Recém-nascido filho de mãe com patologia não infeciosa

Quatro vias explicam quase toda a patologia deste grupo, e cada uma tem o seu calendário.

• A janela de exposição define o fenótipo. O que atua na organogénese (primeiras 8 semanas) dá malformações; o que atua depois dá alterações de crescimento, metabólicas ou funcionais.
• A doença por IgG é autolimitada: dura enquanto os anticorpos maternos circulam e desaparece com a sua depuração, em semanas a poucos meses. O bloqueio auriculoventricular congénito é a exceção, porque é fibrose e não inflamação.
• O recém-nascido mantém o seu próprio rastreio. O rastreio neonatal por picada no calcanhar, colhido entre o 3.º e o 6.º dia de vida, não investiga a doença da mãe e não substitui a vigilância dirigida.

Hiperinsulinismo fetal

• A glicose atravessa a placenta; a insulina materna não. A hiperglicemia materna dá hiperglicemia fetal, o pâncreas fetal responde com hiperinsulinismo, e a insulina, com os fatores de crescimento semelhantes à insulina, estimula o crescimento fetal.
• Macrossomia (peso acima do percentil 90 para a idade gestacional), com risco de parto distócico.
• Hipoglicemia: ao clampear o cordão cessa a oferta de glicose, mas o hiperinsulinismo mantém-se e a glicemia cai. A policitemia contribui.
• Síndrome de dificuldade respiratória: o hiperinsulinismo diminui a produção de surfactante e atrasa a maturação pulmonar, e por isso há doença das membranas hialinas e má adaptação pulmonar mesmo em recém-nascidos perto do termo.
• Miocardiopatia hipertrófica: hipertrofia do septo interventricular induzida pelo hiperinsulinismo, que pode obstruir a câmara de saída do ventrículo esquerdo.

Hipóxia fetal crónica

• A insuficiência placentária causa hipóxia fetal crónica, que estimula a eritropoietina: policitemia, com focos de hematopoiese extramedular e muitos eritroblastos.
• A ocupação medular pela eritropoiese explica a trombocitopenia, e a redistribuição do ferro para a massa eritrocitária explica o défice de ferro.

Hipocalcemia e hipomagnesemia

• A hipocalcemia deve-se a hipoparatiroidismo transitório. A hipomagnesemia, por perdas urinárias aumentadas, acompanha-a muitas vezes e impede a sua correção.

Malformações

• São 4 a 6 por cento, cerca de dez vezes mais do que na população geral, e dependem das alterações da glicemia (hiperglicemias e hipoglicemias) nas primeiras 8 semanas.
• Cardíacas (três vezes mais frequentes): comunicação interventricular, transposição das grandes artérias, coartação da aorta.
• Síndrome de regressão caudal: rara, mas metade dos casos são filhos de mãe diabética; é a mais característica.
• Sistema nervoso (anencefalia, holoprosencefalia, mielomeningocele, microcefalia), rim e vias urinárias (agenesia renal, hidronefrose, rim ectópico, duplicação ureteral), tubo digestivo (síndrome do cólon esquerdo pequeno, atresia retal) e coluna.

Glicemia

• O filho de mãe diabética é recém-nascido de risco e faz rastreio sistemático pelo menos nas primeiras 12 horas.
• Alimenta-se na primeira hora e mede-se a glicemia 30 minutos depois da primeira refeição; depois, antes de cada refeição, de 2 em 2 a 3 em 3 horas. Se as primeiras 12 horas decorrerem sem valores baixos, os controlos podem parar.
• A medição capilar é rastreio: um valor baixo confirma-se no laboratório, sem atrasar o tratamento.

• Com sintomas, trata-se qualquer valor abaixo de 40 mg/dL com glicose endovenosa.

Policitemia

• Diagnóstico: hematócrito venoso igual ou acima de 65 por cento, colhido de veia periférica com bom fluxo entre as 2 e as 6 horas de vida, quando o hematócrito atinge o máximo.
• O hematócrito capilar sobrestima o valor em 15 a 20 por cento e não serve para diagnosticar.

