Recém-nascido filho de mãe com patologia infeciosa

• A IgG materna atravessa a placenta e protege o recém-nascido nos primeiros meses. Quando a mãe se infeta pela primeira vez perto do parto não há tempo para a produzir e transferir: é por isso que a primoinfeção materna tardia é o cenário de maior risco no herpes e na varicela.
• A mesma IgG materna é o que torna a serologia inútil no bebé: um teste de IgG positivo reflete a mãe, e só a sua persistência para lá do tempo em que a IgG materna desaparece, a IgM ou a deteção direta do agente provam infeção.
• Momento da infeção fetal: na toxoplasmose e no citomegalovírus, a transmissão aumenta com a idade gestacional, mas as lesões graves concentram-se nas infeções do primeiro trimestre, quando o sistema nervoso está em formação.
• Onde lesa cada agente:
  • o citomegalovírus tem tropismo pela zona germinativa periventricular, e as calcificações são periventriculares, com microcefalia e defeitos de migração; no ouvido interno a inflamação persiste, o que explica a surdez progressiva e tardia;
  • o Toxoplasma provoca necrose focal dispersa, e as calcificações são difusas, com hidrocefalia quando as lesões obstruem o aqueduto; os quistos na retina reativam anos depois;
  • a rubéola inibe a divisão celular durante a organogénese, e o resultado é malformativo: surdez neurossensorial, catarata e cardiopatia (canal arterial persistente, estenose da artéria pulmonar).
• Carga do agente no parto: no VIH e na hepatite B, o risco de transmissão é proporcional à carga viral materna, e é por isso que tratar a mãe no fim da gravidez é a primeira prevenção.

Na grávida

• Datar a infeção decide o risco para o feto. Uma IgM positiva isolada não data nada: persiste meses e tem falsos positivos. O teste que ajuda é a avidez da IgG, que mede a maturidade da resposta: avidez alta afasta infeção nos 3 a 4 meses anteriores (toxoplasmose) ou nos 3 meses anteriores (citomegalovírus).
• Infeção fetal: PCR no líquido amniótico, com janelas diferentes por agente.

No recém-nascido

• Começa pela história materna: agente, momento da infeção, tratamento e se foi adequado, e evolução das serologias.
• Os testes escolhem-se pelo agente e pelo quadro; o painel indiscriminado de serologias não serve, porque a IgG positiva é da mãe.
• Prefere-se a deteção direta do agente: PCR na urina ou saliva no citomegalovírus, PCR no sangue e nas superfícies no herpes, PCR no sangue no VIH.
• Na suspeita de infeção congénita com sinais, a avaliação inclui hemograma com plaquetas, função hepática com bilirrubina conjugada, ecografia transfontanelar, fundo de olho e avaliação auditiva.

Diagnóstico diferencial

• Sépsis bacteriana precoce, que se trata em paralelo enquanto não se exclui.
• Doenças metabólicas (galactosemia), atresia das vias biliares e hemólise, perante icterícia com hepatomegalia.
• Púrpura e trombocitopenia aloimune, perante petéquias num bebé bem.

Rastreio na grávida em Portugal

• O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) é um teste não treponémico: mede anticorpos contra lípidos libertados pelas células lesadas, dá um título que desce com o tratamento, e um positivo confirma-se com um teste treponémico.
• O citomegalovírus não faz parte do rastreio de rotina; a prevenção é higiénica.

Amamentação

• A forma precoce é vertical: a bactéria ascende do canal de parto depois da rotura de membranas ou passa no parto, e é aspirada com o líquido amniótico. Daí a pneumonia e a sépsis nas primeiras horas e dias.
• Esta cronologia explica a estratégia: o antibiótico dado à mãe no trabalho de parto atinge o feto e o líquido amniótico e reduz a colonização do bebé antes de ele a adquirir.
• A penicilina e a ampicilina matam de forma dependente do tempo; a profilaxia é mais eficaz quando começa 4 ou mais horas antes do parto.
• A forma tardia adquire-se também da mãe e da comunidade, depois do nascimento, e por isso a profilaxia intraparto não a previne.

