Sépsis pediátrica e neonatal

Agentes por idade e contexto

Da infeção à disfunção de órgão

• Componentes microbianos, como o lipopolissacárido dos Gram-negativos, são reconhecidos por recetores da imunidade inata (os recetores do tipo Toll), com libertação de citocinas pró-inflamatórias e, em paralelo, de mediadores anti-inflamatórios. A sépsis é o desequilíbrio desta resposta, e não a presença de bactérias no sangue.
• A lesão do endotélio é o elo central: aumenta a permeabilidade capilar, com fuga de líquido para os tecidos e hipovolemia; altera o tónus vascular; e ativa a coagulação ao mesmo tempo que baixa os anticoagulantes naturais (antitrombina, proteína C, proteína S), o que dá coagulação intravascular disseminada.
• As citocinas, a hipoxia, a acidose e a hipocalcemia deprimem o miocárdio.
• Sem oxigénio suficiente, a célula passa ao metabolismo anaeróbio e produz lactato, que sobe com a hipoperfusão e se associa a pior prognóstico.

Porque a hipotensão é tardia na criança

• O débito cardíaco da criança depende sobretudo da frequência cardíaca, e a resposta à queda de volume é taquicardia e vasoconstrição intensas.
• A pressão mantém-se normal com perfusão já má: é o choque compensado. Quando os mecanismos se esgotam, a pressão cai de repente, perto da paragem.
• O padrão hemodinâmico varia entre crianças e no mesmo doente ao longo do tempo: pode predominar a vasoconstrição com débito baixo («choque frio») ou a vasodilatação com débito normal ou alto («choque quente»). Os sinais à cabeceira, sozinhos, classificam mal este padrão.

O diagnóstico de suspeita é clínico e o tratamento começa antes dos resultados. Os exames confirmam a infeção, identificam o agente e medem a disfunção de órgão.

Pontuação de Phoenix

• A relação SpO2/FiO2 só conta com saturação de 97% ou menos.

Cardiovascular (0 a 6 pontos), somando três componentes, cada um até 2 pontos:

Exames

• Hemocultura antes do antibiótico, desde que não o atrase.
• Lactato, hemograma com fórmula, proteína C reativa e procalcitonina, gasometria, ionograma com cálcio ionizado, glicemia, função renal e hepática, coagulação com D-dímeros e fibrinogénio.
• Urina por técnica assética no lactente febril sem foco.
• Punção lombar quando há suspeita de meningite, e sempre ponderada no lactente pequeno; adia-se na instabilidade hemodinâmica, na coagulopatia ou na púrpura extensa, e trata-se primeiro.
• Imagem e culturas dirigidas ao foco suspeito.
• Uma proteína C reativa normal no início não exclui sépsis: pode demorar horas a subir, e na doença fulminante os marcadores inflamatórios podem estar normais ou baixos.

Diagnóstico diferencial do choque na criança

Vacinação (Programa Nacional de Vacinação)

• As vacinas conjugadas reduziram muito a doença invasiva por pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b, que são as causas de sépsis comunitária na criança saudável.
• As crianças com asplenia, drepanocitose ou imunodeficiência têm esquemas próprios para os grupos de risco (ver Programa Nacional de Vacinação).

Profilaxia intraparto do estreptococo do grupo B

Previne a sépsis neonatal precoce; está descrita no bloco da sépsis neonatal.

Infeções associadas aos cuidados de saúde

• Higiene das mãos.
• Técnica assética na colocação e manutenção de cateteres, e remoção dos que já não são precisos.
• Uso criterioso de antibióticos, com revisão diária e desescalada.

Quimioprofilaxia

Os contactos próximos de doença meningocócica invasiva e de doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b recebem quimioprofilaxia, e a doença é de notificação obrigatória (ver meningite).

Primeira hora

Em paralelo, com a equipa organizada por protocolo:

1. Via aérea e oxigénio; ventilação se houver dificuldade respiratória grave ou choque que não estabiliza.
2. Acesso vascular: dois acessos periféricos; se não for possível depressa, intraósseo.
3. Hemocultura e lactato, sem atrasar o antibiótico.
4. Antibiótico endovenoso: o mais cedo possível, dentro da primeira hora no choque sético e até às 3 horas na sépsis sem choque, depois da avaliação adequada.
5. Fluidos, com reavaliação depois de cada bólus.
6. Vasoativo se o choque persistir.
7. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia.

Fluidos

• Cristaloides equilibrados (lactato de Ringer, por exemplo) de preferência ao soro fisiológico; não se usa albumina por rotina, nem amidos, nem gelatinas.
• A norma portuguesa da febre, para a criança em choque na sala de emergência, indica soro fisiológico 20 mL/kg em 10 a 20 minutos.
• Depois de cada bólus avalia-se a melhoria (frequência cardíaca, reperfusão, consciência, diurese, lactato) e a sobrecarga: fervores, hepatomegalia de novo, ritmo de galope, mais trabalho respiratório. Com sobrecarga param os bólus e avança-se para o vasoativo.
• No adulto a referência são 30 mL/kg nas primeiras 3 horas; a criança recebe volumes fracionados e reavaliados, porque o excesso de volume agrava a oxigenação e o prognóstico.

