Programa nacional de vacinação e vacinas extra-plano

Imunidade ativa e imunidade passiva

A distinção estrutura tudo o resto.

O corolário clínico é que a imunização passiva é a ferramenta da urgência (profilaxia pós-exposição, proteção do recém-nascido, proteção do imunodeprimido que não responde a vacinas) e a ativa é a ferramenta da prevenção programada. Muitas vezes usam-se as duas em simultâneo: no recém-nascido de mãe AgHBs positivo administra-se imunoglobulina específica anti-VHB e a primeira dose de vacina, em locais anatómicos diferentes, porque se precisa de proteção imediata e de proteção duradoura.

A imunidade passiva materna explica três factos pediátricos centrais. Primeiro, a transferência transplacentária de IgG concentra-se no terceiro trimestre, sobretudo a partir das 28 a 32 semanas, através do recetor FcRn: por isso o grande prematuro nasce hipogamaglobulinémico e é, dentro dos primeiros meses, o lactente mais desprotegido, o que justifica não adiar a sua vacinação. Segundo, é essa mesma janela que fundamenta a administração de Tdpa à grávida entre as 20 e as 36 semanas de gestação, idealmente até às 32, para proteger passivamente o recém-nascido contra a tosse convulsa nas semanas em que ainda não pode ser vacinado. Terceiro, os anticorpos maternos interferem com as vacinas vivas injetáveis: é por isso que a VASPR se dá aos 12 meses e não antes, e por isso que uma "dose zero" antecipada aos 6 meses em contexto de surto não conta para o esquema, obrigando a repetir a VASPR 1 aos 12 meses e a VASPR 2 aos 5 anos.

O leite materno, pelo contrário, contém sobretudo IgA secretora, que atua na mucosa e não interfere com a resposta vacinal: o aleitamento materno não é contraindicação a nenhuma vacina do PNV, nem para o lactente nem para a mãe. A exceção com relevo prático está fora do PNV e é a vacina contra a febre amarela: existem casos descritos de doença neurotrópica associada à estirpe vacinal em lactentes com menos de 9 meses cujas mães foram vacinadas durante o aleitamento, pelo que nessa situação se aconselha adiar a viagem e, se for inevitável, decidir caso a caso.

Vacinas vivas atenuadas e vacinas inativadas

As vivas atenuadas induzem uma resposta que imita a infeção natural porque replicam: geram sinais de perigo intrínsecos, apresentação cruzada e resposta de células T CD8, o que dispensa adjuvante e explica a durabilidade. Esse mesmo mecanismo é a sua limitação: num hospedeiro com imunidade celular comprometida, a estirpe atenuada pode replicar sem controlo e causar doença. Daí as duas contraindicações verdadeiras clássicas, imunossupressão grave e gravidez (esta última por risco teórico para o feto, e não por dano demonstrado).

Atenção às exceções, que são exatamente o que a prova testa. A VASPR não está contraindicada em todas as pessoas com infeção por VIH: só o está se houver imunossupressão grave (com 6 ou mais anos de idade, CD4 abaixo de 200/µL; entre 1 e 5 anos, CD4 abaixo de 500/µL e menos de 15% dos linfócitos T). Uma ressalva de segurança: se a percentagem de CD4 for inferior a 15% mas a contagem estiver acima de 500/µL, o critério nacional não classifica como grave e as recomendações internacionais sim, pelo que nesse intervalo se confirma a decisão com infeciologia pediátrica antes de administrar qualquer vacina viva. A BCG, essa, está sempre contraindicada na infeção por VIH, nas alterações dos linfócitos T e nas alterações da função fagocitária. E a vacina contra o rotavírus é oral e viva, mas pode ser administrada a lactentes que sejam contactos próximos de imunodeprimidos, desde que estes evitem prestar cuidados de higiene à criança nas 4 semanas seguintes e que os conviventes higienizem as mãos após a muda de fralda.

As vacinas inativadas não replicam e por isso são seguras em qualquer grau de imunossupressão, embora a resposta possa ser insuficiente. É uma distinção que se perde com frequência: no imunodeprimido, a vacina inativada é segura mas pode não ser eficaz, o que justifica esquemas com mais doses, doses de reforço adicionais e, em alguns casos, titulação de anticorpos.

Resposta primária, resposta secundária e memória

A resposta primária a um antigénio novo tem uma latência de 7 a 14 dias, produz sobretudo IgM, com anticorpos de baixa afinidade e título modesto que decaem em semanas a meses. Ao mesmo tempo, forma-se um centro germinativo no folículo linfoide, onde ocorre mudança de isotipo para IgG, maturação de afinidade por hipermutação somática e seleção, e diferenciação em duas populações críticas: plasmócitos de longa duração, que migram para a medula óssea e secretam anticorpo continuamente durante anos, e células B de memória, que ficam quiescentes.

