Programa nacional de saúde infantil e juvenil

O calendário de consultas

O calendário é o esqueleto do programa. São 18 consultas de idade-chave dos 0 aos 18 anos, organizadas em quatro blocos. Este calendário está confirmado na versão em vigor (PNSIJ, DGS, 2013).

O que se avalia em todas as consultas

Independentemente da idade, o programa manda avaliar sempre:

• Preocupações dos pais ou do próprio, no que respeita à saúde.
• Intercorrências desde a consulta anterior, outras consultas e medicação em curso.
• Frequência e adaptação ao infantário, ama, atividades de tempos livres e escola.
• Hábitos alimentares, prática de atividades desportivas ou culturais e ocupação de tempos livres.
• Dinâmica do crescimento e do desenvolvimento, comentando com a família a evolução das curvas e o desenvolvimento psicossocial.
• Cumprimento do calendário vacinal, de acordo com o PNV.

Parâmetros somatométricos e vitais: as idades exatas

Esta tabela é onde se ganham ou perdem pontos.

Duas ressalvas que se aplicam ao caso concreto e não a outra secção. O perímetro cefálico deixa de ser medido de rotina aos 2 anos, mas mantém-se, e por tempo indefinido, na criança com macrocefalia ou microcefalia, hidrocefalia, derivação ventriculoperitoneal, craniossinostose ou doença neurológica conhecida, em que a curva do perímetro cefálico é o instrumento de vigilância. E no recém-nascido pré-termo o crescimento e o desenvolvimento avaliam-se pela idade corrigida até aos 2 anos, sob pena de se rotular como atraso o que é apenas prematuridade; a vacinação, ao contrário, faz-se pela idade cronológica, sem correção e com doses completas.

Como se avalia o desenvolvimento

O programa adota a escala de rastreio de Mary Sheridan modificada como instrumento transversal, aplicada por idades, complementada por escalas mais estruturadas quando indicado. Aos 18 meses, perante sinais de alarme do relacionamento (não se interessa por outras crianças, não aponta com o indicador, não imita o adulto, não olha quando o chamam pelo nome, não acompanha com o olhar quando apontamos para algo), a presença de mais de dois itens, na letra do programa (ou seja, três ou mais), obriga a referenciar para avaliação do desenvolvimento, com aplicação do M-CHAT-R/F (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised, with Follow-Up), a versão em uso desde 2014 e a que se aplica nos cuidados primários. O texto do PNSIJ de 2013 ainda escreve apenas M-CHAT, mas o instrumento atualizado inclui entrevista de seguimento para os casos de risco moderado. A escala aplica-se até aos 5 anos, mas a vigilância do desenvolvimento não acaba aí: muda de instrumento, passando pela linguagem e pelas dificuldades específicas de aprendizagem até aos 8 anos e pelo desenvolvimento psicoafetivo e social dos 10 aos 18 anos. Ver o capítulo de desenvolvimento psicomotor para os marcos e para os sinais de alarme por idade.

A avaliação da tensão arterial

O programa é detalhado e explícito, e o detalhe é examinável. A tensão arterial mede-se a partir dos 3 anos, mas antes dos 3 anos se existirem fatores de risco: história familiar de doença renal congénita, patologia neonatal, cardiopatia congénita, nefropatia, uropatia, doença sistémica associada a hipertensão e fármacos que possam elevar a tensão arterial. Esta exceção é a que mais frequentemente cai: um lactente com antecedentes de prematuridade e cateterismo umbilical, ou uma criança de 2 anos com uropatia, mede tensão arterial.

