Osteomielite e artrite infeciosa

• Infeção do osso, na criança quase sempre hematogénea, com localização preferencial numa só metáfise de osso longo.
• Considera-se aguda com menos de 2 semanas de evolução e subaguda entre 2 semanas e 3 meses.
• Incidência de 10 a 80 por 100 000 crianças, com pico na primeira década; metade dos casos ocorre abaixo dos 5 anos. Predomina nos rapazes, 1,5 a 2 para 1.
• É multifocal em 5 a 10% dos lactentes, sobretudo no recém-nascido; o imunodeprimido e as infeções por S. aureus resistente à meticilina (MRSA) também têm mais risco de focos múltiplos.
• A artrite da articulação vizinha acompanha a osteomielite com frequência (35% numa série), e as duas juntas chamam-se osteoartrite.
• No adulto a forma hematogénea é a minoria e escolhe a coluna; a contiguidade, o pé diabético e as próteses dominam o capítulo do adulto.

Ossos atingidos

• Dor e febre são as manifestações mais frequentes; a criança chega em regra na primeira semana, ao fim de 6 a 7 dias em média.
• Dor localizada, com um ponto doloroso ósseo à palpação e, muitas vezes, calor e eritema discretos por cima. Dor desproporcionada aos achados das partes moles sugere osteomielite e não celulite.
• A criança que anda coxeia ou recusa a marcha; o lactente deixa de mexer o membro (pseudoparalisia), fica irritável e come mal.
• Abaixo dos 4 anos a febre pode faltar, à entrada ou durante todo o quadro.
• Na bacia, nas sacroilíacas ou na coluna os sinais locais são pobres: dor abdominal ou no flanco, dor na virilha, recusa em sentar-se e obstipação, porque a criança evita o esforço que lhe dói. Estes quadros confundem-se com doença abdominal.
• Perante um membro que não se mexe, faz-se exame neurológico com força e reflexos.

Antibiótico empírico

Começa logo depois das colheitas e escolhe-se pela idade.

• Cobre-se o MRSA empiricamente quando a sua prevalência local passa 10 a 15%: clindamicina, se a resistência local à clindamicina for baixa; vancomicina na infeção grave. A cefazolina dá-se a 100 a 150 mg/kg por dia, dividida de 8 em 8 horas; a clindamicina, endovenosa ou oral, a 30 a 40 mg/kg por dia, dividida de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas. Pela tabela da ESPID 2017, a flucloxacilina endovenosa dá-se a 100 a 200 mg/kg por dia em 4 tomas (máximo 12 g) e a cefuroxima endovenosa a 150 a 200 mg/kg por dia em 3 a 4 tomas (máximo 6 g). Na passagem a oral, a amoxicilina com ácido clavulânico dá-se a 120 mg/kg por dia de amoxicilina em 3 a 4 tomas (máximo 3 g) e o cefadroxilo a 75 a 150 mg/kg por dia em 3 a 4 tomas.
• A Kingella é resistente à vancomicina, muitas vezes à clindamicina, e pouco sensível à flucloxacilina; é muito sensível às cefalosporinas de segunda e terceira geração. Na criança pequena o esquema inclui uma cefalosporina.
• Com o agente isolado, estreita-se pelo antibiograma: flucloxacilina ou cefalosporina de primeira geração para o S. aureus sensível, amoxicilina para os estreptococos, ceftriaxona para a Salmonella.

Passagem à via oral

Um curso endovenoso curto seguido de via oral é seguro na maioria das crianças e evita as complicações do cateter. Passa-se à via oral quando se juntam:

• apirexia, ou descida clara da temperatura, durante 24 a 48 horas;
• menos dor, mais mobilidade e menos sinais inflamatórios;
• proteína C reativa a descer 30 a 50% em relação ao valor máximo;
• ausência de complicações (endocardite, pneumonia, trombose venosa);
• ausência de agentes virulentos (Salmonella, MRSA, leucocidina de Panton-Valentine) e hemoculturas negativas, se tinham sido positivas.

A via oral mantém a classe usada por via endovenosa: cefalosporina de primeira geração (cefadroxil) ou de segunda (cefuroxima-axetil), ou clindamicina se o agente for sensível.