A resposta secundária (anamnéstica), desencadeada por uma dose de reforço ou pelo agente natural, tem latência de 3 a 5 dias, produz predominantemente IgG de alta afinidade e atinge títulos uma a duas ordens de grandeza superiores. É esta a razão pela qual um esquema interrompido não se recomeça: as células de memória não desaparecem, e a dose seguinte é sempre uma resposta secundária, independentemente do tempo decorrido.

Porque é que umas vacinas precisam de reforços e outras não

A resposta depende de o mecanismo de proteção exigir anticorpo circulante no momento do contacto ou permitir esperar pela resposta anamnéstica:

• Tétano e difteria: a doença resulta de uma toxina que atua em horas a poucos dias. Não há tempo para a resposta de memória. É preciso antitoxina circulante permanentemente, daí os reforços com Td de 10 em 10 anos a partir dos 65 anos e as doses aos 10, 25, 45 e 65 anos. Acresce que o tétano não se transmite de pessoa para pessoa, pelo que nunca existe imunidade de grupo para o tétano: cada indivíduo tem de estar protegido por si.
• Sarampo: incubação de 10 a 14 dias, tempo mais do que suficiente para a resposta anamnéstica. Duas doses de VASPR conferem proteção praticamente vitalícia. A segunda dose não é um reforço no sentido clássico: destina-se a captar os cerca de 2 a 5% que tiveram falência primária à primeira dose.
• Tosse convulsa acelular: a imunidade decai em 4 a 12 anos e a vacina protege bem contra doença grave mas mal contra colonização e transmissão. Daí a necessidade de reforços e da estratégia de vacinação em cada gravidez, independentemente de vacinações anteriores.
• Hepatite B: a memória persiste mesmo quando o anti-HBs se torna indetetável, pelo que não se recomendam reforços em imunocompetentes após esquema completo. Já o imunodeprimido e o transplantado exigem titulação de anti-HBs e eventual nova série se os títulos não forem protetores.

Porque é que as vacinas conjugadas funcionam no lactente e as polissacarídicas não

Esta é uma das perguntas de mecanismo mais rentáveis de toda a pediatria.

Os polissacáridos capsulares puros são antigénios timo-independentes do tipo 2: ligam-se de forma multivalente ao recetor de células B e ativam-nas sem intervenção de linfócitos T auxiliares. As células B capazes de responder a estes antigénios são sobretudo as da zona marginal do baço, cuja maturação só se completa por volta dos 18 a 24 meses. Daí resultam quatro limitações: resposta ausente ou muito fraca abaixo dos 2 anos, resposta essencialmente IgM sem mudança de isotipo eficaz, ausência de memória imunológica e, com doses repetidas, hiporresponsividade (a resposta a doses subsequentes é menor do que à primeira).

A conjugação covalente do polissacárido a uma proteína transportadora (CRM197, toxoide tetânico, toxoide diftérico, proteína D de H. influenzae) transforma-o num antigénio timo-dependente. A célula B específica para o polissacárido internaliza o conjugado, processa a porção proteica e apresenta péptidos no MHC de classe II a linfócitos T CD4 auxiliares foliculares. A ajuda T desbloqueia tudo o que faltava: formação de centro germinativo, mudança de isotipo para IgG, maturação de afinidade, memória e capacidade de resposta anamnéstica. É por isso que a Hib, a Pn20 e a MenACWY funcionam a partir das 6 a 8 semanas de vida, enquanto a Pn23 (polissacarídica pura, 23-valente) só se usa a partir dos 24 meses, e apenas em grupos de risco.

Uma ressalva que a prova aprecia: a MenB não é uma vacina conjugada. O polissacárido capsular do meningococo B mimetiza antigénios neurais humanos, é mal imunogénico e levantaria risco de autoimunidade, pelo que a solução foi outra: proteínas recombinantes de superfície (fHbp, NadA, NHBA) associadas a vesículas da membrana externa e adjuvadas com alumínio. São antigénios proteicos, timo-dependentes desde a partida, e é essa a razão pela qual a MenB também funciona no lactente pequeno.

Um ganho adicional das conjugadas, e que a prova aprecia: reduzem o transporte nasofaríngeo do agente, interrompendo a transmissão e gerando proteção indireta de quem não está vacinado. As polissacarídicas puras não o fazem. Foi este efeito que praticamente eliminou a doença invasiva por Hib e por meningococo C nas populações vacinadas.

Adjuvantes

Os adjuvantes existem porque uma proteína purificada, sozinha, é pouco imunogénica. Os sais de alumínio (hidróxido e fosfato) são os mais usados nas vacinas inativadas do PNV e atuam por três vias: efeito de depósito com libertação lenta do antigénio, recrutamento e ativação de células apresentadoras de antigénio no local da injeção, e ativação do inflamassoma NLRP3, favorecendo uma resposta com predomínio humoral. O preço é a reatogenicidade local: dor, rubor e tumefação no local da injeção são mais frequentes com vacinas adjuvadas, e são reação esperada, não complicação. As vacinas vivas não levam adjuvante, porque a replicação fornece os sinais de perigo necessários.

