Alimentação após o primeiro ano de vida e até à adolescência

Características gerais do período

Após o primeiro aniversário, a criança integra progressivamente a mesa familiar. A velocidade de crescimento abranda em relação ao primeiro ano, o que reduz o apetite de forma fisiológica (anorexia fisiológica do segundo ano) e surpreende muitos pais. As necessidades energéticas situam-se em torno de 1000-1400 kcal/dia para crianças de 1-3 anos, distribuídas por 3 refeições principais e 2 snacks planeados.

Leite de vaca

O leite de vaca integral pode ser introduzido a partir dos 12 meses em substituição do leite materno ou de fórmula. O volume diário total não deve exceder 500 mL/dia: acima deste limite, o leite ocupa o volume gástrico disponível e desloca alimentos ricos em ferro, conduzindo a anemia ferropénica iatrogénica. Volumes superiores a 900 mL/dia constituem red flag. Os leites de crescimento (fórmulas de transição) não têm vantagem demonstrada sobre o leite de vaca integral em crianças saudáveis sem fatores de risco.

Ferro

As necessidades de ferro são de 7 mg/dia neste grupo etário. As fontes alimentares prioritárias são as carnes vermelhas e aves, o peixe e as leguminosas. A absorção do ferro não-heme é potenciada por vitamina C na mesma refeição e inibida por fitatos (cereais integrais) e polifenóis (chá). Crianças com ingestão predominantemente láctea têm risco elevado de ferropenia.

Vitamina D e suplementação rotineira em Portugal

A DGS recomenda suplementação de vitamina D de 400 UI/dia para todas as crianças até aos 12 meses e de 400-800 UI/dia durante os meses de outono e inverno para crianças dos 12 meses aos 6 anos, em especial nas regiões com exposição solar insuficiente. A vitamina D é o único suplemento recomendado de forma rotineira para crianças saudáveis sem fatores de risco específicos; a suplementação de ferro está indicada apenas perante ferropenia diagnosticada ou fatores de risco documentados, como alimentação predominantemente láctea.

Distribuição de macronutrientes

As guidelines ESPGHAN (2017) recomendam para este período:

• 30-40% do aporte calórico em lípidos (a redução de gordura está contraindicada antes dos 2 anos)
• 50-55% em hidratos de carbono
• 10-15% em proteína (1,1-1,2 g/kg/dia)

Ácidos gordos ómega-3

O DHA é essencial para o desenvolvimento neurológico. As fontes principais são os peixes gordos (sardinha, salmão, carapau), que devem ser oferecidos 2 vezes por semana. Em crianças que não consomem peixe, a suplementação com DHA deve ser ponderada.

Bebidas

A bebida de eleição é a água. Os sumos de fruta (mesmo 100% fruta natural) devem ser limitados a 120 mL/dia após os 12 meses, dado o risco de substituição de sólidos e excesso calórico, e evitados antes dessa idade. As bebidas açucaradas e os refrigerantes devem ser evitados em qualquer quantidade.

Sal e açúcar

O aporte de sódio deve ser inferior a 400 mg/dia (equivalente a < 1 g de sal/dia). Os alimentos processados com alto teor de sal devem ser evitados. O açúcar livre deve ser evitado antes dos 2 anos (recomendação OMS) e restringido a menos de 5% do aporte energético após essa idade.

Texturas e mastigação

A progressão de texturas é fisiologicamente necessária para o desenvolvimento da mastigação e a redução da neofobia posterior. A partir dos 12 meses, a maioria das crianças tolera alimentos com textura mole picada. Entre os 18 e os 24 meses, alimentos em pedaços pequenos. Manter texturas lisas além dos 18 meses está associado a maior risco de neofobia e dificuldades alimentares posteriores.

Para o exame

O examinador testa sobretudo o limite máximo de leite de vaca (500 mL/dia), a suplementação de vitamina D em Portugal e a contraindicação de restrição de gordura antes dos 2 anos. Volumes de leite superiores a 500 mL/dia são a causa mais comum de anemia ferropénica iatrogénica no segundo ano de vida.

Padrão alimentar e dieta mediterrânica

A partir dos 3 anos, o padrão alimentar deve aproximar-se progressivamente do adulto saudável, com base nos princípios da dieta mediterrânica: predomínio de cereais integrais, leguminosas, legumes, fruta e azeite, peixe 2-3 vezes por semana, carnes magras com moderação e carnes vermelhas processadas com restrição.

Proteína

As necessidades proteicas são de 0,85-1,1 g/kg/dia (ESPGHAN). O peixe deve ser consumido 2-3 vezes por semana. A carne vermelha processada (salsichas, enchidos) deve ser limitada dado o risco cardiometabólico a longo prazo documentado em estudos epidemiológicos.

