Avaliação e cuidados ao recém-nascido nos primeiros dias de vida e após a alta

Quase tudo o que se observa nos primeiros dias resulta de três transições em curso: a transição cardiopulmonar, a transição térmica e metabólica, e a transição de compartimentos de água e de nutrição. Perceber estes mecanismos permite prever o que é fisiológico e reconhecer o momento em que a fisiologia deixa de explicar o quadro.

Transição cardiopulmonar

In utero, o pulmão está cheio de líquido secretado pelo epitélio alveolar, a resistência vascular pulmonar (RVP) é elevada e o débito ventricular direito é desviado pelo canal arterial para a aorta descendente; o foramen ovale encaminha sangue oxigenado da veia cava inferior para a aurícula esquerda. Nas horas que antecedem e acompanham o trabalho de parto, o aumento das catecolaminas e do cortisol inverte o transporte iónico do epitélio pulmonar: os canais epiteliais de sódio (ENaC) passam a reabsorver sódio, e a água segue por gradiente osmótico para o interstício e daí para os linfáticos e capilares. As primeiras insuflações completam a limpeza do líquido e estabelecem a capacidade residual funcional.

Com a insuflação e a subida da pressão parcial de oxigénio alveolar, a RVP cai abruptamente e o fluxo pulmonar multiplica-se. O aumento do retorno venoso pulmonar eleva a pressão auricular esquerda e encerra funcionalmente o foramen ovale. O canal arterial encerra funcionalmente em 24 a 72 horas por constrição do músculo liso em resposta ao oxigénio e à queda das prostaglandinas E2 (produzidas pela placenta e metabolizadas pelo pulmão agora perfundido); o encerramento anatómico leva semanas.

Este calendário explica dois factos examináveis. Primeiro, a taquipneia transitória do recém-nascido é mais frequente após cesariana eletiva sem trabalho de parto, precisamente porque falta o estímulo hormonal e mecânico à reabsorção do líquido pulmonar. Segundo, muitas cardiopatias ducto-dependentes descompensam sobretudo a partir do 2.º ou 3.º dia, podendo manifestar-se até à segunda semana, ou seja, potencialmente depois da alta, quando o canal fecha. É esta janela que justifica um rastreio ativo antes da alta e não apenas a auscultação.

Termorregulação

O recém-nascido tem elevada relação superfície/massa, pele fina, pouca gordura subcutânea e está molhado de líquido amniótico. Perde calor por evaporação (a via dominante logo após o nascimento), condução (superfícies frias), convecção (correntes de ar) e radiação (paredes frias, mesmo sem contacto). Não tem tremor eficaz: produz calor por termogénese sem tremor a partir da gordura castanha (interescapular, axilar, perirrenal, mediastínica), rica em mitocôndrias e na proteína desacopladora UCP-1, que dissipa o gradiente protónico sob estímulo noradrenérgico.

A cadeia patológica é previsível: frio, aumento do consumo de oxigénio, glicólise anaeróbia, acidose metabólica, vasoconstrição pulmonar com risco de hipertensão pulmonar, consumo de glicose e hipoglicemia. É por isso que secar, retirar campos húmidos e colocar o recém-nascido em contacto pele a pele com a mãe, coberto, não é um gesto de conforto mas uma intervenção fisiológica: a mãe funciona como fonte de calor termorregulada. O pré-termo tardio, o LIG e o recém-nascido com asfixia têm reservas de gordura castanha reduzidas ou resposta noradrenérgica comprometida.

Homeostasia da glicose

Com o corte do cordão termina o aporte contínuo de glicose materna. A glicemia desce fisiologicamente para um nadir por volta das 1 a 2 horas de vida e recupera nas horas seguintes graças à glicogenólise hepática, à gliconeogénese e à cetogénese, que fornece corpos cetónicos como combustível alternativo ao cérebro. Esta adaptação depende da queda da insulina e da subida do glucagon e das catecolaminas.

Falha em dois cenários. No hiperinsulinismo (filho de mãe diabética, GIG, doença hemolítica, síndrome de Beckwith-Wiedemann), a insulina alta bloqueia simultaneamente a glicogenólise e a cetogénese, pelo que o cérebro fica sem glicose e sem cetonas, o que torna estas hipoglicemias particularmente perigosas. Nas reservas escassas (LIG, pré-termo, restrição de crescimento, stress perinatal), falta substrato. Daí que os protocolos de rastreio glicémico se dirijam a pré-termo tardio, LIG, GIG, filho de mãe diabética e recém-nascido sintomático, e não à população geral.

Hemostase e vitamina K

Os fatores II, VII, IX e X e as proteínas C e S necessitam de carboxilação dependente de vitamina K. O recém-nascido nasce com défice quase universal por três razões somadas: a vitamina K, sendo lipossolúvel e ligada a lipoproteínas, atravessa mal a placenta; o leite materno é pobre em vitamina K (cerca de 1 a 4 µg/L, muito abaixo das fórmulas suplementadas); e a flora intestinal, que produz menaquinonas, ainda não está estabelecida. O resultado é a doença hemorrágica do recém-nascido, hoje designada hemorragia por défice de vitamina K (VKDB), com três formas: precoce (< 24 h, quase sempre associada a fármacos maternos indutores enzimáticos como fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, rifampicina e isoniazida), clássica (dia 2 a 7, tipicamente cutânea, gastrintestinal ou do coto umbilical) e tardia (2 semanas a 6 meses, com 50% de apresentação intracraniana e mortalidade relevante, sobretudo em lactentes exclusivamente amamentados sem profilaxia e em colestase não diagnosticada, que compromete a absorção de vitaminas lipossolúveis).

