Adenopatias na criança

Porque aumenta um gânglio

• Tudo o que chega ao gânglio vem pela linfa do território que ele drena: por isso a adenopatia localizada manda examinar esse território.
• O gânglio inflamatório cresce depressa e dói, porque distende a cápsula; o neoplásico cresce sem sinais inflamatórios, invade a cápsula e fixa-se aos planos vizinhos.
• No linfoma de Hodgkin, as células tumorais de Reed-Sternberg são só 0,1 a 10% do tecido; o resto é infiltrado inflamatório. É por isso que a punção aspirativa pode enganar e o diagnóstico exige biópsia aberta.
• Na mononucleose, o vírus Epstein-Barr infeta os linfócitos B e fica latente neles para toda a vida; os linfócitos atípicos do esfregaço são linfócitos T citotóxicos que respondem à infeção.

As que não se podem falhar

• Linfoma: abaixo dos 6 anos, as neoplasias cervicais mais frequentes são o rabdomiossarcoma e o linfoma não Hodgkin; depois dos 6 anos, o linfoma de Hodgkin, com gânglios cervicais e supraclaviculares indolores, de crescimento lento e consistência elástica, e massa mediastínica em 75%.
• Leucemia aguda: adenopatias com palidez, hemorragias, dores ósseas e hepatoesplenomegalia (ver Abordagem diagnóstica e critérios de referenciação de neoplasia em idade pediátrica).
• Metástase: neuroblastoma e rabdomiossarcoma; mais raramente carcinoma papilar da tiroide e carcinoma da nasofaringe.
• Tuberculose ganglionar, sobretudo na criança mais velha e com contacto com um adulto doente.
• Doença de Kawasaki, perante febre com 5 ou mais dias.
• Síndrome celulite-adenite por estreptococo do grupo B, no lactente com menos de 3 meses: é uma forma de sépsis tardia.

Pelo território

Outras causas

• Fármacos: fenitoína, carbamazepina, penicilina, cefalosporinas, captopril, hidralazina.
• Vacinas: BCG, vacina contra o sarampo, a papeira e a rubéola, vacina da varicela.
• Endócrinas: hipotiroidismo, doença de Addison.
• Inflamatórias e linfoproliferativas não malignas: síndrome PFAPA, doença de Kikuchi-Fujimoto, doença de Rosai-Dorfman, doença de Castleman, histiocitose de células de Langerhans, sarcoidose, linfo-histiocitose hemofagocítica.

História

• Idade: na criança pequena a causa é quase sempre infeciosa; a frequência de tumores sobe na adolescência.
• Tempo e ritmo de crescimento: o crescimento rápido é próprio da infeção bacteriana e dos tumores; o que distingue é a presença ou não de sinais inflamatórios.
• Infeções recentes e vacinas (BCG, sarampo, papeira e rubéola, varicela); fármacos; antibiótico já feito.
• Animais: gato (arranhadura, toxoplasmose) e outros contactos (brucelose, tularémia); viagens; contacto com tuberculose ou com VIH.
• Sintomas gerais: febre, perda de peso, anorexia, astenia, lesões cutâneas, artralgias, hemorragias.
• Episódios semelhantes no passado: a adenite recorrente obriga a pensar em imunodeficiência.

Exame objetivo

• Todas as cadeias, para decidir se é localizada ou generalizada; medir com régua os gânglios maiores.
• Consistência, mobilidade, dor, calor, cor da pele e flutuação.
• O território drenado: couro cabeludo, conjuntivas, orofaringe e dentes, pele (arranhadelas, feridas), membros.
• Fígado e baço, pele (exantema, icterícia, púrpura), articulações e tiroide.
• Sinais que sugerem neoplasia: síndrome de Horner, opsoclono-mioclono, paralisia facial.

Nem toda a massa é um gânglio

Sinais de alarme

Sem sinais de alarme

• Adenopatias cervicais bilaterais durante uma infeção respiratória: não precisam de exames nem de tratamento.
• Adenopatias múltiplas com quadro de mononucleose: hemograma, transaminases, desidrogenase láctica, velocidade de sedimentação ou proteína C reativa, e serologias do vírus Epstein-Barr, do citomegalovírus e do toxoplasma.

Primeiro nível, orientado pela clínica

Numa adenopatia patológica sem causa evidente, ou com sinais de alarme:

• As adenopatias mediastínicas na radiografia aparecem em 56% das causas malignas e em 2,6% das benignas.
• No vírus Epstein-Barr, os anticorpos heterófilos servem acima dos 5 anos, mas abaixo dos 2 anos a sensibilidade fica abaixo de 25%; o teste mais útil na infeção aguda é a IgM contra o antigénio da cápside viral.