Imunidade de grupo e porque é que o limiar varia

A imunidade de grupo é a proteção indireta de quem não está imune, resultante de os suscetíveis serem tão poucos e tão dispersos que a cadeia de transmissão se extingue. O limiar crítico de imunização aproxima-se de 1 − 1/R₀, onde R₀ é o número básico de reprodução, ou seja, o número médio de casos secundários gerados por um caso numa população totalmente suscetível.

O sarampo é o mais transmissível de todos e é por isso a primeira doença a regressar quando a cobertura vacinal cai: uma descida de 95% para 90% é irrelevante para a rubéola e catastrófica para o sarampo. Este raciocínio é o argumento honesto a dar a uma família hesitante, e é também a razão pela qual proteger a criança imunodeprimida que não pode ser vacinada depende de vacinar quem a rodeia. Para as manifestações clínicas destas infeções, ver o capítulo de doenças exantemáticas.

O "diagnóstico" em vacinação é a avaliação pré-vacinal

Não há aqui um diagnóstico no sentido clássico. O que existe é uma avaliação estruturada que responde a três perguntas: o que já foi feito, o que falta, e há alguma razão real para não vacinar hoje. Errar em qualquer delas custa uma oportunidade perdida, e as oportunidades perdidas são, na prática de saúde infantil portuguesa, a causa dominante de esquemas incompletos.

Determinar o estado vacinal

A ordem de fiabilidade das fontes é: registo na plataforma VACINAS, Boletim Individual de Saúde com datas e lotes, registo clínico da unidade, e por fim a memória dos pais. A memória dos pais não é registo. Perante uma criança sem documentação, e depois de esgotadas as tentativas de recuperar registos (incluindo contacto com a unidade anterior ou com o país de origem), a regra é considerá-la não vacinada e iniciar um esquema de recurso adequado à idade. Vacinar alguém já imune não é perigoso; deixar alguém suscetível é.

A serologia pré-vacinal não é rotina e não deve ser usada como pretexto para adiar. Justifica-se em situações delimitadas, como avaliar imunidade à hepatite A antes de vacinar candidatos a transplante hepático, controlar anti-HBs em profissionais de saúde ou em imunodeprimidos após esquema, ou documentar suscetibilidade à varicela num adolescente sem história da doença. Fora destes contextos, o tempo e o custo da serologia não compensam o risco de perder a pessoa entre a colheita e o resultado.

O questionário pré-vacinal

O ato de imunização deve ser sempre precedido de perguntas dirigidas. O Livro Azul propõe um questionário-tipo cujas linhas vale a pena reconhecer, porque cada uma existe para detetar uma precaução ou contraindicação concreta:

• Está doente hoje?
• É alérgico a algum medicamento, vacina, alimento ou látex?
• Teve anteriormente reação adversa grave a uma vacina?
• Recebeu alguma vacina no último mês (últimas 4 semanas)?
• Tem doenças crónicas (diabetes, asma, doenças da coagulação)?
• Teve convulsões, problemas cerebrais ou neurológicos, ou síndrome de Guillain-Barré?
• Tem ou teve cancro ou doença que afete a imunidade?
• Fez corticoides ou outra terapêutica imunossupressora, quimioterapia ou radioterapia nos últimos 3 meses?
• Fez imunoglobulina, transfusões de sangue ou derivados no último ano?
• Fez ou está à espera de fazer um transplante?
• Convive com pessoas com doenças ou sob medicamentos que lhes afetem a imunidade?
• Em mulheres em idade fértil: está grávida ou poderá estar nas próximas 4 semanas?

Repare-se que a maioria das respostas positivas não impede vacinar: identifica quem precisa de uma decisão informada, não quem tem de ser mandado para casa.

Falsas contraindicações: o núcleo do capítulo

Esta é a lista mais rentável de todo o tema. Nenhuma das situações seguintes justifica adiar a vacinação, e qualquer adiamento por uma destas razões constitui uma oportunidade perdida:

Duas armadilhas específicas merecem destaque. A convulsão febril após vacinação, numa criança entre os 6 meses e os 5 anos, não obriga a alterar o esquema vacinal (ver o capítulo de convulsões febris); em vacinações posteriores pode ponderar-se paracetamol profilático durante 24 horas por prescrição médica, embora a evidência de eficácia seja fraca. E o paracetamol profilático não deve ser dado por rotina, porque pode interferir com a imunogenicidade; usa-se como tratamento da febre e da dor que ocorram, não como pré-medicação.