• Método: auscultatório, com manómetro aneroide, repetindo três vezes durante a consulta. Se for usado o método oscilométrico (digital) e os valores forem altos, confirmar por método auscultatório.
• Braçadeira: largura de 40% do perímetro do braço medido no ponto médio entre o acrómio e o olecrânio; comprimento de 80 a 100% desse perímetro. Uma braçadeira demasiado pequena sobrestima a tensão arterial.
• Condições: repouso de 5 minutos em ambiente calmo, sentado, costas apoiadas e pés assentes no chão, evitando estimulantes prévios; medir no braço direito, apoiado, com a fossa antecubital ao nível do coração.
• Interpretação: por tabelas de percentis em função da idade, do sexo e do percentil da estatura, que tem de ser determinado primeiro. Registar no Boletim de Saúde Infantil e Juvenil.

A classificação inscrita no PNSIJ segue o Fourth Report norte-americano de 2004: normal abaixo do percentil 90; pré-hipertensão entre o percentil 90 e o 95, ou tensão arterial superior a 120/80 mmHg no adolescente mesmo que abaixo do percentil 90; hipertensão igual ou superior ao percentil 95 em três ocasiões separadas, sendo estádio 1 entre o percentil 95 e o percentil 99 acrescido de 5 mmHg, e estádio 2 acima disso.

Isto mudou fora de Portugal e é conteúdo de alto rendimento. A American Academy of Pediatrics, em 2017, substituiu o termo pré-hipertensão por tensão arterial elevada, revisou as tabelas normativas (excluindo crianças com excesso de peso da amostra de referência) e passou a usar, a partir dos 13 anos, limiares fixos alinhados com o adulto: tensão arterial elevada a partir de 120/80 mmHg, hipertensão estádio 1 a partir de 130/80 mmHg e estádio 2 a partir de 140/90 mmHg. O PNSIJ, na versão de 2013, ainda reflete a classificação de 2004. Numa pergunta de prova nacional, a resposta esperada é a do documento português; num caso clínico moderno, vale a pena saber que o critério internacional se moveu.

Os rastreios que vivem dentro do programa

O PNSIJ não é só medir e pesar: é a estrutura onde se encaixam vários rastreios com idade e método definidos. Convém separar os que decorrem na consulta de vigilância dos que têm programa próprio e são apenas verificados na consulta.

Visão: o reflexo vermelho e o que ele não exclui

O reflexo do fundo ocular na primeira consulta é o rastreio de opacidades dos meios: catarata congénita, retinoblastoma, glaucoma congénito, hemorragia do vítreo, retinopatia da prematuridade. Um reflexo ausente, assimétrico ou esbranquiçado (leucocória) exige referenciação urgente a oftalmologia, não vigilância expectante, porque tanto o retinoblastoma como a ambliopia por catarata são tempo-dependentes.

A ressalva pertence aqui e não a outra secção: um reflexo vermelho normal não substitui o rastreio de retinopatia da prematuridade. O recém-nascido pré-termo com idade gestacional ou peso ao nascer abaixo dos limiares definidos pelo protocolo da unidade neonatal tem rastreio oftalmológico próprio, com oftalmoscopia indireta por oftalmologista, em calendário independente do PNSIJ. Do mesmo modo, a criança com história familiar de retinoblastoma, catarata congénita ou doença ocular hereditária é referenciada a oftalmologia independentemente do reflexo estar normal.

Audição: rastrear cedo, mas continuar a vigiar

O rastreio auditivo neonatal universal é feito, de acordo com as recomendações do Grupo de Rastreio e Intervenção da Surdez Infantil (GRISI), ao nascimento ou, no máximo, até aos 30 dias de vida, por otoemissões acústicas ou potenciais evocados auditivos do tronco cerebral, com o objetivo de detetar perdas iguais ou superiores a 35 dB HL no melhor ouvido. O modelo clássico é o 1-3-6: rastreio até 1 mês, diagnóstico até aos 3 meses, início da intervenção até aos 6 meses.

