Enurese na criança

A enurese monossintomática primária é um atraso de maturação, não uma doença estrutural nem um problema de comportamento. Resulta da combinação de três mecanismos, e o terceiro está sempre presente.

Poliúria noturna

• Na criança saudável a secreção de vasopressina aumenta à noite e o volume de urina noturno baixa.
• Em muitas crianças com enurese este pico noturno falta, e produzem à noite grandes volumes de urina diluída.
• Define-se como volume noturno acima de 130% da capacidade vesical esperada para a idade.
• A falta de vasopressina manifesta-se sobretudo nas noites molhadas; por isso a poliúria procura-se nas noites com enurese.
• A dieta rica em sal ou proteínas ao fim do dia aumenta a diurese osmótica noturna.
• É o subgrupo que responde à desmopressina.

Bexiga pequena ou hiperativa durante a noite

• Contrações não inibidas do detrusor durante o sono, com volumes pequenos.
• Suspeita-se quando o volume miccional máximo diurno é inferior a 65% da capacidade esperada e quando há vários episódios na mesma noite.
• Responde pior à desmopressina e melhor ao alarme.

Limiar de despertar elevado

• É o mecanismo comum a todos: uma criança com poliúria ou bexiga pequena que acorda com a bexiga cheia tem noctúria, não enurese.
• Estas crianças não têm necessariamente um sono mais profundo no eletroencefalograma, mas acordam mal perante o estímulo da bexiga cheia ou da contração do detrusor.
• Os três mecanismos poderão ter origem comum no tronco cerebral.
• É o alvo do alarme, que condiciona o despertar.

Capacidade vesical esperada

• Fórmula: 30 mL multiplicados pela soma da idade em anos com 1, aplicável entre os 4 e os 12 anos.
• Atinge 390 mL aos 12 anos e mantém-se nesse valor daí para a frente.

Genética

• Transmissão hereditária marcada mas heterogénea; foram descritos vários loci, sem teste genético com utilidade clínica.
• Explicar aos pais que há base biológica e familiar ajuda a desculpabilizar a criança.

Comorbilidades que contribuem

• Obstipação: o reto cheio comprime a bexiga e provoca hiperatividade do detrusor. É causa frequente de enurese resistente, sobretudo da não-monossintomática.
• Apneia obstrutiva do sono por hipertrofia adenoamigdalina: os despertares constantes pela obstrução sobem paradoxalmente o limiar de despertar, e a pressão intratorácica negativa aumenta a secreção de peptídeo natriurético auricular, com poliúria noturna.
• Perturbações do comportamento: 20 a 40% das crianças com enurese têm uma perturbação comportamental; cerca de 15% têm perturbação de hiperatividade com défice de atenção.

Causas de enurese secundária

• Diabetes mellitus tipo 1 e, mais raramente, diabetes insípida ou defeito de concentração urinária.
• Infeção urinária.
• Obstipação de novo.
• Apneia obstrutiva do sono.
• Stresse psicossocial: nascimento de um irmão, separação dos pais, luto, mudança de escola, bullying, maus-tratos.

O diagnóstico é clínico. A avaliação inicial tem três objetivos: separar a forma monossintomática da não-monossintomática, encontrar as comorbilidades tratáveis e excluir as poucas causas orgânicas.

História

• Padrão da enurese: primária ou secundária, noites molhadas por semana, episódios por noite, hora, volume, se acorda depois.
• Sintomas diurnos, perguntados um a um: a maioria das crianças com falência do tratamento tem sintomas diurnos subtis que não foram procurados.
• Hábito intestinal: frequência, consistência, dor, sujidade das cuecas.
• Ingestão de líquidos ao longo do dia, cafeína, refeições salgadas ao jantar.
• Sono: ressonar, pausas, sonolência diurna, dificuldade em acordar.
• Sede e poliúria de novo, perda de peso, infeções urinárias febris.
• Desenvolvimento, atenção, aprendizagem e comportamento.
• Como a família reage aos episódios, o que já tentou e se tem disponibilidade para um tratamento exigente.