Perda ponderal e lactogénese

A perda de peso dos primeiros dias não é sobretudo perda de massa: é contração do líquido extracelular. O feto nasce com expansão do compartimento extracelular, e nos primeiros dias ocorre natriurese e diurese fisiológicas. A fluidoterapia intraparto materna acrescenta água ao recém-nascido e aumenta artificialmente a perda ponderal medida, motivo pelo qual bebés de mães que receberam grandes volumes de soro ou analgesia epidural prolongada parecem perder mais. Em paralelo, a lactogénese II (subida do leite) desencadeia-se pela queda da progesterona após dequitadura e ocorre habitualmente entre as 48 e as 96 horas, mais tarde após cesariana, em primíparas, na obesidade e na diabetes. Até lá, o recém-nascido vive de colostro, em volumes de poucos mililitros por mamada, adequados à capacidade gástrica de um estômago de cerca de 5 a 7 mL no primeiro dia.

Porque é que os achados benignos existem

O eritema tóxico é um infiltrado perifolicular de eosinófilos, autolimitado, provavelmente reação imunológica à colonização cutânea. A milia resulta de retenção de queratina em folículos imaturos. A melanocitose dérmica (antiga mancha mongólica) traduz melanócitos que ficaram retidos na derme durante a migração da crista neural. Os mamilos ingurgitados, a pseudomenstruação e a leucorreia resultam da passagem transplacentária de estrogénios maternos e da sua queda abrupta. O quisto de Epstein é uma inclusão de epitélio queratinizado na rafe palatina. A bossa serossanguínea é edema do tecido subcutâneo, logo atravessa suturas; o cefalohematoma é hemorragia subperióstea, logo respeita suturas e pode contribuir para hiperbilirrubinemia quando reabsorvido. A displasia do desenvolvimento da anca relaciona-se com laxidez ligamentar induzida por hormonas maternas somada a constrangimento mecânico intrauterino, o que explica os fatores de risco clássicos: apresentação pélvica, sexo feminino, primiparidade, oligoâmnios e história familiar. A este constrangimento pré-natal soma-se um fator pós-natal e modificável, o enfaixamento apertado dos membros inferiores em extensão e adução, razão pela qual se ensina o enfaixamento seguro, com as ancas livres para flexão e abdução. O mesmo documento da AAP (Shaw e Segal, 2016) nota que a primiparidade e o oligoâmnios, apesar de repetidos na literatura clássica, não estão demonstrados como fatores de risco independentes na displasia não sindromática.

A avaliação do recém-nascido faz-se em três tempos: a avaliação imediata na sala de partos, o exame físico completo nas primeiras 24 horas e a reavaliação antes da alta. Repetir o exame não é redundância: muitos achados (sopro, icterícia, dificuldade alimentar, canal arterial em encerramento) só se tornam evidentes com horas de vida.

Avaliação imediata e índice de Apgar

Nos primeiros segundos avaliam-se apenas três coisas: está a respirar ou a chorar? tem bom tónus? qual é a frequência cardíaca?. Se respira, chora e tem tónus, fica com a mãe. É esta tríade, e não o Apgar, que orienta a reanimação.

A acrocianose isolada (mãos e pés azulados com tronco e mucosas rosados) é normal nas primeiras horas e não é sinal de doença. A cianose central, visível na língua e nas mucosas, nunca é normal.

Sinais vitais e antropometria de referência

• Frequência cardíaca: 120 a 160/min em vigília (pode descer a 85-90/min no sono profundo)
• Frequência respiratória: 40 a 60/min, com respiração periódica fisiológica (pausas até 10 segundos sem bradicardia nem dessaturação)
• Temperatura axilar: 36,5 a 37,5 °C
• Tensão arterial média aproximadamente igual ao número de semanas de IG nos primeiros dias
• Perímetro cefálico de termo: cerca de 33 a 37 cm

Exame físico sistemático

O exame faz-se com o bebé despido, em ambiente aquecido, idealmente com os pais presentes, aproveitando os períodos de quietude para auscultar e palpar antes de manobras que provoquem choro.

Aspeto geral e pele. Coloração, perfusão, exantemas, lesões vasculares, integridade. Palidez sugere anemia ou choque; pletora sugere policitemia; icterícia nas primeiras 24 horas é sempre patológica.

Cabeça. Moldagem, suturas, fontanelas (a anterior deve ser plana e depressível; fontanela tensa ou muito grande é achado de alarme), bossa versus cefalohematoma, lacerações de fórceps ou de ventosa.

Face e olhos. Simetria, dismorfias, e obrigatoriamente o reflexo vermelho bilateral com oftalmoscópio direto a cerca de 30 a 45 cm, em penumbra. A ausência, a assimetria ou um reflexo esbranquiçado (leucocória) obrigam a referenciação urgente a oftalmologia: cataratas congénitas, glaucoma, retinoblastoma, retinopatia. A hemorragia subconjuntival é benigna e resolve em dias.

