Nutrição e Distúrbios Nutricionais›Alimentação após o primeiro ano de vida e até à adolescênciaPublicado (Premium)

Alimentação após o primeiro ano de vida e até à adolescência

Matriz PNA:D · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão

Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 12 perguntas neste tema

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Em resumo

Depois do primeiro aniversário a criança passa para a mesa da família. O crescimento abranda em relação ao primeiro ano, as necessidades por quilograma descem e o apetite diminui e oscila de refeição para refeição, o que muitos pais leem como doença. O objetivo deste período é instalar um padrão alimentar variado, com água como bebida, pouco sal e pouco açúcar, que se mantém na idade adulta.

Três erros explicam a maior parte da patologia nutricional destas idades. O leite de vaca em excesso, acima de 500 mL por dia, ocupa o apetite e desloca os alimentos com ferro, e dá anemia ferropénica numa criança que parece comer bem. A vitamina D suplementa-se a todas as crianças só até aos 12 meses; depois disso é tratamento do raquitismo ou indicação dirigida, e os 600 UI por dia que aparecem nas tabelas são ingestão recomendada, não um suplemento. E as dietas de exclusão feitas sem apoio, sobretudo a vegana sem vitamina B12, deixam défices com sequelas neurológicas.

A recusa alimentar dos 2 aos 6 anos é quase sempre neofobia fisiológica, que se resolve com exposição repetida sem pressão e com a divisão de responsabilidades entre pais e criança. Distingue-se da perturbação da ingestão alimentar evitante/restritiva porque não compromete o crescimento nem o estado nutricional.

No outro extremo, a desnutrição aguda grave define-se pela Organização Mundial da Saúde (OMS) por perímetro braquial abaixo de 115 mm, peso para a estatura abaixo de menos 3 desvios-padrão ou edema bilateral. Trata-se em duas fases, com a fórmula F-75 a 130 mL/kg/dia (100 mL/kg/dia se houver edema grave) e só depois a F-100, porque realimentar depressa provoca a síndrome de realimentação.

Avaliação do estado nutricional

História: gestação, peso e comprimento ao nascer, alimentação no primeiro ano, doença crónica, sintomas digestivos, inquérito alimentar (quantidade de leite, sumos, número de refeições, grupos excluídos), comportamento à mesa, atividade física e peso e estatura dos pais e irmãos.
Antropometria seriada: peso, comprimento ou estatura, índice de massa corporal (IMC) e, até aos 2 anos, perímetro cefálico, sempre registados nas curvas. O que conta é a trajetória, não um ponto isolado.
Exame físico: massas musculares, panículo adiposo, pele, cabelo e mucosas, desenvolvimento psicomotor.

As curvas

O Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (PNSIJ, Norma DGS 010/2013) adota as curvas da OMS:

parâmetro	idades
Comprimento ou estatura	do nascimento aos 5 anos; estatura dos 5 aos 19
Peso	do nascimento aos 10 anos
IMC	do nascimento aos 5 anos e dos 5 aos 19
Perímetro cefálico	do nascimento aos 2 anos

O IMC e o respetivo percentil avaliam-se em todas as consultas de vigilância (12, 15 e 18 meses; 2, 3, 4, 5, 6 a 7, 8, 10, 12 a 13 e 15 a 18 anos).
A relação entre peso e estatura, em percentil ou em desvios-padrão (z-score), deteta cedo a desnutrição aguda; a estatura para a idade baixa traduz desnutrição crónica.
O índice de Waterlow exprime o peso em percentagem do peso no percentil 50 para a estatura: normal acima de 90%, desnutrição aguda leve de 80 a 89%, moderada de 70 a 79% e grave abaixo de 70%.

Análises

Não há análises de rotina na criança saudável. Pedem-se perante desvio do crescimento, dieta restritiva ou sinais de défice: hemograma, cinética do ferro, ionograma, albumina, função hepática, e o estudo dirigido pelos sintomas (anticorpos da doença celíaca, prova do suor, parasitológico).
Na adolescência, o PNSIJ manda rastrear anemia e ferropenia atendendo aos hábitos alimentares e ao padrão menstrual.

A estrutura do dia

4 a 5 refeições por dia a horas certas (pequeno-almoço, meio da manhã, almoço, lanche e jantar), sem petiscar entre elas.
Laticínios duas vezes por dia, legumes todos os dias (idealmente ao almoço e ao jantar), fruta inteira diária, cereais integrais, leguminosas alternadas com arroz e massa, peixe várias vezes por semana e ovo a variar a carne.
Refeições em família, sem ecrãs, e participação da criança na preparação.
Textura progressiva: manter tudo em puré atrasa a mastigação.

