Pneumonia adquirida na comunidade

Agente por idade

• Os vírus causam 14 a 62% das pneumonias da criança, muito mais abaixo dos 2 anos: vírus sincicial respiratório, rinovírus, parainfluenza, influenza, adenovírus, metapneumovírus e bocavírus.
• O pneumococo continua a ser o principal agente da pneumonia bacteriana típica em todas as idades a partir do primeiro mês.
• Até 30% são infeções mistas de vírus e bactéria, e a bactéria mais frequente nessa associação é também o pneumococo.
• A vacinação conjugada reduziu muito a doença pneumocócica invasiva e tornou rara a pneumonia por Haemophilus influenzae tipo b.

Contextos que mudam o agente

Porque é que a criança pequena é vulnerável

• A maioria das pneumonias nasce de microaspiração de secreções da nasofaringe, que no pré-escolar está muitas vezes colonizada pelo pneumococo.
• A resposta de anticorpos aos polissacáridos capsulares só amadurece ao longo dos primeiros anos de vida, o que explica a suscetibilidade às bactérias capsuladas e a razão de ser das vacinas conjugadas.
• A virose lesa o epitélio ciliado, compromete a depuração mucociliar e expõe recetores de adesão: é o substrato da sobreinfeção bacteriana depois da gripe.
• O preenchimento alveolar deixa zonas perfundidas e mal ventiladas: a hipoxemia resulta do desequilíbrio entre ventilação e perfusão e é compensada por taquipneia e pelos músculos acessórios.
• O gemido expiratório é o encerramento parcial da glote no fim da expiração, uma pressão positiva gerada pela própria criança para manter os alvéolos abertos: é sinal de gravidade.

O diagnóstico é clínico

• Febre com taquipneia ou dificuldade respiratória, numa criança sem outra explicação, basta para tratar.
• A oximetria de pulso faz-se a todas as crianças com suspeita de pneumonia: a hipoxemia decide o internamento e o oxigénio.
• Na criança que vai para casa não se pedem exames.

Radiografia de tórax

• Não é rotina na criança tratada em ambulatório: não muda a conduta e não distingue vírus de bactéria.
• Pede-se na hipoxemia ou dificuldade respiratória importante, na criança que vai ser internada, na dúvida diagnóstica, na suspeita de complicação e na falência ao fim de 48 a 72 horas.
• Consolidação lobar ou segmentar sugere bacteriana; infiltrados intersticiais bilaterais com hiperinsuflação sugerem vírus ou atípicos; a pneumonia redonda é uma forma de consolidação do mais velho que não se deve confundir com massa.
• Não se repete na pneumonia não complicada que evolui bem; considera-se na pneumonia redonda, na atelectasia e na pneumonia complicada.

Laboratório e microbiologia

• Hemograma, proteína C reativa e procalcitonina não são de rotina na pneumonia não complicada; no internado servem sobretudo para acompanhar a evolução. Valores altos tornam a etiologia bacteriana mais provável, mas nenhum a confirma.
• Hemoculturas quando se suspeita de etiologia bacteriana grave ou de sépsis; o rendimento na pneumonia não complicada é baixo.
• Pesquisa de vírus respiratórios (vírus sincicial e gripe conforme a época), sobretudo para decidir isolamento e antiviral.
• Pesquisa de Bordetella pertussis por amplificação de ácidos nucleicos no lactente com tosse em acessos.
• Antigénio urinário pneumocócico: não se usa na criança, porque a colonização da nasofaringe dá falsos positivos.
• Prova tuberculínica ou teste de libertação de interferão gama perante suspeita clínica ou epidemiológica de tuberculose.
• Havendo derrame: bioquímica, Gram, cultura, antigénio pneumocócico e amplificação de ácidos nucleicos no líquido pleural.

Diagnóstico diferencial

Vacina pneumocócica conjugada

• No Programa Nacional de Vacinação, a vacina conjugada de 20 serótipos (Pn20) substituiu a de 13 (Norma 013/2024), aos 2, 4 e 12 meses.
• A criança que começou o esquema com a Pn13 completa-o com a Pn20.
• Crianças com risco acrescido de doença invasiva (asplenia, drepanocitose, imunodeficiência, infeção por VIH, doença crónica, implante coclear, entre outras) fazem Pn20 e depois a polissacárida de 23 serótipos (Pn23), a partir dos 24 meses e 6 a 12 meses depois da última Pn20.

Haemophilus influenzae tipo b

• Quatro doses: hexavalente aos 2 e aos 6 meses e pentavalente aos 4 e aos 18 meses.
• A hexavalente inclui a hepatite B; a pentavalente não. As duas trazem difteria, tétano, tosse convulsa, Haemophilus influenzae tipo b e poliomielite.
• Com a cobertura atual, a pneumonia por este agente é rara e pensa-se nela na criança não vacinada.