Boca e palato. Inspeção e palpação de todo o palato, duro e mole, com o dedo. A fenda do palato mole posterior é facilmente perdida se só se olhar. Avaliar sucção e freio lingual.

Pescoço e clavículas. Massas (higroma, bócio), torcicolo, crepitação ou irregularidade da clavícula (fratura, sobretudo em GIG ou distocia de ombros).

Tórax e coração. Trabalho respiratório (adejo nasal, tiragem, gemido), auscultação. Um sopro nas primeiras horas é frequentemente transitório (canal em encerramento), mas exige contexto: sopro associado a pulsos femorais fracos ou ausentes, a diferencial de tensão entre membros superiores e inferiores, a cianose ou a má perfusão obriga a avaliação urgente. A palpação dos pulsos femorais é obrigatória em todos os exames, porque a coartação da aorta pode ser silenciosa até o canal fechar.

Abdómen. Fígado palpável até 2 cm abaixo do rebordo costal é normal. Massas renais, coto umbilical (número de vasos: artéria umbilical única justifica atenção a anomalias associadas), hérnias. Abdómen escavado com dificuldade respiratória sugere hérnia diafragmática.

Genitais. No sexo masculino, localizar ambos os testículos; documentar criptorquidia e distinguir de testículo retrátil. Verificar posição do meato (hipospadias) e não circuncidar se houver hipospadias. No sexo feminino, avaliar lábios e clítoris. Genitais ambíguos ou criptorquidia bilateral com hipospadias constituem situação urgente (possível hiperplasia congénita da suprarrenal com risco de crise perdedora de sal).

Ânus e região sacrococcígea. Confirmar permeabilidade anal e posição. Procurar fosseta sacrococcígea atípica (alta, grande, com tufo piloso, hemangioma ou desvio da prega glútea), que sugere disrafismo oculto e obriga a ecografia.

Ancas. Manobras de Ortolani e Barlow, uma anca de cada vez, com o bebé relaxado. Barlow é a manobra provocadora: adução e pressão posterior, positiva se a anca luxa. Ortolani é a manobra redutora: abdução com elevação do trocânter, positiva se se sente o ressalto de entrada da cabeça femoral no acetábulo. Um estalido agudo e de alta frequência, sem sensação de deslocamento, é habitualmente benigno. Depois das 8 a 12 semanas, estas manobras perdem sensibilidade e o sinal dominante passa a ser a limitação da abdução.

Coluna, membros e neurológico. Simetria de movimentos (assimetria sugere fratura ou lesão do plexo braquial), pé boto, polidactilia, tónus, postura em flexão, e reflexos primitivos (Moro, sucção, preensão, marcha automática). O objetivo do exame neurológico neonatal não é catalogar reflexos, mas detetar assimetria, hipotonia global, irritabilidade extrema ou letargia.

Achados benignos que assustam versus achados de alarme

Achados que exigem ação imediata: cianose central, gemido, tiragem marcada, apneia, temperatura < 36,0 °C ou > 38,0 °C, letargia ou irritabilidade não consolável, fontanela tensa, convulsões, pulsos femorais ausentes, ausência de reflexo vermelho, icterícia nas primeiras 24 horas, vómito bilioso, distensão abdominal, ausência de mecónio às 48 horas, ausência de micção às 24 a 48 horas, palidez ou má perfusão, hepatoesplenomegalia, petéquias generalizadas.

Avaliação nutricional e ponderal

Registar o peso ao nascer e pesar diariamente com a mesma balança e o bebé despido. A perda ponderal fisiológica é habitualmente até 7 a 10% do peso de nascimento, com nadir ao 3.º a 4.º dia, e o peso de nascimento deve ser recuperado até aos 10 a 14 dias. A perda > 10% exige avaliação da mamada e observação clínica; a perda > 12,5%, ou uma perda de qualquer magnitude num bebé com sinais de desidratação (letargia, mucosas secas, febre, diurese escassa), obriga a avaliação médica com ionograma pelo risco de desidratação hipernatrémica.

Avaliar sempre a mamada diretamente: pega, deglutição audível, duração, frequência (8 a 12 mamadas por 24 horas), e os marcadores de saída, ou seja, número de fraldas com urina (regra prática: aproximadamente o número de dias de vida até estabilizar em 6 ou mais por dia) e progressão das dejeções de mecónio para fezes de transição e depois amarelas granulosas por volta do 4.º a 5.º dia.

Reconhecimento da icterícia

A icterícia deteta-se com o bebé em luz natural, por pressão digital na pele, e progride em sentido cefalocaudal. A avaliação visual é pouco fiável, sobretudo em pele mais pigmentada, pelo que qualquer icterícia clinicamente valorizável deve ser quantificada por bilirrubina transcutânea ou sérica, interpretada em nomograma em função das horas de vida. A regra de encaminhamento é simples: icterícia nas primeiras 24 horas de vida é sempre patológica e obriga a investigação imediata. Icterícia que atinge os membros inferiores, icterícia num bebé com má progressão ponderal, ou icterícia prolongada para além das duas semanas (sobretudo com fezes claras e urina escura, que sugerem colestase) exigem doseamento e referenciação. Os limiares de fototerapia e de exsanguinotransfusão são desenvolvidos no capítulo dedicado à icterícia neonatal.

