Adenopatias na criança

Arquitetura ganglionar: onde nasce o aumento de volume

O gânglio tem córtex (folículos B), paracórtex (linfócitos T e vénulas de endotélio alto) e medula (cordões de plasmócitos e macrófagos). A linfa entra por vasos aferentes no seio subcapsular, percorre os seios corticais e medulares e sai pelo vaso eferente. Tudo o que chega ao gânglio (antigénio solúvel, bactéria, célula dendrítica, célula tumoral) passa primeiro pelo seio subcapsular. Daí a regra clínica fundamental: uma adenopatia localizada aponta para o território anatómico que drena para ela.

Cinco mecanismos de aumento ganglionar

1. Hiperplasia reativa (o mecanismo dominante em pediatria). A apresentação antigénica desencadeia expansão clonal: hiperplasia folicular quando domina a resposta B (infeções bacterianas, artrite idiopática juvenil, VIH inicial) e hiperplasia paracortical quando domina a resposta T (vírus, reações a fármacos).
2. Infiltração por neutrófilos com necrose liquefativa: é a adenite supurativa bacteriana, mediada por quimiotaxia (IL-8, C5a) e enzimas líticas.
3. Inflamação granulomatosa (hipersensibilidade tipo IV): micobactérias, Bartonella, Toxoplasma, sarcoidose. Depende do eixo IL-12/IFN-γ/TNF-α; defeitos genéticos deste eixo (suscetibilidade mendeliana a micobactérias) causam adenite micobacteriana recorrente.
4. Infiltração por células neoplásicas: proliferação clonal in situ (linfomas, leucemia linfoblástica) ou metastização (neuroblastoma, rabdomiossarcoma, carcinoma da tiroide).
5. Infiltração por macrófagos repletos de metabólitos: doenças de sobrecarga lisossomal (Gaucher, Niemann-Pick).

Porque incha depressa e porque dói

A ativação imune combina três efeitos: expansão clonal de linfócitos, aumento do fluxo de linfa aferente e retenção de linfócitos (o interferão tipo I induz CD69, que internaliza o recetor S1PR1 e bloqueia a saída pelo vaso eferente, o chamado encerramento ganglionar). O volume duplica em horas a dias e a cápsula, ricamente inervada, é distendida: daí o gânglio inflamatório ser mole, móvel e doloroso.

Na infiltração neoplásica o crescimento é progressivo mas sem distensão aguda: gânglio indolor, duro ou pétreo, com desmoplasia e invasão para lá da cápsula, logo aderente aos planos profundos e frequentemente em conglomerado. A flutuação traduz necrose liquefativa (adenite bacteriana abcedada). A coloração violácea com pele adelgaçada e fistulização espontânea traduz granuloma que erode a derme, marca das micobactérias não tuberculosas.

Mapa de drenagem (chave para o raciocínio etiológico)

Fisiopatologia dos agentes mais examináveis

• Vírus respiratórios (rinovírus, adenovírus, parainfluenza): hiperplasia paracortical bilateral, simétrica, gânglios pequenos e móveis.
• EBV: infeta linfócitos B através do CD21, gerando proliferação policlonal B seguida de uma resposta T CD8 maciça (os linfócitos atípicos de Downey no esfregaço são células T ativadas, não células infetadas). A mesma expansão infiltra a polpa vermelha esplénica e explica a esplenomegalia e o risco de rotura.
• S. pyogenes e S. aureus: invadem por via linfática a partir de faringe ou pele, recrutam neutrófilos e evoluem para supuração unilateral com eritema sobrejacente.
• Bartonella henselae: bacilo Gram-negativo intracelular inoculado pela arranhadura; gera granuloma supurativo estrelado com necrose central, o que justifica o intervalo de 1 a 3 semanas entre a pápula de inoculação e a adenopatia regional.
• Micobactérias: granuloma epitelioide, caseoso na tuberculose. A resposta Th1 contém mas não elimina o agente, daí a evolução arrastada e a fistulização.
• Doença de Kawasaki: vasculite de médio calibre com adenopatia cervical unilateral ≥ 1,5 cm como um dos critérios principais.
• Linfoma de Hodgkin: as células de Reed-Sternberg são menos de 1% da massa tumoral; secretam citocinas (IL-5, IL-13, TGF-β) que recrutam eosinófilos, linfócitos e fibroblastos. O gânglio é volumoso e fibrosado com poucas células malignas, o que explica porque a citologia aspirativa falha e é necessária biópsia excisional.