O leite

O leite de vaca só entra como bebida principal a partir dos 12 meses; até lá, leite materno ou fórmula para lactentes.
Dos 12 aos 24 meses usa-se leite gordo.
Na criança pequena o total diário deve ficar abaixo de 500 mL. Acima disso o leite substitui refeições e dá ferropenia.
Os leites de crescimento não são necessários por rotina na criança saudável.

As bebidas, o açúcar e o sal

A bebida é a água, também às refeições. Refrigerantes e bebidas açucaradas evitam-se.
Sumo de fruta 100%: nenhum antes dos 12 meses; depois, no máximo 120 mL por dia dos 1 aos 3 anos, 120 a 180 mL dos 4 aos 6 anos e 240 mL a partir dos 7. A fruta inteira é sempre preferível.
Açúcares livres abaixo de 5% da energia dos 2 aos 18 anos, e ainda menos antes dos 2 anos.
Sal: o limite de menos de 1 g por dia é do primeiro ano. Depois o teto sobe com a idade:

idade	sal por dia, no máximo
1 a 3 anos	2 g (cerca de 0,8 g de sódio)
4 a 6 anos	3 g
7 a 10 anos	5 g
11 anos ou mais	6 g

A Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos (EFSA, European Food Safety Authority) considera segura e adequada uma ingestão de sódio de 1,1 g por dia dos 1 aos 3 anos, 1,3 g dos 4 aos 6, 1,7 g dos 7 aos 10 e 2,0 g dos 11 aos 17. Um grama de sódio corresponde a cerca de 2,5 g de sal.

Os micronutrientes

A tabela da figura traz a ingestão diária recomendada (na alimentação, não em suplemento):

nutriente	1 a 3 anos	4 a 8 anos	9 a 13 anos	14 a 18 anos
Ferro	7 mg	10 mg	8 mg	11 mg no rapaz, 15 mg na rapariga
Cálcio	700 mg	1000 mg	1300 mg	1300 mg
Iodo	90 µg	90 µg	120 µg	150 µg
Vitamina D	600 UI	600 UI	600 UI	600 UI

Ferro: carne, peixe, ovo, leguminosas e cereais fortificados. O ferro heme, da carne e do peixe, absorve-se melhor; a vitamina C na mesma refeição aumenta a absorção do ferro vegetal e o chá, o café e os fitatos reduzem-na. Não se suplementa por rotina depois do primeiro ano.
Cálcio: laticínios; nas crianças que não os tomam, bebidas vegetais enriquecidas, sardinha com espinhas e leguminosas.
Iodo: peixe e marisco, leite e sal iodado.
Vitamina D: os 600 UI (15 µg) são a ingestão diária recomendada e não um suplemento. O suplemento universal de 400 UI por dia acaba aos 12 meses (Norma DGS 004/2019). Depois disso a norma privilegia ovos, peixes gordos (sardinha, salmão) e exposição solar moderada, com as medidas de prevenção do cancro da pele.

Esquema original InovaQB.

O caso típico

Criança entre os 12 e os 24 meses, pálida ou só irritável, que «bebe muito leite e não quer comer». Os pais descrevem-na como bem alimentada porque está a peso; o inquérito mostra biberões ao longo do dia e à noite, muitas vezes acima de 500 mL.

Porque é que o leite dá ferropenia

O leite de vaca tem pouco ferro e de baixa biodisponibilidade.
Em volume, sacia e desloca a carne, o peixe e as leguminosas.
O cálcio e a caseína reduzem a absorção do ferro da refeição.
No lactente abaixo dos 12 meses, o leite de vaca pode ainda causar perdas de sangue oculto pelo intestino.

Laboratório

Anemia microcítica e hipocrómica, com ferritina e saturação da transferrina baixas.
Pode haver ferropenia sem anemia, que já merece tratamento.

Diagnóstico diferencial da microcitose

Traço talassémico: microcitose marcada com ferritina normal e eritrócitos normais ou aumentados.
Anemia da inflamação crónica e intoxicação por chumbo, raras nesta idade.
Ferropenia que não responde ao ferro oral: rever a adesão e excluir doença celíaca e perdas digestivas.

Corrigir a dieta

Reduzir o leite para menos de 500 mL por dia e retirar o biberão, sobretudo o noturno.
Uma fonte de ferro em cada refeição principal, com fruta ou legumes ricos em vitamina C.
Alimentação responsiva, sem forçar, para que o apetite volte para os sólidos.