A maior parte do valor clínico dos primeiros dias está em intervenções preventivas simples e em rastreios com janela temporal estreita. Interessa saber o que se faz, quando, porquê e o que é vigente em Portugal, porque vários protocolos diferem entre países.

Clampagem do cordão

A recomendação atual é a clampagem diferida, ou seja, não clampar o cordão antes de decorrido pelo menos 1 minuto no recém-nascido de termo ou pré-termo que não necessita de ventilação com pressão positiva (Organização Mundial da Saúde; as guidelines europeias de reanimação neonatal, na edição vigente de 2025, mantêm o mesmo limiar de ≥ 60 segundos, idealmente com o bebé em pele a pele). Nesse intervalo transfundem-se cerca de 80 mL de sangue placentário (cerca de 100 mL aos 3 minutos), que fornecem cerca de 40 a 50 mg/kg de ferro elementar (ACOG, Committee Opinion n.º 814, 2020).

Benefícios: maior volemia e melhor estabilidade cardiovascular na transição, hemoglobina mais alta, reservas de ferro superiores até aos 6 meses e menor risco de anemia ferropénica; no pré-termo, menor incidência de hemorragia intraventricular, de enterocolite necrosante e de necessidade transfusional.

Custo: aumento modesto da icterícia com necessidade de fototerapia no recém-nascido de termo, o que não anula o balanço favorável. Não aumenta a hemorragia pós-parto materna.

Quando o recém-nascido precisa de reanimação imediata e a equipa não dispõe de meios para a fazer com o cordão intacto, clampa-se e transfere-se: a prioridade é a ventilação. A clampagem diferida também não se faz quando a mãe está hemodinamicamente instável ou quando a circulação placentária não está intacta, ou seja, descolamento da placenta, placenta prévia ou vasa prévia com hemorragia, e avulsão do cordão: nestes casos clampa-se de imediato (ACOG, Committee Opinion n.º 814, 2020). A ordenha do cordão não é recomendada de rotina no pré-termo extremo por associação a hemorragia intraventricular.

Contacto pele a pele e primeira mamada

O recém-nascido vigoroso deve ser colocado em decúbito ventral sobre o tórax nu da mãe imediatamente após o nascimento, seco, com touca e coberto por um lençol quente, e aí permanecer pelo menos 1 hora ou até completar a primeira mamada. O pele a pele reduz a hipotermia, estabiliza a frequência cardíaca e a glicemia, diminui o choro, favorece a colonização com flora materna e aumenta significativamente a taxa e a duração do aleitamento materno. A primeira mamada deve ocorrer na primeira hora de vida. Pesagem, medição, profilaxias e exame completo podem ser adiados sem prejuízo.

O pele a pele exige vigilância: descrevem-se episódios de colapso pós-natal súbito inesperado, sobretudo na primeira hora, em primíparas exaustas, em decúbito não vigiado e com a face do bebé encoberta. A posição deve manter a face visível, as narinas desobstruídas e o pescoço em extensão neutra.

Prevenção da hipotermia

Cadeia do calor: sala de partos a 23 a 25 °C, secar imediatamente e remover os campos húmidos, touca, pele a pele, adiar o primeiro banho, e evitar superfícies frias e correntes de ar. Manter a temperatura axilar entre 36,5 e 37,5 °C é um indicador de qualidade assistencial, não um detalhe.

Profilaxia da doença hemorrágica: vitamina K

Profilaxia universal, oferecida a todos os recém-nascidos. O esquema padrão é fitomenadiona 1 mg por via intramuscular, dose única, administrada nas primeiras horas de vida (habitualmente até às 6 horas), na face anterolateral da coxa. Nos recém-nascidos de muito baixo peso usam-se doses reduzidas, ajustadas ao peso, conforme protocolo da unidade.

A via intramuscular é a preferida porque cria um depósito com libertação prolongada e previne também a forma tardia da VKDB, que é a mais grave. Quando os pais recusam a via intramuscular, existe alternativa oral, mas com três diferenças que importam: exige múltiplas doses (o RCM da formulação disponível em Portugal, Kanakion MM Pediátrico 2 mg/0,2 mL, prevê 2 mg por via oral ao nascer, 2 mg 4 a 7 dias depois da 1.ª dose e 2 mg ao 1.º mês, podendo esta última ser omitida no lactente exclusivamente alimentado com fórmula), depende da adesão dos pais, e é menos eficaz na prevenção da forma tardia, sobretudo se houver colestase não reconhecida. A recusa deve ser registada, com aconselhamento documentado. Há ainda subgrupos em que a via oral é claramente insuficiente e em que se deve insistir na via intramuscular: filho de mãe medicada com indutores enzimáticos (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, rifampicina, isoniazida), que pode sangrar já nas primeiras 24 horas, pré-termo, recém-nascido doente ou que não tolera alimentação entérica, e qualquer suspeita de colestase. Regra prática associada: se o recém-nascido vomitar até 1 hora após a dose oral, a dose repete-se.

A associação entre vitamina K intramuscular e cancro infantil, levantada num estudo dos anos 90, não foi confirmada por estudos posteriores de grande dimensão. É uma pergunta frequente dos pais e um bom item de exame.

