Sépsis neonatal

Vias de aquisição

• Vertical ascendente: o agente coloniza o canal de parto e atinge o feto pelo líquido amniótico ou por contacto durante o parto.
• Hematogénea transplacentária: característica da Listeria monocytogenes.
• Horizontal: a partir das mãos dos profissionais e do material, com porta de entrada no cateter central, no tubo endotraqueal, na pele e no intestino imaturos.

Agentes

• No termo domina o estreptococo do grupo B; no prematuro, a Escherichia coli.
• Na tardia do prematuro, os estafilococos coagulase-negativos são os mais frequentes; os quadros com mortalidade mais alta são por Gram-negativos.
• Em Portugal, nas infeções de origem materna registadas entre 2017 e 2021, todas as estirpes de estreptococo do grupo B eram sensíveis à penicilina; 75% das Escherichia coli eram resistentes à ampicilina, 80% sensíveis à gentamicina e 85% sensíveis à cefotaxima.

Estreptococo do grupo B

• 5 a 40% das mulheres são portadoras vaginais ou retais. Cerca de 50% dos filhos de mães portadoras nascidos por via vaginal ficam colonizados, e 1 a 2% adoecem.
• Precoce: idade mediana de início de 20 horas, com o agente adquirido no parto a partir do trato genital materno.
• Tardia: adquirida no parto, da mãe depois do nascimento, dos profissionais ou de outra fonte; idade média de início de 3 a 4 semanas; a meningite é a forma mais frequente e, na maioria dos casos, é pelo serotipo capsular III.

Porque é que o recém-nascido é vulnerável

• Reserva medular de neutrófilos pequena, que se esgota: por isso a neutropenia grave é dos achados mais específicos de sépsis.
• Menos IgG materna no prematuro, que nasce antes de concluída a passagem transplacentária; opsonização e barreiras cutânea e mucosa imaturas.

Fatores de risco

• Os fatores de risco da sépsis precoce somam-se: quantos mais, maior o risco. A profilaxia intraparto reduz-no.
• Cerca de 30 a 50% das sépsis precoces ocorrem em recém-nascidos sem fatores de risco.

Recém-nascido sintomático

• Sinais graves, ou moderados persistentes ou progressivos: hemocultura e antibiótico de imediato. Valores laboratoriais normais nesta fase não justificam adiar o tratamento.
• Sinais ligeiros isolados: vigilância clínica, eventualmente com avaliação laboratorial, e antibiótico se houver agravamento ou rastreio sético positivo.

Recém-nascido assintomático com fatores de risco

35 ou mais semanas: o consenso português aceita três estratégias, e todas pedem 48 horas de vigilância antes da alta.

• Já não se dá antibiótico a todos os filhos de mãe com infeção intra-amniótica: acima das 34 semanas e assintomáticos, o risco de sépsis comprovada é de 0,3 a 1,2%.

Abaixo das 35 semanas: o risco decide-se pelas circunstâncias do parto.

• Baixo risco: parto por cesariana por indicação não infeciosa, sem trabalho de parto, indução ou rotura de membranas. Vigia-se.
• Risco aumentado: insuficiência cervical, prematuridade espontânea, rotura prematura de membranas, suspeita de infeção intra-amniótica, estado fetal não tranquilizador sem outra causa. Hemocultura e antibiótico empírico.

Hemocultura

• Exame de referência, com a cultura do líquido cefalorraquidiano. Colhe-se antes do antibiótico, com 1 mL: a sensibilidade depende do volume.
• Na sépsis precoce, 92 a 100% das hemoculturas colhidas antes do tratamento positivam em menos de 24 horas.
• Urocultura, aspirado gástrico e zaragatoas de superfície não entram na avaliação da sépsis precoce. A urocultura faz-se na sépsis tardia do bebé que vem de casa.

Punção lombar

• Indicada com hemocultura positiva, sinais moderados a graves com sépsis provável, sinais de meningite e ausência de melhoria sob antibiótico.
• A hemocultura é negativa em até 38% das meningites neonatais.
• Contraindicações: instabilidade cardiorrespiratória, plaquetas abaixo de 50 000/µL, coagulopatia e infeção no local. Adia-se, nunca adia o antibiótico, e faz-se logo que o bebé estabilize.
• Glicemia imediatamente antes, para a razão entre a glicose do líquor e a do sangue.

Laboratório

• Sensibilidade baixa no início e pouca especificidade nos primeiros dias; o valor está no valor preditivo negativo seriado e na monitorização da resposta.
• Hemograma: leucopenia e neutropenia graves e razão de neutrófilos imaturos sobre totais de 0,2 ou mais são os achados mais específicos. A trombocitopenia é tardia e só existe em cerca de metade.

• A proteína C reativa sozinha não decide iniciar, continuar ou parar o antibiótico. O exame da placenta também não.

Imagem

• Radiografia de tórax se houver dificuldade respiratória; radiografia do abdómen se houver suspeita de enterocolite necrosante; ecografia transfontanelar na meningite, para procurar abcessos e ventriculite.

