Osteomielite e artrite infeciosa

Porque é que a osteomielite se localiza na metáfise

A explicação está na anatomia vascular do osso em crescimento. Na metáfise, adjacente à placa de crescimento (fise), as artérias nutritivas formam ansas que desembocam em sinusoides venosos largos, onde o fluxo sanguíneo abranda e se torna turbulento. Esse abrandamento favorece a deposição e a proliferação bacteriana durante um episódio de bacteriémia. Somam-se dois fatores locais: os capilares metafisários têm fenestrações que facilitam a saída de bactérias, e a região é relativamente pobre em células fagocitárias eficazes. O resultado é que a metáfise dos ossos longos de crescimento rápido (fémur distal, tíbia proximal, úmero) é o local preferencial da osteomielite hematogénea aguda na criança.

Da inoculação metafisária ao abcesso e à disseminação

Instalada a infeção, forma-se um foco inflamatório com edema, exsudado e pus. A pressão dentro do compartimento ósseo rígido aumenta rapidamente, comprime os vasos e gera isquémia local. O pus procura vias de menor resistência: atravessa os canais de Havers e de Volkmann e descola o periósteo, que na criança está frouxamente aderente à diáfise (ao contrário do adulto). Esse descolamento origina um abcesso subperiosteal, achado mais próprio da idade pediátrica. Se o aporte vascular for interrompido, um fragmento ósseo pode necrosar e formar um sequestro (osso morto), envolvido por osso neoformado (invólucro), característico das formas subagudas ou crónicas quando o tratamento é tardio ou incompleto.

Porque é que o lactente faz osteoartrite combinada

A relação entre a metáfise e a articulação muda com a idade e explica um dos pontos mais testados. No recém-nascido e no lactente pequeno existem vasos transfisários que atravessam a placa de crescimento e ligam a metáfise à epífise, permitindo a passagem da infeção para a articulação. Além disso, em algumas articulações a metáfise é intra-articular, ou seja, está dentro da cápsula. O exemplo clássico é a anca: a metáfise proximal do fémur situa-se dentro da cápsula articular, pelo que uma osteomielite do fémur proximal drena diretamente para a articulação coxofemoral. Por estas duas razões, o lactente com osteomielite tem risco elevado de artrite sética associada (osteoartrite), ao passo que na criança mais velha a placa de crescimento funciona como barreira e as duas entidades tendem a manter-se separadas.

Como o pus destrói a cartilagem na artrite sética

Na artrite sética, as bactérias chegam à sinovial por via hematogénea (mecanismo dominante na criança), por extensão de uma osteomielite metafisária adjacente ou, mais raramente, por inoculação direta. A resposta inflamatória enche a articulação de neutrófilos e forma pus. A destruição articular resulta de dois processos que atuam em conjunto e em poucos dias:

1. Enzimas proteolíticas libertadas pelos neutrófilos e pelas próprias bactérias degradam a matriz de proteoglicanos e colagénio da cartilagem, que não se regenera.
2. O aumento de pressão intra-articular pelo derrame purulento compromete a perfusão da cabeça femoral e da cartilagem, agravando a lesão isquémica.

Esta é a razão pela qual a artrite sética é uma emergência: a janela para preservar a articulação é curta. Um derrame purulento sob tensão na anca pode ainda causar necrose avascular da cabeça do fémur, com consequências funcionais graves e permanentes.

Tradução clínica dos mecanismos

A fisiopatologia explica a apresentação. A dor resulta do aumento de pressão e da inflamação; a criança recusa usar o membro e, no lactente, isto manifesta-se como pseudoparalisia (o membro fica imóvel, não por lesão neurológica mas porque o movimento dói). Na artrite sética da anca, a articulação assume a posição que maximiza o volume capsular e alivia a pressão: flexão, abdução e rotação externa. Qualquer tentativa de mobilizar a anca desencadeia dor intensa, sinal de grande valor à observação. A febre e o mal-estar traduzem a resposta sistémica à bacteriémia e à libertação de mediadores inflamatórios.

Nota clínica. Erro frequente é assumir que a radiografia inicial normal exclui osteomielite. As alterações ósseas (reação periosteal, lise) surgem tardiamente, tipicamente só ao fim de uma a duas semanas, porque exigem já uma perda de matriz óssea significativa. O mecanismo é lento em imagem, mas a lesão biológica está a decorrer desde o início.

O diagnóstico assenta na integração de clínica, laboratório, microbiologia e imagem. A prioridade prática é reconhecer depressa a artrite sética, porque o atraso na drenagem custa cartilagem.