Suplementação com vitamina D

Em Portugal, o PNSIJ (Norma DGS n.º 010/2013) recomenda vitamina D 400 UI por dia durante todo o primeiro ano de vida, a iniciar nos primeiros dias. É a profilaxia que continua em casa depois da alta, pelo que integra o ensino aos pais e deve ser confirmada na primeira consulta de vigilância.

Profilaxia ocular: cuidado com o modelo importado

Este é o ponto onde o reflexo de copiar o protocolo norte-americano leva ao erro. Nos Estados Unidos, a profilaxia ocular universal com eritromicina tópica é obrigatória por lei em muitos estados. Em Portugal não existe um programa nacional de profilaxia ocular universal ao nascimento, e a prática varia entre unidades. Convém perceber porquê: o painel serológico da vigilância pré-natal portuguesa (Norma DGS n.º 037/2011) inclui sífilis, VIH, hepatite B, rubéola e toxoplasmose, mas não inclui rastreio sistemático de gonorreia nem de Chlamydia, pelo que a prevenção assenta na baixa incidência de infeção gonocócica materna, na deteção e no tratamento de infeção materna sintomática e na vigilância clínica do recém-nascido. A literatura pediátrica portuguesa (Serras et al., 2017) descreve o abandono progressivo da profilaxia, a que se somou o desaparecimento do nitrato de prata do mercado nacional, e questiona se não existirá subnotificação da infeção gonocócica. Note-se ainda, segundo a AAP, que os agentes tópicos não previnem a conjuntivite por Chlamydia nem a infeção sistémica.

O que se exige na prática: conhecer o rastreio materno, examinar os olhos, e perante conjuntivite neonatal fazer diagnóstico etiológico e tratar de forma dirigida. A oftalmia gonocócica, tipicamente hiperaguda com secreção purulenta abundante nos primeiros 2 a 5 dias, é uma emergência oftalmológica com risco de perfuração da córnea e trata-se com antibiótico sistémico e irrigação ocular frequente, não com pomada. A classe de eleição é a das cefalosporinas de terceira geração, mas a escolha dentro da classe importa: no recém-nascido ictérico, no pré-termo e em quem esteja a receber fluidos endovenosos com cálcio, prefere-se a cefotaxima à ceftriaxona, porque a ceftriaxona desloca a bilirrubina da albumina e precipita com o cálcio (CDC, STI Treatment Guidelines, 2021). A conjuntivite por Chlamydia surge mais tarde (5 a 14 dias) e trata-se com macrólido sistémico, pelo risco de pneumonia associada.

Rastreio auditivo neonatal universal

Portugal tem rastreio auditivo neonatal universal (RANU), implementado nas maternidades segundo as recomendações do Grupo de Rastreio e Intervenção da Surdez Infantil (GRISI), grupo multidisciplinar cujas recomendações foram publicadas como consenso da Sociedade Portuguesa de Pediatria.

• Quem: todos os recém-nascidos, não apenas os de risco. Rastrear só os grupos de risco perde cerca de metade das surdezes congénitas.
• Quando: antes da alta da maternidade ou, em qualquer caso, até aos 30 dias de vida.
• Como: métodos eletrofisiológicos objetivos, otoemissões acústicas (OEA) e/ou potenciais evocados auditivos do tronco cerebral (PEATC), com o bebé calmo ou a dormir. As OEA avaliam a função coclear e não detetam neuropatia auditiva, pelo que os PEATC automáticos são preferidos nos recém-nascidos com fatores de risco, nomeadamente internamento em cuidados intensivos, hiperbilirrubinemia grave, infeções congénitas, ototóxicos ou história familiar.
• Resultado: o rastreio não diagnostica; classifica em "passa" ou "refere" (necessita de reavaliação). Um "refere" é frequentemente causado por vernix ou líquido no canal auditivo e não significa surdez.
• Objetivo temporal: modelo 1-3-6, ou seja, rastreio no 1.º mês, diagnóstico audiológico confirmado até aos 3 meses e intervenção iniciada até aos 6 meses, prazos que se relacionam com o desenvolvimento da linguagem.

Rastreio de cardiopatia congénita crítica por oximetria de pulso

A ecografia pré-natal e o exame físico deixam escapar uma proporção relevante de cardiopatias congénitas críticas, definidas como as que exigem intervenção cirúrgica ou percutânea no primeiro mês de vida. O acrescento da oximetria de pulso eleva a deteção pré-alta para cerca de 95%.

Em Portugal não existe norma nacional que torne este rastreio obrigatório e universal: é prática recomendada internacionalmente, adotada por várias unidades portuguesas com resultados publicados. O algoritmo de referência é o do relatório clínico da American Academy of Pediatrics (Oster et al., Pediatrics, 2025), que simplificou o esquema anterior:

• Quando: recém-nascido de aspeto saudável, por volta das 24 horas de vida ou imediatamente antes da alta se esta for mais precoce
• Onde: saturação pré-ductal (mão direita) e pós-ductal (qualquer pé)
• Passa: ≥ 95% em ambos os locais E diferença ≤ 3%
• Falha imediata: < 90% em qualquer dos locais, o que obriga a avaliação urgente sem repetição
• Indeterminado: 90 a 94% em qualquer dos locais, ou diferença > 3% entre eles, ou seja, qualquer resultado que não cumpra os critérios de passagem nem os de falha imediata. Repete-se uma única vez ao fim de 1 hora (na versão anterior repetia-se duas vezes). Se voltar a ser indeterminado, considera-se rastreio positivo
• Rastreio positivo: avaliação clínica imediata e ecocardiograma, excluindo em paralelo causas não cardíacas de hipoxemia (sépsis, patologia pulmonar, hipertensão pulmonar persistente)

Um rastreio negativo não afasta cardiopatia: lesões como a coartação da aorta podem passar com saturações normais, razão pela qual a palpação dos pulsos femorais continua obrigatória.

