianças com menos de 6 anos de grupos de risco (Norma n.º 006/2016, atualizada em 2025): conviventes ou coabitantes com tuberculose ativa atual ou prévia, naturais de país de elevado risco, com VIH, dependência de álcool ou drogas ou reclusão nos últimos 5 anos; viagem de mais de 3 meses para país de elevado risco; criança natural desses países; contactos de tuberculose ativa, depois de excluída infeção; e comunidades de risco definidas pela saúde pública.
• O recém-nascido elegível só é vacinado depois de o rastreio neonatal de imunodeficiência combinada grave ser negativo, de preferência até às 5 semanas de vida.
• A partir dos 12 meses, a vacinação exige prova tuberculínica ou teste de libertação de interferão gama (IGRA) negativos, válidos 3 meses.
• Contraindicada em quem tem imunodeficiência celular, VIH ou tratamento imunossupressor, e no filho de mãe com VIH até se excluir a infeção.
• Previne sobretudo as formas graves da criança, tuberculose disseminada e meníngea, com eficácia que pode chegar aos 80%.

Rotavírus

• Não integra o esquema geral: é gratuita só para grupos de risco, a começar a partir das 6 semanas.
• Grupos de risco: cardiopatia grave, doença hereditária do metabolismo, doença hepática crónica, doença renal que possa evoluir para doença renal crónica, doença neurológica ou cromossomopatia diagnosticadas nos primeiros 3 meses, hiperplasia suprarrenal congénita, fibrose quística, insuficiência respiratória crónica do lactente, grandes pré-termo (menos de 32 semanas) e baixo peso (menos de 2500 g), estes dois desde que não estejam internados.

• Contraindicações: imunodeficiência grave, incluindo SCID; invaginação intestinal prévia; malformação intestinal não corrigida que predisponha a invaginação; mãe tratada com biológicos na gravidez.
• Risco de invaginação sobretudo nos 7 dias após a vacina: vigiar dor abdominal forte, vómitos persistentes e sangue nas fezes.
• Não se reinicia um esquema; mudar de marca obriga a 3 doses no total.

Vírus sincicial respiratório

• Nirsevimab, anticorpo monoclonal (imunização passiva), recomendado e gratuito na campanha sazonal (Norma n.º 004/2026), de 16 de setembro a 31 de março.
• Elegíveis: todos os nascidos entre 1 de abril de 2026 e 31 de março de 2027, ao nascimento na maternidade (de preferência nas primeiras 24 a 48 horas) ou em repescagem nos cuidados de saúde primários; prematuros com idade gestacional até às 33 semanas e 6 dias nascidos no início de 2026; e crianças com risco acrescido (cardiopatia hemodinamicamente significativa, displasia broncopulmonar moderada ou grave, doença neuromuscular com compromisso respiratório, imunodeficiência grave, entre outros) a entrar na segunda época com menos de 24 meses.
• Dose única intramuscular: 50 mg abaixo de 5 kg, 100 mg a partir de 5 kg, e 200 mg na segunda época. Protege durante pelo menos 5 a 6 meses.
• Não interfere com as vacinas e pode dar-se no mesmo dia, em local diferente.
• Se a mãe foi vacinada contra o vírus sincicial pelo menos 14 dias antes do parto, o recém-nascido não precisa do anticorpo.

Gripe

A estratégia é definida anualmente por norma da DGS. Na campanha 2026-2027 (Norma n.º 006/2026):

• Gratuita para crianças dos 6 meses aos 4 anos, grávidas, pessoas dos 5 aos 59 anos com patologia de risco e pessoas com 60 ou mais anos, além de contextos vulneráveis e profissionais.
• Abaixo dos 6 meses não se vacina: protege-se o lactente vacinando a grávida.

• Na campanha usam-se vacinas inativadas. A intranasal viva é para os 2 aos 17 anos, por prescrição, e está contraindicada na imunodeficiência, com salicilatos, com anafilaxia ao ovo e na asma grave ou com sibilância nas 2 semanas anteriores.
• A alergia ao ovo não é contraindicação absoluta à vacina da gripe: com anafilaxia prévia ao ovo, imunoalergologia antes de vacinar.

COVID-19

Na campanha 2026-2027 (Norma n.º 007/2026), a criança saudável não tem indicação. A vacinação primária dos 6 meses aos 4 anos é só para imunossupressão moderada a grave ou duas ou mais condições de risco; a sazonal, a partir dos 6 meses, para imunossupressão moderada ou grave. A grávida é elegível, sem limite de idade gestacional.

Hepatite A e outras vacinas extra-plano

• Hepatite A gratuita em candidatos a transplante hepático e doença hepática crónica seronegativos, e em quem faz fatores da coagulação derivados do plasma.
• Pn23 a partir dos 24 meses e vacinas contra microrganismos capsulados em grupos de risco (asplenia, imunodeficiência, transplante).
• As restantes (varicela, rotavírus fora dos grupos de risco, vacinas do viajante) compram-se por prescrição e não substituem o esquema do PNV, que se completa primeiro.