Precauções: adiar ou vacinar em meio hospitalar

Precaução não é contraindicação. Significa que a vacinação pode ter de ser adiada, feita sob prescrição médica ou em meio hospitalar, e a decisão de não vacinar é sempre da responsabilidade do médico assistente:

• Doença aguda grave, com ou sem febre: aguardar recuperação completa.
• História de reação anafilática a uma dose anterior, a um constituinte ou a substância presente em quantidades vestigiais: referenciar a imunoalergologia; vacinar por prescrição médica, eventualmente em meio hospitalar. Substâncias a conhecer: gelatina e neomicina (VASPR), canamicina (MenB), neomicina, estreptomicina e polimixina B (VIP), leveduras (VHB e HPV), látex nos recipientes.
• Trombocitopenia, diátese hemorrágica ou anticoagulação: risco de hemorragia com a via intramuscular. Não usar a via intramuscular se INR superior a 3,0 sob varfarina ou atividade anti-Xa superior a 0,5 UI/mL 4 horas após heparina de baixo peso molecular. Alternativas: agulha de 23 G ou mais fina com pressão firme sem friccionar durante pelo menos 5 minutos, ou via subcutânea profunda para Hib, VHB, Pn20, Pn23, VIP, VASPR e Td, sabendo que a resposta pode ser inferior.
• Doença neurológica em evolução: adiar até estabilização ou resolução; vacinar depois, por prescrição médica.
• Deficiências imunitárias: vacinar segundo recomendações específicas.
• Gravidez: pode receber inativadas; pode ponderar-se adiar para o segundo ou terceiro trimestre para evitar associação temporal com eventos gestacionais.
• Prematuro com idade gestacional inferior a 28 semanas, ainda internado ou já com alta: vacinar em meio hospitalar com monitorização cardiorrespiratória e vigilância médica durante 6 a 8 horas.

Contraindicações verdadeiras

São poucas, e é por serem poucas que devem ser sabidas com precisão:

1. Reação anafilática prévia à própria vacina ou a um dos seus componentes. É a única contraindicação absoluta transversal a todas as vacinas.
2. Vacinas vivas em pessoas com imunodeficiência grave (ver situações especiais para os limiares).
3. Vacinas vivas na gravidez. A VASPR está contraindicada, mas não é necessário teste de gravidez prévio nem consentimento escrito, e a administração inadvertida a uma grávida, ou no mês anterior ao início da gravidez, não é motivo para interrupção da gravidez: acompanha-se clinicamente e notifica-se.
4. Encefalopatia de causa desconhecida nos 7 dias após vacina contra a tosse convulsa: contraindica doses subsequentes de vacina com componente pertussis (usa-se Td, mesmo abaixo dos 7 anos, por prescrição médica).

A história de síndrome de Guillain-Barré ou neurite braquial nas 6 semanas após vacina contendo toxoide tetânico não é contraindicação absoluta, mas exige prescrição médica fundamentada e ponderação individual do risco-benefício.

O esquema geral recomendado do PNV

A tabela seguinte corresponde ao esquema geral recomendado em vigor. Confirma sempre na versão atual do Livro Azul de Vacinas, porque o calendário é revisto com regularidade e as coortes abrangidas mudam com cada alteração.

Total de doses no esquema completo: VHB 3, Hib 4, DTPa 5, VIP 5, Pn20 3, MenB 3, MenACWY 1, VASPR 2, HPV 2.

O calendário de consultas de vigilância está deliberadamente harmonizado com este quadro, para reduzir deslocações: as idades com dose prevista (2, 4, 6, 12 e 18 meses, 5 anos e 10 anos) são também idades-chave de consulta. Atenção às idades-chave que não têm dose no esquema geral, nomeadamente os 15 meses e os 4 anos: aí verifica-se o estado vacinal e recupera-se o que esteja em atraso, mas não há vacina de calendário. Ver o capítulo do Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil.

O que se faz à nascença

À nascença, o esquema geral inclui apenas a primeira dose de VHB, idealmente nas primeiras 24 horas de vida, na maternidade. Se tal não ocorrer, administra-se o mais brevemente possível ainda no período neonatal, por exemplo quando se faz o rastreio de doenças metabólicas.

Duas notas que a prova explora. Primeira: a BCG já não é universal ao nascimento. Desde 2016 está recomendada apenas a crianças com menos de 6 anos pertencentes a grupos de risco para tuberculose, definidos em norma da DGS, e a elegibilidade deve ser reavaliada em todas as consultas, começando antes do nascimento e repetindo-se até ao dia anterior ao sexto aniversário. Desde 2025, com a entrada do rastreio de imunodeficiência combinada grave no Programa Nacional de Rastreio Neonatal, a BCG também já não se administra na maternidade: a criança elegível é encaminhada à alta para a sua unidade de saúde e vacinada até às 5 semanas de vida, inclusive, só depois de confirmado resultado negativo nesse rastreio (resultado disponível entre as 2 e as 4 semanas de vida). Fora do período neonatal, a criança elegível deve ser vacinada no prazo máximo de 2 semanas após a identificação da elegibilidade.