Programa Nacional de Rastreio Neonatal (teste do pezinho)

O Programa Nacional de Rastreio Neonatal (PNRN), conhecido por "teste do pezinho", colhe-se por punção do calcanhar, em papel de filtro, entre o 3.º e o 6.º dia de vida. O painel sistemático tem 28 patologias: hipotiroidismo congénito, fibrose quística, drepanocitose, atrofia muscular espinal e 24 doenças hereditárias do metabolismo, entre as quais a fenilcetonúria, outras aminoacidopatias, acidúrias orgânicas e defeitos da beta-oxidação dos ácidos gordos. A imunodeficiência combinada grave está em estudo-piloto desde abril de 2025. É um rastreio populacional, não um diagnóstico: um resultado alterado exige confirmação. O painel completo e a conduta perante resultados positivos são matéria do capítulo dedicado aos rastreios neonatais.

Rastreio da displasia do desenvolvimento da anca

O rastreio clínico é universal e faz-se por Ortolani e Barlow em todos os exames, desde a maternidade e repetidamente nas consultas de vigilância. A ecografia da anca não é rastreio universal em Portugal: reserva-se para exame clínico anormal, duvidoso ou inconclusivo e para recém-nascidos com fatores de risco que justificam imagiologia seletiva. A lista que a AAP define (Shaw e Segal, 2016) é curta e vale a pena decorá-la: apresentação pélvica no 3.º trimestre (independentemente de o parto ter sido vaginal ou por cesariana, e provavelmente o fator isolado mais forte), história familiar de displasia em parente de primeiro grau, instabilidade clínica documentada num exame anterior, história de enfaixamento apertado dos membros inferiores em extensão e adução, e preocupação parental. O sexo feminino é o fator de risco epidemiológico mais prevalente, mas não é, por si só, indicação de ecografia: se o fosse, estaria a ecografar-se metade dos recém-nascidos. A própria AAP nota que o sexo feminino, sem qualquer outro fator de risco conhecido, responde por cerca de 75% dos casos de displasia, o que argumenta a favor do exame clínico repetido em todas as consultas e contra a imagiologia indiscriminada. O mesmo raciocínio se aplica ao oligoâmnios e à primiparidade, que não estão demonstrados como fatores de risco independentes na displasia não sindromática. Realiza-se idealmente entre as 6 semanas e os 4 a 6 meses; feita muito cedo gera falsos positivos por laxidez fisiológica. Após os 4 a 6 meses, quando aparece o núcleo de ossificação, o exame de eleição passa a ser a radiografia.

Vacinação à nascença

O referencial técnico nacional vigente é o Livro Azul de Vacinas da Direção-Geral da Saúde, adotado pelo Despacho n.º 2794/2026, de 4 de março (Diário da República, 2.ª série, n.º 44), que substituiu o anterior formato de "PNV 2020" como documento de referência.

• Hepatite B: dose à nascença, seguida de doses aos 2 e aos 6 meses. Administra-se por via intramuscular na face anterolateral da coxa, o mais precocemente possível após o nascimento, uma vez estabilizado o recém-nascido.
• Nirsevimab (imunização passiva contra o vírus sincicial respiratório): não é uma vacina, mas é hoje um ato de maternidade. Portugal tem campanha sazonal de imunização com o anticorpo monoclonal nirsevimab, administrado ao nascimento, na maternidade, de preferência nas primeiras 24 a 48 horas de vida, a todas as crianças nascidas durante a época. Na época 2025-2026 (Norma DGS n.º 008/2025, de 11/08/2025) a imunização decorreu entre 16 de setembro de 2025 e 31 de março de 2026, com 50 mg por via intramuscular se o peso for inferior a 5 kg e 100 mg se for igual ou superior a 5 kg. Não está indicado no recém-nascido cuja mãe recebeu a vacina contra o VSR pelo menos 14 dias antes do parto. Os grupos-alvo e as datas são revistos em cada época, pelo que se deve confirmar a norma em vigor.
• BCG: não é universal em Portugal. Desde 2016 a vacinação é seletiva, dirigida a crianças pertencentes a grupos de risco para tuberculose definidos na Norma DGS n.º 006/2016, de 29/06/2016, atualizada a 07/03/2025. A elegibilidade deve ser reavaliada em todas as consultas até aos 6 anos, e não apenas na maternidade. Dizer que "todos os recém-nascidos portugueses levam BCG à nascença" é erro grave e datado.

Cuidados do coto umbilical, banho e sono seguro

Coto umbilical: manter limpo e seco, dobrar a fralda abaixo do coto e lavar com água e sabão se sujo. Em países com boas condições de higiene e parto hospitalar, os antissépticos de rotina não trazem vantagem. A queda ocorre habitualmente entre o 5.º e o 15.º dia. Sinais de onfalite (eritema periumbilical que se estende à parede abdominal, secreção purulenta, mau cheiro, bebé prostrado) exigem observação urgente.