Exame objetivo

• Peso, estatura e pressão arterial.
• Abdómen: fecalomas, globo vesical.
• Genitais: fimose, sinéquia dos pequenos lábios, hipospádias, sinais de sujidade fecal na roupa interior.
• Região lombossagrada: fosseta, lipoma, hipertricose, agenesia sagrada, sinais de disrafismo oculto.
• Membros inferiores: marcha, reflexos, tendões de Aquiles curtos, dedos em martelo ou em garra.

Diário miccional

• Diurno de 48 horas, que não precisa de ser em dias seguidos (fim de semana): hora e volume de cada micção e dos líquidos ingeridos. Dá o volume miccional máximo, excluindo a primeira micção da manhã, e a frequência.
• Noturno de 7 noites seguidas: noites secas e molhadas e volume noturno, que é o aumento de peso da fralda (1 g corresponde a 1 mL) somado à primeira micção da manhã e a qualquer micção noturna.
• Serve também de registo de base para medir a resposta ao tratamento.

Exames

• Tira-teste urinária: é o único exame na avaliação básica, à procura de glicosúria, leucócitos e nitritos, hematúria e proteinúria. A glicosúria obriga a glicemia e, se houver suspeita de diabetes tipo 1, a referenciação no próprio dia.
• Urocultura só com suspeita de infeção urinária.
• Na poliúria com polidipsia, osmolalidade da primeira urina da manhã, ionograma e função renal, para excluir diabetes insípida e tubulopatia.
• Ecografia renovesical com resíduo pós-miccional e urofluxometria: não se pedem na forma monossintomática típica; indicam-se na forma não-monossintomática, na infeção urinária recorrente e na enurese resistente.
• Ressonância magnética lombossagrada e estudo urodinâmico: sinais cutâneos lombossagrados, alterações neurológicas ou sintomas diurnos graves que não melhoram.

Obstipação

Critérios de Roma IV, a partir de uma idade de desenvolvimento de 4 anos: pelo menos 2 dos seguintes, pelo menos 1 vez por semana durante pelo menos 1 mês:

• 2 ou menos dejeções por semana;
• pelo menos 1 episódio de incontinência fecal por semana;
• postura de retenção ou retenção voluntária excessiva;
• dejeções dolorosas ou fezes duras;
• grande massa fecal no reto;
• fezes de grande calibre, que podem entupir a sanita.

Diagnóstico diferencial

O tratamento ativo oferece-se a partir dos 5 a 6 anos, quando a enurese incomoda a criança ou a família; a idade isolada não exclui uma criança abaixo dos 7 anos. A decisão pesa a frequência dos episódios, o impacto e a motivação. A forma não-monossintomática trata primeiro os sintomas diurnos e a obstipação.

Medidas gerais, para todos

• Explicar que a enurese é involuntária, frequente e tratável, e que castigos e humilhação estão proibidos: agravam e são fator de risco de maus-tratos.
• Tratar a obstipação antes de qualquer outra coisa.
• Beber o suficiente, sobretudo de manhã e à tarde, e evitar grandes volumes ao serão; a restrição hídrica severa não é tratamento.
• Evitar bebidas com cafeína; evitar jantar muito salgado ou proteico.
• Urinar a intervalos regulares, 4 a 7 vezes por dia, e sempre antes de deitar.
• Recompensar comportamentos, como beber durante o dia, urinar antes de deitar ou ajudar a mudar a cama, e nunca noites secas, que a criança não controla.
• Acordar ou levantar a criança durante a noite não leva a secura duradoura; serve apenas como medida prática de curto prazo.
• Tentar deixar a fralda noturna na criança que já é continente de dia.

