Perturbações do crescimento estatural e/ou ponderal

Definição e abordagem inicial

Baixa estatura define-se como estatura <P3 (ou <-2 z-scores) para a idade e sexo. A investigação é obrigatória quando a velocidade de crescimento for inadequada (<4-5 cm/ano), quando a estatura não se enquadra no alvo genético, ou quando existem outros sinais sistémicos. O primeiro passo é distinguir variante normal de causa patológica.

Variantes normais (maioria dos casos referenciados)

Atraso de crescimento constitucional (ACC): padrão mais frequente. Características:

• Estatura <P3 sem doença sistémica identificada
• Idade óssea atrasada 2-3 anos relativamente à cronológica
• História familiar positiva de maturação tardia (pai e/ou mãe com puberdade retardada)
• Velocidade de crescimento normal (canal baixo mas paralelo às curvas)
• Puberdade atrasada mas de amplitude normal, com prognóstico de estatura final dentro do alvo genético
• Atitude: watchful waiting com vigilância semestral; apoio psicológico ao adolescente

Baixa estatura familiar: estatura <P3 enquadrada no alvo genético parental, com idade óssea igual à cronológica e velocidade normal. Não requer investigação adicional se a velocidade for adequada.

Causas endócrinas

Hipotiroidismo primário: a TSH é obrigatória em qualquer workup de baixa estatura. O hipotiroidismo pode cursar sem sinais evidentes (sem bócio, sem bradicardia, sem obstipação marcada). A reposição com levotiroxina promove catch-up growth.

Défice de hormona de crescimento (GHD): o diagnóstico requer:

• IGF-1 baixo para a idade óssea (não cronológica)
• Pico de GH <7-10 ng/mL (limiar depende do ensaio laboratorial) em 2 testes de estimulação independentes (clonidina, glucagon, insulina, exercício)
• RM hipofisária: excluir lesão estrutural (craniofaringioma, germinoma, défice hipofisário combinado) antes de iniciar tratamento
• Apresentação sugestiva: adiposidade central, micropénis no recém-nascido do sexo masculino, hipoglicemia neonatal

Síndrome de Cushing: obesidade troncular com baixa estatura (combinação característica, oposta à obesidade simples) + estrias purpúreas + hipertensão. Confirmar com cortisol livre urinário de 24 horas ou cortisol salivar noturno.

Síndrome de Turner

Regra clínica fundamental: todas as raparigas com baixa estatura sem causa aparente devem realizar cariótipo. As formas em mosaico (45,X/46,XX) têm fenótipo subtil, sem linfedema ou pescoço alado, e podem apresentar-se apenas com baixa estatura e amenorreia primária. Rastrear sistematicamente: válvula aórtica bicúspide, coartação da aorta, anomalias renais (rim em ferradura, duplicação pielocalicial; prevalência 30-40%), escoliose, hipotiroidismo autoimune.

Causas sistémicas crónicas

Na doença celíaca, a baixa estatura pode ser o único sintoma. A deficiência seletiva de IgA (prevalência ~1:300-600 na população europeia) falseia os anticorpos anti-tTG IgA: medir sempre IgA total e, se deficiente, usar anti-tTG IgG ou anti-peptídeos de gliadina desaminados IgG.

Pequeno para a idade gestacional (PIG) sem catch-up

Definido como peso e/ou comprimento ao nascer <-2 DP. 90% das crianças PIG recuperam o canal de crescimento até aos 2 anos. Se sem catch-up até aos 2-4 anos, a hormona de crescimento recombinante está formalmente indicada.

Investigação base recomendada

Hemograma, VSG/PCR, bioquímica geral, creatinina, TFH, TSH, IGF-1, anti-tTG IgA + IgA total, cariótipo nas raparigas, radiografia de mão/punho esquerdo para idade óssea.

Para o exame: ACC tem idade óssea atrasada, história familiar positiva e velocidade normal (GH não indicada). A síndrome de Turner exige cariótipo em todas as raparigas. TSH é sempre o primeiro exame endócrino. PIG sem catch-up aos 4 anos: GH indicada. Obesidade associada a baixa estatura é sinal de alarme endócrino.

Hormona de crescimento recombinante: indicações aprovadas

Em Portugal, a hormona de crescimento recombinante (GH) está aprovada nas seguintes indicações pediátricas:

A baixa estatura idiopática sem critérios objetivos não constitui indicação aprovada em Portugal.

Posologia e administração

Dose pediátrica: 25-50 mcg/kg/dia SC, administrada à hora de deitar. Esta programação reproduz o pico fisiológico de GH que ocorre durante o sono de ondas lentas. A dose é ajustada com base na velocidade de crescimento e nos níveis de IGF-1, com incrementos graduais.

Monitorização do tratamento com GH

• IGF-1: manter entre P50-P75 para a idade óssea (não cronológica). Valores sistematicamente muito elevados associam-se a risco de resistência à insulina.
• Glicemia: a GH tem efeito anti-insulínico; pode desmascarar pré-diabetes, especialmente em PIG e síndrome de Prader-Willi.
• TSH: a GH pode desmascarar hipotiroidismo subclínico. Controlo aos 3 meses de tratamento e depois anualmente.
• Pressão intracraniana: cefaleia progressiva com papiledema (raro mas descrito); suspender temporariamente e reavaliar.
• Escoliose: pode progredir com GH, particularmente na síndrome de Prader-Willi; vigilância clínica e radiológica periódica.