Cálcio e magnésio

• Hipocalcemia: cálcio iónico abaixo de 0,9 mmol/L (4 mg/dL) ou cálcio total abaixo de 7 mg/dL.
• Hipomagnesemia: magnésio abaixo de 1,5 mg/dL (0,75 mmol/L); suspeita-se quando a hipocalcemia não responde ao cálcio.

Coração e malformações

• Ecocardiograma se houver sopro, cianose, dificuldade respiratória ou baixo débito: confirma a miocardiopatia hipertrófica e procura cardiopatia congénita.
• Exame dirigido às malformações da diabetes pré-gestacional, com ecografia renal ou da coluna quando o exame as sugere.
• Hemograma com plaquetas, e bilirrubina conforme a icterícia.

Diagnóstico diferencial

• Outras causas de hipoglicemia precoce: prematuridade, restrição de crescimento, asfixia, sépsis, síndrome de Beckwith-Wiedemann (também macrossómico), hiperinsulinismo congénito.
• Dificuldade respiratória: taquipneia transitória, infeção, cardiopatia.

• Antes da conceção: glicemia tão perto do normal quanto seja seguro, idealmente com hemoglobina glicada abaixo de 6,5 por cento, que é o valor com menor risco de malformações, pré-eclâmpsia e prematuridade. A organogénese decorre sobretudo entre as 5 e as 8 semanas, muitas vezes antes de a gravidez ser reconhecida.
• Suspender antes da conceção os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, os antagonistas dos recetores da angiotensina e as estatinas.
• Ácido fólico antes da conceção; doses mais altas quando há outros fatores de risco de defeitos do tubo neural.
• Na grávida com diabetes tipo 1 ou tipo 2, ácido acetilsalicílico 100 a 150 mg por dia a partir das 12 a 16 semanas, para reduzir o risco de pré-eclâmpsia.
• Na diabetes pré-gestacional, ecografia morfológica às 18 a 20 semanas, dirigida ao sistema nervoso, aos rins, ao coração e aos grandes vasos.
• No recém-nascido: contacto pele a pele, prevenção da hipotermia e alimentação na primeira hora.

Hipoglicemia

• Assintomático com valor baixo: alimentar e repetir a glicemia 1 hora depois. O gel de glicose a 40 por cento por via bucal, 0,5 mL/kg (200 mg/kg), dá-se com a alimentação e não em vez dela.
• Glicose endovenosa se houver sintomas com glicemia abaixo de 40 mg/dL, se o valor se mantiver baixo apesar da alimentação, ou se ficar abaixo de 25 mg/dL na medição de controlo nas primeiras 4 horas.
• Evita-se o bólus sempre que possível, porque a subida brusca da glicemia estimula a insulina e provoca hipoglicemia de ressalto. No sintomático com valores muito baixos, bólus de 2 mL/kg de glicose a 10 por cento (200 mg/kg), seguido sempre de perfusão.
• Perfusão de glicose a 10 por cento a 5 a 8 mg/kg por minuto (80 a 100 mL/kg por dia), aumentando o aporte conforme as glicemias.
• Filho de mãe diabética com menos de 2000 g: acesso venoso e perfusão desde o início, qualquer que seja a alimentação, pela alta probabilidade de hipoglicemia persistente.
• Necessidades de glicose muito altas obrigam a estudar outra causa de hipoglicemia.

Policitemia (hematócrito venoso igual ou acima de 65 por cento)

• Objetivo: hematócrito venoso abaixo de 60 por cento. A exsanguinotransfusão parcial melhora os sintomas mas não mostrou benefício a longo prazo, e no assintomático acima de 70 por cento é controversa.
• Vigiar glicemia de 2 em 2 a 4 em 4 horas, diurese e hematúria, tolerância digestiva e exame neurológico.