Vasoativos

• Iniciam-se se a má perfusão persistir depois de 40 a 60 mL/kg, ou antes se surgir sobrecarga.
• Adrenalina ou noradrenalina como primeira escolha, conforme a fisiologia do doente e a experiência da equipa; ambas preferíveis à dopamina.
• Podem começar diluídas por via periférica ou intraóssea enquanto não há acesso central.
• Com doses altas de catecolaminas, junta-se vasopressina ou aumenta-se a catecolamina.
• Hidrocortisona: não se dá se os fluidos e o vasoativo restabelecem a estabilidade; no choque que resiste aos dois é uma opção.
• Alvo de pressão arterial média entre os percentis 5 e 50 para a idade, ou acima.

Antibiótico empírico

Segue a norma portuguesa da febre (Norma DGS 014/2018), a mesma do capítulo da febre na criança:

• A ampicilina entra abaixo dos 3 meses porque cobre a Listeria e o enterococo, que as cefalosporinas não cobrem.
• Vancomicina junta-se onde há Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou pneumococo resistente à ceftriaxona.
• Imunodeprimido ou infeção hospitalar: cefalosporina com atividade antipseudomonas (cefepima), carbapenem (meropenem) ou piperacilina com tazobactam; mais de um fármaco se houver risco de multirresistência.
• Foco abdominal: cobrir anaeróbios. Suspeita de choque tóxico ou fasceíte necrosante: juntar clindamicina.
• Recém-nascido com suspeita de herpes simplex (vesículas, convulsões, hepatite, mãe com herpes genital): aciclovir.
• A ceftriaxona evita-se no recém-nascido: desloca a bilirrubina da albumina e precipita com o cálcio endovenoso.

Controlo do foco e desescalada

• Drenar abcessos e empiemas e resolver o foco cirúrgico logo que possível.
• Retirar o cateter que é a origem da sépsis, depois de garantir outro acesso.
• Rever o antibiótico todos os dias: estreitar quando há agente e sensibilidade; sem agente, estreitar ou suspender conforme a clínica e o foco.

Suporte

• Glicemia abaixo de 180 mg/dL, sem insulina para alvos iguais ou inferiores a 140 mg/dL.
• Cálcio normal nos doentes com vasoativos.
• Sem transfusão de eritrócitos com hemoglobina de 7 g/dL ou mais, depois de estabilizado.
• Nutrição entérica gástrica logo que tolerada.

Em Portugal: a Via Verde Sépsis

• A Via Verde Sépsis (Norma DGS 010/2016, atualizada em 2017) organiza o reconhecimento e o tratamento da sépsis nos serviços de urgência, nas viaturas médicas de emergência e reanimação e nos helicópteros do INEM: equipa de sépsis em cada urgência, identificação na triagem, confirmação e algoritmos básico e avançado.
• É uma norma do adulto: os critérios de ativação (frequência cardíaca acima de 90 por minuto, frequência respiratória acima de 22, pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, lactato acima de 2 mmol/L) não servem à criança, cujos valores normais mudam com a idade.
• Na criança, a norma de referência é a da febre de curta duração (Norma DGS 014/2018): na sala de emergência, suporte de vida, bólus de fluido se houver choque e cefalosporina de 3.ª geração de imediato se houver suspeita de sépsis.

Fatores de risco

Porque o recém-nascido é vulnerável

• Imunidade inata imatura: neutrófilos e complemento com função reduzida.
• A IgG materna passa sobretudo no terceiro trimestre, e o prematuro nasce com menos.
• Pele e mucosas frágeis; e no prematuro, cateteres e procedimentos invasivos.
• A termorregulação imatura explica que a instabilidade térmica, com hipotermia tão frequente como febre, seja sinal de sépsis.

Microbiologia

• Hemocultura, com pelo menos 0,5 a 1 mL de sangue: há mais sépsis com hemocultura negativa do que noutras idades (volume pequeno, bacteriemia transitória, antibiótico materno), e uma hemocultura negativa não exclui sépsis.
• Punção lombar se a hemocultura for positiva, se houver sinais ou análises fortemente sugestivos ou se o bebé piorar ou não responder ao tratamento; a hemocultura pode ser negativa em até 38% das meningites.
• Urocultura na sépsis tardia e na suspeita de candidíase; pouco útil na precoce.
• Aspirado traqueal no bebé intubado.

Laboratório

• Uma determinação isolada perto do nascimento vale pouco: repete-se às 12 a 24 horas.
• Análises normais com clínica sugestiva não atrasam o antibiótico.
• Duas proteínas C reativas normais, separadas de pelo menos 24 horas, sem outros sinais de infeção, permitem suspender o antibiótico empírico.

Avaliação do recém-nascido de risco

O bebé assintomático com fatores de risco de sépsis precoce avalia-se por observação clínica estruturada ou por calculadora de risco, conforme o protocolo da maternidade; está no capítulo do recém-nascido filho de mãe com patologia infeciosa.