Vírus sincicial respiratório

• Nirsevimab, anticorpo monoclonal de ação prolongada, em dose única intramuscular por época (Norma 004/2026): 50 mg abaixo de 5 kg, 100 mg a partir de 5 kg.
• Desde 2026 a estratégia é universal: todas as crianças saudáveis a entrar na primeira época, dadas na maternidade, de preferência nas primeiras 24 a 48 horas, entre 16 de setembro e 31 de março; os nascidos antes fazem-no na repescagem nos cuidados de saúde primários.
• Crianças com fatores de risco a entrar na segunda época, com menos de 24 meses: 200 mg, em duas injeções de 100 mg.
• A vacinação da grávida contra este vírus dispensa o nirsevimab se foi feita 14 dias ou mais antes do parto; abaixo disso, o anticorpo deve ser considerado.
• O detalhe da estratégia está no capítulo da bronquiolite aguda.

Outras medidas

• Tosse convulsa: vacina Tdpa na grávida, em cada gravidez, entre as 20 e as 36 semanas, que protege o lactente antes da primovacinação.
• Gripe: vacina anual a partir dos 6 meses; é gratuita dos 6 aos 23 meses e recomendada a todas as crianças saudáveis dos 6 aos 59 meses, além dos grupos de risco. Previne também a pneumonia bacteriana secundária.
• Aleitamento materno, evicção do fumo do tabaco e higiene das mãos.
• Cotrimoxazol profilático na criança imunodeprimida em risco de pneumocistose.

Onde tratar

A maioria trata-se em casa, por via oral. Interna-se perante:

• Hipoxemia: saturação periférica abaixo de 92% em ar ambiente segundo a BTS (sociedade britânica do tórax); abaixo de 90% mantida segundo a IDSA (sociedade americana de doenças infeciosas).
• Dificuldade respiratória marcada: tiragem acentuada, adejo nasal, gemido, apneia.
• Idade abaixo de 3 a 6 meses com suspeita de pneumonia bacteriana.
• Aspeto séptico, desidratação, vómitos ou intolerância oral.
• Falência ou agravamento depois de 48 a 72 horas de antibiótico oral.
• Derrame significativo, envolvimento multifocal, doença de base relevante, agente suspeito pouco habitual ou agressivo, contexto social que não garanta vigilância.

Cuidados intensivos perante choque, alteração da consciência, dificuldade respiratória grave ou apneias frequentes apesar do oxigénio, saturação de 90% ou menos com FiO2 de 0,5, hipercapnia progressiva ou pneumotórax.

Quem não precisa de antibiótico

• Abaixo dos 2 anos, com clínica ligeira e vacinação completa contra o pneumococo e o Haemophilus, a etiologia bacteriana é pouco provável: pode vigiar-se sem antibiótico, com reavaliação.

Antibiótico em ambulatório

• Não se junta ácido clavulânico na criança vacinada e sem doença de base: o pneumococo não resiste por beta-lactamase. A amoxicilina com clavulanato fica para o lactente de 3 a 6 meses, a criança não vacinada contra o Haemophilus, a suspeita de aspiração e a pneumonia depois da gripe.
• A resistência do Mycoplasma aos macrólidos é baixa na Europa, cerca de 2% na vigilância europeia e abaixo de 10% na maioria dos países, e superior a 90% na China: perante falência, pondera-se a doxiciclina no mais velho.

Duração

• Norma DGS 006/2014, atualizada em 2022: 3 a 7 dias, mantendo o antibiótico pelo menos até 48 horas depois de a febre ceder; na criança, os esquemas de 3 a 5 dias não foram inferiores aos de 7 a 10.
• NICE (instituto britânico de excelência clínica) 2025: amoxicilina durante 3 dias dos 3 meses aos 11 anos na pneumonia não grave e sem doença de base; 5 dias entre 1 e 3 meses, a partir dos 12 anos e na pneumonia grave; abaixo de 1 mês, a decisão é do pediatra.

Criança internada

• A cefotaxima usa-se no recém-nascido; fora do período neonatal, a cefalosporina de terceira geração é a ceftriaxona.
• Passa-se à via oral quando a criança está apirética, a melhorar e tolera a via oral, habitualmente ao fim de 48 horas; a NICE pede revisão da via endovenosa às 48 horas.

Suporte

• Oxigénio com saturação de 92% ou menos, por óculos nasais ou máscara, para a manter acima de 92%.
• Hidratação e alimentação, de preferência orais; antipirético e analgesia para conforto.
• Cinesiterapia respiratória não está indicada. Antitússicos e mucolíticos também não.

Reavaliar

• Febre e dificuldade respiratória devem ceder em 3 a 4 dias; a tosse pode durar até 4 semanas.
• Sem melhoria ou com agravamento às 48 a 72 horas: confirmar que o antibiótico está a ser tomado, fazer radiografia e procurar derrame, empiema ou abcesso.