Ferro oral

Sal ferrosa, 4 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, durante pelo menos 3 a 6 meses, para repor as reservas depois de a hemoglobina normalizar.
A sal ferrosa absorve-se melhor em jejum (30 minutos a 1 hora antes da refeição); as preparações férricas podem tomar-se com a comida.
Ferro endovenoso só por intolerância, falta de resposta ou incumprimento persistentes.
Se não melhorar, excluir doença celíaca.

Limiares da 25-hidroxivitamina D (Norma DGS 004/2019)

estado	idade pediátrica	adulto
Deficiência	abaixo de 30 nmol/L (12 ng/mL)	abaixo de 50 nmol/L (20 ng/mL)
Insuficiência	30 a 50 nmol/L (12 a 20 ng/mL)	50 a 75 nmol/L (20 a 30 ng/mL)

O doseamento não se faz como rastreio oportunístico.
A norma lista as indicações de doseamento para o adulto (exposição solar muito limitada, má absorção, doença renal crónica, alterações do metabolismo do cálcio e da vitamina D, deficiência prévia, ou hipocalcemia, hipofosfatemia, paratormona ou fosfatase alcalina óssea elevadas); na criança, o doseamento faz parte do estudo do raquitismo.
Têm mais risco as crianças de pele escura, com pouca exposição solar e as que fazem dieta vegana.

Raquitismo

Dos 0 aos 10 anos, o diagnóstico faz-se pela história, exame físico e bioquímica e confirma-se por radiografia.
Clínica: alargamento dos punhos e dos tornozelos, rosário costal, craniotabes e fontanela que tarda a fechar no lactente, pernas arqueadas quando começa a marcha, atraso motor, dor óssea e, nas formas graves, hipocalcemia com convulsões ou tetania.
Bioquímica do raquitismo nutricional: fosfatase alcalina e paratormona elevadas, fósforo baixo, cálcio normal ou baixo e 25-hidroxivitamina D baixa.
Radiografia do punho ou do joelho: metáfises alargadas, em taça e desfiadas.

Diagnóstico diferencial

Raquitismos hipofosfatémicos hereditários: 25-hidroxivitamina D normal e fósforo muito baixo com perda renal.
Doença renal crónica, má absorção (doença celíaca, fibrose quística, colestase) e fármacos que aceleram o metabolismo da vitamina D (fenitoína, fenobarbital).

O que a Norma DGS 004/2019 manda fazer

situação	vitamina D
Criança saudável até aos 12 meses, qualquer que seja a alimentação	400 UI (10 µg) por dia, por via oral: é a única suplementação universal
Raquitismo nutricional, dos 12 meses aos 10 anos	2000 UI (50 µg) por dia durante pelo menos 3 meses: é tratamento
Mais de 10 anos	só nas situações de risco definidas e depois de confirmar a deficiência, assegurado o cálcio

Para todas as idades, educação para a saúde com ovos, peixes gordos e exposição solar moderada, tendo em conta a prevenção do cancro da pele.
Não se monitorizam os níveis séricos quando a suplementação segue a norma; monitorizam-se, 4 meses depois de iniciar, em quem toma fármacos que interferem com a vitamina D ou tem má absorção.
Durante a suplementação vigiam-se os efeitos gastrointestinais, a hipercalcemia e os efeitos renais.

Raquitismo nutricional dos 12 meses aos 10 anos: 2000 UI (50 µg) de vitamina D por dia, por via oral, durante pelo menos 3 meses (Norma DGS 004/2019).
Garantir a ingestão de cálcio para a idade (700 a 1300 mg por dia); sem cálcio suficiente o raquitismo não cura.
Tratar a causa: dieta, exposição solar, má absorção.
Vigiar hipercalcemia e efeitos renais durante o tratamento.
Monitorizar os níveis 4 meses depois de iniciar só em quem tem má absorção ou toma fármacos que interferem com a vitamina D.
Referenciar a consulta hospitalar a má absorção e as alterações congénitas ou adquiridas do metabolismo do cálcio e da vitamina D.

Neofobia ou perturbação?

	neofobia fisiológica	perturbação da ingestão alimentar evitante/restritiva	anorexia nervosa
Idade	2 a 6 anos	habitualmente infância	pré-adolescência e adolescência
Motivo	desconfiança do novo	aversão sensorial, medo de engasgar ou vomitar, desinteresse	medo de engordar
Imagem corporal	normal	normal	distorcida
Crescimento	no canal	falha, perda de peso ou défices	perda de peso
Repertório	vai alargando com a exposição	estreito e fixo, grupos inteiros excluídos	restrição calórica deliberada

Sinais de alarme que pedem referenciação

Perda de peso ou descida de canais no peso ou na estatura.
Défice nutricional documentado ou dependência de suplementos.
Recusa de grupos alimentares inteiros por textura, cor ou cheiro.
Engasgamento, vómitos ou disfagia, ou ansiedade marcada perante a comida.
Impacto no funcionamento familiar ou social.

