Crescimento normal

As três fases do crescimento (modelo de Karlberg)

O modelo Infancy, Childhood, Puberty descreve o crescimento pós-natal como a soma de três componentes que se sobrepõem, cada um com um controlo dominante distinto. É a moldura mais útil, porque explica em que idade cada doença se manifesta no gráfico.

A transição da fase de lactente para a fase de infância acontece tipicamente entre os 6 e os 12 meses. O seu atraso é uma das assinaturas do défice de GH de início precoce.

Fase de lactente: manda a nutrição

No primeiro ano, o crescimento é essencialmente nutricionalmente dependente. A insulina é o principal anabolizante: sinaliza disponibilidade energética, promove a síntese proteica e estimula a IGF-1 hepática. Por isso o filho de mãe com diabetes mal controlada nasce macrossómico (hiperinsulinismo fetal) e por isso o défice congénito de GH quase não afeta o comprimento ao nascer, mas afeta o crescimento a partir dos 6 a 12 meses. A hipoglicémia neonatal recorrente e a micropénis num recém-nascido de comprimento normal são pistas de hipopituitarismo, não de "nutrição insuficiente".

Fase de infância: manda o eixo GH e IGF-1

A GH é secretada em pulsos, sobretudo no sono de ondas lentas, o que torna um doseamento isolado de GH inútil (daí os testes de estímulo). Atua no fígado e nos tecidos periféricos e induz IGF-1, o mediador efetivo do crescimento na placa. A IGF-1 circula ligada a IGFBP-3.

As hormonas tiroideias são permissivas a dois níveis: são necessárias para a secreção normal de GH e agem diretamente na placa de crescimento, sobre a diferenciação dos condrócitos e a maturação óssea. Daí a assinatura clássica do hipotiroidismo adquirido: paragem do crescimento com ganho ponderal relativo e idade óssea muito atrasada, num quadro por vezes pobre em sintomas. É a razão prática pela qual a função tiroideia entra na primeira linha de exames de qualquer criança que muda de canal. Detalhe no capítulo de patologia da tiroide.

Fase pubertária: esteroides sexuais e o paradoxo do estrogénio

O estirão resulta da ação conjunta dos esteroides sexuais e de um aumento da amplitude dos pulsos de GH que eles induzem. O ponto de alto rendimento é este: o estrogénio faz as duas coisas, acelera o crescimento e depois fecha a placa. Nos rapazes, o estrogénio responsável vem da aromatização da testosterona. É por isso que homens com mutações inativadoras do recetor de estrogénio ou da aromatase continuam a crescer na idade adulta com epífises abertas, apesar de testosterona normal.

Na rapariga, o pico de velocidade ocorre cedo (Tanner II a III, habitualmente no estádio 3, antes da menarca); após a menarca restam tipicamente 6 a 8 cm. No rapaz o pico é tardio (Tanner G3 a G4, tipicamente no estádio 4), o que ajuda a explicar os cerca de 13 cm de diferença na estatura adulta média entre sexos.

A placa de crescimento

O crescimento longitudinal faz-se por ossificação endocondral na fise, organizada em zonas sucessivas:

O encerramento epifisário é a exaustão progressiva do reservatório de condrócitos, acelerada pelo estrogénio. Uma vez fechada a fise, o crescimento longitudinal termina de forma irreversível: é isto que dá urgência clínica à puberdade precoce e que fixa a janela terapêutica de qualquer intervenção sobre a estatura. O osso membranoso do crânio segue outra lógica, dependente da expansão cerebral, e é por isso que o perímetro cefálico é um marcador de crescimento do cérebro, não do esqueleto.

Medir bem, que é onde se erra

A maior parte dos "falsos alarmes de crescimento" é erro de medição. Uma diferença de 1 cm num lactente de 70 cm desloca-o quase um canal inteiro; um comprimento medido com a perna fletida cria uma queda de canal que não existe e desencadeia uma cascata de exames.