Segundo nível

• Ecografia: é a imagem inicial. Mostra o abcesso (conteúdo com detritos que se movem quando se comprime com a sonda), distingue o gânglio de outras massas e dá sinais indiretos de malignidade: gânglio heterogéneo, arredondado em vez de oval, hilo estreito ou ausente, contornos irregulares, necrose quística, vascularização irregular até à cápsula.
• Outras serologias conforme a clínica e a epidemiologia: Brucella, adenovírus, VIH, sífilis, rubéola, herpesvírus 6.
• Tomografia computorizada ou ressonância magnética com contraste: abcesso profundo, extensão ao mediastino, planeamento cirúrgico. A ressonância prefere-se quando se pensa em rabdomiossarcoma ou neuroblastoma, e na criança pequena exige muitas vezes sedação.

Histologia

Indicações de estudo histológico:

• Suspeita de malignidade, sintomas sistémicos, gânglio supraclavicular, duro ou aderente.
• Radiografia de tórax, hemograma ou velocidade de sedimentação alterados.
• Gânglio acima de 2 cm que persiste, ou que cresce ao longo de 2 a 3 semanas.
• Sem resolução em 4 a 6 semanas, depois do estudo de segundo nível e de um curso de antibiótico.
• Recém-nascido com gânglio acima de 1 cm.
• Suspeita de micobactéria.

• Quando se pensa em linfoma, a biópsia é excisional (biópsia aberta) e do gânglio mais acessível.
• O gânglio vai para histologia e para microbiologia, com cultura de micobactérias.

Terceiro nível

• Anticorpos antinucleares e anti-ADN, mielograma, tomografia do tórax ou do abdómen.

Micobactéria não tuberculosa ou tuberculose

Princípios

• Com causa evidente: trata-se a causa, se for preciso, e o seguimento fica com o médico assistente.
• Adenopatia patológica sem causa evidente e sem sinais de alarme: amoxicilina e ácido clavulânico 40 mg/kg/dia ou cefadroxilo 30 a 50 mg/kg/dia durante 14 dias, e reavaliação em 2 a 3 semanas; conforme a evolução, estudo.
• Com sinais de alarme: hemograma, proteína C reativa, velocidade de sedimentação, transaminases e radiografia de tórax no próprio dia, e internamento se houver mau estado geral ou suspeita de malignidade.
• Anti-inflamatórios não esteroides não têm indicação num gânglio indolor e sem sinais inflamatórios.
• Os pais que trazem uma criança com um gânglio têm quase sempre medo de cancro, mesmo sem o dizer: falar disso diretamente evita consultas e exames desnecessários.

Adenite bacteriana aguda

• Mais de 80% por S. aureus e S. pyogenes. Cervical, unilateral, acima de 2 a 3 cm, com menos de 5 dias e sinais inflamatórios.
• Antibiótico oral, cerca de 10 dias:

• Sem melhoria em 48 horas: procurar abcesso por ecografia e ponderar punção.
• Flutuação ou abcesso na ecografia: cirurgião, drenagem e cultura. Um abcesso pequeno, abaixo de 1 a 1,5 cm, numa criança estável, pode responder a 24 a 48 horas de antibiótico endovenoso sem drenagem.

Síndrome celulite-adenite no lactente

• Lactente com menos de 3 meses, febre, mau estado geral, celulite e adenite, sobretudo submandibular (também inguinal): forma de sépsis tardia por Streptococcus agalactiae.
• Internamento, estudo completo de sépsis com punção lombar e cefotaxima 200 mg/kg/dia em 3 ou 4 tomas.

Micobactéria não tuberculosa

• Tratamento de escolha: excisão completa e precoce, que cura 90 a 95%.
• A incisão e drenagem sem excisão está contraindicada: deixa fístula crónica e pior resultado estético.
• Gânglio que não se pode excisar com segurança, por exemplo pela proximidade do nervo facial: curetagem, ou antibiótico com um macrólido (claritromicina ou azitromicina) associado a etambutol, ciprofloxacina ou rifabutina, durante 3 a 6 meses.

Tuberculose ganglionar

• 2 meses de isoniazida, rifampicina e pirazinamida, com etambutol como quarto fármaco se a sensibilidade da estirpe do caso índice for desconhecida, seguidos de 4 meses de isoniazida e rifampicina.
• A Organização Mundial da Saúde recomenda, desde 2022, 4 meses (2 meses de isoniazida, rifampicina e pirazinamida, com ou sem etambutol, e 2 de isoniazida e rifampicina) dos 3 meses aos 16 anos na doença não grave, que inclui a tuberculose ganglionar periférica, sem suspeita de resistência.
• A forma ganglionar isolada não obriga a internamento. Notificação obrigatória e rastreio dos contactos: procurar o adulto que contagiou a criança (ver Tuberculose).