A ressalva, na mesma frase: um rastreio auditivo neonatal normal não exclui surdez de instalação tardia ou progressiva, que é exatamente o que acontece na infeção congénita por citomegalovírus, após meningite bacteriana, com ototóxicos, em síndromes com hipoacusia tardia e em crianças com otite média com efusão persistente. É por isso que a audição continua a ser avaliada nas consultas seguintes, incluindo o teste da voz ciciada aos 6/7 e 8 anos, e que qualquer preocupação dos pais quanto à audição ou atraso de linguagem obriga a avaliação audiológica, independentemente do rastreio neonatal ter sido normal.

Anca: o que as manobras detetam e quando deixam de servir

As manobras de Ortolani (redução de uma anca luxada, sente-se um ressalto ao abduzir e elevar o trocânter) e de Barlow (luxação provocada de uma anca luxável, ao aduzir e empurrar posteriormente) são o rastreio clínico da displasia do desenvolvimento da anca. Têm especificidade muito elevada mas sensibilidade baixa, e é preciso saber que perdem utilidade a partir dos 2 a 3 meses de vida: quando se instala a contratura dos adutores, a anca luxada deixa de reduzir e as manobras tornam-se falsamente negativas.

A partir dessa idade os sinais úteis passam a ser outros, e é este o ponto examinável: limitação da abdução da anca (o sinal mais fiável no lactente mais velho), assimetria do comprimento dos fémures com os joelhos fletidos (sinal de Galeazzi), assimetria das pregas cutâneas (pouco específica) e, na criança que já anda, marcha claudicante ou sinal de Trendelenburg. O exame da anca no PNSIJ está previsto até aos 6 meses, seguindo-se a avaliação da marcha dos 12 meses aos 2 anos.

A ecografia é o exame de imagem no lactente pequeno, antes da ossificação do núcleo cefálico femoral; a radiografia passa a ser útil depois dos 4 a 6 meses. Perante instabilidade no exame, referenciar sem demora; perante fatores de risco sem alterações no exame (apresentação pélvica, história familiar de primeiro grau, sexo feminino, oligoâmnios, primogenitura, deformidades posturais associadas), a prática habitual é ecografia por volta das 6 semanas.

Criptorquidia

O programa manda confirmar a presença de testículos nas bolsas aos 9, 12 e 18 meses e aos 2 anos, além do exame físico de rotina. A descida testicular completa-se habitualmente até aos 3 meses de idade; depois dessa idade a descida espontânea é improvável. A referenciação faz-se aos 6 meses, e a orquidopexia é recomendada entre os 6 e os 12 meses, no máximo até aos 18 meses, para reduzir o risco de compromisso da fertilidade, de torção e de neoplasia testicular. Nota de fidelidade ao documento português: o Anexo 3 do PNSIJ (idades ótimas para cirurgias) ainda indica 12 a 24 meses na criptorquidia unilateral e cirurgia ao diagnóstico na bilateral; a antecipação para os 6 aos 12 meses vem das recomendações urológicas e pediátricas posteriores e é a que corresponde à prática atual.

A exceção pertence aqui: no recém-nascido pré-termo a criptorquidia é muito mais frequente e a descida pode completar-se mais tarde, pelo que o momento se conta pela idade corrigida; ainda assim, não se deve adiar a orquidopexia para além dos 18 meses de idade corrigida. E há que distinguir a criptorquidia verdadeira do testículo retrátil, que desce com manobra suave e não precisa de cirurgia, mas exige vigilância porque uma minoria evolui para testículo ascendente. Criptorquidia bilateral não palpável no recém-nascido, sobretudo com hipospádias ou micropénis, é uma situação de referenciação urgente por suspeita de anomalia da diferenciação sexual ou de hiperplasia congénita da suprarrenal perdedora de sal.

Postura e escoliose

A postura entra na avaliação a partir dos 5 anos e mantém-se até aos 18. No adolescente, o instrumento é o teste de flexão anterior do tronco (teste de Adams): com os pés juntos, joelhos em extensão e membros superiores pendentes, observa-se o dorso à procura de gibosidade, que traduz a rotação vertebral e distingue a escoliose estrutural da atitude escoliótica. A escoliose idiopática do adolescente é mais frequente no sexo feminino e progride durante o surto de crescimento pubertário, o que justifica maior atenção nas consultas dos 10 e 12/13 anos.

