Crescimento normal

O crescimento em comprimento acontece na cartilagem de crescimento dos ossos longos e precisa de energia, proteína e micronutrientes, além de várias hormonas. Os reguladores dominantes mudam com a idade:

O eixo da hormona de crescimento

A hormona de crescimento é secretada em pulsos, sobretudo à noite, pouco depois de adormecer, e por isso um doseamento ao acaso não distingue a criança normal da que tem défice. Grande parte da sua ação passa pelo IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1), produzido sobretudo no fígado e também na própria cartilagem. O IGF-1 e a sua proteína de ligação, a IGFBP-3, estimam indiretamente a ação da hormona, mas variam com a idade, o estado nutricional e a função hepática. A desnutrição, a diabetes descompensada e a doença renal crónica criam resistência à hormona: hormona de crescimento normal ou alta com IGF-1 baixo.

Hormonas tiroideias e esteroides sexuais

As hormonas tiroideias são indispensáveis ao crescimento e à maturação do esqueleto; a criança com hipotiroidismo adquirido cresce devagar, com idade óssea atrasada, e muitas vezes aumenta de peso ao mesmo tempo. Os esteroides sexuais, sobretudo o estradiol, aceleram o estirão e fecham progressivamente a cartilagem de crescimento, nos dois sexos: no rapaz, grande parte deste efeito vem da conversão da testosterona em estradiol pela aromatase. Fechada a cartilagem, o crescimento em comprimento acabou.

Perímetro cefálico

O crânio do lactente cresce porque o encéfalo o empurra. Um perímetro cefálico que não aumenta traduz um cérebro que não cresce, e um que sobe de canal depressa pode ser hidrocefalia.

Medir

Até aos 2 anos mede-se o comprimento deitado, com infantómetro; depois, a estatura em pé, com estadiómetro, calcanhares, nádegas e omoplatas encostados. A medição deitada dá em média 0,7 cm mais do que a medição em pé, e as curvas da OMS têm esse degrau incorporado aos 2 anos: uma criança medida deitada aos 23 meses e em pé aos 25 parece ter encolhido, e por isso regista-se sempre como se mediu. O perímetro cefálico mede-se no maior perímetro occipitofrontal.

As curvas

Em Portugal usam-se as curvas da OMS, adotadas pelo Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil:

As curvas dos 0 aos 5 anos são padrões: foram construídas com crianças de termo, amamentadas e em boas condições, e mostram como se deve crescer, com resultados muito semelhantes entre países e grupos étnicos. As dos 5 aos 19 anos são uma referência, que descreve como se cresce. Acima dos 10 anos não há curva de peso para a idade e usa-se o IMC.

Velocidade de crescimento

É o dado mais sensível e o mais fácil de calcular mal. Exige pelo menos 6 meses entre duas medições, e de preferência 12: com intervalos mais curtos, o erro de medição pesa mais do que o crescimento.

Estatura-alvo

É a média das estaturas do pai e da mãe, mais 6,5 cm no rapaz e menos 6,5 cm na rapariga, com um intervalo de mais ou menos 8,5 cm que corresponde aos percentis 3 a 97. Os pais medem-se, não se perguntam. Prolonga-se o canal atual da criança até à idade adulta e compara-se com o alvo: a criança cresce como a família quando a projeção cai dentro do intervalo.

Idade óssea

• Radiografia da mão e do punho esquerdos, lida pelo atlas de Greulich e Pyle; abaixo dos 2 anos usa-se o tornozelo esquerdo.
• Mede a maturação do esqueleto e, com ela, quanto crescimento falta, e prevê a altura adulta com mais precisão do que a estatura-alvo.
• Igual à cronológica na baixa estatura familiar e em muitas displasias; atrasada no atraso constitucional, no hipotiroidismo, no défice de hormona de crescimento e na doença crónica; adiantada na obesidade e na exposição a esteroides sexuais.

Sinais de alarme

• Altura abaixo de menos 2 desvios-padrão, ou mais de 2 desvios-padrão abaixo da estatura-alvo.
• Velocidade de crescimento baixa, ou curva que desce de canal.
• Desproporção entre segmentos ou dismorfias.
• Criança obesa que cresce pouco: a obesidade simples acelera o crescimento e adianta a idade óssea.
• Perímetro cefálico que cruza canais.
• No recém-nascido, peso de nascimento não recuperado às 3 semanas.

Vigilância no Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil

Em todas as consultas mede-se o peso, o comprimento ou a estatura e o IMC, com o percentil marcado na curva, e o perímetro cefálico nos primeiros 2 anos. A evolução das curvas comenta-se com a família e fica registada no Boletim de Saúde Infantil e Juvenil. As idades-chave não são rígidas: se a criança vier por outro motivo perto de uma delas, faz-se nessa consulta o exame previsto. As faltas repetidas às consultas são um achado clínico, porque é nessas crianças que a falha de crescimento passa despercebida.

