Programa nacional de saúde infantil e juvenil

As 18 consultas

Em todas as consultas

• Preocupações dos pais, ou do próprio. Valorizam-se sempre, até haver razão clara para as afastar; a ausência de preocupação, por si só, não garante desenvolvimento normal.
• Intercorrências, outras consultas e medicação; adaptação à creche, à ama ou à escola; alimentação, atividade física e tempos livres.
• Peso, comprimento ou estatura e índice de massa corporal, marcados na curva e comentados como trajetória.
• Vacinação, atualizada pelo Programa Nacional de Vacinação.
• Risco de maus tratos e segurança do ambiente (fumo de tabaco em casa e no automóvel, acidentes).
• No primeiro ano, o estado emocional da mãe ou do principal cuidador, pelo risco de depressão pós-parto. Na adolescência, privacidade e atendimento a sós a quem o deseje.

O que se acrescenta em cada idade

• A visão e a audição avaliam-se em quase todas as idades, cada uma com o seu método.
• Nas famílias de risco pesquisam-se sinais de mutilação genital feminina no exame físico.

Desenvolvimento

• A avaliação clínica informal deteta menos de 30% das crianças com problemas de desenvolvimento; os instrumentos padronizados têm sensibilidade e especificidade de 70 a 90%. Por isso se usa uma escala, e a do programa é a de Mary Sheridan modificada, dos 0 aos 5 anos.
• Nos dois primeiros anos atende-se à idade gestacional: o pré-termo avalia-se pela idade corrigida.

Sinais de alerta por idade

• Em qualquer idade, a regressão de aquisições e o cruzamento descendente de percentis são alarme.

Rastreio das perturbações do espetro do autismo

• Aos 18 meses pesquisam-se os sinais de alerta do relacionamento: não se interessa por outras crianças, não aponta com o indicador, não imita o adulto, não olha quando o chamam pelo nome, não segue com o olhar o que se lhe aponta. Mais de 2 presentes obrigam a referenciar para avaliação do neurodesenvolvimento.
• O programa inclui o M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers, lista modificada para o autismo em crianças pequenas), questionário de 23 itens para os pais, dos 16 aos 30 meses. Justificam avaliação formal a falha de 3 ou mais itens no total, ou de 2 itens críticos, depois de confirmada.
• A versão revista com entrevista de seguimento (M-CHAT-R/F) tem 20 itens e três faixas: 0 a 2 risco baixo; 3 a 7 risco moderado, que obriga à entrevista, e referencia-se se se mantiverem 2 ou mais itens; 8 a 20 risco elevado, que se referencia logo, sem entrevista. A entrevista existe para reduzir os falsos positivos.

Visão

• Rastreio de Saúde Visual Infantil (Norma DGS n.º 015/2018), populacional e dirigido à ambliopia: fotorrastreio com autorrefratómetro portátil, que mede o erro refrativo dos dois olhos ao mesmo tempo e deteta o desvio dos eixos visuais.
  • Todas as crianças no semestre em que fazem 2 anos.
  • De novo no semestre em que fazem 4 anos, as que não fizeram o primeiro, as que tiveram rastreio negativo e as que tiveram rastreio positivo sem causa de ambliopia confirmada pelo oftalmologista.
  • É positivo com hipermetropia, miopia ou astigmatismo de 2,0 dioptrias ou mais, anisometropia de 1,5 dioptrias ou mais, ou estrabismo. O exame que não consegue medir a refração também se referencia.
  • O positivo vai a consulta hospitalar de oftalmologia em 60 dias no máximo.
• Leucocória (pupila branca) ou reflexo vermelho assimétrico referenciam-se com urgência: as causas a excluir são a catarata congénita e o retinoblastoma.