• O recém-nascido doente é avaliado como qualquer suspeita de sépsis: hemocultura, punção lombar se o estado o permitir, e marcadores inflamatórios; na forma tardia também urocultura.
• A decisão no bebé que parece bem depende do risco. Nos nascidos com 35 ou mais semanas há três abordagens aceites:

• Profilaxia adequada é penicilina G, ampicilina ou cefazolina dada 4 ou mais horas antes do parto. A clindamicina e a vancomicina protegem alguma coisa, mas não contam como adequadas na avaliação do bebé.
• Abaixo das 35 semanas, o risco decide-se pelas circunstâncias do parto: trabalho de parto espontâneo, rotura prematura de membranas ou suspeita de infeção intra-amniótica pedem hemocultura e antibiótico; a cesariana por indicação materna, sem trabalho de parto nem rotura de membranas, tem risco baixo.

• Rastreio universal: em Portugal, zaragatoa do terço externo da vagina e anorretal às 35 a 37 semanas; a orientação norte-americana faz-se entre as 36 e as 37 semanas e 6 dias.
• Profilaxia intraparto com penicilina G endovenosa (ampicilina como alternativa), iniciada o mais cedo possível no trabalho de parto ou depois da rotura de membranas.

• Na alergia à penicilina de baixo risco usa-se cefazolina; com risco alto de anafilaxia, clindamicina se a estirpe for sensível, ou vancomicina.
• Não se atrasa uma intervenção obstétrica necessária só para cumprir as 4 horas.

• Empírico na suspeita de sépsis precoce: ampicilina com gentamicina, que cobrem o estreptococo do grupo B, a Escherichia coli e a Listeria monocytogenes; a ampicilina mantém-se porque as cefalosporinas não cobrem a Listeria.
• Confirmado: penicilina G, ou ampicilina, endovenosas.
• Duração: 10 dias na bacteriemia sem foco, 14 dias na meningite não complicada, 3 a 4 semanas na infeção osteoarticular, e pelo menos 4 semanas na ventriculite.
• Na meningite, avaliação auditiva antes da alta.
• Pode haver recorrência depois de um tratamento completo; os pais devem sabê-lo.

• Abaixo dos 18 meses a serologia não serve: os anticorpos maternos atravessam a placenta. O diagnóstico faz-se por testes virológicos, a PCR do ARN plasmático ou do ADN proviral.

• Um teste positivo confirma-se de imediato com nova colheita, e inicia-se tratamento sem esperar.
• Exclusão definitiva, no bebé não amamentado: dois ou mais testes virológicos negativos, um com 1 ou mais meses e outro com 4 ou mais meses, ou dois testes de anticorpos negativos depois dos 6 meses.
• Nos que ainda não têm a infeção excluída, a profilaxia da pneumonia por Pneumocystis jirovecii com cotrimoxazol começa às 4 a 6 semanas.

Na grávida e no parto

• Terapêutica antirretroviral o mais cedo possível na gravidez, qualquer que seja a carga viral, com o objetivo de a manter indetetável até ao parto.
• Com carga viral suprimida perto do parto, o parto pode ser vaginal; sem supressão, cesariana programada e zidovudina endovenosa intraparto.

No recém-nascido

• Lavar o bebé e iniciar os antirretrovirais o mais cedo possível, nas primeiras 6 horas de vida.

• No recém-nascido de termo, a zidovudina oral dá-se a 4 mg/kg de 12 em 12 horas.
• Na terapêutica tripla, a zidovudina completa 6 semanas; a lamivudina e a nevirapina fazem 2 a 6 semanas, conforme os resultados da PCR e o risco.

Alimentação

• Em Portugal a amamentação está desaconselhada, e a fórmula para lactentes é gratuita no primeiro ano, dispensada pela farmácia hospitalar. O aleitamento misto é o pior dos cenários.
• Algumas recomendações estrangeiras, como as norte-americanas e as britânicas, admitem amamentar em decisão partilhada quando a mãe mantém carga viral indetetável sob tratamento, com vigilância apertada do bebé.

• O lactente com PCR positiva confirmada inicia terapêutica antirretroviral combinada de imediato, orientado por pediatra com experiência em infeção por VIH.
• O exposto não infetado segue o Programa Nacional de Vacinação, com exceção da BCG até à exclusão, e é vigiado quanto a efeitos da exposição aos antirretrovirais, sobretudo a anemia da zidovudina.
• Pedir as serologias das outras infeções de transmissão vertical que a mãe possa ter, sobretudo a hepatite B, a hepatite C e a sífilis.