Cálcio

As necessidades de cálcio aumentam ao longo da infância e atingem o pico na adolescência, período em que se forma a maior parte da massa óssea:

Os lacticínios são a principal fonte. Alternativas para intolerantes à lactose incluem bebidas de soja ou amêndoa enriquecidas em cálcio, sardinha com espinhas e feijão. O aporte de cálcio na adolescência é determinante para a saúde óssea ao longo da vida.

Ferro e menarca

A partir da menarca, as raparigas têm necessidades de ferro de 15-18 mg/dia (versus 11 mg/dia no rapaz da mesma idade). A ferropenia é o défice nutricional mais prevalente nas adolescentes portuguesas. O rastreio deve ser considerado em raparigas com menorragia ou com dieta pobre em ferro heme. A absorção do ferro heme situa-se entre 15-35%, enquanto o ferro não-heme (leguminosas, cereais enriquecidos) é absorvido a 2-20%, fortemente influenciado por inibidores (chá, café, fitatos) e potenciadores (vitamina C).

Vitamina D

A exposição solar direta (sem protetor solar) de 10-30 minutos nos braços e pernas, entre as 10h e as 16h, nos meses de primavera e verão, é suficiente para a síntese cutânea de vitamina D em crianças com fototipo I-III. No inverno e em crianças com pouca exposição solar, a DGS recomenda suplementação de 400-800 UI/dia. Crianças com obesidade, pele escura ou uso sistemático de protetor solar têm risco aumentado de défice.

Iodo

As necessidades de iodo são de 150 microgramas/dia na adolescência. As fontes principais são os produtos do mar, o leite e os lacticínios. Em dietas veganas ou sem produtos do mar, a suplementação é obrigatória para prevenir o hipotiroidismo e as suas consequências no neurodesenvolvimento.

Adolescente vegano ou vegetariano

A posição da ESPGHAN (2017) é que as dietas veganas em crianças e adolescentes não são recomendadas sem suplementação rigorosa e monitorização médica. Os nutrientes com maior risco de défice são:

Em Portugal, o pediatra deve orientar para consulta de dietista e monitorizar analiticamente pelo menos duas vezes por ano.

Refeições em família e ecrãs

As refeições partilhadas em família associam-se a melhor qualidade da dieta e menor risco de perturbação alimentar. O uso de ecrãs durante as refeições deve ser evitado: distrai dos sinais internos de saciedade e associa-se a maior ingestão calórica e padrões alimentares de menor qualidade.

Para o exame

O examinador testa as necessidades de cálcio na adolescência (1300 mg/dia), o risco de ferropenia nas raparigas após a menarca e o perfil de risco nutricional do adolescente vegano (B12 e iodo obrigatoriamente suplementados).

Neofobia alimentar

A neofobia alimentar (recusa em experimentar alimentos novos) atinge o pico entre os 2 e os 6 anos e é considerada um mecanismo evolutivo de proteção. Afeta 25-40% das crianças neste grupo etário e distingue-se da perturbação alimentar verdadeira por não causar restrição calórica significativa nem comprometimento do crescimento.

Responsive feeding

O conceito de responsive feeding (alimentação responsiva) é central nas recomendações da ESPGHAN e da DGS. O modelo assenta na divisão de responsabilidades: o cuidador é responsável por o quê, quando e como é oferecido; a criança decide se e quanto come. Este enquadramento respeita os sinais internos de fome e saciedade da criança e promove a autorregulação a longo prazo.

Práticas incompatíveis com o responsive feeding:

• Forçar a comer ou usar distração (ecrãs, brinquedos) para dissimular alimentos.
• Recompensar com sobremesa condicionada ao consumo do prato principal.
• Preparar refeições alternativas exclusivas para a criança que recusa.
• Punir a recusa alimentar.

Exposição repetida

A aceitação de alimentos novos requer em média 8-15 exposições sem pressão antes de a criança os experimentar. O conceito de exposição sem pressão significa colocar o alimento à mesa, modelar o comportamento (os adultos comem o mesmo alimento) e não reagir negativamente à recusa. A reação do cuidador à recusa é um dos maiores preditores de neofobia persistente.

Leite como substituto de sólidos e anemia ferropénica

Uma armadilha clínica frequente é a criança de 18-24 meses com ingestão elevada de leite (> 500-700 mL/dia) e recusa de sólidos. O leite é pobre em ferro e, quando consumido em excesso, ocupa o apetite disponível para alimentos ricos em ferro. O resultado é anemia ferropénica com valores potencialmente muito baixos de hemoglobina, apesar de a criança aparentemente comer bem. A intervenção é reduzir o leite para 500 mL/dia, iniciar ferro oral (3-6 mg/kg/dia de ferro elementar) e implementar responsive feeding.

Red flags de perturbação alimentar verdadeira

Sinais que justificam referenciação a consulta de especialidade:

• Perda de peso ou desvio negativo do canal de crescimento (falha de progressão ponderoestatural).
• Recusa de grupos alimentares inteiros com base em características sensoriais em todas as refeições.
• Ansiedade marcada, choro ou comportamento de evitamento antecipatório antes das refeições.
• Engasgamento, vómitos ou disfagia funcional recorrentes.
• Duração superior a 3 meses com impacto no funcionamento familiar.
• Neofobia que persiste além dos 10 anos sem melhoria.

