Recém-nascido filho de mãe com patologia não infeciosa

Diabetes materna

A glicose atravessa a placenta por difusão facilitada; a insulina materna não. A hiperglicemia materna gera hiperglicemia fetal, que estimula as células beta fetais a partir da 20.ª semana: instala-se hiperinsulinismo fetal (hipótese de Pedersen). A insulina é o principal fator de crescimento anabólico fetal, pelo que produz macrossomia assimétrica, com aumento desproporcionado do perímetro abdominal, das vísceras e do panículo adiposo, poupando relativamente o crânio (daí a distócia de ombros).

Após o clampeamento do cordão, a fonte de glicose desaparece mas o hiperinsulinismo persiste durante horas: a insulina bloqueia a glicogenólise, a gliconeogénese, a lipólise e a cetogénese. O resultado é hipoglicemia sem cetose, precoce (frequentemente na 1.ª a 2.ª hora) e sem os substratos alternativos que protegem o cérebro noutros contextos.

Outros efeitos derivam do mesmo eixo: a hiperinsulinemia e a hipoxia fetal relativa aumentam a eritropoetina, causando policitemia e, por consequência, hiperviscosidade, hiperbilirrubinemia e risco de trombose (nomeadamente da veia renal). A insulina antagoniza o cortisol e atrasa a maturação do surfactante, com síndrome de dificuldade respiratória possível mesmo perto do termo. O hipoparatiroidismo funcional transitório, agravado pela perda urinária materna de magnésio, causa hipocalcemia e hipomagnesemia entre as 24 e as 72 horas. O depósito de glicogénio no septo interventricular produz miocardiopatia hipertrófica septal transitória, habitualmente com resolução em 2 a 12 meses.

A teratogénese, exclusiva da diabetes pré-gestacional, resulta de stress oxidativo e alteração da sinalização durante a organogénese, com risco proporcional à HbA1c periconcecional. As malformações mais frequentes são cardíacas (comunicação interventricular, transposição das grandes artérias, coartação, tronco arterioso); a mais específica, ainda que rara, é a síndrome de regressão caudal / agenesia sacrococcígea. Somam-se defeitos do tubo neural, holoprosencefalia, agenesia renal e duplicação ureteral.

Hipertensão e pré-eclâmpsia

A placentação deficiente com invasão trofoblástica incompleta das artérias espiraladas gera hipoperfusão placentar crónica. Daí decorrem RCF assimétrica, hipoxia crónica com aumento da eritropoetina (policitemia) e supressão medular seletiva das linhagens plaquetária e granulocítica: trombocitopenia em cerca de metade dos casos graves (nadir ao 2.º a 4.º dia) e neutropenia, que aumenta o risco de infeção nosocomial. Acresce a prematuridade, frequentemente iatrogénica por indicação materna.

Lúpus e doenças com anti-Ro/SSA

Os anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB são IgG e atravessam a placenta a partir da 16.ª semana. Ligam-se a antigénios expostos na superfície de cardiomiócitos em apoptose fisiológica, ativam macrófagos e desencadeiam inflamação seguida de fibrose e calcificação do nó AV: bloqueio AV congénito, detetado tipicamente entre as 18 e as 24 semanas e irreversível. Os mesmos anticorpos causam manifestações reversíveis (rash anular fotossensível, citopenias, colestase) que desaparecem à medida que as IgG maternas são depuradas.

Tiroide materna

A tiroxina materna é essencial para o neurodesenvolvimento fetal até à 16.ª a 18.ª semana, altura em que a tiroide fetal se torna funcionante; o hipotiroidismo materno não tratado compromete o desenvolvimento cognitivo. Na doença de Graves, os TRAb estimuladores atravessam a placenta e ativam o recetor da TSH fetal. Como os antitiroideus maternos (metimazol, propiltiouracilo) também atravessam mas têm semivida curta, a tireotoxicose neonatal manifesta-se tipicamente ao 7.º a 10.º dia nas mães sob antitiroideus, quando o fármaco é depurado e o anticorpo persiste; se a mãe já não faz antitiroideu (tiroidectomia ou iodo radioativo prévios), o quadro pode surgir nos primeiros dias de vida.

