Abordagem à criança com hematúria e glomerulonefrites

A hematúria define-se pela presença de ≥ 5 eritrócitos por campo de grande ampliação (400x) em urina centrifugada, ou por tira-teste positiva confirmada no sedimento urinário. A tira-teste tem alta sensibilidade mas baixa especificidade: a positividade isolada pode refletir hemoglobinúria ou mioglobinúria, sem eritrócitos verdadeiros. Distingue-se a hematúria macroscópica (visível a olho nu, urina de cor escura ou rosada) da microscópica (achado laboratorial sem alteração percetível da cor).

Origem glomerular versus não glomerular

A morfologia dos eritrócitos no sedimento é o primeiro instrumento de triagem etiológica. Eritrócitos dismórficos (com formas irregulares) e acantócitos acima de 5% do total, ou a presença de cilindros hemáticos, indicam origem glomerular. Estes resultam da passagem dos eritrócitos através da membrana basal glomerular lesada, com deformação osmótica ao longo do túbulo. Eritrócitos isomórficos, com morfologia uniforme, sugerem origem urorrenológica (vias excretoras, pelve, bexiga ou uretra).

As causas mais frequentes de hematúria glomerular em pediatria incluem a glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE), a nefropatia IgA, a síndrome de Alport e a nefrite da vasculite IgA. As causas não glomerulares mais comuns são a hipercalciúria idiopática, a urolitíase, a cistite hemorrágica e, mais raramente, o tumor de Wilms.

Avaliação inicial

Em qualquer criança com hematúria confirmada e persistente, a avaliação mínima inclui:

• Sedimento urinário com morfologia eritrocitária
• Rácio proteína/creatinina urinária em amostra isolada matinal (P/Cr): o valor normal é inferior a 0,2 mg/mg em crianças com mais de 2 anos
• Medição da tensão arterial com manguito adequado à idade
• Bioquímica sérica: creatinina, ureia, ionograma
• Complemento sérico: C3 e C4
• Serologias estreptocócicas: ASLO (sensível para faringite prévia) e anti-DNase B (mais sensível para infeção cutânea prévia, onde a produção de ASLO pode estar inibida)
• Ecografia renal e vesical: obrigatória em qualquer hematúria macroscópica sem causa evidente

Conforme a suspeita clínica, a investigação pode ser completada com ANA, anti-dsDNA (suspeita de LES), ANCA (vasculite sistémica), imunoglobulinas séricas, e rácio cálcio/creatinina urinários.

Interpretação do complemento

O padrão do complemento sérico é um dado de elevada utilidade diagnóstica. Um C3 baixo com C4 normal aponta para ativação da via alternativa, como na GNPE ou na GN membranoproliferativa. A presença de C3 e C4 ambos baixos sugere ativação da via clássica por imunocomplexos, como no lúpus eritematoso sistémico. Um complemento inteiramente normal orienta para nefropatia IgA, síndrome de Alport ou hipercalciúria.

Critérios de biópsia renal em pediatria

A biópsia renal percutânea está indicada quando estão presentes dois ou mais dos seguintes fatores: hematúria persistente com mais de 6 meses de evolução, proteinúria clinicamente significativa (P/Cr > 0,5 mg/mg em amostras repetidas), hipertensão arterial mantida fora do contexto agudo, ou diminuição da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) para o escalão etário. A hematúria microscópica isolada sem qualquer outro marcador de lesão glomerular não justifica biópsia. O tumor de Wilms e o síndrome hemolítico-urémico têm protocolo próprio que dispensa ou contraindica a biópsia percutânea pré-cirúrgica.

A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNPE) é a forma mais comum de síndrome nefrítico agudo em idade pediátrica. Resulta de uma resposta imune mediada por imunocomplexos após infeção por Streptococcus pyogenes (grupo A), com ativação do complemento pela via alternativa e depósito subepitelial no glomérulo.

Epidemiologia e fisiopatologia

O período de latência entre a infeção causal e o início da nefrite é de 10 a 14 dias após faringite estreptocócica e de 3 a 6 semanas após impetigo. Estirpes nefritogénicas específicas (tipo M12 pós-faringite, tipo M49 pós-pele) ativam o complemento pela via alternativa, originando depósito subepitelial de imunocomplexos que, na microscopia eletrónica, apresentam um aspeto característico em "humps" (corcova). Na imunofluorescência direta (IFD), observam-se depósitos granulares de IgG e C3.

Manifestações clínicas

A apresentação clássica é a síndrome nefrítico agudo, composto por:

1. Hematúria macroscópica com urina de cor escura (coca-cola, chá ou vinho tinto)
2. Proteinúria moderada, raramente em gama nefrótica
3. Hipertensão arterial por retenção de sódio e água e ativação do sistema renina-angiotensina
4. Oligúria com edema, especialmente periorbitário e dos membros inferiores

O exame físico pode revelar edema com godet, aumento rápido do peso por retenção hídrica e, nos casos mais graves, sinais de edema pulmonar ou encefalopatia hipertensiva.

Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico baseia-se na conjugação de:

• C3 sérico baixo com C4 geralmente normal (ativação predominante da via alternativa)
• ASLO elevado em caso de infeção faríngea prévia; anti-DNase B em caso de infeção cutânea
• Sedimento urinário com eritrócitos dismórficos, acantócitos e cilindros hemáticos
• Proteinúria moderada (P/Cr entre 0,2 e 2 mg/mg)

A normalização do C3 é esperada em 6 a 8 semanas. A persistência do C3 baixo além deste prazo é sinal de alerta e obriga a excluir GN membranoproliferativa ou nefrite do LES. A biópsia renal não é necessária no quadro clínico clássico com evidência estreptocócica documentada.

