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Abordagem à criança com proteinúria e síndrome nefrótico

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoGD · Gestão

Atualizado em 29 de setembro de 2026 · 15 perguntas neste tema

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Em resumo

A proteinúria da criança chega quase sempre pela tira-teste, e na maioria das vezes é benigna: transitória, com a febre, o exercício ou uma convulsão, ou ortostática, que é a causa mais frequente de proteinúria na criança e no adolescente. O trabalho é confirmar que existe, quantificá-la pelo rácio proteína/creatinina na primeira urina da manhã, e separar esta maioria da proteinúria persistente, que traduz doença glomerular ou tubular e pede estudo e nefrologia pediátrica.

O síndrome nefrótico é a glomerulopatia mais frequente da infância: proteinúria no intervalo nefrótico, albumina abaixo de 30 g/L e edema, com pico entre os 3 e os 5 anos e predomínio nos rapazes. Entre o primeiro ano e a adolescência é quase sempre idiopático, uma podocitopatia em que a doença de lesões mínimas domina e em que se identificaram autoanticorpos contra a nefrina na grande maioria das crianças com doença ativa. Com apresentação típica trata-se com prednisolona sem biópsia, e a resposta às 4 semanas classifica a doença e prevê o futuro melhor do que a histologia: 85 a 90% ficam em remissão, e cerca de metade destes vem a ter recidivas frequentes ou corticodependência, que se tratam com poupadores de corticoide.

Hematúria macroscópica, hipertensão sustentada, C3 baixo, lesão renal que a hipovolemia não explica, sinais sistémicos, idade abaixo de 1 ano ou acima dos 12 e corticorresistência quebram esse padrão e mandam biopsar, fazer estudo genético ou ambos. Abaixo dos 3 meses o síndrome nefrótico é congénito, quase sempre genético, e não responde ao corticoide.

O que não se pode falhar são as complicações da fase ativa: a criança edemaciada que está em hipovolemia e a quem o diurético precipita choque ou trombose, a dor abdominal com febre que é peritonite até prova em contrário e se trata com ceftriaxona endovenosa, e a trombose venosa, rara na criança mas grave.

Proteinúria

A excreção fisiológica vai até 4 mg/m² por hora na urina de 24 horas.
Na criança quantifica-se pelo rácio proteína/creatinina (RPC) numa amostra de urina, de preferência a primeira da manhã. Correlaciona-se bem com a urina de 24 horas, que numa criança pequena é difícil de colher sem erro.

Categoria	RPC (mg/mg)	RPC (mg/mmol)	Urina de 24 horas
Normal acima dos 2 anos	abaixo de 0,2	abaixo de 20	até 4 mg/m² por hora
Normal abaixo dos 2 anos	abaixo de 0,5	abaixo de 50
Intervalo nefrótico	2 ou mais	200 ou mais	40 mg/m² por hora ou mais (1000 mg/m² por dia)

Tira-teste

Mede sobretudo albumina e é o exame de rastreio. Não deteta a proteinúria tubular nem pequenas quantidades de albumina.
Leitura semiquantitativa: vestígios 15 a 30 mg/dL; 1+ 30 a 100; 2+ 100 a 300; 3+ 300 a 1000; 4+ acima de 1000. Considera-se positiva a partir de 1+.

Por mecanismo

Glomerular: passagem de proteínas de maior peso molecular por lesão da barreira de filtração. É seletiva quando é quase só albumina, como na doença de lesões mínimas, e não seletiva quando passam também imunoglobulinas.
Tubular: o túbulo proximal não reabsorve as proteínas de baixo peso molecular (beta-2-microglobulina, alfa-1-microglobulina), como no síndrome de Fanconi, na doença de Dent ou na nefrite intersticial. RPC elevado com rácio albumina/creatinina normal aponta para ela.
De sobrecarga: a produção de proteínas pequenas excede a reabsorção, com lisozima nas leucemias, hemoglobina na hemólise intravascular, mioglobina na rabdomiólise.

Por evolução

Transitória: desaparece quando a causa passa.
Ortostática: presente só em ortostatismo, normal na primeira urina da manhã.
Persistente: presente em todas as amostras, incluindo a primeira da manhã. É a única que se considera patológica.