Comprimento em decúbito até aos 2 anos

Até aos 24 meses mede-se comprimento em decúbito dorsal, com craveira ou infantómetro e duas pessoas: uma segura a cabeça contra o topo fixo no plano de Frankfurt (linha órbita-meato auditivo perpendicular à mesa), a outra estende os joelhos com pressão suave e aproxima o cursor às plantas dos pés em flexão dorsal. Uma pessoa sozinha não consegue medir um lactente com rigor.

Estatura em pé a partir dos 2 anos

A partir dos 2 anos mede-se estatura em pé com estadiómetro: descalço, calcanhares juntos, calcanhares, nádegas e omoplatas encostados ao plano vertical, cabeça no plano de Frankfurt, tração suave nas apófises mastoideias, leitura no fim de uma inspiração.

A descontinuidade dos 2 anos

O comprimento em decúbito é, em média, cerca de 0,7 cm maior do que a estatura em pé (0,73 cm no estudo multicêntrico da OMS). Por isso as curvas da OMS têm um degrau visível aos 24 meses. Duas consequências:

• se medires uma criança com menos de 2 anos em pé, soma 0,7 cm antes de marcar na curva de comprimento;
• se medires uma criança com 2 anos ou mais em decúbito, subtrai 0,7 cm.

Uma "perda de altura" entre os 23 e os 25 meses é quase sempre a mudança de técnica, não doença. Regista sempre qual a técnica usada.

Exceção que não pode ficar para outra secção: a criança que não fica em pé (paralisia cerebral, doença neuromuscular, prematuro com atraso motor) mantém-se em comprimento em decúbito para além dos 2 anos, ou usam-se medidas segmentares (comprimento da tíbia, do braço, altura do joelho), sempre com registo explícito do método.

Perímetro cefálico

Fita métrica inextensível, no maior perímetro occipitofrontal (glabela à protuberância occipital externa), repetindo até obter o valor máximo, com aproximação a 0,1 cm. Mede-se por rotina até aos 2 anos, porque é nessa janela que o crescimento cerebral é mais rápido e mais informativo. Continua-se a medir para além dos 2 anos em criança com macrocefalia ou microcefalia, derivação ventricular, atraso do neurodesenvolvimento, síndrome conhecida ou traumatismo craniano relevante.

Peso

Lactente: despido, em balança de bebé com aproximação a 10 g. Criança maior: roupa mínima, balança calibrada, de preferência sempre a mesma. A fralda molhada e o casaco explicam muito "aumento de peso" inexistente.

As curvas usadas em Portugal

O PNSIJ adotou as curvas da OMS, mas elas não têm todas a mesma natureza. As dos 0 aos 5 anos vêm do Multicentre Growth Reference Study (1997 a 2003, 8440 lactentes e crianças de Davis, Muscat, Oslo, Pelotas, Accra e sul de Deli) e são prescritivas: dizem como as crianças devem crescer em condições ótimas (termo, aleitamento materno, cuidados adequados), e não apenas como cresceram. As dos 5 aos 19 anos (WHO Reference, 2007) não saíram do MGRS nem são prescritivas: resultam da reanálise dos dados do NCHS de 1977 realinhados com os padrões de 2006, e continuam a ser uma referência descritiva. A distinção entre standard e reference é matéria de exame.

As curvas do Boletim marcam os percentis 3, 15, 50, 85 e 97.

Dois pontos de exame. Primeiro: não existe curva de peso-para-idade acima dos 10 anos, porque na puberdade o peso isolado é ininterpretável sem estatura; usa-se o IMC. Segundo: o que mudou em 2013 e porquê. As curvas NCHS e CDC tinham sido construídas em populações maioritariamente alimentadas com fórmula, pelo que o lactente amamentado parecia "desacelerar" aos 3 a 4 meses, gerando suplementação desnecessária e abandono do aleitamento. Com as curvas da OMS essa desaceleração é a norma. Em contrapartida, as curvas da OMS detetam mais cedo o excesso de peso.