Há aqui uma divergência que vale a pena conhecer: a US Preventive Services Task Force, em 2018, concluiu que a evidência é insuficiente para pesar benefícios e riscos do rastreio universal da escoliose idiopática no adolescente assintomático, revertendo posições anteriores. Programas europeus, incluindo o português, mantêm a avaliação da postura integrada na consulta de vigilância, o que é diferente de um rastreio populacional dedicado. Uma curva com gibosidade evidente, dor, sinais neurológicos, escoliose de convexidade esquerda torácica ou início antes dos 10 anos deve ser referenciada, porque essas características afastam a escoliose idiopática típica.

Prevenção que não é rastreio

• Vacinação: verificar e atualizar o estado vacinal em todas as consultas (ver o capítulo de vacinação).
• Aleitamento materno: promover o aleitamento exclusivo até aos 6 meses, complementando-o a partir daí. No lactente alimentado com fórmula, a diversificação faz-se entre os 4 e os 6 meses (ver o capítulo de alimentação no primeiro ano). As contraindicações verdadeiras são poucas e concretas, e pertencem ao lado da regra: galactosémia clássica no lactente, tuberculose materna bacilífera não tratada, lesões herpéticas ativas na mama, alguns fármacos e citotóxicos, consumo ativo de drogas. A infeção materna por VIH deixou de ser contraindicação absoluta nos países com recursos: com terapêutica antirretrovírica e carga viral suprimida de forma sustentada, a decisão é partilhada e vigiada, mantendo-se a alimentação com fórmula como a opção que anula o risco residual de transmissão. Do outro lado estão as falsas contraindicações, que fazem mais desmames do que as verdadeiras: a mastite não é motivo para suspender, e manter ou aumentar a drenagem da mama afetada faz parte do tratamento, porque parar agrava a estase e favorece o abcesso; também não são motivo o ingurgitamento, a icterícia do leite materno, a febre materna comum, a maioria dos antibióticos e analgésicos habituais, nem a alergia às proteínas do leite de vaca, em que se exclui o leite de vaca da dieta da mãe (com cálcio e vitamina D) e se mantém a amamentação.
• Alergénios: não se adia a introdução de ovo, amendoim, peixe ou glúten para prevenir alergia. A recomendação antiga de adiar foi invertida: introduzem-se dentro da janela habitual da diversificação, de forma progressiva e mantendo-os depois na dieta, também no lactente com dermatite atópica ou com história familiar de atopia, em que adiar aumenta o risco em vez de o reduzir.
• Ferro: no lactente amamentado em exclusivo as reservas esgotam-se por volta dos 6 meses, pelo que a diversificação deve incluir alimentos ricos em ferro; a suplementação medicamentosa fica reservada às situações de risco (pré-termo, baixo peso ao nascer, ferropenia documentada).
• Vitamina D: 400 UI por dia durante o primeiro ano de vida, tanto no lactente amamentado como no alimentado com fórmula. A regra tem exceção onde mais custa: no pré-termo e no recém-nascido de baixo peso a dose é superior e calculada por quilograma, segundo o protocolo de neonatologia, porque as reservas do 3.º trimestre nunca se constituíram e as 400 UI do recém-nascido de termo deixam-no em risco de osteopenia da prematuridade e de raquitismo.
• Vitamina K: confirmar na primeira consulta que foi administrada ao nascimento (1 mg por via intramuscular, dose única, no recém-nascido de termo). Se não foi feita, ou se foi usado esquema oral incompleto, o lactente amamentado em exclusivo fica em risco de doença hemorrágica tardia do recém-nascido, que surge entre as 2 e as 12 semanas e é frequentemente intracraniana. Detetar a falha não chega: administra-se a vitamina K na própria consulta e completa-se o esquema, e qualquer equimose sem trauma, hemorragia de mucosas, sangue nas fezes, irritabilidade, vómitos ou fontanela tensa num lactente não suplementado é emergência com necessidade de imagem cerebral, e não motivo de vigilância expectante.
• Saúde oral: escovagem duas vezes por dia; cheque-dentista entregue na escola nas idades-chave dos 7, 10 e 13 anos (com cheques adicionais noutras idades e na adolescência, por necessidade clínica), verificando-se na consulta a sua utilização e o registo no boletim.
• Posição de deitar: decúbito dorsal para prevenção da síndrome de morte súbita do lactente, com decúbito ventral apenas em vigília e supervisionado.
• Segurança: sistemas de retenção no automóvel desde a alta da maternidade, prevenção de quedas, queimaduras, afogamento e intoxicações, e exposição ao fumo ambiental do tabaco (ver o capítulo de intoxicações e acidentes).
• Rastreio neonatal: verificar na primeira consulta que foi colhido. Em Portugal, a colheita faz-se a partir do 3.º dia de vida, após pelo menos 48 horas de alimentação, e de preferência até ao 6.º dia. Ver o capítulo próprio de rastreios neonatais e diagnóstico precoce.