Síndrome nefrótico

Proteinúria no intervalo nefrótico com albumina abaixo de 30 g/L, ou com edema quando não há albumina doseada. A hiperlipidemia é habitual mas não é critério.
Primário (idiopático ou genético) ou secundário a doença sistémica, infeção, neoplasia ou fármaco.
Pela idade de início: congénito até aos 3 meses, infantil dos 3 aos 12 meses, e o da criança depois do primeiro ano, que é o idiopático clássico.
Pela resposta ao corticoide, que é a classificação que decide o tratamento e o prognóstico: corticossensível ou corticorresistente, e entre os corticossensíveis os que recidivam pouco, os que recidivam com frequência e os corticodependentes.

As que não se podem falhar

Situação	Pista
Síndrome nefrótico em hipovolemia	edema com taquicardia, extremidades frias, dor abdominal, oligúria
Peritonite primária da criança nefrótica	febre e dor abdominal num doente com ascite
Trombose venosa	dor e edema de um membro, dor lombar com hematúria, cefaleia ou convulsão, dispneia
Glomerulonefrite com síndrome nefrítico	hematúria, hipertensão, oligúria, lesão renal aguda, C3 baixo
Nefrite lúpica	adolescente, sintomas sistémicos, C3 e C4 baixos, anticorpos antinucleares
Síndrome hemolítico-urémico	diarreia sanguinolenta, anemia, trombocitopenia
Síndrome nefrótico congénito	edema nos primeiros 3 meses

Proteinúria benigna, a maioria

Transitória: febre, exercício, convulsões, stress, desidratação, frio intenso, insuficiência cardíaca, infeção, anti-inflamatórios não esteroides.
Ortostática: a causa mais frequente de proteinúria em pediatria, com até 60% das proteinúrias na criança e 75% no adolescente, mais frequente nos rapazes. Raramente passa de 2+ e tende a desaparecer com o tempo.

Proteinúria patológica

Glomerular primária: doença de lesões mínimas, glomerulosclerose segmentar e focal, nefropatia IgA, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia membranosa, síndrome de Alport.
Glomerular secundária: glomerulonefrite pós-infeciosa, vasculite IgA, lúpus eritematoso sistémico, diabetes.
Tubular: síndrome de Fanconi, doença de Dent, necrose tubular aguda, nefrite tubulointersticial, uropatia obstrutiva, metais pesados.
De sobrecarga: leucemia, hemólise, rabdomiólise.

As glomerulonefrites nefríticas, com as suas latências e padrões de complemento, estão em hematúria e glomerulonefrites.

Anamnese

Febre, exercício ou infeção nos dias anteriores à colheita.
Edema, urina espumosa, alteração da cor da urina, diminuição da diurese.
Febre prolongada, astenia, perda de peso, exantema, púrpura, artralgias ou artrite: doença sistémica ou infeciosa.
Infeção respiratória, alergia ou vacinação recentes, que muitas vezes precedem o síndrome nefrótico idiopático.
História familiar de nefropatia, síndrome nefrótico ou surdez.
Fármacos.

Exame objetivo

Peso, estatura e tensão arterial por percentis para idade, sexo e estatura (ver hipertensão arterial na criança).
Edema postural: palpebral bilateral de manhã, que não se deve confundir com conjuntivite alérgica, e dos membros inferiores ao longo do dia. Nos casos graves há ascite, derrame pleural ou pericárdico e edema escrotal ou vulvar.
Estado de volume: frequência cardíaca, perfusão periférica, tempo de preenchimento capilar, diferença de temperatura entre o tronco e os pés.
Sinais de doença sistémica e alterações ungueais (síndrome unha-rótula).

Sinais de alarme

Sinal	O que pode ser
Taquicardia, extremidades frias, gradiente térmico acima de 3 °C, preenchimento capilar lento, dor abdominal, vómitos, oligúria	hipovolemia; a hipotensão é tardia
Febre com dor abdominal	peritonite primária
Dispneia	derrame pleural volumoso ou tromboembolismo pulmonar
Dor ou edema assimétrico de um membro, dor lombar com hematúria macroscópica, cefaleia ou convulsão	trombose venosa
Hematúria macroscópica, hipertensão, oligúria	síndrome nefrítico
Idade abaixo de 1 ano	síndrome nefrótico congénito ou infantil

Passo 1: confirmar que a proteinúria existe

Falsos positivos da tira-teste: urina muito concentrada ou muito alcalina (pH acima de 8), hematúria macroscópica, piúria, bacteriúria, secreções vaginais, antissépticos como a clorexidina, contraste iodado, tira mergulhada demasiado tempo ou lida tarde.
Excluídas estas e as causas transitórias, repete-se a tira-teste quando tiverem desaparecido, sem exercício prévio. A proteinúria confirma-se em pelo menos 3 amostras isoladas.