• No filho de mãe AgHBs positiva, a serologia pós-vacinal faz-se entre os 9 e os 12 meses: AgHBs e anti-HBs.
  • AgHBs negativo e anti-HBs em título protetor: protegido.
  • AgHBs negativo sem anti-HBs protetor: não respondeu; revacina-se e repete-se a serologia.
  • AgHBs positivo: infetado, apesar da profilaxia; segue em hepatologia pediátrica.
• Antes dos 9 meses a interpretação é enganadora: o anti-HBs pode ainda ser o da imunoglobulina.

Na grávida

• AgHBs no primeiro trimestre em todas; se positivo, carga viral (ADN do vírus) e AgHBe.
• Com carga viral de 200 000 UI/mL ou mais, tenofovir no terceiro trimestre, idealmente desde as 28 semanas: mesmo com imunoglobulina e vacina, a transmissão nestes casos ronda 8 a 10%.

No recém-nascido de mãe com AgHBs positivo

• Mãe com AgHBs desconhecido: pede-se de imediato; se às 12 horas não houver resultado, atua-se como se fosse positivo.
• A amamentação é permitida depois da imunoprofilaxia.
• Todos os recém-nascidos recebem a primeira dose de vacina na maternidade, nas primeiras 24 horas, qualquer que seja o estado da mãe.

• ARN do vírus por teste de ácidos nucleicos entre os 2 e os 6 meses: detetável confirma a transmissão, indetetável exclui-a.
• Antes dos 2 meses a PCR dá falsos negativos, e no primeiro mês pode refletir sangue materno.
• Os anticorpos só se interpretam a partir dos 18 meses; antes disso são da mãe.
• Amamentação permitida; suspende-se temporariamente se os mamilos estiverem gretados e a sangrar.

• A IgG materna, treponémica e não treponémica, atravessa a placenta; por isso a decisão assenta em quatro eixos: tratamento materno (se foi adequado e quando), sinais no bebé, título não treponémico do bebé comparado com o da mãe e evolução dos títulos maternos.
• VDRL ou RPR (reagina plasmática rápida), testes não treponémicos quantitativos, no soro do bebé, com o mesmo teste feito à mãe no parto, de preferência no mesmo laboratório.
• Não se usa sangue do cordão: pode ser contaminado por sangue materno (falso positivo) ou pela geleia de Wharton (falso negativo).
• Os testes treponémicos no bebé não se pedem: a IgG materna persiste mais de 15 meses.
• Tratamento materno adequado: penicilina adequada ao estadio, iniciada 30 ou mais dias antes do parto, sem sinais de reinfeção ou recidiva.

• Penicilina G cristalina aquosa endovenosa: 50 000 U/kg por dose, de 12 em 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e de 8 em 8 horas depois, 10 dias no total. Alternativa: penicilina G procaína 50 000 U/kg intramuscular uma vez por dia, 10 dias.
• Se falhar mais de 1 dia de tratamento, recomeça-se o curso inteiro.
• Penicilina G benzatínica 50 000 U/kg intramuscular em dose única nos cenários possível (com avaliação normal e seguimento garantido) e menos provável.
• Na alergia, dessensibiliza-se e trata-se com penicilina; não há alternativa com eficácia comprovada.
• Na mãe, a penicilina G benzatínica é o único tratamento que trata também o feto; a grávida alérgica é dessensibilizada.

• PCR do citomegalovírus na urina ou na saliva, colhida nas primeiras 3 semanas de vida, idealmente o mais cedo possível. Depois disso já não distingue infeção congénita de infeção adquirida no parto ou pelo leite.
• Uma PCR positiva na saliva confirma-se na urina: a saliva tem falsos positivos por contaminação com leite ou secreções genitais.
• Testar: filho de mãe com primoinfeção ou infeção fetal documentada, recém-nascido com sinais compatíveis, falha no rastreio auditivo, alterações na ecografia cerebral, restrição de crescimento simétrica e, para separar congénita de adquirida, o pré-termo abaixo das 32 semanas ou dos 1500 g.
• No infetado: exame físico e medidas, hemograma, transaminases, bilirrubina, fundo de olho, avaliação auditiva e ecografia transfontanelar; ressonância magnética nos que têm sinais, surdez, coriorretinite ou ecografia alterada.
• A mesma avaliação faz-se seja a infeção materna primária, não primária ou desconhecida.