Doença da arranhadura do gato

• Pápula ou vesícula no local da arranhadela; adenopatia regional 1 a 2 semanas depois, no membro superior em 46%, no pescoço em 26% e na virilha em 18%.
• Autolimitada, dura 2 a 8 semanas, e a maioria não precisa de antibiótico.
• Quando se trata, por exemplo numa adenopatia volumosa e dolorosa: azitromicina durante 5 dias, 10 mg/kg no primeiro dia e 5 mg/kg nos dias 2 a 5 (acima de cerca de 45 kg, 500 mg e depois 250 mg).

Mononucleose infeciosa

• Adenopatias sobretudo cervicais posteriores, por vezes generalizadas, faringoamigdalite exsudativa, edema palpebral, esplenomegalia em 50%, linfocitose com linfócitos atípicos e transaminases elevadas em 80%.
• Tratamento sintomático. Sem desporto durante pelo menos 3 semanas desde o início dos sintomas, pelo risco de rotura esplénica, e regresso gradual, sem febre e bem.
• Corticoide só na obstrução da via aérea, nas complicações neurológicas ou na anemia hemolítica: prednisona 1 mg/kg/dia durante 2 semanas, máximo de 60 mg/dia.
• O exantema que surge com amoxicilina ou ampicilina é frequente e não chega para diagnosticar alergia à penicilina (ver Síndromes mononucleosídicas).

Doença de Kawasaki

• Febre com 5 ou mais dias e adenopatia cervical ou conglomerado acima de 1,5 cm, dolorosa, não supurada, habitualmente unilateral, com conjuntivite, alterações orais, exantema e alterações das mãos e dos pés.
• Internamento e imunoglobulina endovenosa 2 g/kg em dose única, com ácido acetilsalicílico (ver Abordagem à criança com febre e síndromes febris).

Síndrome PFAPA

• Começa habitualmente antes dos 5 anos; crises de 4 a 6 dias, habitualmente a cada 3 a 5 semanas, com febre de 39 a 41 °C e faringoamigdalite, adenopatia cervical ou aftas, e a criança normal e a crescer bem entre crises.
• Critérios do consenso internacional de 2009: febre periódica há pelo menos 6 meses, com pelo menos cinco episódios de 2 a 7 dias e intervalo máximo de 2 meses; faringite, adenite cervical ou aftas, pelo menos uma em cada episódio e duas das três na maioria; início antes dos 6 anos; recuperação completa entre crises e crescimento normal; exclusão de infeção, imunodeficiência e neutropenia cíclica. Na crise a proteína C reativa sobe, muitas vezes acima de 100 mg/L; entre crises a analítica é normal.
• Prednisona 0,6 a 2 mg/kg numa dose no início da crise, repetível no dia seguinte: resolve a crise, mas não evita a seguinte e costuma encurtar o intervalo.
• A amigdalectomia levou à remissão completa em várias séries e é uma opção cada vez mais considerada.

Adenite pela vacina BCG

• Gânglio axilar do lado da vacina, que em Portugal é o braço esquerdo, habitualmente 2 a 4 meses depois (de 2 semanas a 6 meses), sem febre nem dor importante. Pode atingir também gânglios supraclaviculares ou cervicais.
• Não supurada: não precisa de tratamento e regride em semanas a meses.
• Supurada: aspiração por agulha, que se pode repetir; excisão se a aspiração falhar ou a supuração voltar. A incisão e drenagem não se faz, e os antibióticos não trazem benefício.

Doença de Kikuchi-Fujimoto

• Adenopatia cervical dolorosa, subaguda, com sudorese noturna e mal-estar; diagnóstico por biópsia; resolve sozinha em 1 a 3 meses.

• Os critérios de referenciação por suspeita de neoplasia estão em Abordagem diagnóstica e critérios de referenciação de neoplasia em idade pediátrica.
• Antes de qualquer anestesia para biópsia, radiografia de tórax. Numa massa mediastínica, a biópsia faz-se só com a criança estável e, se houver compromisso da via aérea ou hemodinâmico, procura-se o diagnóstico pelo meio menos invasivo: sangue periférico, medula óssea, líquido pleural ou gânglio periférico.

O que é comum ao adulto, como o diferencial por território e as técnicas de biópsia, está em Abordagem ao doente com adenopatias e esplenomegalia.