Duração

• Prolonga-se abaixo dos 3 meses, com MRSA, leucocidina de Panton-Valentine ou Salmonella, na bacia e na coluna, com resposta lenta ou complicações e no imunodeprimido.
• Só se para com a criança sem queixas ou quase, e com a proteína C reativa normal (menos de 20 mg/L).

Cirurgia

• Com antibiótico precoce, até 90% curam sem cirurgia.
• Drenagem e desbridamento na sépsis ou progressão rápida, no abcesso com mais de 2 cm, na febre que persiste para lá de 72 a 96 horas de tratamento adequado, e perante sequestro.
• Não se instila antibiótico no local operado.

Medidas gerais

• Anti-inflamatório não esteroide em horário fixo na fase aguda, por exemplo ibuprofeno 10 mg/kg por dose de 8 em 8 horas.
• Evitar carga no início, para a dor e para prevenir fratura patológica.

Osteomielite complicada

Considera-se complicada quando atinge dois ou mais ossos, se estende a outros tecidos (piomiosite, pneumonia), responde devagar, precisa de mais de uma cirurgia, tem bacteriemia durante 3 ou mais dias, trombose venosa, endocardite, lesão da cartilagem de crescimento ou fratura patológica.

Trombose venosa profunda

• Complica a osteomielite estafilocócica grave: numa série de 466 crianças, 6% tiveram trombose, todas com S. aureus (10% dos casos por este agente).
• Mais frequente na osteomielite do fémur, no rapaz e com MRSA ou leucocidina de Panton-Valentine.
• Suspeita-se perante bacteriemia persistente, proteína C reativa muito alta ou doença grave; procura-se com ecografia Doppler ou na ressonância.
• Pode dar tromboembolismo pulmonar e êmbolos séticos. Trata-se com heparina de baixo peso molecular até à resolução, decidida com a hematologia, e o antibiótico prolonga-se.

Locais e crónicas

• Abcesso subperiosteal e piomiosite, que podem exigir drenagem.
• Osteomielite crónica, com sequestro e fístula, quando a erradicação falha; exige cirurgia e antibiótico prolongado.
• Fratura patológica sobre osso enfraquecido.

Cartilagem de crescimento

• A lesão da fise é a sequela mais temida: paragem de crescimento com dismetria dos membros, ou crescimento assimétrico com desvio angular.
• Revela-se meses ou anos depois, pelo que se segue a criança até ao fim do crescimento do segmento em risco.

Prognóstico e seguimento

• Com diagnóstico e tratamento precoces o prognóstico é excelente.
• As sequelas são mais prováveis no recém-nascido e no lactente, com MRSA ou leucocidina de Panton-Valentine, com atraso no tratamento e na anca.
• Seguimento por ortopedia e pediatria cerca de 2 semanas, 4 a 6 semanas, 3 meses e 12 meses depois da alta; pelo menos 1 ano quando há risco de sequelas, e mais tempo quando a fise foi atingida.
• Na forma não complicada sem atingimento da fise não se repete a ressonância no fim do tratamento.

Recém-nascido e lactente com menos de 3 meses

• Quadro pouco específico: irritabilidade, recusa alimentar, pseudoparalisia, e febre muitas vezes ausente; a hemocultura pode ser positiva numa sépsis sem sinais locais.
• Mais focos múltiplos e mais osteoartrite; fatores de risco são a prematuridade, as infeções cutâneas e o cateter central.
• Tratamento endovenoso durante mais tempo (a passagem a oral considera-se aos 14 a 21 dias, sobretudo abaixo de 1 mês) e 4 a 6 semanas no total.

Drepanocitose

• A Salmonella não tifoide é o agente mais isolado: 61% numa revisão de 192 casos, contra 22% de S. aureus, sobretudo abaixo dos 12 anos.
• A crise vaso-oclusiva e o enfarte ósseo imitam a osteomielite. Uma coleção subperiosteal na ecografia favorece a infeção.
• Empírico com ceftriaxona, associada a um antiestafilocócico, e mais tempo por via endovenosa.

Imunodeprimido

• Fungos, Serratia e Aspergillus na doença granulomatosa crónica, micobactérias; pedir culturas específicas e prolongar a via endovenosa.

Espondilodiscite

• Só 1 a 2% das osteomielites da criança, sobretudo abaixo dos 5 anos: recusa em sentar-se, em estar de pé ou em andar, dor lombar, obstipação ou dor abdominal. A ressonância é o exame que a mostra.