Epilepsia e fenilcetonúria

Os antiepiléticos indutores enzimáticos aceleram o catabolismo hepático da vitamina K, deixando por carboxilar os fatores dela dependentes (II, VII, IX e X) e favorecendo hemorragia precoce. O valproato interfere com a histona-desacetilase e o metabolismo do folato, com risco malformativo e de neurodesenvolvimento dose-dependente. Na fenilcetonúria materna, a fenilalanina é transportada ativamente para o feto, atingindo concentrações fetais 1,5 a 2 vezes superiores às maternas; é diretamente teratogénica para o encéfalo e o coração, mesmo num feto geneticamente saudável (habitualmente heterozigótico obrigatório).

Anamnese dirigida

A avaliação começa no processo obstétrico: tipo e duração da doença materna, controlo metabólico (HbA1c periconcecional e do 3.º trimestre), fármacos e doses no 1.º trimestre, serologias autoimunes (anti-Ro/La, TRAb, anti-AChR, anticorpos antiplaquetários, grupo e Coombs indireto), ecografias morfológicas e biometrias seriadas, ecocardiografia fetal, corticoides e sulfato de magnésio pré-natais, e via e complicações do parto.

Exame objetivo

Procurar desproporção entre peso, comprimento e perímetro cefálico (macrossomia assimétrica; RCF assimétrica com poupança cefálica), pletora ou palidez, plaquetopenia clínica (petéquias, hematomas), sopro, hepatomegalia, sinais de traumatismo de parto (fratura da clavícula, paralisia braquial), tónus e força de sucção, bócio e sinais dismórficos. Uma bradicardia fixa entre 50 e 80 bpm que não varia com o estímulo aponta para bloqueio AV completo e não para bradicardia sinusal.

Exames por cenário

Glicemia

A medição capilar por glucómetro é um teste de rastreio: valores baixos exigem confirmação laboratorial (o glucómetro sobrestima ou subestima o valor em situações de hematócrito extremo, e a glicose cai in vitro se a amostra laboratorial demorar a ser processada, pelo que esta deve seguir de imediato para o laboratório, em tubo com inibidor da glicólise). Os limiares operacionais variam entre normas: nas primeiras 48 horas usa-se frequentemente 2,0 mmol/L (36 mg/dL) como limiar de intervenção no RN de risco assintomático e 2,6 mmol/L (47 mg/dL) como objetivo terapêutico e limiar em RN sintomático; qualquer valor inferior a 1,4 mmol/L (25 mg/dL) ou associado a sintomas neurológicos é uma urgência. Hipoglicemia que persiste além das 48 a 72 horas ou que exige débitos de glicose superiores a 8 mg/kg/min deixa de ser transitória e obriga a colheita de amostra crítica (insulina, péptido C, cortisol, hormona de crescimento, beta-hidroxibutirato, ácidos gordos livres, amónia, ácidos orgânicos e acilcarnitinas) antes de corrigir.

Armadilhas diagnósticas

A principal é assumir que o rastreio do PNRN cobre a patologia materna. O doseamento de TSH no cartão de rastreio destina-se a detetar hipotiroidismo congénito e não exclui tireotoxicose neonatal; além disso, a colheita é feita ao 3.º a 6.º dia, antes da janela típica de apresentação. A segunda armadilha é atribuir irritabilidade, taquipneia e má progressão ponderal a sépsis num RN sem fatores de risco infecioso mas com mãe com Graves ou sob ISRS. A terceira é interpretar hipotonia e sucção fraca como asfixia perinatal quando a mãe tem miastenia gravis. A quarta é confundir a trombocitopenia passiva da PTI materna, quase sempre ligeira, com a trombocitopenia aloimune fetal-neonatal, em que as plaquetas maternas são normais e o risco de hemorragia intracraniana é elevado.

Aconselhamento pré-concecional

É a intervenção com maior impacto em todo o capítulo, porque a organogénese termina antes de muitas mulheres saberem que estão grávidas. Nas mulheres com diabetes pré-gestacional, a otimização da HbA1c para valores próximos de 6,5% antes da conceção reduz de forma marcada o risco malformativo; suspendem-se inibidores da ECA, antagonistas dos recetores da angiotensina e estatinas, e a maioria dos antidiabéticos orais é substituída por insulina. Suplementa-se ácido fólico, com dose alta (4 a 5 mg/dia) nas situações de risco acrescido de defeito do tubo neural, incluindo diabetes, obesidade, antiepiléticos e antecedentes familiares.