Audição

• Rastreio auditivo neonatal universal, por otoemissões acústicas ou potenciais evocados auditivos do tronco cerebral, ao nascer ou até aos 30 dias. Procura perdas de 35 dB ou mais no melhor ouvido.
• Prazos 1, 3 e 6: rastrear até ao 1.º mês, confirmar o diagnóstico até aos 3 meses, começar a intervenção até aos 6 meses.
• A perda auditiva bilateral significativa atinge 1 a 3 por 1000 recém-nascidos saudáveis e 20 a 40 por 1000 dos de risco; rastrear só os de risco deixaria escapar metade dos casos.
• Passar o rastreio neonatal não exclui surdez tardia ou progressiva. Com infeção congénita (citomegalovírus, rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpes), história familiar de surdez tardia ou otite média com derrame persistente, a vigilância audiológica faz-se de 6 em 6 meses até aos 3 anos.
• Na consulta: verificar o rastreio na 1.ª semana; reação à voz familiar aos 4 meses; à voz, à roca, à chávena e à colher aos 9 meses; voz ciciada aos 6 ou 7 e aos 8 anos. Atraso da linguagem ou preocupação dos pais com a audição pedem avaliação audiológica, seja qual for o rastreio anterior.

Anca

• Ortolani (reduz uma anca luxada, com ressalto) e Barlow (luxa uma anca reduzida) servem nas primeiras semanas e perdem valor a partir dos 3 meses.
• Depois, o sinal é a limitação ou assimetria da abdução em flexão, e o joelho mais baixo do lado afetado com ancas e joelhos fletidos (sinal de Galeazzi). Na criança que anda, marcha anómala e assimetria pélvica.
• A ecografia é o exame nos primeiros 4 meses, perante exame anormal ou fatores de risco (apresentação pélvica, história familiar), mesmo com manobras negativas. Depois, radiografia.

Testículos

• A descida espontânea é rara depois dos 6 meses de idade corrigida. Um testículo que não está na bolsa aos 6 meses referencia-se nessa altura, sem esperar pela consulta dos 9 ou dos 12 meses.
• Criptorquidia bilateral não palpável, sobretudo com hipospádias ou micropénis, é avaliação urgente: pode ser uma diferença do desenvolvimento sexual.

Tensão arterial

• Mede-se em todas as consultas a partir dos 3 anos, e antes disso se houver história familiar de doença renal congénita, patologia neonatal, cardiopatia congénita, nefropatia, uropatia, doença sistémica associada a hipertensão ou medicação que a eleve.
• Técnica: método auscultatório, três medições na consulta; se o aparelho oscilométrico der valores altos, confirma-se por auscultação. Sentado, costas apoiadas e pés no chão, depois de 5 minutos de repouso, no braço direito apoiado ao nível do coração.
• A parte insuflável da braçadeira tem largura de 40% e comprimento de 80 a 100% do perímetro do braço, medido a meio da distância entre o acrómio e o olecrânio. Braçadeira pequena dá valores falsamente altos.
• Interpreta-se nas tabelas por idade, sexo e percentil da estatura:

• As guidelines posteriores mantêm o percentil 95 na criança, mas passam aos limiares fixos do adulto no adolescente: a partir dos 13 anos na Academia Americana de Pediatria (2017), com hipertensão a partir de 130/80 mm Hg, e a partir dos 16 anos na Sociedade Europeia de Hipertensão (2016), com hipertensão a partir de 140/90 mm Hg.

Saúde oral

• Escovagem dos dentes 2 vezes por dia, com fio dentário a partir dos 8 anos. Uma cárie num dente torna a criança de alto risco.
• Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral: aos 7, 10 e 13 anos todas as crianças recebem na escola um cheque-dentista ou uma referenciação para a consulta de higiene oral; dos 3 aos 6 anos há cheque-dentista para dentes temporários com cárie e infeção que precisem de tratamento urgente.