Hipocalcemia e hipomagnesemia

• Prevenção: cálcio na perfusão (1,5 a 2 mEq/kg por dia) em todos os que precisam de fluidos endovenosos.
• Com sintomas ou cálcio iónico abaixo de 0,85 mmol/L: gluconato de cálcio a 10 por cento, 2 mL/kg diluído, em 10 minutos, com monitorização eletrocardiográfica; depois manutenção endovenosa (2,5 a 5 mEq/kg por dia) e passagem à via oral. Raramente é preciso para lá do 4.º ou 5.º dia.
• Hipomagnesemia: sulfato de magnésio 50 a 100 mg/kg endovenoso em 1 a 2 horas, com monitorização da frequência cardíaca.

Miocardiopatia hipertrófica

• Em regra só vigilância, porque regride nos primeiros meses.
• Com obstrução da câmara de saída: garantir a pré-carga com fluidos e usar beta-bloqueante. Os inotrópicos e os vasodilatadores aumentam a obstrução dinâmica e evitam-se.

• A tiroide fetal começa a captar iodo por volta das 12 semanas, e até lá o feto depende da tiroxina materna, que atravessa a placenta e protege o neurodesenvolvimento.
• Os anticorpos maternos e os antitiroideus também atravessam, e é isso que faz a doença do recém-nascido.

Doença de Graves

• É a causa mais frequente de hipertiroidismo na grávida. Os anticorpos estimulantes do recetor da TSH (hormona estimulante da tiroide), que são IgG, atravessam a placenta e estimulam a tiroide fetal e neonatal: tirotoxicose fetal ou neonatal transitória, em 1 a 5 por cento dos filhos de mães com anticorpos positivos.
• O risco é alto quando os anticorpos estão acima de 3 vezes o limite superior do normal no terceiro trimestre.
• Os antitiroideus maternos também atravessam e travam a tiroide do bebé ao nascer. Demoram 7 a 10 dias a depurar-se, enquanto os anticorpos persistem, e é por isso que a tirotoxicose aparece mais tarde quando a mãe tomava antitiroideus.
• A mãe tratada antes com iodo radioativo ou cirurgia pode estar em hipotiroidismo e manter anticorpos estimulantes: o bebé continua em risco.
• Mais raramente, anticorpos bloqueadores do recetor causam hipotiroidismo neonatal transitório.

Hipotiroidismo materno

• A causa mais frequente é a tiroidite de Hashimoto. O hipotiroidismo materno associa-se a hipertensão gestacional, descolamento da placenta, prematuridade, baixo peso e alterações do neurodesenvolvimento do feto.

• Mãe com anticorpos negativos: risco mínimo; chega o rastreio neonatal.
• Mãe com anticorpos positivos: TSH, tiroxina livre (T4 livre) e anticorpos no sangue do cordão ou nos primeiros dias; repetir a função tiroideia entre o 3.º e o 5.º dia e entre o 10.º e o 14.º dia, e vigiar clinicamente até aos 2 a 3 meses.
• TSH baixa ou suprimida com T4 livre ainda normal indica anticorpos a estimular a tiroide.
• Com anticorpos positivos e função normal, repetir a partir da 4.ª semana, porque os anticorpos circulam durante semanas.
• Filho de mãe com hipotiroidismo e anticorpos positivos: T4 livre e TSH com o rastreio neonatal e de novo a partir da 4.ª semana.

• Hipotiroidismo: aumentar a levotiroxina assim que a gravidez é confirmada (por exemplo, de uma toma diária para nove tomas por semana), porque as necessidades sobem até 45 por cento.
• Doença de Graves: propiltiouracilo no primeiro trimestre e metimazol depois. O metimazol no primeiro trimestre associa-se a uma embriopatia rara (aplasia cutis, atresia das coanas, fístula traqueoesofágica), e o propiltiouracilo, pelo risco de hepatotoxicidade, limita-se ao primeiro trimestre.
• Dosear os anticorpos anti-recetor da TSH na grávida com doença de Graves atual ou passada, para identificar a gravidez que precisa de vigilância fetal e de observação neonatal programada.