Passo 2: quantificar e ver o sedimento

RPC e sedimento na primeira urina da manhã.

RPC normal e sedimento normal: proteinúria benigna, transitória ou ortostática. Não precisa de mais estudo; vigiam-se a tensão arterial e a urina uma vez por ano.
RPC elevado ou sedimento alterado na primeira urina: proteinúria persistente, patológica.

A prova ortostática

A criança esvazia a bexiga imediatamente antes de se deitar. Colhe-se a primeira urina da manhã depois de pelo menos 8 horas em decúbito, que é normal, e uma amostra ao fim da tarde, depois de horas em pé, que está elevada.
Repete-se 3 a 5 vezes para confirmar.
Proteinúria postural com hematúria ou dor no flanco esquerdo pede ecografia com Doppler renal, para excluir compressão da veia renal esquerda entre a aorta e a artéria mesentérica superior (síndrome do quebra-nozes).

Passo 3: estudar a proteinúria persistente

Área	Exames
Urina	proteinúria fracionada, glomerular e tubular (rácio albumina/creatinina, beta-2-microglobulina)
Sangue	hemograma e velocidade de sedimentação; creatinina com taxa de filtração glomerular estimada, ureia, ionograma; albumina, proteinograma, colesterol e triglicéridos
Imunologia	C3, C4, imunoglobulinas, anticorpos antinucleares, anticorpos anticitoplasma do neutrófilo, anticorpos anti-membrana basal glomerular, título de antiestreptolisina O
Serologias	vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, vírus da imunodeficiência humana; outras conforme a clínica
Imagem	ecografia renal

A taxa de filtração estima-se pela fórmula de Schwartz: acima de 1 ano, estatura em cm × 0,413 / creatinina em mg/dL.
Considera-se biopsar a proteinúria isolada com RPC de 0,5 a 1 mg/mg que se associa a micro-hematúria, que aumenta, ou que persiste 6 a 12 meses. A glomerulopatia mais encontrada nesse contexto é a nefropatia IgA.

Nefrótico ou nefrítico

	Nefrótico idiopático	Nefrítico
Proteinúria	maciça, RPC 2 mg/mg ou mais	ligeira a moderada
Hematúria	micro-hematúria ocasional, nunca macroscópica	macroscópica, cor de coca-cola, com cilindros eritrocitários
Tensão arterial	normal ou baixa; hipertensão transitória em cerca de 25% das lesões mínimas	hipertensão frequente
Função renal	normal ou aumentada; baixa só por hipovolemia	pode haver lesão renal aguda
Albumina	abaixo de 30 g/L	normal ou pouco baixa
Complemento	normal	C3 baixo na pós-estreptocócica, na membranoproliferativa e no lúpus

As entidades nefríticas estão em hematúria e glomerulonefrites.

Proteinúria benigna

Transitória: não se trata nem se estuda.
Ortostática: não se trata nem se restringe a atividade. Vigiam-se a tensão arterial e a urina uma vez por ano, e reavalia-se se aparecer hematúria, hipertensão, edema ou proteinúria na primeira urina da manhã.

Proteinúria persistente

Segue em nefrologia pediátrica, mesmo com estudo inicial normal.
O tratamento é o da causa, e o da proteinúria e da hipertensão com inibidor da enzima de conversão da angiotensina ou antagonista dos recetores da angiotensina.

Suspeita de síndrome nefrótico

Internar no primeiro episódio: para vigiar o volume e a resposta, e para educar a família (tira-teste diária em casa, peso, sinais de alarme, nunca suspender o corticoide sem indicação).
Nas recidivas só se interna com edema grave, hipovolemia sintomática, lesão renal aguda, trombose, infeção grave, intolerância oral ou alteração eletrolítica que precise de correção endovenosa.
Antes do corticoide: avaliar o volume, rastrear tuberculose (prova tuberculínica), pedir as serologias e registar a imunidade para a varicela.
Evitar fluidos endovenosos que não sejam indispensáveis e não dar diurético sem avaliar o volume.