Diagnóstico diferencial

Síndrome de dificuldade respiratória, taquipneia transitória, cardiopatia dependente do canal arterial, erros inatos do metabolismo, hipoglicemia, hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante e infeção congénita por vírus (herpes simplex, enterovírus).

Estreptococo do grupo B (Norma DGS 037/2011)

• Rastreio universal entre as 35 e as 37 semanas, com uma zaragatoa do terço externo da vagina e da região anorretal.
• Não se pesquisa, porque a profilaxia está sempre indicada, na grávida com estreptococo do grupo B na urina na gravidez atual e na que teve um filho com sépsis neonatal por este agente.
• Com o estado desconhecido no parto, a profilaxia faz-se se houver parto antes das 37 semanas, rotura de membranas há 18 horas ou mais ou febre intraparto.
• Penicilina G endovenosa, ou ampicilina; na alergia de baixo risco, cefazolina; com risco alto de anafilaxia, clindamicina se a estirpe for sensível, ou vancomicina.
• É adequada se começar 4 ou mais horas antes do parto, com penicilina, ampicilina ou cefazolina.
• Previne a doença precoce; a tardia não muda.

Sépsis nosocomial

• Higiene das mãos, técnica assética nos cateteres centrais e remoção precoce dos que já não são precisos.
• Uso criterioso de antibióticos de largo espetro.

Detalhe da profilaxia e da avaliação do bebé no capítulo do recém-nascido filho de mãe com patologia infeciosa.

Antibiótico empírico

• As doses ajustam-se à idade pós-menstrual e à idade pós-natal.
• Ajusta-se ao agente e ao antibiograma logo que conhecidos.

Duração

• Hemoculturas estéreis às 36 a 48 horas e bebé bem: suspende-se o antibiótico, porque a exposição desnecessária tem custos.
• Sépsis confirmada sem meningite: 7 a 10 dias; nos Gram-negativos pode ir até 14.
• Meningite: depende do agente (ver meningite).

Suporte

• A pressão cai tarde: a perfusão avalia-se também pela diurese, pela reperfusão capilar e pelo lactato.
• Volume na hipovolemia; inotrópicos na disfunção miocárdica; noradrenalina na vasodilatação; hidrocortisona na suspeita de insuficiência suprarrenal relativa.
• Corrigir a acidose, a glicemia e os eletrólitos, e manter a temperatura.

• A Neisseria meningitidis coloniza a nasofaringe sem sintomas; a doença invasiva surge pouco depois da aquisição de uma estirpe invasiva por quem não tem imunidade, em regra em menos de 4 dias.
• A cápsula é o principal fator de virulência; os serogrupos com vacina no Programa Nacional de Vacinação são A, B, C, W e Y.
• A endotoxina ativa uma cascata inflamatória intensa, e a gravidade acompanha a quantidade de endotoxina no sangue.
• A lesão endotelial explica o quadro: fuga capilar com hipovolemia e edema pulmonar; depressão miocárdica; e trombose intravascular com queda da proteína C, da proteína S e da antitrombina e fibrinólise bloqueada, que dá a púrpura fulminante e a necrose de pele e de membros.
• A incidência é mais alta no primeiro ano de vida; os défices dos componentes terminais do complemento e a asplenia aumentam o risco.

• O diagnóstico inicial é clínico, e o antibiótico não espera por ele.
• Hemocultura, positiva em até 75% dos casos; a amplificação de ácidos nucleicos no sangue aumenta o rendimento e mantém-se positiva dias depois do antibiótico.
• Leucocitose e proteína C reativa elevada apoiam, mas podem estar normais ou baixas na doença fulminante, que tem pior prognóstico.
• Na septicemia grave: hipoglicemia, acidose, hipocaliemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, anemia e coagulopatia.
• A punção lombar evita-se na septicemia e no choque: o posicionamento pode descompensar a circulação.
• Diferencial das petéquias com febre: viroses (enterovírus, vírus respiratórios, vírus de Epstein-Barr), petéquias de esforço, púrpura de Henoch-Schönlein, trombocitopenia, outras sépsis bacterianas e endocardite.

• Suspeita fora do hospital: cefalosporina de 3.ª geração endovenosa, dose única de 100 mg/kg, antes do transporte (Norma DGS 014/2018).
• No hospital: ceftriaxona endovenosa, que cobre também os outros agentes possíveis; 7 dias.
• A reanimação segue a da sépsis: bólus reavaliados e vasoativo precoce. Com choque que persiste depois de 40 mL/kg, o risco de edema pulmonar é alto e a intubação eletiva ponderada.
• Corrigir a hipoglicemia, a acidose e os eletrólitos.
• Sem corticoide em dose terapêutica na septicemia; hidrocortisona em dose de substituição pode ponderar-se no choque refratário.
• Notificação obrigatória e quimioprofilaxia dos contactos próximos, o mais cedo possível: rifampicina durante 2 dias, ou ceftriaxona em dose única; o próprio doente também a faz no fim do tratamento, para eliminar o estado de portador. Doses e critérios de contacto no capítulo da meningite.
• As necroses de pele e de membros podem exigir enxertos; a amputação adia-se até a demarcação ser clara.