Análogos de GnRH (GnRHa)

Puberdade precoce central verdadeira (PPVc): define-se por ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal antes dos 8 anos nas raparigas e 9 anos nos rapazes. Critérios de confirmação:

• Pico de LH >5 UI/L no teste de estimulação com GnRHa
• Idade óssea avançada (≥1 ano relativamente à cronológica)
• Ecografia pélvica: ovários com volume >1 mL e útero com corpo > colo (raparigas)
• RM hipofisária para excluir causa orgânica (hamartoma, glioma hipotalâmico)

Tratamento: leuprolide ou triptorelina depot IM mensal (ou formulações trimestrais). A eficácia é monitorizada pela supressão do pico de LH e estabilização da idade óssea.

Combinação GH + GnRHa: em adolescentes com ACC e concomitante avanço pubertário que compromete a estatura final, a adição de GnRHa pode retardar a maturação óssea e melhorar moderadamente o prognóstico de estatura.

Monitorização dos GnRHa

Densitometria óssea: há perda transitória de densidade mineral durante o tratamento, com recuperação após a suspensão. Recomendar suplementação com vitamina D e cálcio durante o período de tratamento.

Atraso constitucional: abordagem

Watchful waiting com vigilância semestral da velocidade de crescimento é suficiente na maioria dos casos. Em rapazes com impacto psicológico significativo (>14 anos, atraso pubertário marcado), pode considerar-se ciclo curto de testosterona de baixa dose para indução pubertária, sem efeito demonstrado na estatura final.

Para o exame: decorar as 7 indicações aprovadas de GH em Portugal. GnRHa para PPVc: raparigas <8 anos, rapazes <9 anos. Em ACC o watchful waiting é a resposta correta; GH não está indicada sem GHD objetivo. GH em Turner: indicada mesmo sem défice documentado.

Definição operacional

Falha de crescimento ponderal (failure to thrive, FTT) define-se como peso <P3 para a idade e sexo, ou queda sustentada cruzando ≥2 linhas percentílicas maiores (P97-P75-P50-P25-P10-P3). A avaliação deve ser sempre longitudinal: um único percentil baixo em filho de pais de pequena estatura tem significado diferente de uma queda progressiva num lactente que crescia ao P50.

Etiologia

A maioria dos casos (>50%) tem causa não orgânica:

• Aporte calórico inadequado: diluição excessiva do leite, transição sólida mal conduzida, horário rígido de refeições
• Conflito parental na alimentação: batalha alimentar, distração excessiva, pressão sobre a criança
• Fatores socioeconómicos: insegurança alimentar
• Negligência: sempre a considerar no diagnóstico diferencial

Causas orgânicas a excluir sistematicamente: doença celíaca, hipotiroidismo, cardiopatia, insuficiência renal crónica, fibrose quística (em FTT grave no lactente), anemia ferropénica.

Investigação inicial

1. Anamnese alimentar detalhada: diário alimentar de 72 horas; tipo, quantidade, frequência e método de preparação do alimento
2. Observação de uma refeição (em consulta ou por vídeo): identifica dinâmica alimentar disfuncional, postura inadequada, interação negativa cuidador-criança
3. Avaliação do ambiente familiar: quem prepara as refeições, capacidade financeira, conflito parental, sinais de negligência
4. Exame físico: prega cutânea, massa muscular, dismorfias, organomegalia

Analítica: hemograma, PCR, glicemia, creatinina, ureia, TFH, TSH, anti-tTG IgA + IgA total, EAS e sedimento urinário.

Critérios de internamento

• Lactente <6 meses com perda ponderal grave ou desidratação
• Suspeita de negligência ou maus-tratos
• Falência do tratamento ambulatório após 4-6 semanas
• Deterioração clínica aguda

O internamento tem valor diagnóstico adicional: ganho rápido de peso com alimentação supervisionada na ausência dos cuidadores habituais aponta fortemente para causa não orgânica ou negligência.

Síndrome de Prader-Willi

Evolução bifásica característica:

Fase 1 (neonatal até ~2-3 anos):

• Hipotonia neonatal grave: dificuldades de sucção, frequentemente necessita de alimentação por sonda
• Criptorquidia (rapazes), genitais hipoplásicos (raparigas)
• FTT no lactente por incapacidade de sucção eficaz

Fase 2 (a partir dos 2-3 anos):

• Hiperfagia intensa e incontrolável: ausência de sinalização de saciedade por disfunção hipotalâmica
• Obesidade grave se sem restrição alimentar
• Baixa estatura (GH aprovada desde os 2 anos)
• Comportamento obsessivo-compulsivo, birras intensas, discurso repetitivo
• Hipogonadismo: puberdade incompleta, infertilidade

Genética: deleção 15q11q13 no cromossoma paterno (70%); dissomia uniparental materna (25%); defeito de imprinting (5%). Diagnóstico por teste de metilação (MLPA).

Tratamento essencial:

• GH desde os 2 anos: melhora composição corporal, tónus muscular, perfil metabólico, cognição e estatura
• Restrição dietética obrigatória e permanente: o acesso físico a alimentos deve ser controlado (descritos óbitos por ingestão maciça em contexto de ausência de supervisão)

Para o exame: PWS tem hipotonia neonatal + FTT no lactente seguidos de hiperfagia a partir dos 2-3 anos (evolução bifásica). A deleção é sempre paterna. FTT não orgânica representa >50% dos casos; observar uma refeição é fundamental. Deficiência de IgA falseia os anti-tTG IgA: medir IgA total em todos os casos.