Banho: adiar o primeiro banho pelo menos 24 horas (ou pelo menos 6 horas quando não for possível), o que reduz a hipotermia e favorece a amamentação; o vernix caseoso tem função de barreira e não deve ser removido ativamente. Depois, banho com água morna, poucas vezes por semana, sem necessidade de produtos perfumados.

Sono seguro e prevenção da morte súbita do lactente, segundo as recomendações atualizadas da American Academy of Pediatrics (2022):

• Dormir sempre em decúbito dorsal, para todos os sonos, até ao ano de idade
• Superfície firme e plana, sem inclinação, no próprio berço
• Partilha de quarto sem partilha de cama, idealmente durante os primeiros 6 meses
• Berço vazio: sem almofadas, edredões, protetores acolchoados, brinquedos ou posicionadores
• Evitar o sobreaquecimento e o excesso de roupa; não cobrir a cabeça
• Ambiente livre de fumo, incluindo exposição pré-natal
• Aleitamento materno e uso de chupeta no adormecer estão associados a risco reduzido; no bebé amamentado, a AAP (2022) recomenda introduzir a chupeta só depois de a amamentação estar firmemente estabelecida (pega eficaz, transferência de leite e ganho ponderal), o que é coerente com evitar tetinas nos primeiros dias
• Tempo de barriga para baixo em vigília e sob supervisão, para prevenir plagiocefalia posicional

A gestão dos primeiros dias organiza-se em quatro blocos: a sequência da sala de partos, os cuidados no alojamento conjunto, a decisão de alta e a reavaliação depois da alta.

Sequência na sala de partos

Perante o nascimento, a pergunta inicial é sempre a mesma: o recém-nascido é de termo, respira ou chora e tem bom tónus?

Se sim, a sequência é: clampagem diferida ≥ 60 segundos, secar vigorosamente, remover campos húmidos, colocar em pele a pele com touca e cobertura, e vigiar. Aspiração de rotina da orofaringe e da nasofaringe não deve ser feita: não traz benefício e pode provocar bradicardia reflexa e laringospasmo. Também não se justifica passar sonda gástrica ou retal de rotina.

Se não respira, está hipotónico ou tem frequência cardíaca < 100/min, inicia-se o algoritmo de reanimação com passos iniciais e ventilação com pressão positiva nos primeiros 60 segundos ("minuto de ouro"), com monitorização por oximetria pré-ductal na mão direita. As saturações-alvo sobem progressivamente ao longo dos primeiros 10 minutos, o que significa que uma saturação de 70% aos 3 minutos pode ser perfeitamente normal. O detalhe da reanimação neonatal pertence a outro capítulo.

Mesmo no bebé vigoroso, com líquido amniótico meconial não se aspira a traqueia de rotina: se estiver vigoroso, fica com a mãe; se não estiver, ventila-se.

Após a primeira hora, faz-se pesagem, medição, administração de vitamina K, vacinação contra a hepatite B e, em época sazonal de VSR, a imunização com nirsevimab (habitualmente nas primeiras 24 a 48 horas), identificação e registo, e o exame físico completo é realizado nas primeiras 24 horas.

Alojamento conjunto e apoio à amamentação

O alojamento conjunto 24 horas é o padrão e associa-se a melhor amamentação e menos icterícia por melhor ingestão. A abordagem prática:

• Alimentação em livre demanda, com 8 a 12 mamadas por 24 horas, incluindo à noite; acordar o bebé se dormir mais de 4 horas seguidas nos primeiros dias
• Observar uma mamada completa e corrigir a pega (boca bem aberta, lábio inferior evertido, queixo encostado à mama, aréola mais visível acima do que abaixo, deglutição audível, ausência de dor mamilar)
• Não oferecer suplementos, água, chá ou tetinas sem indicação clínica; quando é necessário suplementar, discutir com os pais e preferir métodos que não comprometam a pega
• Registar diariamente peso, diurese e dejeções
• Tratar precocemente ingurgitamento, fissuras e mastite, que são as causas mais comuns de desmame nas primeiras semanas

Perante perda ponderal > 10%: reavaliar o bebé, observar a mamada, verificar a transferência de leite (pesagem antes e depois da mamada quando indicado), procurar causas maternas (atraso da lactogénese, cirurgia mamária prévia, hipoplasia mamária, retenção de restos placentares, síndrome de Sheehan) e causas do bebé (má pega, anquiloglossia significativa, prematuridade tardia, letargia, doença). A resposta é aumentar a frequência e a eficácia das mamadas, extração de leite materno e suplementação com leite materno extraído e, se necessário, fórmula, sempre em paralelo com a manutenção da estimulação mamária. Perante > 12,5% ou sinais de desidratação, avaliação médica com ionograma e ponderação de internamento.

Contraindicações ao aleitamento materno

São poucas, e vale a pena sabê-las de cor, porque o erro habitual é suspender leite materno sem necessidade. Distingue-se contraindicação definitiva de suspensão temporária, e nesta última convém separar o que impede o contacto do que impede o leite (CDC; AAP, Meek e Noble, 2022):

Não são contraindicação, ao contrário do que se assume com frequência: hepatite B (desde que se faça a imunoprofilaxia ao recém-nascido), hepatite C, citomegalovírus no recém-nascido de termo, mastite (esvaziar a mama faz parte do tratamento), icterícia do leite materno, e a esmagadora maioria dos fármacos de uso corrente. Na fenilcetonúria o aleitamento mantém-se parcialmente, combinado com fórmula isenta de fenilalanina e sob monitorização dos níveis, pelo que não é contraindicação absoluta.

