Rastreios neonatais e Programa Nacional de Diagnóstico Precoce

Quando

• Entre o 3.º e o 6.º dia de vida, de preferência ao 3.º. Em 2024, 87% das amostras foram colhidas dentro deste intervalo.
• Não antes: o pico fisiológico de TSH das primeiras horas dá falsos positivos de hipotiroidismo, e os aminoácidos só se acumulam com alimentação estabelecida (o programa pede pelo menos 36 horas de alimentação), pelo que a fenilcetonúria pode escapar.
• Não depois: o resultado já chega, em média, perto do 10.º dia, e as doenças de descompensação aguda não esperam.
• A janela passou do 4.º ao 7.º dia para o 3.º ao 6.º em 2004, quando o painel se alargou às doenças do metabolismo.

A quem

• A todos os recém-nascidos, seja qual for o peso, a idade gestacional, o estado clínico ou o local de nascimento.
• O recém-nascido internado, em nutrição parentérica, sob antibiótico ou transfundido colhe na mesma janela: as interferências resolvem-se com amostras adicionais, nunca adiando a primeira.
• Sempre que possível, colher antes de uma transfusão de concentrado eritrocitário.

Como

• Picar com lanceta as zonas laterais do calcanhar, nunca a zona central da planta, onde a lanceta pode atingir o calcâneo.
• Deixar cair gotas livres que preencham cada círculo do cartão, sem espremer o pé: a compressão dilui o sangue com líquido intersticial.
• Secar o cartão na horizontal, à temperatura ambiente, e enviá-lo no próprio dia: o tempo entre a colheita e a chegada ao laboratório é o atraso que mais preocupa o programa.
• Preencher a ficha: data e hora do nascimento e da colheita, idade gestacional, peso, alimentação, transfusões e medicação. Sem isso o laboratório não interpreta.
• A punção dói: amamentar durante a colheita, ou o contacto pele com pele, reduz a dor.

Os marcadores

Hipotiroidismo congénito

• O laboratório considera normal a TSH abaixo de 10 mU/L e envia diretamente ao centro de tratamento acima de 40 mU/L; entre estes valores decide com a T4 total e, se preciso, com nova amostra.
• No centro, doseiam-se TSH e T4 livre séricas. Trata-se:
  • se a T4 livre está baixa e a TSH alta;
  • se a TSH sérica está acima de 20 mU/L, mesmo com T4 livre normal.
• TSH entre 6 e 20 mU/L depois dos 21 dias, com T4 livre normal, num recém-nascido saudável: tratar e reavaliar mais tarde sem tratamento, ou repetir em 1 a 2 semanas.
• A ecografia ou a cintigrafia da tiroide esclarecem a causa, mas nunca atrasam a levotiroxina.
• Procurar malformações e dismorfias, sobretudo cardíacas.

Fenilcetonúria

• Fenilalanina não tratada acima de 360 µmol/L (6 mg/dL) é fenilcetonúria que se trata; abaixo disso é hiperfenilalaninemia ligeira, que se vigia.
• Toda a hiperfenilalaninemia obriga a excluir defeitos da BH4.

Fibrose quística

• O algoritmo português, revisto em 2024: tripsinogénio acima de 65 ng/mL leva à proteína associada à pancreatite; se esta está elevada, pesquisam-se 68 variantes do CFTR; com duas variantes o rastreio é positivo; com uma, ou com nenhuma e tripsinogénio muito alto, pede-se segunda amostra de tripsinogénio.
• A prova do suor confirma:

• No íleo meconial o tripsinogénio pode ficar abaixo do limiar: suspeita clínica leva à prova do suor, seja qual for o rastreio.

Drepanocitose

• O padrão sem hemoglobina A, com hemoglobina fetal e S (FS), é drepanocitose homozigótica; o padrão FSC é a dupla heterozigotia SC.
• Os portadores (FAS) são detetados mas não são comunicados pelo programa.

Atrofia muscular espinal

• O teste não distingue portadores e não deteta os cerca de 5% de doentes com outros genótipos: a hipotonia com arreflexia num lactente com rastreio normal continua a pedir estudo.

Falsos positivos e falsos negativos

Convocação

• O laboratório comunica o positivo ao centro de tratamento mais próximo da residência, e a família pode escolher outro.
• A urgência depende da doença:

Suspeita de doença de descompensação aguda

• Não se espera pela confirmação: observa-se a criança no mesmo dia e colhem-se glicemia, gasimetria, amónia, lactato e corpos cetónicos, com as amostras de confirmação.
• Evitar o jejum e o catabolismo: soro glicosado a 10% por via endovenosa se não se alimenta ou está doente.
• Suspender a proteína nas aminoacidopatias graves, nas acidúrias orgânicas e no ciclo da ureia, e reintroduzi-la cedo sob orientação do centro.
• Transferir para o centro de referência de doenças hereditárias do metabolismo. Em 2024 o tratamento começou no dia da referenciação ou no seguinte.