ARFID vs neofobia fisiológica

O ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, DSM-5) distingue-se da neofobia fisiológica por causar défice nutricional documentado ou falha de crescimento e por ser clinicamente significativo (interfere com a participação social, escolaridade ou vida familiar). O ARFID pode coexistir com perturbação do espetro do autismo e PHDA, pelo que a suspeita clínica deve motivar avaliação multidisciplinar.

Papel do pediatra no PNSIJ

A avaliação do comportamento alimentar é parte integrante das consultas de vigilância do PNSIJ, nomeadamente às consultas dos 18 meses, 2, 3 e 4 anos. O pediatra deve avaliar o crescimento ponderoestatural e o IMC, questionar sobre o padrão alimentar e o consumo de leite, desmistificar a anorexia fisiológica do segundo ano, orientar para responsive feeding e exposição repetida sem pressão, e sinalizar para consulta de nutrição pediátrica ou pedopsiquiatria na presença de red flags.

Para o exame

O PNA testa a distinção entre neofobia fisiológica (pico 2-6 anos, crescimento normal, sem risco nutricional) e perturbação alimentar verdadeira (ARFID, com falha de crescimento ou défice nutricional documentado). A causa mais frequente de anemia ferropénica entre os 12 e os 24 meses é o excesso de leite com exclusão de alimentos ricos em ferro.

Avaliação do estado nutricional

A classificação de desnutrição em pediatria utiliza os padrões de crescimento da OMS (2006) para crianças até aos 5 anos. Os indicadores principais são:

O MUAC (perímetro braquial médio) mede-se no membro superior esquerdo no ponto médio entre o acrómio e o olecrânio, com o braço em extensão. É o indicador mais útil em contexto de urgência e de campo, dado que não requer equipamento de pesagem ou estadiometria.

Critérios de internamento

A desnutrição aguda grave (DAG) requer internamento hospitalar na presença de qualquer um dos seguintes: MUAC < 115 mm em criança com mais de 6 meses; Z-score Peso/Estatura < -3; edemas bilaterais com godé (kwashiorkor ou kwashiorkor-marasmático); hipoglicemia (glicemia < 3 mmol/L); hipotermia (temperatura < 35 graus C); anemia grave (Hb < 4 g/dL); desidratação ou infeção grave; ou anorexia completa.

F-75 vs F-100

O protocolo OMS para DAG divide o tratamento em duas fases:

Fase de estabilização com F-75: o objetivo é restaurar o equilíbrio metabólico e prevenir hipoglicemia e hipotermia. O F-75 fornece 75 kcal/100 mL e 0,9 g de proteína/100 mL, com baixo aporte proteico para não sobrecarregar o fígado comprometido. Volume inicial de 100 mL/kg/dia em 8-12 tomas. Duração habitual de 1-2 semanas, até resolução dos edemas e restauração do apetite.

Fase de reabilitação com F-100: o objetivo é promover crescimento de recuperação (catch-up). O F-100 fornece 100 kcal/100 mL e 2,9 g de proteína/100 mL. Volume progressivo até 150-220 mL/kg/dia. A transição de F-75 para F-100 nunca deve ser abrupta.

Síndrome de realimentação

A síndrome de realimentação ocorre quando um doente gravemente desnutrido recebe reposição calórica rápida. O influxo de fosfato, potássio e magnésio para o espaço intracelular provoca hipofosfatemia grave, arritmias e falência multiorgânica. A prevenção exige iniciar o suporte nutricional a 50% das necessidades calculadas e aumentar progressivamente ao longo de 4-7 dias, com monitorização do ionograma (fósforo, potássio, magnésio) diariamente nas primeiras 72 horas. Os grupos de maior risco incluem doentes com DAG, anorexia nervosa grave e doentes oncológicos com desnutrição prolongada.

Nutrição entérica vs parentérica

Em crianças com DAG e sem complicações gastrointestinais, a nutrição entérica por sonda nasogástrica é preferida à parentérica. A alimentação oral deve ser incentivada logo que o apetite for restaurado.

Sinalização pelo PNSIJ

O PNSIJ define como critérios de sinalização para pediatria hospitalar: desvio com cruzamento de dois canais percentílicos no peso ou na estatura; IMC < P3 para a idade e sexo; suspeita de perturbação alimentar com impacto no crescimento; falha de resposta ao tratamento ambulatório em 4-8 semanas.

Para o exame

A distinção F-75/F-100 é frequentemente testada: F-75 para estabilização (baixa proteína, previne sobrecarga hepática) e F-100 para catch-up (alta proteína, fase de reabilitação). A síndrome de realimentação por hipofosfatemia é uma complicação de alta mortalidade que o examinador coloca em cenários de realimentação rápida em doentes com DAG ou anorexia nervosa.