Apresentação clínica

Os sinais orientadores são febre, dor e recusa em usar o membro. Na osteomielite dos membros inferiores a criança coxeia ou deixa de andar; no lactente surge pseudoparalisia (membro imóvel porque o movimento dói). Na artrite sética há dor à mobilização passiva, derrame e, nas articulações superficiais como o joelho, calor e tumefação visíveis. A anca e o joelho são as articulações mais atingidas. Na anca sética o membro fica em flexão, abdução e rotação externa e qualquer mobilização é muito dolorosa. Sinais locais podem ser subtis no recém-nascido e no lactente, em que a irritabilidade, a recusa alimentar e a febre isolada obrigam a um exame osteoarticular cuidadoso de todos os segmentos.

Laboratório

Pedir hemograma, velocidade de sedimentação (VS) e proteína C reativa (PCR). A leucocitose pode faltar, sobretudo em infeções por Kingella e no lactente. A VS eleva-se e desce lentamente. A PCR sobe e normaliza mais rapidamente, o que a torna o parâmetro mais útil no seguimento: a queda progressiva da PCR é um dos critérios para passar a antibiótico oral e para encurtar a duração total. Uma PCR persistentemente elevada ou em nova subida deve fazer suspeitar de complicação (abcesso, foco não drenado).

Microbiologia (obrigatória antes do antibiótico, sempre que possível)

O isolamento do agente orienta a terapêutica dirigida e a duração:

• Hemoculturas em toda a suspeita. São positivas em cerca de 30 a 50% dos casos, pelo que uma hemocultura negativa não exclui o diagnóstico.
• Artrocentese (aspiração do líquido articular): é obrigatória perante suspeita de artrite sética e tem valor diagnóstico e terapêutico. Enviar para contagem de leucócitos, coloração de Gram e cultura. O líquido sético é turvo, com contagem de leucócitos muito elevada e predomínio de neutrófilos. Um Gram e uma cultura negativos não excluem artrite sética, sobretudo com Kingella.
• PCR de Kingella kingae: pedir no líquido articular ou ósseo nas crianças dos 6 meses aos 4 anos, porque este agente cresce mal em cultura. A deteção molecular aumenta muito o rendimento; a inoculação do líquido em frasco de hemocultura melhora também o crescimento.

Nota clínica. Erro frequente é iniciar antibiótico antes de colher líquido articular e hemoculturas numa criança estável. Sempre que a colheita não atrase perigosamente o tratamento de um doente séptico, obter as amostras primeiro aumenta muito a probabilidade de identificar o agente.

Imagem

• Radiografia: primeira linha, mas frequentemente normal na fase inicial. As alterações (edema de partes moles, reação periosteal, lise óssea) surgem só ao fim de uma a duas semanas. Serve sobretudo para excluir fratura, tumor ou outra causa. A radiografia inicial normal não exclui infeção.
• Ecografia: exame de eleição para detetar derrame articular e guiar a artrocentese, em particular na anca, onde a articulação é profunda. Rápida, sem radiação, disponível.
• Ressonância magnética (RM): é o exame mais sensível para osteomielite precoce, delimita o edema medular, os abcessos (incluindo o subperiosteal) e a extensão de partes moles. É o exame de escolha quando se procura confirmar osteomielite ou planear drenagem.
• A cintigrafia óssea tem utilidade quando o foco é incerto ou se suspeita de doença multifocal, sobretudo quando a RM não é acessível de imediato.

O ponto crítico: anca dolorosa e febril

O grande diagnóstico diferencial da anca dolorosa na criança é entre sinovite transitória (benigna, pós-viral, autolimitada) e artrite sética. A sinovite transitória ocorre tipicamente numa criança com bom estado geral, afebril ou apenas com febrícula, capaz de alguma marcha, e com parâmetros inflamatórios normais ou pouco alterados. A artrite sética é a doente com aspeto doente, febre alta e incapacidade de apoiar o peso.

Os critérios de Kocher ajudam a estimar a probabilidade de artrite sética da anca. São quatro:

1. Febre > 38,5 ºC
2. Recusa de carga (não apoia o peso)
3. VS > 40 mm/h
4. Leucócitos > 12 000/mm³

A probabilidade de artrite sética sobe com o número de critérios presentes: é muito baixa com zero critérios e muito alta com os quatro presentes. A PCR elevada (validada como preditor adicional, com limiar próximo de 20 mg/L) reforça a suspeita e é hoje usada como quinto elemento de apoio.

Nota clínica. Os critérios de Kocher apoiam a decisão, não a substituem. Foram derivados antes de a Kingella ser reconhecida e têm menor desempenho nas infeções por este agente, que cursam com parâmetros inflamatórios mais modestos. Perante dúvida clínica, mesmo com poucos critérios, uma criança com derrame e aspeto doente justifica artrocentese; não se deve esperar por todos os critérios para agir.