Evitar o falso alarme

A maioria das crianças referenciadas sem doença foi medida ou marcada mal. Os erros evitáveis são sempre os mesmos: equipamento não calibrado, comprimento medido por uma só pessoa, criança vestida, idade arredondada em vez de exata, curva do sexo ou da faixa etária errada, esquecimento do degrau dos 2 anos, prematuro marcado em idade cronológica. E há o erro que anula todos os outros: medir sem marcar na curva, ou marcar sem os pontos anteriores. Recuperar o boletim faz parte do exame.

Vigiar o excesso, não só o défice

• O IMC marca-se em todas as consultas, e a subida de canal preocupa tanto como a descida.
• Limiares da OMS: dos 0 aos 5 anos, excesso de peso acima de mais 2 desvios-padrão e obesidade acima de mais 3; dos 5 aos 19 anos, excesso de peso acima de mais 1 e obesidade acima de mais 2.
• O IMC sobe no primeiro ano, desce depois e volta a subir por volta dos 6 anos: é o ressalto adiposo. Um ressalto precoce, antes dos 5 anos e meio, associa-se a mais adiposidade mais tarde.
• Na criança com doença crónica ou no prematuro em recuperação, ganhar peso é o objetivo, e não se aplica a lógica da restrição.

Perante uma curva que preocupa, a ordem conta. Primeiro repete-se a medição, depois reconstrói-se a trajetória com todos os pontos anteriores, depois calcula-se a velocidade, a estatura-alvo e o IMC. Só então se faz a história e o exame dirigidos, e só depois se pedem análises. A maioria dos casos resolve-se nos três primeiros passos, e pedir exames antes de ter a curva é o que gera investigações que não levam a lado nenhum.

O que procurar

• Corticoterapia prolongada, incluindo a inalada, que a família muitas vezes não refere como medicação.
• Sintomas digestivos, mesmo ligeiros, e infeções de repetição.
• Cefaleias matinais e alterações da visão, que apontam para lesão hipotálamo-hipofisária.
• Contexto psicossocial: a privação emocional trava o crescimento, que recupera num ambiente cuidador.
• Estadio pubertário, proporções e estigmas de síndrome de Turner.

Primeira linha de exames

Hemograma, bioquímica com função renal e hepática, perfil de ferro, velocidade de sedimentação, urina, hormona estimulante da tiroide e tiroxina livre, anticorpos antitransglutaminase IgA com IgA total, IGF-1 e IGFBP-3, e idade óssea. Pede-se cariótipo em todas as raparigas com baixa estatura, e nos rapazes com alterações genitais ou dismorfias, porque a síndrome de Turner em mosaico pode dar só baixa estatura.

Referenciar à endocrinologia pediátrica

• Altura abaixo de menos 2 desvios-padrão sem explicação familiar clara.
• Velocidade de crescimento baixa, abaixo do percentil 25 durante 2 anos, ou curva a descer de canal depois dos primeiros anos.
• Altura mais de 2 desvios-padrão abaixo da estatura-alvo.
• Desproporção, dismorfias, obesidade com baixa estatura, ou perímetro cefálico a cruzar canais.

Hormona de crescimento em Portugal

A hormona de crescimento (somatropina) tem comparticipação integral e é dispensada só pelos serviços farmacêuticos dos hospitais do SNS, sem custo para a família, com prescrição e seguimento segundo os protocolos da Comissão Nacional para a Normalização da Hormona do Crescimento. As indicações pediátricas abrangidas são:

A baixa estatura idiopática não é indicação aprovada na Europa, e o atraso constitucional sem défice confirmado também não.

O diagnóstico assenta em três dados: velocidade de crescimento, idade óssea e estatura-alvo. Os pais medem-se, e pergunta-se pela idade da menarca da mãe e pela idade do estirão do pai.

A baixa estatura familiar não se trata. Explica-se à família, com a curva à frente, que a criança está no canal que lhe corresponde, e mantém-se a vigilância habitual.

No atraso constitucional a regra é vigiar e explicar. Quando o atraso da puberdade causa sofrimento psicológico, pode induzir-se a puberdade e acelerar o crescimento com um curso curto de esteroides sexuais: testosterona a partir dos 14 anos no rapaz, durante 4 a 6 meses, ou estrogénios a partir dos 13 anos na rapariga. É uma decisão da endocrinologia pediátrica.

A hormona de crescimento não está indicada em nenhuma das duas.