História dirigida

• Tempo e evolução: início, ritmo de crescimento, flutuação de tamanho. Crescimento progressivo por mais de 2 semanas sem resolução é sinal de alarme.
• Sintomas acompanhantes: febre, odinofagia, exantema, artralgias. Procurar ativamente sintomas B (febre inexplicada > 38 °C, suores noturnos profusos que obrigam a mudar de roupa, perda ponderal > 10% do peso corporal nos últimos 6 meses).
• Exposições: gato jovem ou gatinho (arranhadura, Bartonella), leite não pasteurizado ou carne mal cozinhada (Brucella, Toxoplasma), contacto com tuberculose, viagens, roedores e carraças, creche.
• Fármacos: fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, alopurinol (pseudolinfoma e DRESS).
• Vacinação recente com BCG: adenopatia axilar ou supraclavicular ipsilateral.
• Adolescente: comportamento sexual (VIH, sífilis), consumo de substâncias.
• Antecedentes: infeções recorrentes graves (imunodeficiência), doença autoimune familiar.

Exame objetivo

Mapear todas as cadeias (occipital, pré e retroauricular, submandibular, cervical anterior e posterior, supraclavicular, axilar, epitroclear, inguinal, poplítea), procurar o território de drenagem correspondente (couro cabeludo, boca e dentes, pele das extremidades) e avaliar fígado e baço. Documentar tamanho em duas dimensões (em cm, não por analogia com frutos), consistência, mobilidade, dor, sinais inflamatórios, coloração da pele e fistulização.

Bandeiras vermelhas

Gânglio supraclavicular (qualquer tamanho) · > 3 cm · consistência endurecida ou pétrea · aderência a planos profundos ou conglomerado · crescimento progressivo > 2 semanas · localização posterior ao esternocleidomastoideu · sintomas B · hepatoesplenomegalia ou petéquias · ausência de sinais de infeção que expliquem o quadro · adenopatia generalizada persistente.

Diagnóstico diferencial por padrão clínico

Massas cervicais que não são gânglios: quisto do canal tiroglosso (linha média, ascende com a deglutição e a protrusão da língua), quisto branquial (bordo anterior do esternocleidomastoideu), malformação linfática ou higroma quístico (mole, transilumina), fibromatose do esternocleidomastoideu no lactente com torcicolo, quisto dermoide, lipoma.

Exames de 1.ª linha

Não são necessários na adenopatia reativa típica com menos de 2 semanas. Indicados na adenopatia persistente, generalizada ou com bandeiras vermelhas:

• Hemograma com esfregaço (blastos, linfócitos atípicos, citopenias), VS e PCR, LDH e ácido úrico (marcadores de renovação celular), transaminases.
• Serologias: EBV (VCA IgM e IgG, EBNA; o monospot tem baixa sensibilidade abaixo dos 4 anos), CMV, Bartonella henselae, Toxoplasma, VIH, sífilis no adolescente.
• Prova tuberculínica e/ou IGRA. Abaixo dos 2 anos, e sobretudo no lactente, a prova tuberculínica é preferida (os IGRA dão mais resultados indeterminados e têm menor sensibilidade). O IGRA é útil para distinguir infeção por M. tuberculosis de sensibilização por BCG ou por micobactéria não tuberculosa: prova tuberculínica positiva com IGRA negativo apoia micobactéria não tuberculosa.
• Radiografia de tórax: essencial e frequentemente esquecida. Deteta massa mediastínica anterior (risco anestésico) e adenopatias hilares.

Imagem e histologia

• Ecografia cervical é o exame imagiológico de 1.ª linha. Favorecem benignidade: forma ovalada com razão eixo longo/eixo curto > 2, hilo ecogénico preservado e vascularização hilar central. Sugerem malignidade: forma arredondada (razão < 2), perda do hilo, vascularização periférica ou caótica, necrose intranodal, calcificações e conglomerado.
• TC ou RM para caracterizar extensão profunda, abcesso ou planeamento cirúrgico; TC torácica se a radiografia for anormal.
• Biópsia excisional é o padrão de referência. Preserva a arquitetura, indispensável para classificar linfomas. Escolher o gânglio maior e mais anormal, não o mais acessível. Enviar para histologia, imuno-histoquímica e citometria de fluxo, culturas (incluindo micobactérias) e PCR. A citologia aspirativa por agulha fina tem papel limitado em pediatria (não subclassifica linfoma e pode gerar fístula crónica na infeção micobacteriana).
• Mielograma se o hemograma sugerir leucemia.

Algoritmo temporal

1. < 2 semanas, bilateral, sinais víricos, sem alarme → observação clínica, analgesia, reavaliação em 2 a 4 semanas. Sem exames e sem antibiótico.
2. Unilateral, > 2 cm, com sinais inflamatórios → tratar como adenite bacteriana.
3. Sem resolução às 4-6 semanas, ou aumento progressivo → investigação laboratorial, serológica e imagiológica.
4. Bandeira vermelha em qualquer momento → investigação imediata e referenciação, sem esperar pelo prazo.