Para onde	Quando
Urgência e internamento	primeiro episódio de síndrome nefrótico; recidiva com edema grave, hipovolemia, febre com dor abdominal, suspeita de trombose, lesão renal aguda ou oligúria; síndrome nefrítico com hipertensão
Nefrologia pediátrica	proteinúria persistente; proteinúria com hematúria, hipertensão, função renal baixa ou C3 baixo; síndrome nefrótico com recidivas frequentes, corticodependente ou corticorresistente; início antes de 1 ano ou depois dos 12; história familiar
Cuidados de saúde primários	proteinúria transitória e ortostática, com tensão arterial e urina uma vez por ano

O síndrome nefrótico congénito é orientado desde o diagnóstico para uma unidade de nefrologia pediátrica diferenciada, e o síndrome nefrótico corticorresistente que evolui para doença renal crónica terminal é seguido num centro com experiência em diálise e transplante pediátricos.

A barreira de filtração

Endotélio fenestrado com glicocálice aniónico, membrana basal glomerular e podócitos unidos pelo diafragma de fenda. A seletividade é de tamanho e de carga, e a albumina, aniónica, é repelida.
As proteínas do diafragma de fenda explicam as formas genéticas:

Proteína	Gene	Quadro
Nefrina	NPHS1	síndrome nefrótico congénito tipo finlandês
Podocina	NPHS2	corticorresistente autossómico recessivo, congénito ou mais tardio
Proteína do tumor de Wilms	WT1	síndromes de Denys-Drash e de Frasier
Fosfolipase C épsilon 1	PLCE1	esclerose mesangial difusa
Laminina beta-2	LAMB2	síndrome de Pierson

Doença de lesões mínimas

Microscopia ótica sem lesão glomerular e imunofluorescência negativa, ou com pouca IgM no mesângio. Só a microscopia eletrónica mostra o apagamento dos pedicelos dos podócitos.
Sem proliferação, sem depósitos imunes e sem esclerose: daí o complemento normal, a ausência de hematúria macroscópica e de hipertensão sustentada, e a proteinúria seletiva.
É uma podocitopatia imunomediada. Há autoanticorpos contra a nefrina em cerca de 90% das crianças com síndrome nefrótico idiopático ativo que ainda não receberam imunossupressão, e em 52% de todas as crianças estudadas; os níveis acompanham a atividade da doença, e a imunização experimental contra a nefrina reproduz a doença. O papel dos linfócitos B é coerente com a eficácia do rituximab. Ainda não é um exame de rotina.

Do edema à volemia

Coexistem dois mecanismos, e o que domina decide a conduta.

	Subenchimento (hipovolemia relativa)	Sobrecarga de volume (retenção primária de sódio)
Mecanismo	a hipoalbuminemia baixa a pressão oncótica, o líquido passa para o interstício, o volume intravascular cai e ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona	proteases filtradas, como a plasmina, ativam o canal epitelial de sódio do tubo coletor, e o rim retém sódio por si
Pistas	taquicardia, extremidades frias, preenchimento capilar lento, dor abdominal, oligúria, hematócrito elevado	hipertensão, sem sinais de má perfusão

A hipovolemia é mais frequente na criança pequena.
O sódio urinário abaixo de 10 a 15 mEq/L e a excreção fracionada de sódio abaixo de 1% sugerem hipovolemia, mas encontram-se também na retenção primária de sódio, e não se interpretam sob furosemida. Decide a clínica.

O que se perde na urina

Perda	Consequência
Antitrombina III, plasminogénio, fatores IX e XI (com fibrinogénio e fatores V, VII e X aumentados)	estado protrombótico
IgG e opsoninas do complemento	infeção por bactérias capsuladas
Globulina de ligação à tiroxina	T4 total baixa com tiroide normal
Proteína de ligação da vitamina D	metabolitos da vitamina D baixos

Colesterol e triglicéridos sobem na fase ativa e normalizam com a remissão.

Confirmação

RPC de 2 mg/mg ou mais (ou tira-teste 3+) confirmado numa amostra quantificada antes de tratar, com albumina abaixo de 30 g/L.