Ingestão diária de bebidas sugerida:

Alarme

• Sensor de humidade na cama ou na roupa interior que dispara com as primeiras gotas; condiciona o despertar perante a bexiga cheia.
• Primeira linha quando a família está disponível, e primeira escolha na bexiga pequena com volume noturno normal.
• Usa-se todas as noites. Os pais têm de acordar a criança quando dispara, sobretudo no início: sozinha, desliga-o e volta a dormir.
• Avaliar às 4 semanas: os primeiros sinais são manchas menores, acordar com o alarme e alarme mais tarde e menos vezes. Se não houver nenhum sinal, parar.
• Continuar até 14 noites secas seguidas. Se ao fim de 3 meses não estiver seca, só continuar se ainda estiver a melhorar e a família quiser.
• Eficácia de cerca de 50 a 70%, com menos recaídas depois de parar do que a desmopressina; a cura duradoura fica abaixo de 50%.
• Pouco adequado com menos de 1 a 2 noites molhadas por semana, quando os pais têm dificuldade em lidar com a enurese ou reagem com raiva e culpabilização.
• O abandono precoce é o principal motivo de falência.

Desmopressina

• Análogo sintético da vasopressina: reduz o volume de urina noturno por ação no recetor V2 do túbulo coletor.
• Primeira escolha na poliúria noturna com capacidade vesical normal, quando se pretende efeito rápido (campos de férias, dormidas fora) ou quando o alarme é recusado ou inadequado.
• Dose: 120 µg de liofilizado oral ao deitar, equivalente a 0,2 mg em comprimido. O liofilizado dissolve-se sob a língua e dispensa água, o que o torna preferível.
• Se não estiver seca ao fim de 1 a 2 semanas, subir para 240 µg.
• Avaliar às 4 semanas; havendo resposta, manter 3 meses.
• Retirada estruturada, baixando a dose progressivamente, porque a paragem brusca aumenta as recaídas. No uso prolongado, interrupção de 1 semana a cada 3 meses para ver se ainda é precisa.
• Atua só na noite em que é tomada: exige toma diária e rigorosa. Cerca de 30% das aparentes faltas de resposta são falhas de adesão.

Regras de segurança:

• Nada de líquidos desde 1 hora antes da toma até 8 horas depois. Beber sob efeito antidiurético causa retenção de água e hiponatremia, com cefaleia, náuseas, vómitos, aumento de peso e, nos casos graves, convulsões.
• Suspender em vómitos, diarreia, febre ou infeção sistémica, até recuperar.
• A via nasal deixou de estar indicada na enurese, pelo risco de hiponatremia grave com convulsões.
• Não é preciso medir o sódio, o peso ou a pressão arterial por rotina.
• Não subir a dose se a criança não urinar de manhã: sugere ação prolongada.

Sem resposta ou recaída

• Sem resposta a um tratamento bem feito: rever a adesão e o diário, confirmar que não há sintomas diurnos nem obstipação escondidos, e depois trocar para a outra opção ou associar alarme e desmopressina.
• Recaída após o alarme: voltar a usá-lo; se houver mais do que uma recaída, alarme e desmopressina associados.
• Recaída após a desmopressina: novo curso, com retirada gradual no fim.
• Sem resposta ao alarme e à desmopressina: referenciar para avaliação especializada.

Segunda e terceira linhas, em consulta especializada

• Anticolinérgico, como a oxibutinina, associado à desmopressina, quando há sintomas diurnos ou hiperatividade do detrusor, ou resposta parcial à desmopressina. Nunca sozinho na forma monossintomática. Vigiar a obstipação e o resíduo pós-miccional, que ele próprio agrava.
• Imipramina: terceira linha, só quando tudo o resto falhou. Resposta de cerca de 50%, mas mais de 2 em cada 3 crianças recaem depois de um curso de 3 meses. Eletrocardiograma prévio pela cardiotoxicidade, subida e retirada graduais, e guarda segura em casa pelo perigo da sobredosagem acidental. Não se associa a anticolinérgico.
• Não se usam programas que interrompam o jato ou atrasem as micções.

Definições de resposta