Segunda: no recém-nascido de mãe AgHBs positivo, além da vacina administra-se imunoglobulina específica anti-VHB, em local anatómico diferente, nas primeiras 12 horas de vida e nunca para lá das 24. Se este recém-nascido pesar menos de 2000 g, a dose dada à nascença não conta para o esquema, que passa a ter quatro doses no total (nascimento, 1, 2 e 6 meses), e a resposta confirma-se com AgHBs e anti-HBs entre os 9 e os 12 meses.

Duas notas operacionais da BCG que se perdem com facilidade. A primeira: a partir dos 12 meses de idade, inclusive, a vacina só se administra após prova tuberculínica (TST) negativa, ou IGRA se o TST não estiver disponível, ao passo que abaixo dos 12 meses não é preciso teste prévio nenhum (a antiga regra dos 2 meses está revogada), e essa prova tem de ser feita antes, no mesmo dia de uma vacina viva injetável, ou no mínimo 4 semanas depois, porque as vacinas vivas deprimem transitoriamente a reatividade tuberculínica e geram falsos negativos; e não se administra nenhuma outra vacina no braço da BCG durante os 3 meses seguintes, pelo risco de linfadenite.

Notas ao quadro que são material de pergunta

• Hib: crianças que tiveram doença invasiva por H. influenzae tipo b antes dos 2 anos devem ser vacinadas na mesma, iniciando ou completando o esquema pelo menos 1 mês após o início da doença, porque a doença natural pode não deixar imunidade.
• DTPa: o mesmo se aplica à tosse convulsa. Vacina-se após a cura, seja qual for a idade.
• Pn20: quando a 1.ª dose é dada antes dos 6 meses, a 3.ª pode ser administrada a partir dos 11 meses. Crianças que iniciaram o esquema com Pn13 completam com Pn20.
• MenACWY: a Norma DGS n.º 005/2025 introduziu a MenACWY aos 12 meses em substituição da MenC, e a recuperação destina-se a quem ficou sem a dose meningocócica: crianças com 12 meses ou mais e menos de 18 anos que não cumpriram o esquema geral recomendado devem receber MenACWY na primeira oportunidade. Quem já cumpriu com MenC não é revacinado: não existe campanha de substituição nas coortes já vacinadas de contacto com os serviços de saúde. Esta é uma pergunta muito provável, dada a recência da mudança.
• HPV: no esquema geral, aos 10 anos, a ambos os sexos. No esquema tardio (>10 e <27 anos) a elegibilidade não é simétrica, e é aí que a pergunta se decide: abrange ambos os sexos dos 10 aos 17 anos, as mulheres dos 18 aos 26 anos e, nos homens, apenas as coortes de nascimento de 2000 a 2002, com alargamento faseado às coortes de 2003 a 2008 em anos subsequentes. Um rapaz de 20 anos não vacinado ainda não é elegível para vacinação gratuita, e responder que é constitui erro. Idade mínima para iniciar: 9 anos. Quem recebeu a 1.ª dose com HPV9 completa com HPV9.
• Td: a partir dos 65 anos, vacina-se se a última dose tiver ocorrido há 10 ou mais anos, e as doses seguintes são de 10 em 10 anos.

Imunizações que não estão no esquema geral mas são do PNV

• Rotavírus: vacina oral viva atenuada, gratuita apenas para grupos de risco definidos, e não universal. Os grupos incluem doença cardiovascular grave, doenças hereditárias do metabolismo, doença hepática crónica (incluindo atresia das vias biliares), doença renal crónica ou risco de a desenvolver, doença neurológica específica com início nos primeiros meses de vida, grandes prematuros (idade gestacional inferior a 32 semanas), baixo peso ao nascer (inferior a 2500 g), hiperplasia supra-renal congénita, fibrose quística e insuficiência respiratória crónica do lactente. Atenção à ressalva: o prematuro só é elegível se não estiver internado e se cumprir a idade gestacional mínima autorizada para a formulação usada. E há contraindicações verdadeiras que não podem faltar, porque o mesmo capítulo que manda vacinar o convivente de imunodeprimido tem de dizer o contrário quando o imunodeprimido é o próprio lactente: a vacina contra o rotavírus está contraindicada na imunodeficiência combinada grave, na história prévia de invaginação intestinal e na malformação não corrigida do tubo digestivo que predisponha a invaginação. Acresce um sinal de alarme a ensinar aos pais em cada dose: nos dias seguintes, choro paroxístico com flexão dos membros, vómitos repetidos, sangue nas fezes ou prostração obrigam a observação urgente, pela associação, ainda que rara, entre a vacina e a invaginação intestinal.
• BCG: grupos de risco, como acima.
• Vacinação de adultos: o Livro Azul inclui um capítulo dedicado com calendário estruturado a partir dos 18 anos.