O que excluir

Causas orgânicas de recusa: disfagia, esofagite eosinofílica, refluxo, alergia alimentar, doença celíaca, alterações motoras orais.
Anorexia nervosa sempre que a restrição venha acompanhada de preocupação com o peso ou a forma do corpo, mesmo em crianças pequenas (ver perturbação do comportamento alimentar no adolescente).

Neofobia: alimentação responsiva

Divisão de responsabilidades: os pais decidem o quê, quando e onde se come; a criança decide se come e quanto.
Exposição repetida sem pressão: pôr o alimento à mesa várias vezes, em formas diferentes, sem insistir. Podem ser precisas 8 a 10 exposições até ser aceite, e vale a pena continuar a oferecer mesmo que a cara da criança pareça dizer que não gosta.
Modelação: os pais comem o mesmo, à mesma mesa.
Evitar forçar, castigar, distrair com ecrãs para meter comida, premiar com sobremesa e fazer um prato à parte para quem recusa.
Não iniciar suplementos calóricos nem estimulantes do apetite numa criança que cresce bem.

Perturbação da ingestão alimentar evitante/restritiva

Avaliação multidisciplinar: pediatria, nutrição, psicologia ou pedopsiquiatria, e terapia da alimentação quando há componente sensorial ou oromotor.
Correção dos défices e, se preciso, suplementos ou alimentação entérica.
Tratamento das comorbilidades (ansiedade, autismo).

Dieta vegana

A Sociedade Europeia de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) considera que uma dieta vegana completa na criança é potencialmente possível, mas que a evidência disponível não permite confirmar que garanta crescimento e desenvolvimento normais.
Exige aconselhamento regular por nutricionista pediátrico.

nutriente	o que fazer
Vitamina B12	suplemento diário para a idade, sempre: não existe em alimentos vegetais
Vitamina D	considerar suplemento, porque a dieta vegana é fator de risco do nascimento aos 18 anos
Iodo	garantir fonte (sal iodado ou suplemento): a deficiência é mais frequente nas crianças veganas
DHA (ácido docosa-hexaenoico)	considerar suplemento de origem em algas abaixo dos 2 anos
Ferro	considerar suplemento no lactente amamentado a partir dos 6 meses e na criança com ingestão insuficiente
Cálcio	suplemento quando a dieta não chega

Vigiar crescimento como em qualquer criança; os marcadores de vitamina B12 monitorizam-se nos períodos de crescimento rápido ou se houver dúvida sobre a suplementação; ferro e vitamina D quando houver suspeita clínica ou ingestão insuficiente.
A dieta ovolactovegetariana, com ovo e laticínios, é mais fácil de equilibrar.

Dieta sem glúten sem diagnóstico

Retirar o glúten por iniciativa própria empobrece a dieta em fibra, ferro e vitaminas do complexo B e tem custo social.
Sobretudo, impede o diagnóstico de doença celíaca: os anticorpos e a biópsia normalizam sem glúten.
Antes de qualquer exclusão, estudo com anticorpos antitransglutaminase da classe IgA e IgA total, com a criança a comer glúten (ver doença celíaca).

défice	consequência
Vitamina B12	anemia megaloblástica, neuropatia e, no lactente amamentado por mãe vegana sem suplemento, regressão do desenvolvimento com lesão neurológica que pode ficar
Iodo	hipotiroidismo e, se precoce e grave, compromisso do neurodesenvolvimento
Ferro	anemia ferropénica; a ferropenia na criança pequena associa-se a pior desenvolvimento
Cálcio e vitamina D	raquitismo e menor mineralização óssea
Energia e proteína	densidade energética baixa e crescimento mais lento se a dieta não for planeada

Exclusões sem motivo (glúten, lactose) deixam défices e atrasam diagnósticos.

Classificação da OMS (2013) para crianças dos 6 aos 59 meses:

categoria	critério
Sem desnutrição aguda	perímetro braquial de 125 mm ou mais, peso para a estatura de menos 2 desvios-padrão ou acima, sem edema
Desnutrição aguda moderada	perímetro braquial de 115 a menos de 125 mm, ou peso para a estatura entre menos 3 e menos 2 desvios-padrão, sem edema
Desnutrição aguda grave	perímetro braquial abaixo de 115 mm, ou peso para a estatura abaixo de menos 3 desvios-padrão, ou edema bilateral

O perímetro braquial mede-se a meio do braço, entre o acrómio e o olecrânio. Dispensa balança e estadiómetro e, abaixo de 115 mm, identifica risco elevado de morte.
Em Portugal, a desnutrição grave da criança é sobretudo secundária: doença crónica (fibrose quística, doença inflamatória intestinal, cardiopatia congénita, cancro, doença neurológica), perturbações do comportamento alimentar, negligência e dietas muito restritivas. Os princípios da realimentação são os mesmos.