Adenite bacteriana aguda

Agentes: Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes (anaeróbios se foco dentário ou periodontal). Tratamento oral durante 10 dias:

Internamento e antibiótico endovenoso se: idade < 3 meses, aspeto tóxico ou instabilidade, celulite extensa, incapacidade de tolerar a via oral, imunodepressão, ou ausência de melhoria após 48-72 h de terapêutica oral.

Se houver flutuação: ecografia para confirmar coleção e drenagem cirúrgica ou aspiração com envio para cultura. A drenagem é frequentemente o passo que resolve o quadro; o antibiótico isolado não penetra o abcesso.

Doença da arranhadura do gato

Azitromicina 5 dias (10 mg/kg no dia 1, depois 5 mg/kg nos dias 2 a 5; 500 mg seguidos de 250 mg se > 45 kg) acelera a redução do volume na adenopatia volumosa ou muito dolorosa do imunocompetente, sem alterar a evolução global da doença. As formas sistémicas e o doente imunodeprimido exigem terapêutica prolongada e habitualmente combinada, e não este curso curto: doença hepatoesplénica — rifampicina associada a azitromicina (ou a gentamicina), tipicamente 2 a 6 semanas; neurorretinite — doxiciclina com rifampicina durante 4 a 6 semanas; endocardite — doxiciclina durante 6 semanas associada a gentamicina nas primeiras 2 semanas (rifampicina como alternativa à gentamicina); angiomatose bacilar ou peliose hepática no imunodeprimido — doxiciclina ou eritromicina durante pelo menos 3 meses.

Micobactérias

• Micobactéria não tuberculosa (criança de 1 a 5 anos, apirética, gânglio submandibular indolor com pele violácea): o tratamento de escolha é a excisão cirúrgica completa, com as taxas de cura mais altas. Nunca fazer incisão e drenagem simples (fístula crónica e cicatriz retrátil). Alternativa médica com claritromicina associada a rifampicina ou rifabutina quando a cirurgia comporta risco elevado para o ramo marginal do nervo facial.
• Tuberculose ganglionar (escrófula; escrofuloderma quando há extensão à pele com fistulização): em Portugal o esquema antibacilar padrão mantém-se 2 meses de HRZE seguidos de 4 meses de HR (Programa Nacional para a Tuberculose; Manual da DGS, Recomendações 2020). Desde 2022 a OMS admite um regime encurtado de 4 meses (2HRZ(E)/2HR) na tuberculose não grave dos 3 meses aos 16 anos, categoria que exclui a maioria das formas ganglionares extensas. Em Portugal a recomendação nacional continua a ser a de 6 meses. Notificação obrigatória e rastreio de contactos.

Mononucleose infeciosa

Tratamento sintomático (hidratação, analgesia). Evitar amoxicilina e ampicilina (exantema maculopapular em elevada proporção dos doentes). Corticoterapia reservada a obstrução da via aérea por hiperplasia amigdalina, citopenias graves ou miocardite. Suspender desportos de contacto durante 3 a 4 semanas ou até resolução da esplenomegalia, pelo risco de rotura esplénica.

Doença de Kawasaki

Imunoglobulina endovenosa 2 g/kg em perfusão única, idealmente nos primeiros 10 dias de febre, para reduzir o risco de aneurismas coronários, associada a ácido acetilsalicílico em dose anti-inflamatória até 48 h de apirexia (a AHA classifica 30-50 mg/kg/dia como dose moderada e 80-100 mg/kg/dia como dose alta, sem diferença demonstrada nos desfechos coronários; a prática europeia usa habitualmente 30-50 mg/kg/dia), seguida de dose antiagregante de 3-5 mg/kg/dia durante 6 a 8 semanas se não houver alterações coronárias. Ecocardiograma no diagnóstico, às 1-2 semanas e às 4-6 semanas.

Referenciação e biópsia

Referenciar a pediatria ou cirurgia pediátrica e considerar biópsia se:

• Persistência > 4 a 6 semanas sem diagnóstico, ou > 8 a 12 semanas apesar de tratamento.
• Crescimento progressivo ou dimensão > 3 cm.
• Gânglio supraclavicular, duro, fixo ou em conglomerado.
• Sintomas B, hepatoesplenomegalia ou hemograma alterado.
• Radiografia de tórax com alargamento mediastínico ou adenopatias hilares.

Dois erros clássicos a evitar

1. Corticoide empírico antes de excluir leucemia ou linfoma. A corticoterapia reduz temporariamente o volume ganglionar, mascara o quadro, compromete a interpretação histológica e pode alterar a estratificação de risco da leucemia. Nunca prescrever corticoide a uma adenopatia por investigar.
2. Anestesia geral sem radiografia de tórax prévia. Numa massa mediastínica anterior a indução anestésica pode causar colapso da via aérea e compressão vascular irreversível. Nestes casos é preferível biopsiar um gânglio periférico sob anestesia local ou sedação ligeira, após TC e ecocardiograma.