Imunização contra o VSR: nirsevimab

A estratégia portuguesa contra o vírus sincicial respiratório assenta na administração de nirsevimab, um anticorpo monoclonal de semivida prolongada e não uma vacina: é imunização passiva, sem memória, com proteção durante uma época. Rigor que a prova pode explorar: o nirsevimab não integra o PNV. É uma das outras estratégias de imunização do Livro Azul, operacionalizada por campanha sazonal com norma própria da DGS, revista em cada época. Na campanha sazonal, o produto destina-se a todos os lactentes que atravessam a sua primeira época de VSR, sendo administrado na maternidade aos nascidos durante a época e nos cuidados de saúde primários aos nascidos antes do início da campanha. São ainda abrangidos prematuros e crianças com fatores de risco adicionais para doença grave até aos 24 meses. As datas exatas e os grupos elegíveis são redefinidos em cada época e devem ser consultados na campanha em vigor. Existe ainda uma vacina contra o VSR para a grávida, disponível em farmácia comunitária e fora do circuito gratuito: se a grávida a tiver recebido pelo menos 14 dias antes do parto, o recém-nascido já está protegido e o nirsevimab não está indicado; se o parto ocorrer há menos de 14 dias da vacinação materna, ou se houver dúvida sobre a resposta materna (imunossupressão, infeção VIH), o nirsevimab deve ser ponderado.

Duas notas de alto rendimento: o nirsevimab não interfere com a resposta às vacinas e pode ser administrado no mesmo ato; e é imunização, não tratamento, pelo que nada muda na abordagem da bronquiolite instalada (ver o capítulo de bronquiolite).

Vacinação sazonal contra a gripe

A campanha sazonal é definida anualmente por norma da DGS e a versão em vigor tem de ser consultada a cada outono. O que importa reter como princípio, e que se manteve na campanha mais recente conhecida, é a distinção entre recomendação e gratuitidade. A norma em vigor recomenda a vacinação de todas as crianças dos 6 meses aos 5 anos incompletos, com ênfase nos dois primeiros anos de vida, ao lado das grávidas, dos doentes crónicos e imunodeprimidos com 6 ou mais meses, dos profissionais de saúde e das pessoas com 60 ou mais anos. Já a gratuitidade abrange todas as crianças dos 6 aos 23 meses, independentemente de terem ou não patologia de risco, além dos grupos de risco clássicos a partir dos 6 meses. Recomendada não é sinónimo de gratuita, e é aí que a pergunta se decide.

Regra de doses, e é aqui que o manual antigo trai: a regra clássica de 2 doses na primovacinação abaixo dos 9 anos deixou de ser universal em Portugal. Na norma em vigor, as 2 doses com 4 semanas de intervalo aplicam-se apenas às crianças dos 6 meses aos 8 anos com patologia de risco, em contexto de risco ou conviventes de pessoa com risco elevado de gripe grave, e só quando não têm historial vacinal prévio; se já tiverem historial, fazem 1 dose. As crianças saudáveis fazem 1 dose, independentemente de historial vacinal, o que abrange precisamente o grupo dos 6 aos 23 meses agora vacinado de forma alargada. A ressalva é a formulação intranasal, cujo RCM mantém 2 doses na primovacinação dos 2 aos 8 anos, pelo que aí a decisão se individualiza. Abaixo dos 6 meses a vacina não está indicada, e a proteção do lactente muito pequeno faz-se vacinando a grávida e os conviventes, estratégia que também se aplica ao recém-nascido de risco.

Existe ainda uma vacina viva atenuada intranasal, autorizada a partir dos 24 meses e até aos 18 anos, apenas em imunocompetentes. Sendo viva, está contraindicada no imunodeprimido e na criança sob terapêutica crónica com salicilatos, e requer cautela na criança com asma não controlada ou sibilância recente. Nos conviventes de imunodeprimidos em isolamento protetor usa-se também a inativada, por ser a única formulação da gripe sem estirpe viva excretada, cenário em que se prefere a formulação inativada injetável.

Vacinas extra-plano

Vacinas autorizadas e disponíveis em Portugal mas não incluídas no PNV gratuito universal. Servem sobretudo proteção individual e implicam custo para a família, pelo que a conversa deve ser explícita quanto a benefício esperado e a preço. Confirma o estatuto de cada uma na versão em vigor do PNV, porque vacinas migram para dentro e para fora do programa.