Canal, velocidade, estatura-alvo e idade óssea

Canal. O percentil isolado responde a "onde está"; o canal responde a "para onde vai", que é a pergunta clinicamente útil. Dos 0 aos 2 a 3 anos, uma proporção elevada de crianças cruza canais de forma fisiológica (catch-up no filho pequeno de pais altos, catch-down no filho grande de pais baixos), até assentar no canal genético. Atenção aos limites desta regra: só se chama catch-down a uma descida lenta, com peso-para-comprimento mantido, velocidade adequada e canal de chegada coerente com a estatura-alvo. Descida de canal com peso-para-comprimento a cair, com velocidade reduzida ou que ultrapasse o canal esperado pela família investiga-se em qualquer idade, incluindo no 2.º e no 3.º ano de vida, onde o rótulo de catch-down é uma das formas mais comuns de atrasar o diagnóstico de doença celíaca, fibrose quística ou negligência. Depois dos 3 anos e antes da puberdade, o canal é estável e cruzar dois canais major é sempre para investigar.

Velocidade de crescimento. É o parâmetro mais sensível, porque cai antes de a estatura sair do percentil. Exige duas medições separadas por pelo menos 6 meses, idealmente 12: com intervalos curtos, o erro de medição (0,3 a 0,5 cm por medição, que anualizado num intervalo de 2 meses vira vários cm/ano) e a variação sazonal dominam o sinal. Ordens de grandeza: cerca de 25 cm no 1.º ano, 12 cm no 2.º, 8 cm no 3.º, depois 5 a 7 cm/ano até ao nadir pré-pubertário de 4 a 5 cm/ano. Velocidade abaixo do P25 mantida não chega para manter o canal.

Exceção: no lactente e sempre que há suspeita de má progressão ponderal, o intervalo de reavaliação conta-se em dias a semanas, não em meses. Esperar 6 meses para "ver a velocidade" num bebé de 2 meses que não ganha peso é um erro grave.

Marcos de ordem de grandeza no primeiro ano. Peso: perda fisiológica de até cerca de 7% nos primeiros dias, recuperada aos 10 a 14 dias. Perda acima de 7% obriga a observar uma mamada e a repetir o peso em 24 a 48 horas; perda igual ou superior a 10%, ou qualquer perda que continue depois do 5.º dia de vida, nunca é fisiológica e exige avaliação imediata (ingestão insuficiente, desidratação, hipernatrémia, hiperbilirrubinémia); duplica o peso de nascimento por volta dos 4 a 6 meses e triplica por volta dos 12 meses. Comprimento: cerca de +25 cm no 1.º ano (dos ~50 cm de nascimento para ~75 cm), +12 cm no 2.º ano, +8 cm no 3.º; a estatura de nascimento duplica por volta dos 4 anos. Perímetro cefálico: cerca de 35 cm ao nascer, com ganho aproximado de 12 cm no 1.º ano (mais rápido nos primeiros meses).

Estatura-alvo familiar (fórmula de Tanner, com as alturas dos pais em cm):

• Rapaz: (altura do pai + altura da mãe + 13) / 2
• Rapariga: (altura do pai + altura da mãe − 13) / 2

Equivale à média das alturas parentais ± 6,5 cm. O intervalo-alvo é de cerca de ± 8,5 cm (aproximadamente 2 DP). Marca-se o valor no eixo dos 18 a 19 anos da curva e compara-se com o canal atual: se a criança está mais de 2 DP abaixo da sua estatura-alvo, o percentil baixo deixa de se explicar pela família. Mede as alturas dos pais, não as aceites por relato. Limitação: a fórmula sofre regressão à média e subestima o potencial em filhos de pais muito baixos.