• Propranolol (2 mg/kg por dia, em várias tomas) para a taquicardia e a hiperatividade simpática.
• Metimazol, o antitiroideu de escolha, quando a tirotoxicose se confirma; o propiltiouracilo evita-se na criança.
• O tratamento dura habitualmente 1 a 3 meses e suspende-se quando os anticorpos deixam de se detetar; a doença resolve em regra por volta dos 2 meses.
• Sem tratamento, a tirotoxicose neonatal pode deixar craniossinostose e défice intelectual.

• O lúpus neonatal é doença autoimune passiva: os anticorpos anti-Ro (SSA) e anti-La (SSB) da mãe atravessam a placenta e lesam tecidos do feto. São necessários mas não suficientes. A mãe pode ter lúpus, síndrome de Sjögren, ou ser assintomática e sem diagnóstico.
• Afeta 1 a 2 por cento dos filhos de mães com anti-Ro ou anti-La.
• Coração: a lesão do sistema de condução começa no segundo ou terceiro trimestre. A inflamação do nó auriculoventricular evolui para fibrose; o bloqueio pode começar em primeiro ou segundo grau e progredir para o completo, que é irreversível.
• Pele, sangue e fígado: lesões que desaparecem com a depuração dos anticorpos.
• A grávida com lúpus tem também mais pré-eclâmpsia, restrição de crescimento e prematuridade, e pode precisar de imunossupressores.

• Mãe com anti-Ro e anti-La repetidamente negativos: sem risco de lúpus neonatal.
• Mãe com anticorpos positivos: eletrocardiograma ao nascer, hemograma e função hepática; ecografia transfontanelar a considerar.
• Bloqueio: o eletrocardiograma mostra a dissociação auriculoventricular; o ecocardiograma avalia a função ventricular e exclui cardiopatia estrutural.
• Exantema: diagnóstico clínico, apoiado nos anticorpos maternos.
• Bloqueio auriculoventricular completo sem anticorpos maternos: procurar cardiopatia congénita estrutural.

• Na grávida com anti-Ro ou anti-La sem filho anterior afetado, o risco de bloqueio completo é de cerca de 2 por cento; com filho anterior com bloqueio ou lúpus neonatal, sobe para 13 a 18 por cento.
• Hidroxicloroquina durante a gravidez nas grávidas com estes anticorpos: associa-se a menor risco de bloqueio no feto e reduz a recorrência depois de um filho afetado.
• Ecocardiografia fetal seriada das 16 a 18 semanas até às 26, que é o período de maior risco; semanal quando houve um filho afetado.
• No bloqueio de primeiro ou segundo grau detetado in utero pode tentar-se a dexametasona para travar a progressão. O bloqueio completo não reverte com nenhum tratamento materno (corticoides, imunoglobulina, plasmaférese).

• Bloqueio auriculoventricular completo: avaliar a insuficiência cardíaca; suporte inotrópico e cronotrópico, e estimulação temporária, se houver baixo débito.
• Pacemaker definitivo no recém-nascido ou lactente com frequência ventricular média de 50 por minuto ou menos, e com um limiar mais alto, de cerca de 70 por minuto, quando há cardiopatia congénita estrutural, ou em qualquer frequência se houver compromisso hemodinâmico. A frequência não é o único critério: o peso, a função ventricular e a cardiopatia associada pesam na decisão.
• Lesões cutâneas: proteção solar, porque são fotossensíveis; desaparecem com a depuração dos anticorpos.
• Citopenias e alterações hepáticas: vigilância, porque são transitórias.

• A pré-eclâmpsia nasce de uma placentação deficiente: em vez da vasodilatação própria da gravidez há vasoconstrição generalizada e isquemia placentária.
• Insuficiência placentária crónica: restrição de crescimento e hipóxia fetal crónica, que estimula a eritropoiese (policitemia) e deprime a produção de plaquetas e de neutrófilos.
• Insuficiência placentária aguda (descolamento da placenta): risco de perda de bem-estar fetal e morte fetal.
• Prematuridade, muitas vezes provocada, porque o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é terminar a gravidez.
• Fármacos maternos: beta-bloqueantes e sulfato de magnésio.