Na epilepsia, a escolha do fármaco deve ser revista antes da gravidez e não depois de a gravidez estar confirmada: o valproato não deve ser usado em mulheres com potencial reprodutivo salvo se não houver alternativa eficaz e existir um programa de prevenção da gravidez, por risco malformativo dose-dependente (cerca de 10%) e efeito adverso sobre o quociente intelectual e o neurodesenvolvimento. A lamotrigina e o levetiracetam têm o perfil mais favorável (registo EURAP). Suspender abruptamente um antiepilético na gravidez é mais perigoso do que mantê-lo: as convulsões tónico-clónicas causam hipoxia fetal e morte súbita materna.

Na fenilcetonúria materna, o controlo estrito da fenilalanina (alvo habitual de 120 a 360 micromol/L) deve estar estabelecido antes da conceção e mantido até ao parto, porque a lesão ocorre no primeiro trimestre; iniciar dieta depois da gravidez confirmada já não previne a microcefalia nem a cardiopatia. Na doença tiroideia, a levotiroxina deve ser aumentada cerca de 25% a 30% assim que a gravidez é confirmada; na doença de Graves prefere-se propiltiouracilo no 1.º trimestre (embriopatia do metimazol: aplasia cutis, atresia das coanas, fístula traqueoesofágica) e metimazol depois.

Vigilância pré-natal

• Pré-eclâmpsia: identificar fatores de risco no 1.º trimestre e iniciar aspirina em baixa dose (150 mg/dia à noite) entre as 11 e as 16 semanas, mantendo até cerca das 36 semanas, o que reduz de forma significativa a pré-eclâmpsia pré-termo (ensaio ASPRE).
• Anti-Ro/SSA positivos: vigilância ecocardiográfica fetal seriada entre as 16 e as 26 semanas, período de maior risco de bloqueio AV. A hidroxicloroquina iniciada antes das 10 semanas reduziu a recorrência de bloqueio AV avançado de cerca de 18% para 7,4% em mulheres com filho anterior afetado (estudo PATCH).
• Diabetes: ecografia morfológica detalhada e ecocardiografia fetal, biometrias seriadas, e controlo glicémico intraparto, que é determinante independente da hipoglicemia neonatal.
• Graves: dosear TRAb no 2.º trimestre; valores superiores a três vezes o limite superior do normal identificam a gravidez que exige vigilância fetal (frequência cardíaca, bócio, crescimento) e observação neonatal programada.
• RCF e doença hipertensiva: Doppler da artéria umbilical e planeamento do momento do parto; ciclo de corticoides pré-natais se parto pré-termo previsto e sulfato de magnésio para neuroproteção fetal abaixo das 32 semanas.

Preparação do nascimento

O parto deve ocorrer em unidade com apoio neonatal adequado ao risco previsto. Antes do nascimento, deve estar escrito no processo: plano de vigilância glicémica, necessidade de ECG ou ecocardiograma, colheitas do cordão a realizar (TRAb, grupo e Coombs), duração mínima de internamento e critérios de alta. Nas mulheres com epilepsia, acresce o aconselhamento sobre segurança nos cuidados ao bebé (mudar a fralda no chão, dar banho acompanhada) e a informação de que o aleitamento é compatível com a maioria dos antiepiléticos, com vigilância de sedação nos que fazem fenobarbital, primidona ou benzodiazepinas.

Primeiras horas

Contacto pele a pele e alimentação precoce, idealmente na primeira hora, é a medida mais eficaz para prevenir hipoglicemia. Manter normotermia (o arrefecimento consome glicose), evitar jejuns e planear mamadas cada 2 a 3 horas.

Hipoglicemia neonatal

Escalonamento habitual no RN de risco:

1. Assintomático com glicemia limítrofe: reforçar a alimentação (leite materno, leite materno extraído ou fórmula) e considerar gel de dextrose a 40% por via bucal, 200 mg/kg (0,5 mL/kg), sempre em associação à alimentação e nunca em substituição; reavaliar em 30 a 60 minutos.
2. Valores persistentemente baixos apesar de duas intervenções, sintomas neurológicos, ou glicemia muito baixa: glicose endovenosa, bólus de 2 mL/kg de dextrose a 10% seguido de perfusão contínua a 5 a 8 mg/kg/min, titulada. Evitar bólus repetidos isolados (provocam hiperinsulinismo reativo e oscilações).
3. Convulsão ou glicemia criticamente baixa: correção endovenosa imediata e colheita de amostra crítica antes ou em simultâneo.