Hipotiroidismo congénito

• Levotiroxina oral, uma vez por dia, iniciada o mais cedo possível e até às 2 semanas de vida.
• Dose inicial até 15 µg/kg/dia: 10 a 15 µg/kg/dia nas formas graves (T4 livre inferior a 5 pmol/L), cerca de 10 µg/kg/dia nas ligeiras.
• Sempre à mesma hora e da mesma forma em relação às refeições, evitando dá-la com proteína de soja e fibra vegetal, que reduzem a absorção.
• Primeira reavaliação 1 a 2 semanas depois de começar, e a cada 2 semanas até a TSH normalizar.
• Sem diagnóstico definitivo de forma permanente, reavalia-se o eixo depois dos 2 a 3 anos: suspende-se a levotiroxina e repetem-se TSH e T4 livre 4 semanas depois.
• No hipotiroidismo de causa central, confirmar a função suprarrenal antes da levotiroxina.

Fenilcetonúria

• Dieta pobre em fenilalanina com suplemento de aminoácidos sem fenilalanina, iniciada antes dos 10 dias de vida.
• Objetivo de fenilalanina entre 120 e 360 µmol/L até aos 12 anos e entre 120 e 600 µmol/L depois.
• Seguimento para toda a vida: mesmo tratados desde o período neonatal, os adultos podem ter défices executivos e de atenção.
• A sapropterina (BH4) serve os doentes que respondem num teste individual.
• A mulher com fenilcetonúria precisa de controlo estrito antes de conceber e durante a gravidez.

Fibrose quística e drepanocitose

• Fibrose quística: seguimento em centro de referência, com nutrição, enzimas pancreáticas quando há insuficiência e fisioterapia respiratória.
• Drepanocitose, em consulta de hematologia pediátrica:
  • penicilina oral profilática até pelo menos aos 5 anos, 125 mg duas vezes por dia abaixo dos 3 anos e 250 mg a partir daí;
  • vacinação antipneumocócica completa;
  • hidroxiureia oferecida a partir dos 9 meses, seja qual for a gravidade;
  • ensinar os pais a tratar a febre como urgência e a palpar o baço.

Atrofia muscular espinal

• Referenciação urgente a neuropediatria: o tratamento que modifica a doença, iniciado antes dos sintomas, permite marcos motores que o tratamento tardio não alcança.

Os dois testes

• As otoemissões são normais na neuropatia auditiva, em que a lesão está depois da cóclea: por isso o recém-nascido internado mais de 5 dias faz potenciais evocados.
• O rastreio faz-se em duas ou três fases, com resultado «passa» ou «refere», em ambos os ouvidos.

Os prazos

• Quem «refere» segue para avaliação audiológica e otorrinolaringologia.

Como se faz

• Depois das 24 horas de vida, ou o mais tarde possível se a alta for antes.
• Na mão direita (pré-ductal) e num pé (pós-ductal).

Como se interpreta

• Quem falha tem hipoxemia até prova em contrário: exame, radiografia do tórax e, na maioria dos casos, ecocardiograma antes da alta.
• A falha também aparece na hipertensão pulmonar persistente, na pneumonia e na sépsis, que se procuram ao mesmo tempo.

• O recém-nascido que falha não tem alta até se esclarecer a causa da hipoxemia.
• Confirmada uma cardiopatia dependente do canal, a prostaglandina E1 em perfusão mantém o canal aberto até à transferência para um centro de cardiologia pediátrica.
• O recém-nascido que volta nos primeiros dias em choque, com pulsos fracos e acidose, tem uma cardiopatia dependente do canal até prova em contrário, e a prostaglandina não espera pelo ecocardiograma.

Reflexo vermelho

• Faz parte do exame do recém-nascido e das consultas do primeiro ano: com o oftalmoscópio, avalia-se a cor, o brilho e a simetria do reflexo do fundo ocular nos dois olhos.
• Um reflexo ausente, branco (leucocória) ou assimétrico pede observação por oftalmologia:

• A catarata congénita trata-se cedo, antes de se instalar a ambliopia, e o retinoblastoma é uma urgência oncológica.

Retinopatia da prematuridade

• Em Portugal rastreiam-se os prematuros com 32 semanas ou menos ou 1500 g ou menos, e os que têm curso clínico instável.
• O primeiro exame faz-se às 4 semanas de idade cronológica ou às 31 semanas de idade pós-menstrual, por oftalmoscopia indireta com midríase, e repete-se até a retina vascularizar.

Exame clínico

• A partir dos 3 meses as manobras perdem valor: procura-se a limitação e a assimetria da abdução e o encurtamento da coxa com joelhos fletidos (sinal de Galeazzi). Na criança que já anda, a marcha claudicante.

Imagem

• Ecografia às 6 semanas (corrigidas para a prematuridade), enquanto a cabeça do fémur é cartilagínea: nos recém-nascidos com fatores de risco e exame normal, ou com exame duvidoso.
• Radiografia da bacia a partir dos 4 a 6 meses, quando o núcleo de ossificação aparece.
• A ecografia não é universal nem se faz antes das 6 semanas: a imaturidade fisiológica gera falsos positivos que se resolvem sozinhos.

• Ortolani ou Barlow positivos: referenciar a ortopedia infantil, sem esperar pela ecografia; o Barlow isolado reavalia-se e referencia-se se a instabilidade persiste.
• Diagnóstico nos primeiros meses: arnês de Pavlik, que mantém a anca fletida e em abdução, reduzida.
• Diagnóstico mais tarde: redução fechada ou aberta com imobilização gessada.
• O diagnóstico tardio troca o arnês pela cirurgia e aumenta o risco de necrose avascular da cabeça do fémur e de artrose precoce.