• Gravidez de alto risco: equipa preparada para reanimar no parto, e cuidados conforme a idade gestacional e o peso.
• Hemograma com plaquetas e neutrófilos, glicemia seriada, e hematócrito no recém-nascido com restrição de crescimento.
• As citopenias raramente precisam de tratamento; a trombocitopenia grave obriga a procurar outra causa.
• A síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetas baixas) da mãe não altera o prognóstico neonatal.
• Os anti-hipertensores e o sulfato de magnésio não contraindicam a amamentação.

• Hemograma no sangue do cordão em todo o filho de mãe com trombocitopenia no parto.
• Na causa autoimune, repetir a contagem às 12 a 24 horas mesmo que a primeira seja normal, porque o nadir é entre o 2.º e o 5.º dia.
• Na suspeita de aloimune: tipagem dos antigénios plaquetares da mãe, do pai e do bebé e pesquisa de anticorpos no soro materno; ecografia transfontanelar para procurar hemorragia.
• Diagnóstico diferencial da trombocitopenia precoce: insuficiência placentária (pré-eclâmpsia, restrição de crescimento, diabetes), asfixia, infeção congénita, sépsis, coagulação intravascular disseminada, causas genéticas.

• Aloimune: transfusão de plaquetas compatíveis (negativas para o antigénio em causa) quando a contagem é muito baixa ou há hemorragia; se não houver plaquetas compatíveis de imediato, não se espera, e transfundem-se plaquetas de dador aleatório. Imunoglobulina endovenosa como complemento.
• Nas gravidezes seguintes de mãe com filho afetado, imunoglobulina endovenosa materna (com ou sem corticoide) para subir as plaquetas fetais.
• Autoimune: em regra só vigilância; imunoglobulina endovenosa se a trombocitopenia for grave ou houver hemorragia.

• A fenilalanina alta no sangue materno é teratogénica. Os aminoácidos no feto ficam cerca de 1,5 vezes acima dos da mãe.
• O recém-nascido é habitualmente heterozigótico e não tem a doença: a lesão resulta só da exposição intrauterina, e por isso o seu rastreio neonatal é normal.
• Síndrome da fenilcetonúria materna: restrição de crescimento, microcefalia, défice intelectual e malformações, sobretudo cardiopatia congénita.

• A mulher com fenilalanina consistentemente abaixo de 360 µmol/L sem tratamento não precisa de dieta na gravidez.
• Nas restantes, dieta restrita em fenilalanina antes da conceção, com alvo de 120 a 360 µmol/L, mantido toda a gravidez. Evitam-se valores abaixo de 120.
• Se a gravidez já estiver em curso, o alvo deve ser atingido em 7 dias.
• Doseamentos pelo menos duas vezes por semana na gravidez, com acompanhamento nutricional.

• Um fármaco ou substância pode atuar como teratogénio (no primeiro trimestre), como tóxico para o crescimento e o cérebro, ou pela suspensão brusca ao nascer, que dá síndrome de abstinência.
• A síndrome de abstinência neonatal é uma disfunção do sistema nervoso central, autonómico e digestivo. O início, a duração e a gravidade dependem da substância, da dose, do tempo de exposição e do consumo de várias em simultâneo.
• O consumo associa-se a problemas sociais, nutricionais e psiquiátricos: mais prematuridade, baixo peso e restrição de crescimento, infeções congénitas quando a gravidez não foi vigiada, e risco de abandono e maus-tratos.

• A síndrome de abstinência é um diagnóstico clínico, mas faz-se estudo toxicológico para identificar a substância e o consumo de várias não declarado.

• A gravidade gradua-se com escalas, avaliadas com o bebé acordado, depois da refeição, de 3 em 3 a 4 em 4 horas no início e de 8 em 8 horas quando estabiliza. Não foram feitas para prematuros nem para depois dos 30 dias.
• Escala de Finnegan modificada: soma sinais do sistema nervoso central (choro agudo, sono curto depois da refeição, reflexo de Moro exagerado, tremor, hipertonia, escoriações, mioclonias, convulsões), autonómicos (sudorese, febre, bocejos, pele marmoreada, obstrução nasal, espirros, adejo nasal, frequência respiratória acima de 60 por minuto) e digestivos (sucção ávida, recusa alimentar, regurgitação ou vómito, fezes moles ou líquidas). Acima de 8 pontos a abstinência é significativa.
• Escala de Lipsitz: mais simples, com 11 itens; acima de 4 pontos é significativa.
• Cocaína: ecografia transfontanelar nos primeiros dias, e abdominal e cardíaca se houver suspeita de lesão.
• Diferencial: hipoglicemia, hipocalcemia, sépsis, hemorragia intracraniana, hipertiroidismo.