Idade óssea. Radiografia da mão e punho esquerdos, lida por comparação com o atlas de Greulich e Pyle (ou pelo método de Tanner-Whitehouse). Não faz diagnóstico: acrescenta duas coisas, o potencial de crescimento residual e a direção do diagnóstico diferencial. Atrasada: atraso constitucional, hipotiroidismo, défice de GH, doença crónica, desnutrição. Avançada: puberdade precoce, hiperplasia congénita da suprarrenal, obesidade, hipertiroidismo. Concordante com a idade cronológica numa criança baixa: aponta para baixa estatura familiar ou displasia esquelética. Pede-se quando há baixa estatura, velocidade reduzida, puberdade fora do tempo ou necessidade de estimar a estatura adulta.

Exceção: abaixo do primeiro ano de vida a radiografia da mão tem poucos núcleos de ossificação e é pouco informativa; usa-se o joelho ou o hemiesqueleto.

O que se previne aqui

Nesta secção "prevenção" tem dois sentidos, ambos de exame: prevenir a falência de crescimento (agindo sobre nutrição, doença e contexto) e prevenir o falso alarme (agindo sobre a qualidade da medição e do registo). O segundo é subestimado e é responsável por grande parte das referenciações desnecessárias.

Prevenir o erro de medição

Prevenir o erro de registo

• Idade em decimais, não arredondada. Aos 3 meses, marcar "4 meses" desloca visivelmente o ponto.
• Curva certa: sexo correto, faixa etária correta (0-5 ou 5-19 anos), comprimento na curva de comprimento.
• Prematuro: idade corrigida (regra prática, até aos 2 anos) para o crescimento e para a avaliação do desenvolvimento. Marcar um prematuro de 30 semanas em idade cronológica fabrica uma restrição de crescimento inexistente. ⚠️ A vacinação é o inverso: cumpre-se pela idade cronológica do PNV, nas mesmas idades e doses da criança de termo.
• Unidades e casas decimais coerentes.
• Nunca marcar um ponto isolado. O gráfico só informa quando os pontos anteriores estão lá. Recuperar o histórico do Boletim é parte do exame.

Prevenir a falha de vigilância

O PNSIJ estrutura-se em idades-chave harmonizadas com o Programa Nacional de Vacinação, precisamente para reduzir o número de deslocações e aumentar a adesão. Duas ferramentas práticas: os exames oportunistas (aproveitar qualquer contacto próximo de uma idade-chave para fazer o exame dessa idade) e a flexibilidade da periodicidade, que o próprio PNSIJ prevê, permitindo acrescentar ou eliminar consultas em momentos especiais do ciclo de vida das famílias (doença grave, luto, separações, aumento da fratria). A norma diz mesmo "podendo ser introduzidas, ou eliminadas", e é a parte de eliminar que costuma passar despercebida.

A criança que falta sistematicamente às consultas de vigilância é, por si, um sinal a valorizar: falta de vigilância e estagnação ponderal coexistem com frequência em contextos de negligência (ver o capítulo de maus-tratos em crianças e jovens).

Prevenir a falência de crescimento por causa nutricional

Os cuidados antecipatórios do PNSIJ no primeiro ano incluem:

• promoção do aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses, complementado a partir daí;
• diversificação alimentar entre os 4 e os 6 meses nas crianças alimentadas com fórmula (nunca antes das 17 semanas nem para além das 26);
• não adiar a introdução de alimentos alergénicos (ovo, peixe, amendoim, glúten). Atenção à origem deste ponto, porque a PNA pode testá-la: não consta do PNSIJ, que é de 2013 e anterior à evidência que virou a prática; vem das orientações alimentares posteriores da DGS e da Sociedade Portuguesa de Pediatria. A recomendação antiga de retardar estes alimentos foi abandonada: adiar não previne alergia alimentar e pode aumentar o risco. Exceção que confirma a regra: no lactente com eczema moderado a grave ou alergia ao ovo, a introdução do amendoim entre os 4 e os 11 meses deve ser precedida de avaliação especializada, sem que a espera pela consulta sirva para adiar indefinidamente a introdução;
• suplementação com vitamina D, 400 UI uma vez por dia, durante todo o primeiro ano de vida, tal como está previsto no PNSIJ e confirmado pela Norma DGS n.º 004/2019, de 14/08/2019 (Prevenção e Tratamento da Deficiência de Vitamina D), que é o documento em vigor sobre este ponto, e independentemente do tipo de alimentação: vale para o lactente amamentado e para o alimentado com fórmula. A partir do primeiro ano não há indicação para manter a suplementação por rotina na criança saudável, mas mantém-se nos grupos de risco de raquitismo: pele muito pigmentada, exposição solar escassa ou pele habitualmente coberta, aleitamento materno prolongado com diversificação pobre, má absorção, doença hepática ou renal crónica e terapêutica antiepiléptica ou corticoterapia prolongada;
• prevenção da carência de ferro através da alimentação: a partir dos 6 meses a diversificação tem de incluir alimentos ricos em ferro (carne, peixe, gema, leguminosas) e o leite de vaca não deve ser usado como bebida láctea principal antes dos 12 meses, por ter pouco ferro, pouco biodisponível, e provocar microhemorragias intestinais.

Ressalva que pertence a esta frase e não a outra secção: no prematuro e no recém-nascido de baixo peso, as necessidades de energia, proteína, ferro e vitamina D são superiores às do recém-nascido de termo e são definidas em protocolo próprio de seguimento; não se aplica aqui o regime padrão do lactente de termo.

Prevenir a obesidade, que é o outro extremo

A adoção das curvas da OMS foi justificada, em parte, por permitirem detetar mais cedo o excesso de peso, problema de elevada prevalência em Portugal. Pontos operacionais:

• calcular e marcar o IMC em todas as consultas, desde a primeira, e não apenas o peso;
• valorizar o cruzamento ascendente de canais de IMC, mesmo dentro do intervalo normal, que precede a obesidade estabelecida;
• conhecer o ressalto adipositário (rebote do IMC): o IMC desce fisiologicamente após o 1.º ano e volta a subir por volta dos 5 a 6 anos; um ressalto precoce, antes dos 5 anos, associa-se a maior risco de obesidade futura;
• limiares da OMS: dos 5 aos 19 anos, excesso de peso acima de +1 DP (aproximadamente P85) e obesidade acima de +2 DP (aproximadamente P97); dos 0 aos 5 anos os limiares são mais altos, +2 DP e +3 DP.

Ressalva: uma criança com doença crónica (fibrose quística, doença renal crónica, cardiopatia, doença inflamatória intestinal) ou um prematuro em recuperação não deve ser abordada com a lógica de restrição que se aplica à obesidade comum. Nesses contextos, um IMC a subir pode ser precisamente o objetivo terapêutico.

Prevenir a iatrogenia da sobre-investigação

A análise de sangue pedida a uma criança saudável no P5 estável, com estatura-alvo baixa e velocidade normal, não beneficia ninguém e transmite à família a ideia de que há doença. A prevenção aqui chama-se repetir a medição e olhar para o histórico antes de pedir seja o que for.

O que fazer, por ordem, quando o ponto sai do sítio

A gestão do crescimento na consulta de vigilância é um algoritmo curto e quase sempre resolve-se sem análises.

Passo 1: repetir a medição

Antes de qualquer outra coisa. Nova medição, com técnica correta e por outra pessoa se possível. Uma proporção elevada de "quedas de canal" desaparece aqui. Confirmar também a idade em decimais, o sexo e a curva utilizada.

Passo 2: reconstruir a trajetória

Recuperar todos os pontos anteriores do Boletim e do processo. As perguntas são: houve mudança de canal ou é um percentil sempre baixo? A mudança começou quando? Coincide com algum acontecimento (introdução do glúten, infeção prolongada, início de corticoide inalado ou sistémico, mudança de contexto familiar)? Houve mudança de técnica de medição a meio?