Nota de segurança: o glucagon não é primeira linha na hipoglicemia do filho de mãe diabética. É um recurso pontual quando o acesso venoso não está disponível ou como ponte, e depende de reservas de glicogénio que se esgotam rapidamente; a base do tratamento é alimentação precoce e glicose endovenosa. A hipoglicemia sintomática, em particular com convulsões, associa-se a lesão occipital e a sequelas de neurodesenvolvimento, pelo que não se "observa" um RN sintomático.

A vigilância mantém-se até haver pelo menos dois valores consecutivos acima do limiar antes das mamadas, com duração mínima habitual de 12 horas no filho de mãe diabética ou grande para a idade gestacional e de 24 horas no leve para a idade gestacional ou pré-termo tardio.

Policitemia, hipocalcemia e icterícia

Policitemia define-se por hematócrito venoso superior a 65%. Em RN assintomático, hidratação e reavaliação; exsanguinotransfusão parcial com soro fisiológico reserva-se para hematócrito acima de 65% com sintomas de hiperviscosidade (letargia, má perfusão, dificuldade alimentar, convulsões) ou valores muito elevados. A hipocalcemia sintomática trata-se com gluconato de cálcio endovenoso sob monitorização cardíaca; se refratária, corrigir o magnésio. A icterícia segue os nomogramas habituais, com limiar de vigilância mais apertado pela policitemia e pelos hematomas.

Miocardiopatia hipertrófica septal

Se houver obstrução dinâmica da câmara de saída do ventrículo esquerdo, os inotrópicos e vasodilatadores agravam a obstrução. A abordagem é otimizar a pré-carga com fluidos e usar beta-bloqueante; a hipertrofia regride espontaneamente.

Bloqueio AV congénito

RN com bloqueio completo requer monitorização em unidade com cardiologia pediátrica. Indicações típicas de pacemaker: frequência ventricular baixa (habitualmente inferior a 50 a 55 bpm), insuficiência cardíaca, baixo débito, QT longo ou ritmo de escape instável. Corticoides fluorados e imunoglobulina não revertem o bloqueio instalado.

Tireotoxicose neonatal

Tratamento com metimazol (0,2 a 0,5 mg/kg/dia) associado a propranolol para o controlo sintomático; iodeto pode ser usado nos casos graves para bloqueio rápido da libertação hormonal. A doença é autolimitada, resolvendo em 1 a 3 meses com a depuração dos TRAb, mas a mortalidade sem tratamento é significativa (insuficiência cardíaca, arritmia) e a exposição prolongada causa craniossinostose e défice cognitivo. Reavaliar a função tiroideia após suspensão, porque pode surgir hipotiroidismo central transitório.

Exposição a antiepiléticos

Administrar vitamina K 1 mg por via intramuscular ao nascer (profilaxia universal em Portugal, aqui não negociável e por via intramuscular, não oral) e vigiar sinais hemorrágicos nas primeiras 24 horas. Nos RN expostos a fenobarbital, primidona ou benzodiazepinas, vigiar sedação e má sucção. Rastreio malformativo com exame objetivo cuidadoso, ecocardiograma e ecografia renal quando indicado.

Emergência materna no periparto

Se a mãe convulsionar ou colapsar após as 20 semanas mantendo circulação espontânea, colocá-la em decúbito lateral esquerdo (ou aplicar deslocamento uterino manual para a esquerda) para aliviar a compressão aortocava, proteger a via aérea, administrar oxigénio e tratar a convulsão; se houver paragem cardíaca, manter decúbito dorsal sobre superfície rígida com deslocamento uterino manual contínuo para a esquerda e compressões de alta qualidade, sem inclinação lateral; na pré-eclâmpsia com eclâmpsia, o fármaco é o sulfato de magnésio, não a benzodiazepina isolada. Em paragem cardíaca materna sem retorno de circulação, considerar cesariana perimortem nos primeiros 4 a 5 minutos.

Alta e seguimento

Não dar alta antes de completada a janela de vigilância aplicável, com alimentação estabelecida e ganho ponderal em curso. Garantir PNRN entre o 3.º e o 6.º dia, rastreio auditivo e oximetria de pulso. Programar consultas de seguimento dirigidas ao risco: cardiologia pediátrica no bloqueio AV e na miocardiopatia, endocrinologia na tireotoxicose, neurodesenvolvimento na RCF grave, exposição a valproato e hipoglicemia sintomática.