O que dizer aos pais sobre as extra-plano

Três frases honestas resolvem a maioria das conversas. Primeira: não estar no PNV não significa não ser eficaz nem não ser segura; significa que a avaliação custo-benefício populacional não justificou, no momento, a inclusão universal. Segunda: o benefício é sobretudo individual, e é maior nalgumas crianças do que noutras, pelo que a recomendação deve ser personalizada e não um catálogo. Terceira: há custo e a família tem direito a saber quanto, e a decisão de não fazer uma vacina extra-plano nunca compromete o acesso ao resto do programa.

Um ponto de prioridade clínica: se uma criança tem o PNV atrasado, completar o PNV vem antes de discutir qualquer vacina extra-plano. É um erro comum, e caro, gastar a consulta a vender varicela a uma criança a quem faltam duas doses de hexavalente.

Intervalos entre doses da mesma vacina

Duas regras assimétricas governam tudo:

• Intervalos superiores ao recomendado não prejudicam. Intervalos maiores entre doses da mesma vacina não reduzem a proteção final. A interrupção do esquema exige apenas que ele seja completado, independentemente do tempo decorrido desde a última dose. Só há uma ressalva: até o esquema estar completo, a pessoa pode não estar protegida, e é isso que se deve dizer à família, sem alarmismo mas sem falsa tranquilidade.
• Intervalos e idades inferiores ao mínimo invalidam a dose. Doses administradas mais de 4 dias antes da idade mínima recomendada, ou com intervalo inferior ao mínimo (com a mesma tolerância de 4 dias), podem induzir resposta insuficiente e não são consideradas válidas: devem ser repetidas, respeitando os intervalos mínimos.

Esta assimetria é o eixo de muitas perguntas: atrasar não obriga a repetir, antecipar obriga.

Idades mínimas e intervalos mínimos a reconhecer:

A vacina hexavalente contendo VHB não deve ser administrada antes das 6 semanas de idade, por causa dos restantes componentes.

Intervalos entre vacinas diferentes

A regra que resolve quase todos os casos:

Se o intervalo de 4 semanas entre duas vivas injetáveis não for respeitado, a última administrada deve ser repetida 4 ou mais semanas depois. Há uma exceção prática, para quando é preciso proteção rápida antes de uma viagem: a VASPR e a vacina contra a febre amarela podem ser administradas com qualquer intervalo entre si. Esta permissão é excecional e tem um preço que convém dizer no mesmo fôlego: a administração simultânea das duas condiciona taxas de seroconversão mais baixas para a rubéola, a parotidite e a própria febre amarela, sobretudo nas crianças dos 12 aos 23 meses, que é precisamente a idade da VASPR 1. Sempre que haja tempo, separam-se por 4 semanas; a exceção usa-se quando a viagem não espera, assumindo a perda de imunogenicidade e ponderando controlo serológico.

Não há limite ao número de vacinas administradas no mesmo ato, desde que em locais anatómicos diferentes. Adiar uma vacina para "não sobrecarregar" a criança é uma decisão sem base imunológica e com custo real de oportunidade perdida.

Imunoglobulinas, sangue e hemoderivados

O ponto essencial: os produtos com imunoglobulinas não interferem com vacinas inativadas (podem ser administradas em simultâneo, antes ou depois, em locais anatómicos diferentes), mas limitam a resposta a algumas vacinas vivas, porque os anticorpos passivos neutralizam o vírus vacinal antes de ele replicar.

A regra tem um sentido inverso que a tabela não mostra e que a prova explora: se a imunoglobulina, o sangue ou o hemoderivado forem administrados nos 14 dias seguintes a uma vacina viva injetável (VASPR ou varicela), a dose de vacina também fica comprometida e deve ser repetida após o intervalo recomendado para o produto recebido, salvo se a serologia documentar resposta. Os intervalos a respeitar antes da VASPR variam, conforme o produto e a dose, entre cerca de 3 e 11 meses.

O nirsevimab, sendo um monoclonal dirigido especificamente ao VSR, não interfere com a resposta a nenhuma vacina.

Profilaxia pós-exposição: janelas que não se repetem

Perante um contacto com doença evitável a decisão é urgente e tem prazo. Os intervalos exatos por produto constam do capítulo respetivo do Livro Azul, mas as janelas a reconhecer são:

• Sarampo: VASPR ao suscetível até 72 horas após a exposição. A quem não pode receber vacina viva, ou seja, o lactente com menos de 6 meses, a grávida suscetível e o imunodeprimido, dá-se imunoglobulina até ao 6.º dia.
• Varicela: vacina ao suscetível até 5 dias (idealmente nos primeiros 3). Imunoglobulina específica até 10 dias no imunodeprimido suscetível, na grávida suscetível e no recém-nascido de mãe com varicela entre 5 dias antes e 2 dias depois do parto.
• Hepatite B: vacina e imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas no recém-nascido de mãe AgHBs positivo, e até 7 dias após exposição percutânea ou sexual no suscetível.
• Tétano: vacina com componente tetânico, com ou sem imunoglobulina antitetânica, consoante o tipo de ferida e o número de doses documentadas.
• Raiva: lavagem abundante da ferida e início do esquema no próprio dia, sem esperar pela observação do animal.