Estudo inicial

Área	Exames e o que se espera
Urina	tira-teste e sedimento (micro-hematúria ocasional, cilindros hialinos e gordos), RPC, sódio e creatinina urinários
Função renal e eletrólitos	creatinina, normal ou baixa por hiperfiltração, alta só na lesão pré-renal; hiponatremia, hipocaliemia, alcalose metabólica
Proteínas e lípidos	albumina abaixo de 30 g/L, proteínas totais baixas; colesterol e triglicéridos elevados
Hemograma	hematócrito e hemoglobina elevados por hemoconcentração, trombocitose
Imunologia	C3 e C4 normais; anticorpos antinucleares
Infeção	serologias da hepatite B, hepatite C e VIH, imunidade para a varicela; rastreio de tuberculose antes do corticoide
Imagem	ecografia renal, sobretudo com hematúria, dor abdominal ou função renal baixa, e sempre antes de uma biópsia

Tratar sem biopsar

Acima de 1 ano, com apresentação típica, não se faz biópsia nem estudo genético de rotina: a resposta às 4 semanas de prednisolona classifica a doença e prevê melhor do que a histologia.

Indicação de biópsia	Porquê
Hematúria macroscópica, C3 baixo, hipertensão sustentada, artrite ou exantema	glomerulonefrite ou doença sistémica
Lesão renal aguda que a hipovolemia não explica	doença proliferativa ou intersticial
Início aos 12 anos ou mais	mais glomerulosclerose segmentar e focal e nefrite lúpica; decisão caso a caso
Início entre os 3 e os 12 meses	estudo genético e ou biópsia
Corticorresistência, primária ou secundária	histologia e orientação terapêutica
Inibidor da calcineurina há mais de 2 a 3 anos, ou função renal a baixar sob ele	nefrotoxicidade

Indicação de estudo genético
corticorresistência
início antes de 1 ano
traços sindromáticos
história familiar de corticorresistência ou de glomerulosclerose segmentar e focal

Diagnóstico diferencial

Edema sem proteinúria nefrótica: doença hepática, enteropatia exsudativa, doença celíaca, linfangiectasia, desnutrição grave, insuficiência cardíaca, angioedema hereditário, síndrome de fuga capilar.
Síndrome nefrótico secundário: lúpus (C3 e C4 baixos, anticorpos antinucleares e anti-ADN positivos), vasculite IgA, glomerulonefrite pós-infeciosa, infeções (hepatites B e C, VIH, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, parvovírus B19, malária), linfoma de Hodgkin e leucemia, fármacos (anti-inflamatórios não esteroides, sais de ouro, D-penicilamina, captopril).
Glomerulonefrite membranoproliferativa e glomerulopatia C3: hematúria, C3 persistentemente baixo.

Medidas gerais

Sal reduzido nas recidivas com edema moderado ou grave, no máximo 2 a 3 mEq/kg por dia; sal normal em remissão.
Proteína na dose recomendada para a idade: sem restrição, e o aporte aumentado não sobe a albumina.
Restrição hídrica só com edema grave, em meio hospitalar, ou com sódio abaixo de 130 mEq/L, depois de excluir a pseudo-hiponatremia da hiperlipidemia.
Mobilizar: a imobilização aumenta o risco de trombose.
Febre e dor: paracetamol. Os anti-inflamatórios não esteroides reduzem a perfusão renal num rim dependente das prostaglandinas e evitam-se.
Cálcio alimentar adequado; nas recidivas frequentes e na corticodependência, 25-hidroxivitamina D anual em remissão, com alvo acima de 20 ng/mL. Não se dá levotiroxina por rotina nas recidivas.

Volume, albumina e diurético

Situação	Conduta
Edema moderado, volume mantido	só sal reduzido
Sinais de hipovolemia (oligúria, lesão renal aguda, preenchimento capilar lento, taquicardia, dor abdominal)	suspender diurético e inibidor da enzima de conversão ou antagonista dos recetores da angiotensina; albumina a 20 ou 25%; furosemida 1 a 2 mg/kg endovenosa a meio e ou no fim da perfusão só se o volume ficou reposto e a diurese não chega
Edema grave, sem contração marcada do volume nem hiponatremia	albumina a 20 ou 25%, 0,5 a 1 g/kg em 4 a 6 horas, com furosemida 1 a 2 mg/kg endovenosa a meio e ou no fim
Choque hipovolémico ou hipotensão	albumina a 4 ou 5%, 20 mL/kg em 20 a 30 minutos, ou soro fisiológico; sem furosemida
Sobrecarga de volume com hipertensão	diurético com restrição de sal e de líquidos

Durante e depois da albumina vigiam-se os sinais vitais: pode precipitar edema pulmonar e hipertensão.