Clínica

Emagrecimento grave: ombros, braços, nádegas e coxas sem gordura, costelas visíveis.
Kwashiorkor: edema bilateral com godé, começando no dorso dos pés, com alterações da pele (hipo ou hiperpigmentação, descamação, lesões exsudativas) e do cabelo.
Sinais de alarme: hipoglicemia, hipotermia, desidratação, choque, infeção sem febre, anemia grave e sinais oculares de défice de vitamina A (xerose, manchas de Bitot, úlcera da córnea).

Quem é internado

A maioria das crianças com desnutrição aguda grave e apetite conservado trata-se em ambulatório com alimento terapêutico pronto a usar.
Internam-se as que têm complicações médicas, edema grave, falta de apetite e os lactentes abaixo dos 6 meses.

Limiares a conhecer

problema	limiar
Hipoglicemia	glicemia abaixo de 54 mg/dL (3 mmol/L); sem glicómetro, presume-se em todas
Hipotermia	temperatura axilar abaixo de 35 °C ou retal abaixo de 35,5 °C

Na criança com doença crónica

Procurar a causa (má absorção, aumento das perdas ou do gasto, ingestão insuficiente) e os défices próprios de cada doença, como as vitaminas lipossolúveis na fibrose quística e o zinco, o ferro e a vitamina B12 na doença inflamatória intestinal.

Estabilização (primeira semana)

Corrigir primeiro o que mata: hipoglicemia, hipotermia, desidratação, desequilíbrios eletrolíticos e infeção (antibiótico a todas).
Começar logo a alimentar, por via oral ou sonda nasogástrica, nunca parentérica.
Fórmula F-75: 75 kcal e 0,9 g de proteína por 100 mL, pouca lactose e pouca proteína.
Volume de 130 mL/kg/dia, ou 100 mL/kg/dia se houver edema grave, calculado pelo peso de admissão.
Tomas pequenas e frequentes, de dia e de noite:

dias	frequência	volume por toma
1 e 2	de 2 em 2 horas	11 mL/kg
3 a 5	de 3 em 3 horas	16 mL/kg
6 em diante	de 4 em 4 horas	22 mL/kg

Nesta fase dão-se cerca de 100 kcal/kg/dia, que não se ultrapassam, e 1 a 1,5 g/kg/dia de proteína.
Ferro não se dá na fase aguda: só quando a criança tem apetite e começa a ganhar peso, habitualmente na segunda semana (3 mg/kg/dia), porque pode agravar as infeções.

Reabilitação

Começa quando volta o apetite e o edema desaparece.
Transição gradual: a F-100 (100 kcal e 2,9 g de proteína por 100 mL) substitui a F-75 no mesmo volume durante 2 dias; depois cada toma aumenta 10 mL até sobrar leite.
Objetivo de 150 a 220 kcal/kg/dia e 4 a 6 g/kg/dia de proteína.
Ganho de peso bom acima de 10 g/kg/dia; abaixo de 5 g/kg/dia obriga a reavaliar.
Vigiar sinais de insuficiência cardíaca (aumento da frequência cardíaca e respiratória).

Suporte na criança com desnutrição secundária

Via oral otimizada primeiro, com alimentos enriquecidos em energia e proteína; suplementos orais quando não chega; alimentação entérica por sonda ou gastrostomia se o tubo digestivo funciona; parentérica só se não funcionar.
A mesma prudência de início que no adulto (ver avaliação nutricional e desnutrição do adulto).

Classificação pelo IMC nas curvas da OMS, que são as do PNSIJ:

idade	excesso de peso	obesidade
Dos 5 aos 19 anos	IMC acima de +1 desvio-padrão (cerca do percentil 85)	IMC acima de +2 desvios-padrão (cerca do percentil 97)
Abaixo dos 5 anos	acima de +2 desvios-padrão	acima de +3 desvios-padrão

Previne-se com água em vez de sumos e refrigerantes, refeições a horas certas, sem ecrãs à mesa, e atividade física diária.
As causas, as complicações e o tratamento estão em excesso de peso, obesidade e síndrome metabólico.

Referências

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12 perguntas sobre Alimentação após o primeiro ano de vida e até à adolescência

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