Diagnóstico diferencial

• Taquipneia transitória, síndrome de dificuldade respiratória do prematuro e aspiração de mecónio.
• Cardiopatia congénita dependente do canal arterial, erros inatos do metabolismo, hipoglicemia, hemorragia intracraniana.
• Herpes simples neonatal, com culturas bacterianas negativas.

Rastreio do estreptococo do grupo B (Norma DGS 037/2011, atualizada em 2013)

Profilaxia antibiótica intraparto

• Indicações: rastreio positivo; bacteriúria pelo estreptococo do grupo B na gravidez atual; filho anterior com doença invasiva.
• Estado desconhecido, com trabalho de parto antes das 37 semanas, rotura de membranas há mais de 18 horas ou febre intraparto.
• Primeira linha: penicilina G endovenosa, 5 milhões de UI de carga e depois 2,5 milhões de UI de 4 em 4 horas até ao parto. A ampicilina é alternativa.
• Alergia à penicilina sem risco alto de anafilaxia: cefazolina. Com hipersensibilidade imediata: clindamicina se a estirpe for sensível; sem antibiograma, ou com resistência, vancomicina.
• Profilaxia adequada: penicilina, ampicilina ou cefazolina iniciadas 4 horas ou mais antes do parto. Outro antibiótico só conta se o antibiograma comprovar a sensibilidade da estirpe.
• A profilaxia previne a doença precoce; não previne a tardia.
• A mulher cuja gravidez teve o estreptococo do grupo B, ou cujo filho teve doença invasiva, deve ser avisada: numa gravidez seguinte o bebé tem risco aumentado.

Prevenção da sépsis tardia

• Higiene das mãos e boas práticas na inserção e manutenção do cateter central.
• Leite materno.
• Não prolongar a antibioterapia empírica com culturas negativas: cada dia a mais no muito baixo peso associa-se a mais morbimortalidade e a enterocolite necrosante.
• Nistatina oral profilática nos que recebem antibiótico por suspeita de sépsis tardia e pesam 1500 g ou menos ou nasceram abaixo das 30 semanas; fluconazol endovenoso se a via oral não for possível.

Princípios

• Hemocultura e antibiótico na primeira hora depois da decisão de tratar, em paralelo com a estabilização.
• Ajustar ao agente e ao antibiograma logo que se conheçam.

Antibiótico empírico

• A cefotaxima é a cefalosporina de terceira geração usada no recém-nascido em Portugal: largo espectro, pouca toxicidade e boa penetração no líquor.
• A ceftriaxona evita-se no recém-nascido com hiperbilirrubinemia, porque desloca a bilirrubina da albumina, e em quem recebe cálcio endovenoso, com que precipita.
• As cefalosporinas não cobrem a Listeria nem o Enterococcus: a ampicilina mantém-se.
• A gentamicina continua a ser o aminoglicosídeo de primeira escolha; com tratamento prolongado ou função renal comprometida, doseiam-se os níveis.

Doses na primeira semana de vida

• Todas por via endovenosa; depois da primeira semana ajustam-se à idade pós-menstrual e pós-natal.

Quando parar

• Recém-nascido tratado por risco e assintomático, ou com sintomas atribuíveis a outro diagnóstico e resolvidos em 24 horas: suspender às 36 a 48 horas sem crescimento na hemocultura. Uma proteína C reativa elevada, sozinha, não justifica continuar.
• Sépsis clínica com hemocultura negativa: 5 a 10 dias, conforme a evolução e o grau de suspeição.
• Com hemocultura negativa e suspeita inicial forte, o NICE (instituto britânico de excelência clínica) admite, a partir das 35 semanas, passar a amoxicilina oral às 36 horas, se o bebé estiver bem, tolerar a via oral e a proteína C reativa for tranquilizadora, até completar 7 dias.
• Com isolamento de um comensal, como o estafilococo coagulase-negativo, e recuperação rápida, o curso pode ser mais curto.

Duração por agente

• Com bacteriemia documentada, pondera-se hemocultura de controlo depois das 48 horas de tratamento.
• Na candidíase remove-se o cateter venoso central; na infeção associada a cateter, a remoção pondera-se conforme o agente e a evolução.

Suporte

• Monitorização apertada: estes bebés podem evoluir depressa para choque.
• Bólus de cristaloide de 10 mL/kg, com reavaliação depois de cada um.
• Disfunção miocárdica: dopamina, dobutamina ou adrenalina. Resistências periféricas baixas: noradrenalina. A ecocardiografia funcional orienta.
• Hidrocortisona se houver suspeita de insuficiência suprarrenal relativa ou falta de resposta aos inotrópicos.
• Corrigir acidose, eletrólitos e glicemia e manter a temperatura; suporte respiratório conforme a necessidade.
• Imunoglobulina endovenosa, transfusão de granulócitos, fatores estimulantes e pentoxifilina não estão recomendados.