• Higiene na grávida, com um alvo que se esquece: a principal fonte é a saliva e a urina de crianças pequenas. Lavar as mãos depois de mudar fraldas, não partilhar talheres nem chupetas, não beijar na boca.
• Na primoinfeção periconcecional ou do primeiro trimestre, valaciclovir 8 g por dia à grávida, o mais cedo possível e até à amniocentese, reduz a transmissão em cerca de 70%.
• Leite materno: no recém-nascido de termo a amamentação é permitida e a infeção adquirida pelo leite é assintomática. No grande pré-termo, abaixo das 32 semanas ou dos 1500 g, o leite fresco de mãe seropositiva pode transmitir e dar um quadro de sépsis; não se suspende o leite materno, mas há centros que o congelam ou pasteurizam.

• Valganciclovir oral 16 mg/kg por dose de 12 em 12 horas, durante 6 meses, iniciado o mais cedo possível e antes de 1 mês de vida; o ganciclovir endovenoso reserva-se para quem não tolera a via oral ou para os casos muito graves.

• O benefício é modesto: preserva a audição e melhora o desenvolvimento aos 2 anos.
• Toxicidade principal: neutropenia; hemogramas seriados durante o tratamento.

• Na suspeita de doença: zaragatoas de superfície (conjuntivas, boca, nasofaringe, reto e vesículas) para cultura ou PCR, PCR no sangue, punção lombar com PCR no líquor em todos, e transaminases.
• As zaragatoas do recém-nascido exposto colhem-se às 24 horas de vida: antes disso, um positivo pode ser só contaminação pelo sangue e secreções maternas.
• A serologia do bebé não serve. A serologia específica de tipo da mãe, com a PCR da lesão genital, classifica a infeção materna em primoinfeção, primeiro episódio não primário ou recorrência.
• Diferencial: sépsis bacteriana, enterovírus, doenças metabólicas com falência hepática.

• Cesariana quando há lesões genitais ativas no parto; reduz o risco mas não o elimina.
• Aciclovir oral à grávida a partir das 36 semanas quando tem herpes genital recorrente: reduz as lesões e a excreção no parto e as cesarianas por lesão ativa.
• Depois do parto, lavar as mãos e cobrir as lesões; não beijar o bebé com herpes labial ativo. A amamentação é permitida, exceto na mama com lesão.

• Aciclovir endovenoso 60 mg/kg por dia, dividido de 8 em 8 horas, começado logo que há suspeita.

• Depois do curso endovenoso, aciclovir oral 300 mg/m² por dose, 3 vezes por dia, durante 6 meses, que reduz as recorrências cutâneas e melhora o desenvolvimento na forma do sistema nervoso central. Vigiar os neutrófilos.

Recém-nascido assintomático de mãe com lesões genitais no parto

• Às 24 horas: zaragatoas de superfície e PCR no sangue em todos.
• Primeiro episódio materno (primoinfeção ou não primário): além disso, punção lombar e transaminases, e aciclovir endovenoso empírico enquanto se esperam os resultados; se a avaliação for normal, 10 dias de aciclovir preventivo.
• Recorrência materna: sem aciclovir enquanto o bebé estiver bem; se as colheitas forem negativas, alta com os pais ensinados a reconhecer sinais durante 6 semanas; se forem positivas, avaliação completa e tratamento.

• Na grávida: seroconversão ou IgM com IgG de baixa avidez indicam infeção recente; avidez alta afasta infeção nos 3 a 4 meses anteriores. Infeção fetal: PCR no líquido amniótico a partir das 18 semanas e pelo menos 4 semanas depois da infeção materna; um positivo confirma, um negativo não exclui.
• No recém-nascido: IgM (a partir da primeira semana de vida), PCR no sangue, na urina e no líquor, fundo de olho, ecografia transfontanelar e exame do líquor.
• Considera-se infetado o bebé com IgM positiva ou PCR positiva, ou com sinais e história de toxoplasmose na gravidez.
• A IgG isolada pode ser materna: vigia-se; a que persiste depois dos 12 meses confirma a infeção, a que negativa exclui-a.