Critérios de alta

A alta não é uma questão de horas decorridas, mas de estabilidade demonstrada. Os critérios essenciais, alinhados com a posição da American Academy of Pediatrics sobre a duração do internamento do recém-nascido de termo saudável:

A alta antes das 48 horas é aceitável quando todos os critérios estão preenchidos, mas obriga a reavaliação mais precoce, porque muitos problemas (icterícia, desidratação, cardiopatia ducto-dependente, sépsis) só se manifestam ao 2.º ou 3.º dia.

Ensino aos pais e sinais de alarme

O ensino tem de ser concreto e verificável. Os pais devem sair a saber: como reconhecer que o bebé está a mamar bem, quantas fraldas esperar, como cuidar do coto, qual a posição para dormir, que não se fuma em casa, como medir a temperatura, e onde e quando recorrer.

Os sinais de alarme devem ser entregues por escrito e ditos por palavras simples:

• Recusa alimentar ou dificuldade em acordar para mamar, sonolência excessiva
• Gemido, respiração rápida, adejo nasal, tiragem, pausas respiratórias
• Febre (≥ 38,0 °C) ou hipotermia (< 36,0 °C)
• Icterícia nas primeiras 24 horas, icterícia que atinge as pernas, ou icterícia que se agrava
• Vómitos, sobretudo se biliosos (esverdeados), ou vómitos em jato
• Ausência de mecónio nas primeiras 48 horas ou distensão abdominal
• Poucas fraldas molhadas, urina escura ou com cristais alaranjados persistentes
• Bebé pálido, cinzento ou azulado, ou com marmoreado persistente
• Coto umbilical com eritema em redor, secreção purulenta ou mau cheiro
• Choro inconsolável, irritabilidade ou prostração, movimentos anormais

Uma regra prática útil de transmitir: um recém-nascido com febre não é para esperar em casa, porque abaixo dos 28 dias a febre implica avaliação hospitalar e, na maioria dos casos, investigação de sépsis.

Reavaliação após a alta

Em Portugal, a primeira consulta de vigilância prevista no PNSIJ (Norma DGS n.º 010/2013) ocorre na 1.ª semana de vida, complementada, onde existe, por visita domiciliária de enfermagem nos primeiros dias. Na prática, o intervalo deve ser individualizado:

• Alta com < 48 horas de vida: reavaliação em 24 a 48 horas após a saída
• Alta com ≥ 48 horas, bebé de termo, amamentação estabelecida: reavaliação por volta do 3.º ao 5.º dia, que coincide com a colheita do rastreio metabólico e com o pico de icterícia
• Fatores de risco (pré-termo tardio, perda ponderal significativa, icterícia com valor próximo do limiar de fototerapia, primeira gravidez com dificuldades de amamentação, vulnerabilidade social): reavaliação em 24 a 48 horas, com limiar baixo para repetir

O que se faz nessa consulta:

1. Pesar e calcular a variação face ao peso de nascimento e face ao peso da alta
2. Avaliar a alimentação: frequência, duração, pega, dor mamilar, sinais de transferência eficaz
3. Verificar eliminação: número de micções e características das dejeções (transição para fezes amarelas granulosas)
4. Avaliar icterícia, quantificando por bilirrubina transcutânea ou sérica quando clinicamente valorizável, e interpretar em função das horas de vida
5. Examinar o bebé: coto umbilical, ancas, reflexo vermelho, pulsos femorais, tónus, comportamento
6. Confirmar rastreios: teste do pezinho colhido, resultado do rastreio auditivo, oximetria
7. Rever profilaxias e vacinação, confirmar o início da vitamina D 400 UI/dia, e reavaliar elegibilidade para BCG
8. Avaliar a mãe: dor, cicatriz, hemorragia, sinais de infeção, humor e sintomatologia depressiva, apoio familiar
9. Reforçar sono seguro, ambiente sem fumo e sinais de alarme, e marcar a consulta seguinte

Conduta perante rastreios positivos

• RANU "refere": repetir o rastreio conforme protocolo e, se persistir, referenciar para avaliação audiológica diagnóstica, com o objetivo de confirmar até aos 3 meses e intervir até aos 6 meses. Explicar aos pais que "refere" não é diagnóstico de surdez.
• Oximetria positiva: observar de imediato, avaliar perfusão, pulsos e tensão nos quatro membros, procurar causa não cardíaca, e obter ecocardiograma. Se houver suspeita de lesão ducto-dependente com deterioração, ponderar prostaglandina E1 em articulação com cardiologia pediátrica e neonatologia.
• Ortolani ou Barlow positivos: referenciação a ortopedia infantil, sem esperar pela ecografia de rotina. Exame duvidoso ou fatores de risco: ecografia da anca no timing indicado.
• Ausência de reflexo vermelho: oftalmologia urgente.
• Rastreio metabólico alterado: contacto pelo centro de rastreio e confirmação; conduta detalhada no capítulo próprio.