A regra prática que evita a maioria dos erros: perante um contacto de risco contacta-se a saúde pública ou o serviço de referência no mesmo dia, porque a janela conta-se em horas e não em dias de consulta.

Esquemas atrasados e recuperação

O princípio único, e é preciso saber dizê-lo com estas palavras: um esquema interrompido nunca se recomeça, apenas se completa. Todas as doses previamente administradas são válidas, mesmo que a idade recomendada tenha sido ultrapassada, e todas as oportunidades de contacto com os serviços de saúde devem ser aproveitadas para atualizar o esquema.

A operacionalização faz-se por escalão etário:

• Dos 3 meses aos 7 anos incompletos: usa-se o quadro de esquema em atraso, com a 1.ª visita a agrupar tudo o que é possível e as visitas seguintes a 4 semanas, 6 meses de idade ou 4 semanas depois, 18 meses ou 6 meses depois, e 5 anos ou 6 meses depois. O número de doses de Hib, Pn20 e MenB depende da idade em que se administra a primeira dose, e quanto mais tarde se começa menos doses são necessárias.
• Dos 7 aos 18 anos: usa-se o esquema tardio, com Tdpa ou Td (Tdpa se tiver entre 7 e menos de 10 anos), VIP em 3 doses, MenACWY dose única, VASPR 2 doses e HPV conforme a idade e o sexo. Note-se que a primovacinação antitetânica no adolescente e no adulto é de 3 doses de Td.

Idades máximas a reconhecer: Hib, Pn20 e MenB não se iniciam a partir dos 5 anos (exceto em grupos de risco, em que se administram em qualquer idade); MenACWY inicia-se até aos 17 anos; VHB até aos 17 anos para iniciar, sem limite para completar; VASPR, VIP, Tdpa e Td não têm limite; HPV inicia-se até aos 26 anos e completa-se até aos 27.

A conversa com a família e a hesitação vacinal

A hesitação vacinal é um atraso na aceitação ou uma recusa de vacinas apesar de estarem disponíveis, e é um fenómeno de espetro: entre o aceitante convicto e o recusante absoluto está a grande maioria das famílias que pergunta, duvida e acaba por vacinar se for bem acompanhada. Confrontar é a estratégia com pior rendimento documentado. O que funciona:

1. Ouvir a preocupação concreta antes de responder. "O que é que a preocupa nesta vacina?" separa quem leu sobre alumínio de quem viu uma reação num sobrinho, e a resposta é diferente.
2. Não reforçar o mito ao desmenti-lo. Repetir a falsidade fixa-a. Afirmar o facto positivo em vez de negar o boato.
3. Recomendação presuntiva. "Hoje o João leva três vacinas" tem adesão superior a "o que quer fazer sobre as vacinas hoje?", sem deixar de permitir que a família diga que não.
4. Nomear a incerteza que existe, porque a credibilidade depende disso. As reações locais são comuns, a febre acontece, a anafilaxia existe e é raríssima. Prometer ausência de efeitos destrói a confiança à primeira febre.
5. Deixar a porta aberta. Uma recusa hoje não é uma recusa definitiva, e o registo cuidadoso do que se conversou permite retomar na consulta seguinte. Vacinar parcialmente é melhor do que não vacinar.
6. Não usar a criança como instrumento de pressão nem ameaçar consequências que não existem em Portugal, como a exclusão escolar. Essa afirmação é falsa e destrói a relação.

A recusa persistente deve ser registada no processo, com nota da informação prestada. Só configura sinalização quando se traduz em risco grave e atual para a criança, situação que se avalia caso a caso (ver o capítulo de maus-tratos em crianças e jovens).

Aspetos práticos do ato vacinal

• Vigilância de 30 minutos no ponto de vacinação, que é a regra geral após qualquer vacina ou produto de imunização. A exceção prevista está na campanha sazonal da gripe, em que a norma em vigor admite reduzir para um mínimo de 15 minutos quando se verificam cumulativamente critérios definidos, entre eles não ter havido reação de hipersensibilidade em ato vacinal prévio com vacina contra a gripe. Não é formalidade: é a janela em que as reações anafiláticas surgem.
• Todo o ponto de vacinação tem de estar equipado com adrenalina 1:1000, oxigénio, insuflador com máscara, broncodilatador, corticoide, anti-histamínico injetável, soro fisiológico, esfigmomanómetro com braçadeiras pediátricas, estetoscópio e oxímetro.
• Registo imediato na plataforma VACINAS, com nome e número de lote.
• Não friccionar o local de injeção.
• A lipotimia é frequente em adolescentes e jovens adultos, sobretudo com a HPV: vacinar sentado e manter em vigilância evita a queda, que é a verdadeira lesão.