• Grávida: espiramicina na infeção do início da gravidez, para reduzir a transmissão; pirimetamina com sulfadiazina e ácido folínico quando a seroconversão é depois das 18 semanas ou há infeção fetal documentada.
• Recém-nascido infetado, sintomático ou não: pirimetamina (1 mg/kg por dia), sulfadiazina (100 mg/kg por dia em 2 tomas) e ácido folínico, durante 12 meses. A pirimetamina passa a 3 vezes por semana na segunda metade do ano.
• O ácido folínico, e não o fólico, previne a toxicidade medular da pirimetamina. Hemogramas quinzenais nos primeiros 6 meses e depois mensais.
• Corticoide só com coriorretinite ativa ou proteínas do líquor elevadas.
• Seguimento: fundo de olho seriado até à adolescência, avaliação auditiva e neurológica.

• Imunoglobulina específica contra o vírus da varicela ao recém-nascido:
  • filho de mãe com exantema entre 5 dias antes e 2 dias depois do parto;
  • pré-termo internado de mais de 28 semanas, exposto, de mãe sem imunidade;
  • pré-termo internado de menos de 28 semanas ou menos de 1000 g, exposto, qualquer que seja a imunidade materna.
• Isolamento do bebé em relação à mãe enquanto ela tem lesões; o leite extraído pode ser dado por outra pessoa.
• A vacina é viva atenuada: contraindicada na gravidez, faz-se antes ou depois.

• Aciclovir endovenoso no recém-nascido com varicela, logo que aparecem as lesões; reduz a doença grave e a mortalidade.
• Na grávida com varicela, aciclovir oral, que reduz a doença materna mas não se provou que previna a síndrome congénita.

• Avaliar a mãe: se é bacilífera, há quanto tempo está tratada e se há resistências.
• Excluir doença no bebé: exame clínico, radiografia de tórax, aspirado gástrico para testes moleculares e cultura; ecografia abdominal se houver hepatomegalia ou distensão.
• Sem doença, terapêutica preventiva: isoniazida durante 6 meses, ou isoniazida com rifampicina durante 3 meses, com piridoxina. A rifampicina interage com a nevirapina, e no filho de mãe com VIH usa-se só a isoniazida.
• No fim da terapêutica preventiva, com o bebé bem, faz-se prova tuberculínica ou teste de libertação de interferão gama (IGRA); se negativo, vacina-se com BCG.
• BCG só depois de terminar a terapêutica preventiva: os tuberculostáticos inativam a vacina, que é viva. O filho de mãe com tuberculose está entre os grupos de risco em que a BCG está indicada em Portugal.
• Contacto e amamentação: a mãe usa máscara ao pé do bebé. Com tuberculose ativa ainda não tratada de forma eficaz, dá leite extraído por outra pessoa até ter 2 semanas de tratamento e deixar de ser contagiosa; a Organização Mundial da Saúde não recomenda separar a mãe do bebé.

• Não há vacina nem profilaxia antiviral. A medida eficaz é não amamentar: a alimentação exclusiva com fórmula evita cerca de 85% das transmissões.
• Recomendação: onde a fórmula é segura e acessível, a mãe com HTLV-1 não amamenta. É a política do Japão, do Brasil, do Chile, dos Estados Unidos e do Canadá, entre outros. Onde a fórmula não é segura, admite-se amamentação curta, idealmente abaixo dos 3 meses.
• O rastreio pré-natal de HTLV-1 não é universal; pede-se nas grávidas de regiões endémicas, sobretudo se tiverem também VIH, porque a amamentação deixou de estar proibida no VIH em algumas recomendações e a do HTLV-1 continua a estar.

• A mãe com gripe ou COVID-19 continua a amamentar, ou dá leite extraído se estiver demasiado doente, com máscara junto ao bebé e lavagem das mãos antes de lhe tocar; o leite transmite anticorpos.
• Na gripe, a puérpera trata-se com oseltamivir, compatível com a amamentação; o recém-nascido que adoece é observado, testado e pode também ser tratado com oseltamivir.
• A melhor proteção do recém-nascido, que só pode ser vacinado contra a gripe a partir dos 6 meses, é a vacinação da grávida.