O Boletim de Saúde Infantil e Juvenil

O Boletim de Saúde Infantil e Juvenil (BSIJ) é o instrumento de registo que acompanha a criança e é propriedade da família. É entregue na maternidade, ao nascimento, e destina-se a registar os factos mais importantes relacionados com a saúde da criança e do jovem.

• Quem preenche: todos os profissionais que prestam cuidados, em qualquer contexto. Por isso, sempre que a criança ou o jovem contacta com os serviços de saúde (consulta, urgência, internamento), deve levar consigo o boletim.
• Como: com cuidado, de forma legível, sucinta e clara, respeitando o sigilo profissional. Nem tudo o que consta do processo clínico entra no boletim; o programa prevê explicitamente que alguns campos, como o desenvolvimento psicoafetivo e social e certos sinais e sintomas de alerta do adolescente, não sejam disponibilizados na versão eletrónica.
• O que contém: identificação, antecedentes perinatais, registo das consultas de vigilância, curvas de crescimento, registo vacinal, rastreios, intercorrências relevantes e informação de educação para a saúde para os pais entre cada consulta e a seguinte.
• eBoletim: versão eletrónica, com a vantagem de não se perder, não se rasgar e poder ser consultada em qualquer ponto do país pelos profissionais.

Quando falta o boletim: não se adia a consulta nem se repete o que já foi feito às cegas. Faz-se a consulta, reconstitui-se a informação a partir do registo eletrónico do utente, do Registo Nacional de Utentes e do registo vacinal eletrónico, contacta-se a unidade de origem, e emite-se ou substitui-se o boletim. Na criança sem qualquer registo fidedigno, considera-se o estado vacinal como não documentado e adota-se esquema de recuperação segundo o PNV (ver o capítulo de vacinação). Nunca se recusa cuidados por falta de boletim.

A estrutura de uma consulta de vigilância

1. Escuta: preocupações dos pais ou do próprio, intercorrências desde a última consulta, medicação em curso.
2. Contexto: creche, ama, atividades de tempos livres, escola, dinâmica familiar, rede de suporte, situação socioeconómica.
3. Hábitos: alimentação, sono, atividade física, ecrãs, saúde oral, e, na adolescência, consumos e sexualidade.
4. Somatometria e sinais vitais, com marcação nas curvas e comentário com a família sobre a evolução.
5. Exame objetivo completo, com os itens dirigidos à idade (coração e anca no lactente, testículos aos 9 e 12 meses, postura a partir dos 5 anos, estádio pubertário dos 10 anos).
6. Avaliação do desenvolvimento, da linguagem e da relação emocional e do comportamento.
7. Estado vacinal e administração das vacinas devidas.
8. Cuidados antecipatórios: antecipar o que vem a seguir, não só comentar o que passou. É a componente educativa do programa.
9. Registo no processo clínico e no BSIJ ou eBoletim, e marcação da consulta seguinte.