Cuidados antecipatórios do primeiro ano

• Vitamina D 400 UI uma vez por dia durante o primeiro ano.
• Aleitamento materno até, pelo menos, aos 6 meses; a diversificação alimentar faz-se idealmente até aos 6 meses, mantendo leite materno ou, na sua falta, leite para lactentes até aos 12.
• Dormir em decúbito dorsal; acordado e vigiado, decúbito ventral ou colo.
• Sinais que justificam recorrer aos serviços: recusa alimentar, gemido, icterícia generalizada, prostração, febre, cor acinzentada.
• Transporte no automóvel em sistema de retenção adequado desde a alta da maternidade.

Imunização

• Nirsevimab, anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório, na primeira época de circulação do vírus: na maternidade para quem nasce durante a época, e em recuperação para os lactentes elegíveis nascidos antes dela (Norma DGS n.º 004/2026). Confere-se na primeira consulta.
• O pré-termo vacina-se pela idade cronológica, sem correção.

Tensão arterial alterada

• Em todas as classes alteradas: peso adequado, alimentação saudável com menos sal, atividade física regular, e pesquisa de história familiar e de comorbilidades.
• Quando a sistólica e a diastólica caem em classes diferentes, conta a mais alta.

Maus tratos

• O risco avalia-se em todas as consultas, e os sinais que a vigilância apanha são muitas vezes de contexto: faltas repetidas, atraso vacinal, estagnação ponderal sem causa orgânica, lesões que a história não explica, relação perturbada entre a criança e o cuidador.
• A intervenção segue a Ação de Saúde para Crianças e Jovens em Risco: sinaliza-se ao núcleo de apoio a crianças e jovens em risco dos cuidados primários ou ao núcleo hospitalar, que articulam com a comunidade. A dúvida não adia a sinalização.

Faltas às consultas

• Contacto ativo com a família, remoção do obstáculo (horário, transporte, língua), exame oportunista na próxima vinda e visitação domiciliária. Se o padrão persistir, sinaliza-se.

A consulta do adolescente

• Acessibilidade, privacidade e atendimento a sós a quem o deseje. A confidencialidade garante-se e explicam-se os seus limites: o risco de vida para o próprio ou para outros e a suspeita de abuso.
• A entrevista percorre os domínios do roteiro HEEADSSS (casa, escola ou emprego, alimentação, atividades, drogas, sexualidade, suicídio e humor, segurança), começando pelos neutros e aprofundando os sensíveis ao longo das consultas.
• Cuidados antecipatórios próprios: puberdade e suas variantes, sono, atividade física sem suplementos nem anabolizantes, bullying e cyberbullying, redes sociais, sexualidade e contraceção, violência no namoro, álcool, tabaco e outras drogas, segurança rodoviária, e a transição para os cuidados de adulto.

Puberdade

• Avalia-se o estádio a partir dos 10 anos. É precoce se os sinais surgem antes dos 8 anos na rapariga ou dos 9 no rapaz, e está atrasada se faltam aos 13 na rapariga (sem botão mamário) ou aos 14 no rapaz (testículos abaixo de 4 mL).

Sinalizar e referenciar ao mesmo tempo

• Perante sinal de alerta do desenvolvimento, dos 0 aos 6 anos, sinaliza-se à equipa local de intervenção do Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância e referencia-se para diagnóstico em paralelo, sem esperar pelo diagnóstico para dar apoio.
• São elegíveis para a intervenção precoce as crianças dos 0 aos 6 anos com alterações das funções ou estruturas do corpo que limitam o desenvolvimento, todas; e as que estão em risco grave de atraso por condições biológicas, psicoafetivas ou ambientais, quando acumulam 4 ou mais fatores de risco, que é o ponto a partir do qual o efeito do risco dispara.
• Depois dos 6 anos o apoio passa a ser sobretudo pedagógico, no quadro da educação.
• As perturbações emocionais e do comportamento articulam-se com as equipas de saúde mental da infância e adolescência.

O que se referencia, e para onde

Idades para cirurgias frequentes (programa de 2013)

• Para a criptorquidia, o programa de 2013 indicava 12 a 24 meses; as guidelines europeias atuais de urologia pediátrica antecipam a cirurgia para antes dos 12 meses e no máximo aos 18.