Primeiro episódio

Prednisolona (ou prednisona) 60 mg/m² por dia ou 2 mg/kg por dia, máximo 60 mg, em toma única de manhã, durante 4 semanas, seguida de 40 mg/m² ou 1,5 mg/kg em dias alternados, máximo 40 mg, durante 4 semanas.
Em alternativa, 6 semanas diárias seguidas de 6 semanas em dias alternados. O total é de 8 ou 12 semanas.
Sem desmame progressivo na fase de dias alternados. A dose calcula-se pelo peso seco estimado.
Prolongar não compensa: um curso de 16 semanas não deu menos recidivas frequentes (53% contra 50% com 8 semanas) nem menos corticodependência (42% contra 44%).

Recidiva

Recidiva: tira-teste 3+ ou mais, ou RPC de 2 mg/mg ou mais, em 3 dias consecutivos, numa criança que estava em remissão completa.
Prednisolona 60 mg/m² por dia (máximo 60 mg) até 3 dias consecutivos de remissão completa, e depois 40 mg/m² em dias alternados durante 4 semanas.
Proteinúria sem edema que aparece com uma infeção banal pode remitir sozinha; é razoável observar antes de reintroduzir o corticoide.
A prednisolona diária de rotina no início de uma infeção respiratória não previne recidivas e deixou de se recomendar. Pode considerar-se um curso curto (3 doses de 0,5 mg/kg por dia) em quem já faz prednisolona em dias alternados e recidiva repetidamente com as infeções, ou tem morbilidade importante pelo corticoide.
Nas recidivas frequentes sem toxicidade, uma dose baixa de prednisolona em dias alternados (idealmente 0,5 mg/kg ou menos) pode prevenir recidivas.

Poupadores de corticoide

Indicam-se em toda a corticodependência e nas recidivas frequentes com toxicidade do corticoide. Nenhum se mostrou superior como primeira escolha; escolhe-se pelo perfil de toxicidade, pela adesão e pela preferência da família. O levamisol e a ciclofosfamida servem melhor as recidivas frequentes; o micofenolato, o rituximab, os inibidores da calcineurina e, menos, a ciclofosfamida servem melhor a corticodependência. Iniciam-se com a criança em remissão, e o corticoide mantém-se 2 semanas depois de os começar.

Agente	Dose	O que vigiar
Levamisol	2 a 2,5 mg/kg em dias alternados, máximo 150 mg, pelo menos 12 meses	neutropenia, vasculite com anticorpos anticitoplasma do neutrófilo, exantema; hemograma a cada 2 a 3 meses
Ciclofosfamida oral	2 mg/kg por dia durante 12 semanas, ou 3 mg/kg por dia durante 8 semanas, máximo 150 mg; um só ciclo, cumulativa até 168 mg/kg	leucopenia, infeção, alopecia, cistite hemorrágica, infertilidade, teratogenicidade; hemograma frequente
Ciclosporina	3 a 5 mg/kg por dia em 2 tomas, ajustada ao nível sérico	nefrotoxicidade, hipertensão, hipertrofia gengival, hipertricose
Tacrolimus	0,1 a 0,2 mg/kg por dia em 2 tomas, máximo 10 mg, ajustado ao nível sérico	nefrotoxicidade, hiperglicemia
Micofenolato de mofetil	1200 mg/m² por dia em 2 tomas, máximo 3000 mg, pelo menos 12 meses	intolerância digestiva, leucopenia, teratogenicidade
Rituximab	375 mg/m² por perfusão, 1 a 4 perfusões, máximo 1000 mg por perfusão, de preferência em remissão	hipogamaglobulinemia, infeção; antes, AgHBs (antigénio de superfície do vírus da hepatite B), anti-HBc (anticorpo contra o antigénio nuclear do mesmo vírus) e rastreio de tuberculose

O rituximab usa-se sobretudo quando as recidivas continuam apesar do corticoide e de um poupador oral.
Os inibidores da calcineurina e o micofenolato levam a recidivas quando se suspendem, e mantêm-se pelo menos 12 meses.