Sinais de alarme transversais

O programa distribui sinais de alarme por idade. Estes são os que atravessam todas as idades e obrigam a mudar de plano.

Referenciação e articulação

O PNSIJ funciona como plataforma giratória. Os circuitos que interessa reconhecer:

• Hospital de referência: rastreios positivos que exigem confirmação (anca instável, catarata, hipoacusia confirmada, criptorquidia aos 6 meses, hipertensão confirmada, escoliose com critérios de gravidade).
• Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância (SNIPI), criado pelo Decreto-Lei n.º 281/2009, de 6 de outubro, para crianças dos 0 aos 6 anos com alterações nas funções ou estruturas do corpo que limitem o desenvolvimento (todas elegíveis) ou com risco grave de atraso de desenvolvimento (elegíveis se acumularem quatro ou mais fatores de risco biológico ou ambiental).
• Equipas de saúde mental da infância e adolescência, articulando com os psicólogos das unidades de cuidados de saúde primários.
• Saúde Escolar, para a articulação com a escola e para o apoio pedagógico.
• Núcleos de Apoio a Crianças e Jovens em Risco, nos cuidados de saúde primários e no hospital, no âmbito da Ação de Saúde para Crianças e Jovens em Risco (Despacho n.º 31292/2008, de 5 de dezembro).

Deteção de maus tratos

A consulta de vigilância é o lugar onde os maus tratos se detetam, porque é o único contacto regular com uma criança que ninguém trouxe por queixa. O risco de maus tratos consta como item a avaliar em todas as consultas, dos 0 aos 18 anos, e o programa manda verificar sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos e manter atualizada a informação sobre o processo familiar. Estão explicitamente contempladas a negligência, os maus tratos físicos e psicológicos, o abuso sexual, o bullying e a mutilação genital feminina em famílias de risco.

Os sinais de contexto que a vigilância capta melhor do que a urgência são as faltas repetidas às consultas, o atraso vacinal sem justificação, a discrepância entre a lesão e a história, a estagnação ponderal sem causa orgânica e a alteração da relação entre a criança e o cuidador. A abordagem, os patamares de intervenção e a comunicação obrigatória estão desenvolvidos no capítulo publicado de maus tratos em crianças e jovens, para o qual se remete.

A consulta do adolescente

Dos 10 aos 18 anos a consulta muda de natureza, e o programa é explícito: há que facilitar a acessibilidade e assegurar a privacidade e a confidencialidade, permitindo, aos que o desejem, o atendimento a sós. A confidencialidade explica-se no início e explicam-se também os seus limites (risco de vida, abuso, risco para terceiros), o que aumenta a confiança em vez de a diminuir. O consentimento livre e esclarecido e a participação ativa do próprio são princípios enunciados no programa.

O instrumento de entrevista psicossocial adotado é o HEEADSSS, evolução do acrónimo HEADS de Goldenring e Cohen, que o próprio PNSIJ data de 1985 (a publicação habitualmente citada na literatura é a de 1988, em Contemporary Pediatrics):

Na prática, começa-se pelos temas mais neutros (casa, escola) e progride-se para os mais sensíveis (consumos, sexualidade, ideação suicida), aprofundando ao longo de consultas sucessivas. A entrevista faz-se com o adolescente a sós durante parte da consulta, com os pais reintegrados no final para o plano partilhado, sempre com acordo do jovem. Um detalhe fisiológico com valor prático: a interpretação dos valores hematológicos no rapaz depende do estádio pubertário, porque a hemoglobina e o hematócrito sobem com a testosterona, pelo que dois rapazes com a mesma idade e estádios pubertários diferentes têm normalidades diferentes.