• Infeção do espaço articular, quase sempre bacteriana e de uma só articulação.
• Incidência de 4 a 10 por 100 000 crianças, mais frequente abaixo dos 3 anos.
• É uma emergência: o pus destrói a cartilagem em poucos dias.

Articulações atingidas

• Articulação periférica quente, tumefeita e imóvel, com dor intensa à mobilização passiva e recusa de carga; muito mais dolorosa do que as artrites inflamatórias.
• Instala-se mais depressa do que a osteomielite, em 2 a 4 dias, e com sintomas sistémicos mais intensos.
• Na anca a tumefação não se vê: há limitação dolorosa da mobilidade, dor na virilha ou referida à coxa e ao joelho, claudicação, e a posição de flexão, abdução e rotação externa.
• No lactente, pseudoparalisia, irritabilidade, vómitos e recusa alimentar; a febre pode ser o único sinal, ou faltar.

• A vacinação contra o Haemophilus influenzae do tipo b tornou excecional a infeção osteoarticular por este agente nas populações bem vacinadas. As vacinas conjugadas contra o Haemophilus do tipo b e contra o pneumococo fazem parte do Programa Nacional de Vacinação.
• Na criança por vacinar, abaixo dos 5 anos, continua a pensar-se no Haemophilus do tipo b e no pneumococo, e a cefalosporina de primeira geração pode não chegar.
• Não há vacina contra a Kingella nem contra o S. aureus.

Dois pilares

• Drenagem e lavagem da articulação, urgentes, e antibiótico endovenoso logo depois das colheitas. Um sem o outro não chega.
• Drenar e tratar nos primeiros 5 a 7 dias de doença associa-se a melhor prognóstico.

Drenagem

• Por artrocentese, artroscopia ou artrotomia, conforme a articulação e a experiência da equipa; nenhuma técnica provou ser superior.
• A artrocentese, repetida se preciso, chega em muitas artrites não complicadas, incluindo algumas da anca. Se forem precisas mais de 2 a 3 punções, passa-se à cirurgia.
• Na anca, a artrotomia é a opção clássica, sobretudo na criança pequena, em que a infeção ameaça a cabeça do fémur. Considera-se também na anca ou no ombro do lactente, com sintomas há 5 a 7 dias ou mais, e com MRSA ou leucocidina de Panton-Valentine.
• Não se injeta antibiótico na articulação.
• Não se imobiliza, salvo para a dor; depois da anca sética há quem imobilize para evitar a luxação. Mobilização precoce para não perder amplitude.

Antibiótico

• O mesmo esquema empírico da osteomielite hematogénea: antiestafilocócico, com uma cefalosporina que cubra a Kingella entre os 6 e os 48 meses, e com cobertura de Gram-negativos abaixo dos 3 meses.
• Passagem precoce à via oral com os mesmos critérios: apirexia, melhoria clínica e proteína C reativa a descer.

Duração

• Alarga-se com osteomielite associada, agente virulento, idade abaixo dos 3 meses ou resposta lenta.

Adjuvantes

• Anti-inflamatório não esteroide para a dor e a febre.
• Os corticoides não se recomendam por rotina.

• Destruição da cartilagem articular, com rigidez, dor residual e artrose precoce.
• Necrose avascular da cabeça do fémur na anca sética, com deformidade.
• Luxação da anca, sobretudo no lactente.
• Osteomielite associada e lesão da cartilagem de crescimento, com dismetria e desvio angular.
• As sequelas são mais frequentes na anca, no lactente e no recém-nascido, com MRSA ou leucocidina de Panton-Valentine e quando a drenagem se atrasa. Estas crianças seguem-se mais tempo, até a função estar normal e sem dor.
• Tratada a tempo, a maioria cura sem sequelas.

• Lactente abaixo dos 18 meses: artrite e osteomielite andam juntas com frequência; na anca e no ombro, a drenagem é ainda mais importante.
• Recém-nascido: sinais pobres, febre muitas vezes ausente, estreptococo do grupo B e Gram-negativos; tratamento endovenoso mais longo, com 4 a 6 semanas no total quando há osteomielite.
• Adolescente sexualmente ativo: o gonococo, com poliartrite migratória, tenossinovite e pústulas, diagnosticado nas mucosas e tratado com ceftriaxona, como no adulto.