Corticorresistência

Período de confirmação: quem está em remissão parcial às 4 semanas continua a prednisolona diária até às 6, pode receber 3 pulsos de metilprednisolona, e inicia inibidor da enzima de conversão ou antagonista dos recetores da angiotensina. Sem remissão completa às 6 semanas é corticorresistente.
Estudo genético em todos, e biópsia renal. Nas raparigas, cariótipo, porque o WT1 se associa a cariótipo XY.
Sem causa genética: ciclosporina ou tacrolimus como segunda linha, com bloqueio do sistema renina-angiotensina. Mantêm-se pelo menos 12 meses se houver resposta e param se não houver pelo menos remissão parcial aos 6 meses. Com este esquema, 50 a 70% entram em remissão completa ou parcial.
A ciclofosfamida não tem lugar na corticorresistência, e o rituximab tem um papel limitado.
Com causa genética, a imunossupressão raramente resulta e evita-se: mantém-se o tratamento antiproteinúrico e de suporte.

Esquema InovaQB, síntese da IPNA 2023 e da KDIGO 2025.

Infeção, que é a que mata

A criança em recidiva perde IgG e opsoninas do complemento pela urina, a ascite serve de meio de cultura, e a imunossupressão soma-se. A infeção é a causa de 60% das mortes associadas ao síndrome nefrótico.
30 a 50% das infeções são por pneumococo; as restantes por bacilos Gram-negativos, sobretudo Escherichia coli.
Peritonite primária: 1,5 a 16% das crianças durante as recidivas, e pode ser a forma de apresentação. Febre e dor abdominal sem sinais claros de abdómen agudo, porque o corticoide os mascara. Agentes: pneumococo, E. coli, estreptococo do grupo A, estafilococo, Haemophilus influenzae.
- Paracentese diagnóstica quando há ascite acessível, com contagem celular, Gram e cultura, antes do antibiótico mas sem o atrasar.
- Por analogia com a cirrose, 250 neutrófilos por mm³ ou mais no líquido chegam para tratar, mesmo com cultura negativa.
- Ceftriaxona endovenosa durante 7 a 10 dias; a cefotaxima fica para o recém-nascido. Espera-se melhoria em 48 horas.
- Glicose abaixo de 50 mg/dL, desidrogenase láctica acima do limite superior do soro ou proteínas acima de 1 g/dL no líquido, ou flora polimicrobiana, sugerem peritonite secundária, que é cirúrgica (critérios validados no adulto com cirrose).
Celulite nas zonas de edema, sobretudo por estreptococo do grupo A; também pneumonia, sépsis e pielonefrite.

Hipovolemia e choque

O paradoxo: a criança cheia de água está em choque porque o líquido está no interstício. Taquicardia, extremidades frias, preenchimento capilar lento, dor abdominal, oligúria e hemoconcentração; a hipotensão é tardia.
Causa lesão renal aguda pré-renal e aumenta o risco de trombose. A conduta está no tratamento.

Tromboembolismo

Muito menos frequente do que no adulto (27%): cerca de 1,5% no corticossensível e 3,8% no corticorresistente ou complicado, mas com morbimortalidade importante.
Fatores de risco: idade abaixo de 12 meses ou acima de 12 anos, anasarca e albumina muito baixa, hipovolemia, imobilização, infeção, cateter venoso central, trombofilia.
Territórios: veias dos membros inferiores, veia renal (dor lombar, hematúria macroscópica, agravamento da função renal), seios venosos cerebrais (cefaleia, vómitos, convulsão), artérias pulmonares.
Sem profilaxia farmacológica de rotina; considera-se nas recidivas com risco identificado ou trombose prévia.

Lesão renal aguda

Quase sempre pré-renal, por hipovolemia, e reverte com a reposição do volume. A taxa de filtração está diminuída em cerca de 3% na apresentação.
Lesão renal aguda que a hipovolemia não explica é indicação de biópsia.

Toxicidade do corticoide

Obesidade, hipertensão sustentada, hiperglicemia, alterações do comportamento e do sono, atraso do crescimento (velocidade abaixo do percentil 25 ou estatura abaixo do percentil 3), fácies cushingoide, estrias, cataratas e glaucoma, dor óssea, necrose avascular.
Vigiar estatura, peso, tensão arterial e exame oftalmológico.
Depois de parar, a insuficiência suprarrenal transitória é mais provável nas primeiras 8 a 12 semanas, sobretudo com infeção ou febre.