Tratamento

O tratamento é essencialmente de suporte:

• Erradicação estreptocócica: penicilina V oral ou amoxicilina 50 mg/kg/dia em 3 tomas, durante 10 dias
• Restrição hídrica e de sódio na fase oligúrica
• Furosemida 1 a 2 mg/kg por dose (IV ou oral) para controlo do edema e da hipertensão
• Em urgência hipertensiva: nifedipina de ação rápida oral; amlodipina como manutenção
• Inibidores da ECA e ARAlI devem ser evitados na fase aguda pelo risco de hiperpotassemia e de agravamento da função renal

Diagnóstico diferencial do síndrome nefrítico

O diagnóstico diferencial do síndrome nefrítico em pediatria inclui entidades que o interno deve reconhecer:

• Nefropatia IgA: hematúria macroscópica simultânea com a IVAS (sem latência), C3 normal
• Nefrite do LES: C3 e C4 baixos, ANA e anti-dsDNA positivos, manifestações sistémicas
• GN membranoproliferativa: C3 persistentemente baixo, C4 variável
• Vasculite ANCA (GPA ou MPA): manifestações pulmonares e cutâneas, ANCA positivo
• Síndrome de Alport: história familiar, perda auditiva, sem episódio infecioso com latência

Prognóstico

Em crianças, o prognóstico da GNPE é excelente. A recuperação completa da função renal ocorre em mais de 95% dos casos. A progressão para insuficiência renal crónica é inferior a 2%. O seguimento ambulatório deve incluir controlo de tensão arterial, sedimento urinário e função renal ao 1.º, 3.º e 12.º mês após o episódio agudo.

Nefropatia IgA

A nefropatia IgA (doença de Berger) é a glomerulonefrite primária mais frequente a nível mundial e uma causa importante de hematúria recorrente na criança e no adolescente. O padrão característico são episódios de hematúria macroscópica coincidentes ou imediatamente após (24 a 72 horas) uma infeção das vias aéreas superiores (IVAS). Este padrão sinfaringítico contrasta com a GNPE, na qual existe um período de latência de 10 a 14 dias.

A fisiopatologia envolve a produção de IgA1 com deficiência de galactose na cadeia lateral de açúcares, favorecendo a formação de imunocomplexos que se depositam no mesângio glomerular. O resultado é inflamação mesangial com ativação do complemento.

Os valores séricos de C3 e C4 são normais, o que constitui um dado diferenciador útil face à GNPE (C3 baixo) e ao LES (C3 e C4 baixos). O diagnóstico definitivo exige biópsia renal com imunofluorescência direta (IFD), que demonstra depósitos mesangiais dominantes de IgA. A colheita de biópsia deve ser considerada quando existe proteinúria persistente ou outros critérios de lesão glomerular.

A estratégia terapêutica depende do nível de proteinúria em amostras repetidas:

• P/Cr < 0,2 mg/mg: monitorização sem tratamento farmacológico
• P/Cr entre 0,2 e 0,5 mg/mg: iniciar IECA com otimização progressiva da tensão arterial
• P/Cr > 0,5 mg/mg: IECA obrigatório (ex.: ramipril 0,05-0,1 mg/kg/dia em toma única (máx. 5 mg/dia em adolescentes)); discussão com nefrologia pediátrica sobre corticoterapia em casos selecionados

O prognóstico é variável: 20 a 25% dos doentes atinge insuficiência renal crónica em 20 anos. Os fatores de pior prognóstico incluem proteinúria persistente, hipertensão arterial e TFGe reduzida ao momento do diagnóstico.

Síndrome de Alport

A síndrome de Alport é uma doença hereditária da membrana basal glomerular (MBG), causada por mutação nos genes que codificam o colagénio tipo IV: COL4A3 e COL4A4 (formas autossómicas recessiva ou dominante) ou COL4A5 (forma X-linked, a mais frequente, com impacto clínico predominantemente nos rapazes). A MBG estruturalmente deficiente é instável, resultando em hematúria desde os primeiros anos de vida.

A apresentação clínica clássica inclui três componentes:

1. Hematúria microscópica persistente desde a infância, com episódios macroscópicos após IVAS
2. Perda auditiva neurossensorial bilateral de alta frequência, percetível apenas em audiometria formal nas fases iniciais
3. Lenticonus anterior (deformação cónica do cristalino), patognomónico mas não universal

A biópsia renal com microscopia eletrónica revela afinamento irregular e fragmentação em camadas da MBG, sem depósitos imunes. A IFD é negativa para IgA, IgG e complemento, distinguindo de todas as glomerulonefrites por imunocomplexos.

O tratamento com IECA deve ser iniciado precocemente, mesmo antes do desenvolvimento de proteinúria significativa, uma vez que reduz a pressão intraglomerular e atrasa a progressão para insuficiência renal terminal. O rastreio auditivo e oftalmológico deve ser sistemático. A história familiar (hematúria nos pais, irmãos, avós) e eventual IRC precoce em familiares do sexo masculino são dados anamnésicos de elevado valor diagnóstico.

Hipercalciúria idiopática

A hipercalciúria idiopática é a causa não glomerular mais frequente de hematúria microscópica assintomática ou associada a dor lombar ou abdominal recorrente sem litíase visível em ecografia. Diagnostica-se pelo rácio cálcio/creatinina urinários em amostra isolada superior a 0,8 mmol/mmol (equivalente a > 0,28 mg/mg em unidades convencionais; o critério alternativo em colheita de 24h é > 4 mg/kg/dia), ou por colheita de urina de 24 horas com excreção de cálcio superior a 4 mg/kg/dia. O tratamento inclui hidratação adequada, dieta com restrição de sódio (não de cálcio) e, em caso de persistência com dor recorrente, tiazidas em dose ajustada ao peso.