• Epilepsia: rever o fármaco antes da conceção, em monoterapia e na menor dose eficaz. O valproato está contraindicado em raparigas e mulheres com potencial para engravidar, salvo se se cumprir o programa de prevenção da gravidez. A lamotrigina e o levetiracetam em monoterapia têm menor risco malformativo.
• Ácido fólico, habitualmente 4 mg por dia, desde meses antes da conceção e pelo menos durante o primeiro trimestre, na mulher a tomar antiepiléticos.
• Uma convulsão materna prolongada causa hipóxia fetal e pode causar descolamento da placenta: o antiepilético não se suspende por conta própria quando a gravidez é descoberta.
• Vigiar pelo menos 48 horas o recém-nascido exposto a antidepressivos, e ensinar aos pais as medidas de conforto.

Medidas não farmacológicas, sempre primeiro

• Alimentação frequente e a pedido, ambiente calmo e com pouca luz, respeitar o sono, método canguru, contenção, chupeta, embalar antes de se instalar o ciclo de irritabilidade, choro, recusa alimentar e falta de sono. O objetivo é o bebé conseguir comer, dormir e ser consolado, com os pais presentes.
• Amamentação aconselhada na mãe em programa de metadona, porque a passagem para o leite é mínima e favorece o vínculo; contraindicada se houver infeção por VIH, consumo ativo de drogas ilícitas ou de várias substâncias.

Fármacos

• Um a dois terços dos recém-nascidos com abstinência precisam de fármacos. Indicações: medidas não farmacológicas insuficientes, escala persistentemente alta (Finnegan 8 ou mais, Lipsitz 4 ou mais), ou sinais de gravidade como convulsões ou desidratação por vómitos ou diarreia.
• Opioides: morfina oral é o fármaco de escolha; metadona como alternativa. Sobe-se depressa e desce-se devagar, depois de 48 horas estável. Sem resposta na dose máxima, junta-se fenobarbital ou clonidina.
• Naloxona contraindicada: agrava a abstinência e pode desencadear convulsões.
• Cocaína e anfetaminas: fenobarbital, quando preciso. Benzodiazepinas: lorazepam. Antidepressivos, álcool e canábis: medidas não farmacológicas.

Exposição a fármacos

• Lítio: vigiar tónus, alimentação, função tiroideia e diurese.
• Vitamina K intramuscular ao nascer, como em todos os recém-nascidos, sem exceção no exposto a antiepiléticos.

• Os anticorpos anti-recetor da acetilcolina da mãe atravessam a placenta e bloqueiam a junção neuromuscular do bebé: miastenia neonatal transitória, em 10 a 20 por cento dos filhos.
• A gravidade da doença materna e o título dos anticorpos não predizem quem é afetado: filhos de mães assintomáticas ou em remissão podem ter a doença.
• Raramente, a inativação do recetor fetal durante a gravidez dá artrogripose (contraturas articulares congénitas) e miopatia permanente.

• Todo o filho de mãe miasténica fica internado e vigiado pelo menos 3 dias, mesmo sem sintomas; 4 dias se um irmão teve a doença ou se a mãe recebeu piridostigmina no parto.
• Apoio alimentar (sonda) e respiratório conforme a gravidade.
• Inibidores da acetilcolinesterase (neostigmina ou piridostigmina) nas formas com dificuldade alimentar ou respiratória; imunoglobulina ou plasmaférese raramente.
• Na mãe, o sulfato de magnésio está contraindicado, porque agrava o bloqueio neuromuscular.