Resultados que se leem mal

Cálcio total baixo com ionizado normal: metade do cálcio circula ligado à albumina. Corrige-se somando 0,8 mg/dL por cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4,1 g/dL. Há também hipocalcemia verdadeira, com ionizado baixo, pela perda de metabolitos da vitamina D e por má absorção: parestesias, cãibras, tetania.
Hiponatremia: com osmolalidade plasmática baixa é dilucional, e melhora com o controlo do edema; com osmolalidade normal é pseudo-hiponatremia da hiperlipidemia e não se trata.
T4 total baixa com TSH normal: perda da globulina de ligação, normaliza com a remissão.

Prognóstico

Quem se mantém corticossensível conserva a função renal, e o prognóstico depende da toxicidade acumulada dos fármacos.
Menos de 5% dos corticossensíveis tornam-se corticorresistentes numa recidiva posterior, com risco de falência renal e de recidiva após transplante.
Metade dos corticorresistentes evolui para doença renal crónica terminal.
Mortalidade de 1 a 7,2% nas séries, por infeção e tromboembolismo.

Causa	Pistas
NPHS1 (nefrina), tipo finlandês, autossómico recessivo	a mais frequente; variantes fundadoras na Finlândia
NPHS2 (podocina)	congénito ou mais tardio
WT1: síndrome de Denys-Drash	esclerose mesangial difusa, anomalia da diferenciação sexual com cariótipo XY, tumor de Wilms
WT1: síndrome de Frasier	glomerulosclerose segmentar e focal, cariótipo XY, gonadoblastoma
PLCE1	esclerose mesangial difusa
LAMB2: síndrome de Pierson	microcória, hipotonia
Infeções congénitas	sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola, hepatite B, VIH
Aloimune materna	anticorpos maternos contra a endopeptidase neutra

O painel com NPHS1, NPHS2, WT1, PLCE1 e LAMB2 encontra a causa em cerca de 80%, e uma dúzia de genes menos frequentes acrescenta cerca de 5%.

Tipo finlandês

Alfafetoproteína elevada no líquido amniótico e no soro materno, translucência da nuca aumentada, edema fetal.
Parto prematuro em 80% e placenta acima de 25% do peso do recém-nascido.
Rins aumentados; 90% manifestam-se na primeira semana de vida.

O que se pede

Estudo genético com painel alargado de genes podocitários, que é o exame que decide.
Serologias da mãe e do recém-nascido, se não estiverem feitas: sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola, sarampo, hepatites B e C, herpes simples, varicela-zóster, VIH. As causas infeciosas são raras mas tratáveis, e uma causa infeciosa não dispensa o estudo genético.
Cariótipo quando o fenótipo é feminino, pela associação do WT1 à anomalia da diferenciação sexual.
Biópsia quando o estudo genético não está disponível ou é negativo.
Na apresentação: função tiroideia (tiroxina livre e TSH), IgG, cálcio ionizado, 25-hidroxivitamina D, ecografia renal e cardíaca.

Orientação imediata para nefrologia pediátrica diferenciada.
Albumina endovenosa para manter a euvolemia, espaçada ou suspensa quando a criança estabiliza.
Nutrição hipercalórica, com proteína adequada e pouco sal, muitas vezes por sonda.
Inibidor da enzima de conversão da angiotensina para reduzir a proteinúria, com ou sem indometacina, que se inicia depois do período neonatal (4 semanas de idade corrigida), de 0,5 até 3 mg/kg por dia, com proteção gástrica, e se suspende na doença renal crónica avançada.
Levotiroxina se houver hipotiroidismo; vitamina D e cálcio se estiverem baixos; hormona de crescimento se o crescimento falhar apesar da nutrição.
Evitar cateteres venosos centrais; se forem precisos, anticoagulação profilática enquanto lá estiverem.
Imunossupressores não se usam: o defeito é estrutural. As causas infeciosas tratam-se com o antimicrobiano específico.
A nefrectomia não é de rotina: considera-se nas complicações graves apesar do tratamento conservador ótimo e antes do transplante com síndrome nefrótico persistente ou variante dominante do WT1. Diálise e transplante renal em centro pediátrico.

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