Passo 3: calcular

• Velocidade de crescimento em cm/ano, usando duas medições fiáveis com pelo menos 6 meses de intervalo.
• Estatura-alvo familiar, com as alturas dos pais medidas e não relatadas.
• IMC e respetivo percentil ou z-score.
• Distância, em DP, entre a estatura atual e a estatura-alvo.

A combinação destes números resolve a maioria dos casos. O padrão mais frequente é estatura baixa + velocidade normal + estatura-alvo baixa, que é baixa estatura familiar e não precisa de mais nada.

Passo 4: história e exame dirigidos

Proporções corporais, com valores. O segmento inferior mede-se da sínfise púbica ao chão e o segmento superior é a estatura menos o segmento inferior. A relação segmento superior/segmento inferior ronda 1,7 ao nascimento, 1,3 aos 3 anos e cerca de 1,0 a partir dos 10 anos, idade a partir da qual a envergadura é aproximadamente igual à estatura. São ordens de grandeza e não limiares rígidos: o que interessa é o desvio marcado, não a segunda casa decimal. Relação alta com envergadura curta aponta para encurtamento dos membros (acondroplasia, hipocondroplasia, raquitismo); relação baixa com envergadura que excede a estatura aponta para hábito marfanoide ou para hipogonadismo com fusão epifisária atrasada.

Passo 5: decidir

Não investigar, reavaliar em 3 a 6 meses, quando o percentil é baixo mas estável, a velocidade é normal, a estatura-alvo explica a posição, o exame é normal e, quando a criança tem menos de 3 anos, a migração é compatível com catch-down. Este intervalo é para a criança maior: no recém-nascido e no lactente com má progressão ponderal a reavaliação conta-se em dias a semanas, e no prematuro toda a leitura se faz em idade corrigida antes de se decidir seja o que for.

Investigar em cuidados de saúde primários com uma primeira linha razoável: hemograma, velocidade de sedimentação ou proteína C reativa, função renal e ionograma, cálcio e fósforo, transaminases, TSH e T4 livre, serologia de doença celíaca (IgA anti-transglutaminase com IgA total), sumária de urina; cariótipo em toda a rapariga com baixa estatura inexplicada, mesmo sem estigmas de Turner; idade óssea.

Referenciar a consulta hospitalar de pediatria ou endocrinologia pediátrica quando:

⚠️ Exceção que não pode esperar: no lactente, o cruzamento ascendente rápido do perímetro cefálico com fontanela anterior tensa, sutura diastasada, irritabilidade, vómitos ou olhar em sol-poente é suspeita de hidrocefalia e é uma urgência, não um motivo para reavaliar daqui a três meses. Do mesmo modo, um perímetro cefálico que cruza canais para baixo no primeiro ano indica falência do crescimento cerebral e obriga a avaliação célere.

⚠️ Segunda exceção: no recém-nascido e no lactente pequeno, a má progressão ponderal com sinais de desidratação, letargia, recusa alimentar ou icterícia prolongada não entra neste algoritmo de vigilância; avalia-se de imediato (ver os capítulos de desidratação e de sépsis).

Comunicar com a família

Mostra o gráfico. Explica que o percentil é uma posição relativa e não uma nota, que ser pequeno não é ser doente e que a informação relevante é a linha, não o ponto. Quando decides reavaliar em vez de investigar, diz porquê e marca a data: "vamos voltar a medir daqui a seis meses, porque a informação que falta é a velocidade e ela só se mede com tempo". Isto reduz muito a ansiedade e a procura de segunda opinião.

O tratamento das perturbações do crescimento propriamente ditas (défice de GH, baixa estatura idiopática, criança pequena para a idade gestacional sem recuperação, síndrome de Turner) pertence ao tema das perturbações do crescimento e à consulta especializada.